Funktionelle lidelser

Print kapitel

Differentialdiagnostik og komorbiditet

Anbefaling 
B Det er sjældent, at diagnostik af alvorlig, somatisk sygdom forsinkes hos patienter med funktionel lidelse.
Overvej altid muligheden af somatisk sygdom med multiple symptomer, fx stofskiftelidelse, DS, SLE, AIDS og andre.
Karakteristika ved veldefineret somatisk sygdom:
  • Få og specifikke symptomer
  • Karakteristiske symptomer eller symptommønstre
  • Konstant symptomlokalisation
  • Tydelig variation i intensitet med få lindrende eller forværrende faktorer
  • Hovedklage kan identificeres
  • Beskrivelsen er klar
  • Veldefineret effekt af specifik behandling.
Overvej veldefineret psykisk sygdom (misbrug, psykose, affektive tilstande, angsttilstande)

 

Hvor stor er risikoen for at forsinke diagnostikken af anden alvorlig sygdom?

I almen praksis finder man sjældent en organisk forklaring på legemlige symptomer. I en amerikansk almenmedicinsk klinik fulgte man i 3 år 1000 patienter med brystsmerter, træthed, svimmelhed, føleforstyrrelser, impotens, vægttab, hoste og obstipation. I 2/3 af tilfældene foretog lægerne supplerende diagnostisk udredning. Samlet set påvistes en organisk ætiologi hos 16 % af patienterne 11.

Ved persisterende symptomer tyder flere undersøgelser på, at diagnosen af en organisk lidelse forsinkes i under 4 % af tilfældene 12;13. I en nyere undersøgelse i en neurologisk klinik fandt man, at 1144 patienter – svarende til 30 % af alle nyhenviste patienter – havde medicinsk uforklarede symptomer. Ved opfølgning 18 måneder senere på 1030 af disse patienter havde 4 (0,4 %) udviklet en neurologisk sygdom, som kunne forklare de initiale symptomer 14. Ved korterevarende symptomer var diagnosen ifølge en enkelt undersøgelse i almen praksis forsinket hos op mod 10 % af de patienter, der initialt blev vurderet til at have en funktionel lidelse, men i under 1 % af tilfældene havde dette alvorlige helbredsmæssige konsekvenser 15.

Patienter, som henvender sig i almen praksis med alarmsymptomer på kræft, vil i de fleste tilfælde være diagnostisk afklarede indenfor 3 måneder 16.

Hvor længe kan man se tiden an uden biomedicinsk udredning (watchful waiting)?

Hos hovedparten af patienterne er henvendelsessymptomerne gået over indenfor 2 uger efter henvendelsen til almen praksis 17. Symptomer, der vedvarer udover 2 uger, bør derfor give anledning til grundigere udredning.

Hvad er de vigtigste differentialdiagnoser til funktionelle lidelser?

Det er vigtigt at være opmærksom på, at funktionelle lidelser kan være komorbide til veldefinerede sygdomme. Således udelukker en anden diagnose ikke tilstedeværelse af en funktionel lidelse og omvendt. Ved langt de fleste veldefinerede sygdomme stilles diagnosen nemt ud fra et karakteristisk symptombillede samt kliniske og parakliniske fund.

Det er nødvendigt at overveje muligheden af veldefineret somatisk sygdom med multiple symptomer, fx stofskiftelidelse, dissemineret sclerose, hyperparathyreoidisme, binyrebarkinsufficiens/Addisons sygdom, akut intermitterende porfyri, Parkinsons sygdom, myastenia gravis, AIDS, Borreliose, systemisk lupus erythematosus og andre bindevævssygdomme. Især de reumatologiske lidelser kan give uspecifikke, skiftende og langvarige symptomer.

Patienter, der senere viste sig at have kræft, havde ved første henvendelse til egen læge ofte symptomer som smerte, en knude, træthed, ændringer i afføringsmønster mv. Hos ca. 25 % var symptomerne ukarakteristiske 18.

Legemlige symptomer er meget hyppige ved depressioner og angsttilstande. Hvis lægen er opmærksom på det, er differentialdiagnosen sjældent vanskelig, idet symptombilledet er præget af den grundlæggende lidelse. Der er dog en betydelig komorbiditet mellem depressioner, angst og funktionelle lidelser. Hos op mod halvdelen af patienter med en alvorligere funktionel lidelse kan man samtidigt diagnosticere en depression eller angsttilstand 19.

Hvad taler imod, at der er tale om en funktionel lidelse?

Alarmsymptomer på bryst-, tarm-, urinvejs- og lungecancer er hyppige i befolkningen, og cirka 15 % af populationen har haft mindst ét af disse cancer-alarmsymptomer indenfor en 12-måneders-periode 20. Mens fx blødning per rectum kun er forbundet med en risiko for at have kræft på ca. 0,1 % i den almindelige befolkning, er risikoen betydeligt højere, nemlig 2,5-5 %, hos personer, der har valgt at henvende sig til deres praktiserende læge 21. Debut af alarmsymptomer er forbundet med øget risiko (2-8 %) for en bagvedliggende cancer, især hos mænd og hos personer af begge køn over 65 år 22. Patienter, der henvender sig med alarmsymptomer i almen praksis, bør derfor altid udredes.

Følgende karakteristika taler for veldefineret somatisk sygdom 23:

  1. Få symptomer
  2. Specifikke symptomer
  3. Karakteristiske symptomer eller symptommønstre
  4. Konstant symptomlokalisation
  5. Tydelig variation i intensitet, herunder tydelige perioder med forværring eller bedring
  6. Få lindrende eller forværrende faktorer
  7. Hovedklage kan identificeres
  8. Klar og tydelig beskrivelse
  9. Veldefineret effekt af specifik behandling.