Funktionelle lidelser

Print kapitel

Funktionelle lidelser hos børn og unge

Anbefaling  
B Symptombilledet hos yngre børn er ofte mono- eller oligosymptomatisk og mest i form af recidiverende smerter (mavepine, hovedpine, smerter i arme/ben).
B Multisymptomatiske præsentationer øges med alderen, hvor der også ses andre klager som træthed og (pseudo)neurologiske symptomer.
B Der kan være komorbide emotionelle lidelser (angst og depression), adfærdsmæssige og indlæringsmæssige problemer.
C Symptomerne kan optræde sammen med helbredsbekymringer/ængstelse.
Familien og det øvrige sociale netværk er vigtige og nødvendige informanter, specielt for børn i alderen 0-10 år.
Familiefaktorer har hos børn og unge særlig betydning for symptomhåndtering, kontakt til sundhedsvæsenet, forbrug af sundhedsydelser og adfærdsændringer.

Hvor hyppige er symptomer og funktionelle lidelser blandt børn og unge?

I skolealderen klager ca. 1 ud af 10 børn over tilbagevendende generende legemlige symptomer 125. Hos 5-7-årige danske børn er 1-års-prævalensen af forældrerapporterede symptomer med funktionsevnepåvirkning 4,4 % 126. Hos specielt større børn og unge ses en højere forekomst hos piger end hos drenge. Der er ingen tal for, hvor mange børn og unge med funktionelle lidelser, der ses i almen praksis i Danmark. I førnævnte danske undersøgelse af 5-7-årige havde 31 % af børnene haft lægekontakt gennem det seneste år pga. symptomerne.

Hvordan er det kliniske billede hos børn og unge?

Funktionelle lidelser hos børn og unge optræder, som hos voksne, indenfor et spektrum af lette, ofte forbigående, symptomer til lidelser med kroniske og invaliderende symptomer med udtalt funktionsevnepåvirkning 125;127-129.

Imidlertid opfylder funktionelle lidelser hos børn sjældent ICD-10 kriterierne for somatoforme tilstande, og i stedet anvendes ofte uspecifikke symptom-diagnoser 130. Helbredsbekymring kan hos mindre børn komme til udtryk ved ængstelse for, at noget i kroppen er i stykker eller gennem adfærden, fx at barnet er svært at berolige, når det har legemlige symptomer.

I modsætning til børn opfylder unge med funktionelle lidelser oftere ICD-10 kriterierne for de somatoforme tilstande. Denne aldersgruppe præges også hyppigere af dissociative tilstande og forstyrrelser i form af fx kramper, bevægelsesforstyrrelser og sanseforstyrrelser, herunder blindhed.

Hvad betyder familien?

Funktionelle lidelser optræder med øget forekomst i nogle familier. Den familiemæssige transmission synes betinget af såvel sociokulturel indlæring som arvelighed. Studier viser, at børn af forældre med såvel funktionelle lidelser som angst, depression og misbrug har en højere forekomst af legemlige symptomer 125, og at børn kan involveres i gentagne lægebesøg pga. forælderens sygdomsbekymring 131. I nogle tilfælde er komplicerede familiemønstre i familien forværrende, vedligeholdende eller inducerende i forhold til funktionelle lidelser hos barnet. Det kan dreje sig om en ufleksibel sygdomsforståelse, fx i form af vedvarende overbevisning om en biomedicinsk forklaring − på trods af talrige negative undersøgelsesresultater − vedvarende sygdomsbekymring eller en dysfunktionel sygdomsadfærd, som fx at barnet støttes i inaktivitet og skolefravær ved symptomer.

Der er således fundet en høj grad af forældreoverinvolvering i barnets sygdom hos børn/unge med en funktionel lidelse, og de tilfælde, hvor forældrene er overbeviste om, at symptomerne alene skyldes en biologisk/fysisk årsag, har en dårligere prognose. I enkelte tilfælde kan der være tale om fysisk eller seksuelt misbrug. Andre stressorer − fx dødsfald af nærtstående eller dårlige økonomiske forhold − øger også forekomsten af funktionelle lidelser hos børn, men er uspecifikke faktorer, da de også disponerer til psykiske sygdomme.

Børn med en sårbar psykisk konstitution (ængstelige, følsomme, samvittighedsfulde) synes særligt påvirkelige af de nævnte forhold. Som sårbarhedsfaktorer − specielt i forhold til dissociative fænomener hos unge − kan tillige nævnes kognitive vanskeligheder, svære sociale belastninger og tilknytningsvanskeligheder.

Hvordan skal børn og unge udredes?

Der findes ikke et valideret udredningsprogram til børn og unge. I den foreliggende litteratur anbefales 132-134:

  • En grundig symptomanamnese med interview af både barn og forældre, da specielt børn yngre end 9-10 år har svært ved at give en detaljeret symptombeskrivelse. Ved uoverensstemmelse mellem forældrerapportering og barnets/den unges egen beskrivelse af symptomerne, skønner lægen, hvilken information der skal vægtes mest. Der skal spørges ind til, hvordan barnet udvikler sig og klarer sig i børnehave eller skole, om der er meget sygefravær, og hvordan symptomerne har haft indflydelse på barnets funktionsevne.
  • Andre relevante anamnestiske oplysninger vil være barnets tidlige fysiske og psykiske udvikling og konstitution, familieforhold (fx forældrekonflikter, misbrug, psykisk sygdom, handicappet bror eller søster), aktuelle belastende begivenheder, tab, sygdom og eventuelle skoleproblemer (fx indlæringsproblemer, mobning).
  • Eventuel indhentning af supplerende oplysninger, fx fra børnehave/skole om barnets faglige og sociale funktion og/eller gennemgang af tidligere journalmateriale. 
  • En klinisk vurdering af barnet og observation af forældre-barn-samspil og forældrenes håndtering af deres barn.
  • En objektiv legemlig undersøgelse, inklusive en trivselsvurdering med måling af højde og vægt.

Eventuelt parakliniske undersøgelser afhængigt af fund ved ovennævnte punkter. Da de enkelte symptomer på en veldefineret somatisk og funktionel lidelse er ensartede, kan det ofte være indiceret at tage følgende blodprøver: hæmatologiske kvantiteter (hæmoglobin, trombocytter, leukocytter), væsketal (natrium, kalium og kreatinin), levertal, thyreoidea-prøver (TSH), fasereaktanter (CRP/SR) og evt. kreatinin-kinase, såfremt klinikken giver mistanke om en muskelsygdom som differentialdiagnose. Desuden undersøges urin for protein og glukose.

Stillingtagen til behov for eventuel kognitiv udredning.
 

Anamnestiske oplysninger, der kan tale for, at symptomer er funktionelle
  • Tidsmæssigt sammenfald mellem sandsynlige stressorer og de legemlige symptomer (fx smerteanfald ved problemer i skolen eller familiære konflikter)
  • Psykiatrisk komorbiditet (angst, depression eller anden psykisk sygdom) hos barnet
  • Tidligere funktionelle lidelser hos barnet og/eller en familiær ophobning af funktionelle lidelser
  • Social eller familiær forstærkning af symptomer (fx at barnet opnår særlige goder eller undgår ting, det ikke kan lide, når det har symptomer)
  • Barnets symptomer ligner et symptommønster hos en anden i familien eller i det sociale miljø
  • Symptomet og/eller graden af funktionsevnepåvirkning passer ikke med de kliniske fund (fx langvarige stærke mavesmerter efter kortvarig mavetarminfektion)
  • Respons på påvirkninger (fx bedring af symptomer ved psykologisk behandling og placebo, forværring ved suggestion).

OBS: Ingen af ovennævnte punkter udgør positive kriterier, da de også ses hos børn med en veldefineret fysisk sygdom, men konstellationen af flere eller alle punkter øger sandsynligheden for funktionel lidelse.

Hvordan skal børn og unge behandles?

Hvordan skal børn og unge behandles?
Jo yngre barnet er, jo mere skal der i behandlingen være fokus på at støtte netværket i en hensigtsmæssig håndtering af barnets symptomer. Behandlingen tager, som hos voksne, udgangspunkt i en stepped care-model.

Lette til moderate funktionelle symptomer/lidelser
Beroligelse og normalisering med ’navngivning’ og kvalificerende forklaring af symptomerne 133. Det skal understreges, at symptomerne ikke nødvendigvis forsvinder. Barnet og forældrene opmuntres til at fokusere på normale aktiviteter og adfærd for at styrke deres symptommestring. Der kan også være behov for information til og samarbejde med børnehave/skole for at forebygge og mindske sygefravær.

Moderate til svære funktionelle lidelser
Det kan være nødvendigt med udredning og behandling i et tværfagligt team, fx på en børneafdeling 132;134.

Svære funktionelle lidelser
Ved svær funktionsevnepåvirkning, mistanke om psykiatrisk komorbiditet og udtalt dysfunktionel sygdomsopfattelse og sygdomsadfærd i familien er der som regel behov for en fælles pædiatrisk og børne- og ungdomspsykiatrisk indsats. Der findes ikke evidensbaserede retningslinjer for specifik behandling, men familiebaseret kognitiv adfærdsterapi er vist effektiv for flere funktionelle lidelser hos børn og unge 135. Implementering af systematiserede modeller for shared care og specialiserede behandlingstilbud er dog ikke udbredt i Danmark.

Farmakologisk behandling
SSRI-behandling kan anvendes ved komorbid angst og/eller depression 132. Iværksættelse af behandlingen er hos børn og unge en specialistopgave, mens vedligeholdelsesbehandling kan varetages af den praktiserende læge i samråd med en speciallæge i børne- og ungdomspsykiatri.

Forældres sygeliggørelse af barnet
Hvis det primære problem er sygeliggørelse af barnet, skal der være en særlig opmærksomhed på forældrenes sygdomsopfattelse og eventuelle helbredsangst. Anerkendelse af deres bekymring for barnets symptomer og eventuel frygt for fysisk sygdom er her vigtig for behandlingsalliancen. Differentialdiagnostik i forhold til Münchhausen by Proxy, hvor forældrene med vilje påfører barnet skader og sygdom, kan være svær. I disse tilfælde er det særlig vigtigt, at lægen er opmærksom på at beskytte barnet mod unødvendige og potentielt farlige undersøgelsesforløb.

Skærpet underretningspligt
Som i alle andre situationer hvor børn og unge kommer til lægen og ikke mindst, når funktionelle lidelser er problemet, skal lægen sikre sig, at barnets/den unges sundhed og udvikling ikke er truet, alternativt om der skal foretages underretning til kommunens børne-ungeudvalg.