Insulinbehandling

Print kapitel

Behandling

Hvornår?

Hvornår bør insulinbehandling opstartes?

Insulinbehandling kan være indiceret, når type 2-diabetes konstateres eller på et hvilket som helst andet tidspunkt i sygdomsforløbet. Også ældre svækkede patienter med symptomatisk hyperglykæmi trods maksimal tolererede dosis af andre antidiabetika bør tilbydes insulinbehandling.

En diabetespatient på plejehjem vil ofte få bedret funktionsniveauet og pådrage sig færre urinvejsinfektioner, når en langvarig hyperglykæmi behandles med insulin. Generelt oplever patienter, der gradvist har vænnet sig til kronisk træthed pga. langvarig hyperglykæmi, en væsentlig bedring i almentilstanden efter insulinopstart.

Insulinbehandling ved debut
Insulinbehandlingen startes ved debut, hvis der er svær hyperglykæmi med symptomer, comorbiditet − der umuliggør anden farmakologisk behandling − eller tvivl om diagnosen (type 1- eller sekundær diabetes). Behandlingen kan evt. senere seponeres og erstattes af anden behandling, når situationen er afklaret.

Hvad er anbefalingerne for behandling med insulin ved type 2-diabetes?

A Patienter med forværring af hyperglykæmi trods maksimal tolereret dosis af Metformin og eventuel SU bør hurtigt opstartes i insulinbehandling for at undgå følgerne af langvarig hyperglykæmi.
Andre perorale antidiabetica og GLP-1 mimetica kan i visse tilfælde forsøges først.
A Følgeskaderne af længerevarende perioder med hyperglykæmi kan ikke genoprettes med efterfølgende intensiv insulinregulering. Tidlig intervention ved stigende HbA1c er derfor rettidig behandling.
A Insulin og Metformin kan med fordel kombineres for at mindske vægtstigning og reducere insulindosis.


Insulinbehandling pga. stigende HbA1c
Patienter bør opstartes i insulinbehandling, når de opfylder disse kriterier:

  • når der er to på hinanden følgende målinger med HbA1c > 58 mmol/mol (7,5 %)
  • og når der er gradvis forværring af hyperglykæmi.

Det gælder patienter, der har disse sygdomstegn på trods af maksimal tolereret dosis af Metformin eller SU og på trods af, at de passer deres behandling og regelmæssige kontroller.

Andre perorale antidiabetica og GLP-1 mimetica kan i visse tilfælde forsøges først, specielt hos patienter hvor det er afgørende at undgå hypoglykæmi, fx stilladsarbejdere og erhvervschauffører.

Hvis praksis ikke selv tilbyder insulinbehandling, bør patienten henvises til det lokale diabetesambulatorium.

Hvilken type? (kombinationsbehandling, behandlingstype og behandlingsregi)

Insulinbehandling – hvilke kombinationsmuligheder med andre antidiabetika?


  • Både normalvægtige og overvægtige bør fortsætte Metforminbehandling ved start af insulin, da det nedsætter risikoen for vægtøgning. Desuden tyder meget på, at Metformin samtidig har en gavnlig effekt på den kardiovaskulære risikoprofil. Kombinationsbehandlingen bevirker, at insulinbehovet er ca. 40 % mindre end ved insulin i monoterapi.

  • GLP-1-agonist i kombination med insulin er ikke aktuelt rekommanderet, men undersøges i øjeblikket. Kombinationen af insulin og GLP-1-agonist er af interesse hos den svært overvægtige patient med vedvarende utilfredsstillende HbA1c og/eller hyppige hypoglykæmiske episoder. Udvalgte patienter i hospitalsregi får allerede denne kombination, og erfaringerne er lovende.

  • Kombinationsbehandling med sulfonylurinstof og insulinbehandling frarådes som hovedregel pga. risikoen for hypoglykæmi.

  • Øvrige antidiabetika anbefales seponeret ved start på insulin.


 

Hvilken insulintype og hvilket behandlingsregi?


Ved start på insulinbehandling ved T2DM anbefales ét af nedenfor nævnte regimer:

Algoritmer for insulinbehandling


 

Efter valg af behandlingsregime bør dette udnyttes til bunds – dvs. at behandlingen intensiveres med det valgte regime, så længe behandlingsmålet ikke er opfyldt (eller kan vedligeholdes) – indtil man støder på vanskeligheder (hypoglykæmi), der gør det rimeligt at skifte til andet behandlingsregime.

Insulindosis optitreres baseret på måling af præprandiale glukoseværdier morgen og aften ud fra princippet om Fix Fasting First. Såfremt behandlingsmålet ikke nås herved, kan der suppleres med målinger af postprandiale glukosemålinger (90 minutter efter måltiderne) til vurdering af den postprandiale blodglukosestigning.

De forskellige behandlingsregimer har forskellige fordele og ulemper:

Starter man fx med blandingsinsulin, adresseres såvel den basale hyperglykæmi som den postprandiale glukosestigning. Dette regime giver mulighed for at intensivere til 3-gangs-terapi − uden nødvendigvis at skulle introducere et nyt insulinpræparat − og er velegnet til langt de fleste patienter med type 2-diabetes.

Basalinsulin 1-2 gange dagligt er et sikkert og simpelt regime med relativ lille risiko for hypoglykæmi. Mange patienter vil i en periode kunne opnå og vedligeholde behandlingsmålet på dette regime, men måltidsinsulin vil før eller senere blive nødvendigt.

Desuden er det et godt alternativ, hvis patienten har brug for et simpelt behandlingsregime, hvor man ikke forudser behov/indikation for et mere intensivt regime (fx plejehjemsbeboer). 

Basal-/bolus-regimet vil oftest være at foretrække hos yngre og/eller slanke patienter, som fænotypisk minder om T1DM – og med fordel kan behandles som sådanne.

Læger med få patienter og beskeden erfaring med insulinbehandling kan vælge at starte med basal insulinregime, og − hvis behandlingsmålet ikke nås − henvise til lokalt diabetescenter med henblik på overgang til blandingsinsulin 2 gange dagligt eller basal-/bolus-behandling.

Mange patienter vil initialt kunne klare sig med 30-40 IE insulin i døgnet. Type 2-diabetes er imidlertid en progressiv sygdom med faldende betacelle-funktion, hvorfor det ofte vil blive nødvendigt med doser over 100 IE dagligt. Ved forekomst af svære eller natlige tilfælde af hypoglykæmi under behandling med humant insulin, kan hyppigheden af hypoglykæmi i visse tilfælde reduceres ved skift til behandling med langtidsvirkende analog insulin.

Er der behov for et fleksibelt insulinregime, hvor basal-/bolus-terapi vælges, kan hurtigtvirkende analog insulin være en fordel frem for human insulin, idet den kan tages sammen med måltidet. Hurtigtvirkende human insulin bør principielt tages 20-30 minutter før måltidet og kan dermed give hypoglykæmi, hvis måltidet bliver udskudt eller aflyst.

 

 

Hvordan?

Hvordan startes og titreres behandlingen med insulin ved type 2-diabetes?


  • Brug tid på rådgivning om motion og kost, så risiko for vægtøgning minimeres, og insulinsensitiviteten øges.

  • Patienten kontakter kommunen med henblik på at få tilskud til blodglukoseapparat, strimler og nåle.

  • Oplær patient i hjemmemåling af blodglukose og demonstrer injektionsteknik.

  • Informer om forebyggelse af symptomer på og håndtering af hypoglykæmi. Risikoen for hypoglykæmi er størst hos normalvægtige uden metabolisk syndrom.

  • Fastlæg behandlingsmålet sammen med patienten. Stil om muligt mod HbA1c < 53 mmol/mol (7,0 %).

  • Vær mindre ambitiøs hos patienter med langvarig dysreguleret diabetes, især hvis de har kendt iskæmisk hjertesygdom. Ved godt respons på insulinbehandling er et optimalt mål hos disse patienter HbA1c på 53 mmol/mol (7,0 %) under forudsætning af, at der ikke er væsentlige hypoglykæmiske gener. Hos patienter, der responderer dårligt på insulin, og hos svækkede patienter er målet symptomfrihed.

  • Fortsæt Metforminbehandlingen, og seponer som hovedregel andre perorale antidiabetika.

  • Planlæg titreringsforløbet. Stil efter at nå behandlingsmålet efter 3 måneder.

  • Undervejs sikres, at optitreringen af insulin ikke ledsages af en gradvis øgning af kalorieindtaget.

  • Mange patienter kan i samarbejde med behandlerteamet selv lære at varetage titreringen med insulin (evt. via telefonisk kontakt).


 

Behandling med blandingsinsulin eller basalinsulin – hvornår og hvordan?


Traditionelt har man anbefalet at starte med insulin til sengetid eller før aftensmåltidet, men både blandingsinsulin og basalinsulin kan også gives om morgenen.

  • Hvis der gives insulin før morgenmaden, titreres den på baggrund af plasmaglukose målt før aftensmaden (præprandielle værdier).

  • Hvis der gives insulin før aftensmaden eller til sengetid, titreres den på baggrund af glukoseværdier målt før morgenmaden (præprandielle værdier).

  • Start med at give 10 IE insulin før det valgte måltid eller til sengetid.

  • Patienten ses (eller der tages telefonisk kontakt) dagen efter første injektion og derefter hver 3.-7. dag, indtil målet for hjemmeblodglukose er nået.

Præprandielle glukoseværdier måles dagligt af patienten i 3 dage før dosisjustering: 

> 12 mmol/l10-12 mmol/l8-10 mmol/l
+8 IE +6 IE +4 IE
6-8 mmol/l4-6 mmol/l< 4,1 mmol/l
+2 IE uændret -2 IE
  • Når insulindosis overstiger 30-40 IE, overvejes opdeling i 2 doser – én morgen og én aften.

  • Ved enkeltdoser på over 40-60 IE overvejes en fordeling på flere injektionssteder, således at der ikke gives mere end 40-50 IE per injektion.

  • Hvis målet for HbA1c ikke opnås efter 3-6 måneder, overvejes skift til andet insulinregime (fx skift fra basal- til blandingsinsulin eller tillæg af blandingsinsulin til frokost).

  • Hvis målet for HbA1c stadig ikke opnås eller vedligeholdes efter 3-6 måneder, skiftes fra 3-gangs-blandingsinsulin til basal-/bolus-behandling.


Hvordan titreres basal-/bolus-regimet ved overgang fra blandingsinsulin eller basalinsulin?


  • Start med samme døgndosis, som blev givet ved det tidligere insulinregime. Giv 50 % af denne dosis som langsomtvirkende insulin – enten som én injektion om aftenen eller evt. som to lige store doser fordelt på morgen og aften. Fordel de resterende 50 % på følgende måde: 20 % – 10 % – 20 % før henholdsvis morgen-, frokost- og aftensmåltidet. 

  • I titreringsfasen anbefales måling af glukoseværdier før de tre hovedmåltider.

  • Juster dosis på baggrund af glukoseværdier målt før efterfølgende måltid ved anvendelse af algoritmen ovenfor.

  • Det er hensigtsmæssigt at titrere basal insulindosis først (Fix Fasting First) – og herefter titrere måltidsinsulin, evt. ved hjælp af postprandielle glukosemålinger.


 

Hvordan kan insulinbehandlingen organiseres i praksis med klinikpersonale?


Klinikpersonalet har en vigtig rolle i organiseringen af insulinbehandlingen. Det forudsætter dog, at praksis klart har defineret, hvad den enkeltes opgave er. Der skal foreligge en aftale om, hvornår og af hvem patienten skal følges, og hvordan behandlingen skal monitoreres. Der skal være et journalføringssystem, der nemt giver overblik over insulintype og ændringer i insulindosis. Overblik og en tydelig opgave- og ansvarsfordeling medfører tryghed og nedbryder de barrierer, der kan være i behandlerteamet for at initiere og titrere insulinbehandlingen.

I en fase, hvor praksis ikke har stor erfaring med insulinbehandling, er det en fordel:

  • at starte med et enkelt behandlingsregime

  • at have en specialist eller en erfaren kollega, der kan supervisere behandlingsforløb

  • at udvælge patienter, hvor der ikke er komplicerende faktorer af social eller somatisk art

  • at tage sig god tid til hver enkelt patient.

Følgende opgaver kan uddelegeres til sygeplejersken/klinikpersonalet:

  • Afdækning af evt. barrierer, herunder frygt for smertefulde injektioner, hypoglykæmi og stigmatisering og drøftelse af disse barrierer med patienten

  • Undervisning: Insulins rolle i forebyggelse af komplikationer

  • Intensivering af rådgivende indsats mht. kost/motion, der sigter på at minimere den vægtøgning, der kan komme ved insulinbehandling

  • Undervisning i forebyggelse af hypoglykæmi

  • Oplæring i brug af blodsukkerapparat, insulinpen og injektionsteknik

  • Information om tilskudsregler og støttemuligheder

  • Afholdelse af første konsultationer vedr. opstart på insulinbehandling

  • Titrering af insulin/oplæring af patient i titrering af insulin

  • Objektiv undersøgelse af huden for tegn på dårlig injektionsteknik

  • Varetagelse af funktion som tovholder og resurseperson i forhold til hjemmeplejen, hvis det er dem, der står for insulinbehandlingen

  • Varetagelse af funktion som tovholder for de patienter, der henvises til diabetesambulatoriet mhp. insulinopstart.

  • Kvalitetsopfølgning – overblik over de patienter, der er i insulinbehandling.
    Får de optimal behandling og opfølgning? Indkaldelse af patienter, der falder ud af kontroller eller udebliver.