KOL

Print kapitel

Behandling

Overordnet behandlingsstrategi

Grundstenene i KOL-behandlingen er rygestop, inhalationsmedicin og rehabilitering/fysisk aktivitet.

Mål for behandling er at sikre det bedst mulige funktionsniveau, livskvalitet og tryghed og færrest mulige eksacerbationer samt at minimere lungefunktionstab og progression i sygdommen. NB: Til sammenligning er målet for astmabehandling ingen symptomer, fuldt funktionsniveau, normal lungefunktion og ingen progression i sygdommen.

Den behandlingsmæssige strategi bør følge nedenstående retningslinjer:

  • Opstilling af behandlingsmål i samarbejde med den enkelte patient
  • Ordination af behandling for kortsigtet symptomreduktion
  • Ordination af en forebyggende langtidsbehandling mhp. at reducere symptomer på kort sigt og for på længere sigt at forebygge forværringer (eksacerbationer) og mindske mortalitet
  • Sikring af fleksibilitet, så behandlingen altid kan tilpasses sygdommens sværhedsgrad
  • Løbende vurdering af behandlingsrespons i forhold til behandlingsmålene for den enkelte patient under hensyntagen til, at responset varierer fra patient til patient
  • Vurdering af nyordinerede lægemidler for symptomlindring for patientens subjektive respons og virkning på værdierne i spirometrien mhp. at undgå ineffektiv polyfarmaci 51
  • Seponering af uvirksomme lægemidler 12.

FEV1 falder gradvist gennem livet med 30-35 ml/år, men hos følsomme rygere øges tabet op til 70-75 ml/år.

Rygestopbehandling er den sikreste intervention, der kan bremse det accelerede fald i lungefunktion 16, og jo tidligere en ryger stopper med at ryge, jo bedre bevares lungefunktionen 17.

Hvis en ryger med KOL gennemfører rygestop, vil den tabte lungefunktion ikke genvindes, men den gennemsnitlige hastighed, med hvilken lungefunktionen falder, vil normaliseres. Se Arbejdsark Fletcher-kurven, der er et hyppigt anvendt redskab i forbindelse med rygestopvejledning.

Se også Farmakologisk behandling.

Fysisk aktivitet tilrådes alle uanset sværhedsgrad og symptomer. GOLD-kategori B, C og D tilbydes rehabilitering (se afsnittet Rehabilitering, figur 5) især med vægt på individualiseret træning på 60-90 % af patientens maksimale ydelse, dertil gruppeundervisning.

Rygestopbehandling

A Ved rygestop bremses det accelererede tab af lungefunktion, som fortsat rygning medfører.

Til trods for at der i befolkningsundersøgelser kan påvises en klar sammenhæng mellem antal pakkeår og risikoen for at udvikle KOL, er der individuelle forskelle i følsomheden for tobaksrøg.

Formålet med rygestop hos patienter med KOL er at bremse det fremadskridende tab af lungefunktion. De fleste patienter vil opleve færre symptomer og eksacerbationer efter rygestop 1.

Ved rygeophør forbedres diffusionskapaciteten, og dette fører til mindsket åndenød. Fimrehårene kan gendannes, og bronkierensningen reetableres, hoste og slimdannelse mindskes. Der opnås en mindre øgning af FEV1.

Danskernes Rygevaner 2016 - udvalgte resultater

Se Danskernes Rygevaner 2016 – udvalgte resultater, Sundhedsstyrelsen.

Uddrag fra Danskernes rygevaner:

Rygevaner:

  • 21 % af danskerne ryger (21 % af kvinderne, 21 % af mændene)
  • 16 % af danskerne ryger dagligt (17 % af kvinderne, 15 % af mændene).
  • 7 % af danskerne ryger 15 cigaretter eller mere dagligt (storrygere) (7 % af kvinderne, 7 % af 
mændene).

Rygestop:

  • 76 % af dem, der ryger dagligt, har forsøgt at stoppe én eller gange (80 % af kvinderne, 72 % af mændene)
  • 43 % af dem, der ryger dagligt, oplever sig som meget afhængige af nikotin (49 % af kvinderne, 36 % af mændene)
  • 28 % af dem, der ryger dagligt, har forsøgt et rygestop inden for det seneste år (35 % af kvinderne, 26 % af mændene)
  • 60 % af dem, der ryger dagligt,  vil gerne holde op med at ryge (63 % af kvinderne, 58 % af mændene)
  • 72 % af de personer, der ryger eller tidligere har røget, ville ikke ryge, hvis de skulle leve deres liv om. 

Graf
 

Tobak - lovgivning, markedsføring og forbrug

De offentlige begrænsninger er gået hånd i hånd med sundhedssektorens indsats mod rygning:

  • 1995 kom den første lovgivning om røgfri miljøer i offentlige rum, Lov om røgfri miljøer
  • 2005 kom restaurationsloven, forbud mod rygning i rum > 40 m2
  • 2007 kom forbud mod rygning i og omkring offentlige bygninger.

Der er fortsat grænseværdier for indhold af tjære, nikotin og kulilte – ikke for de cancerogene nitrosaminer og polycykliske aromatiske forbindelser, jf. lov nr. 608 af 7/6 2016. Men grænseværdierne er ikke længere deklareret på pakken. Til gengæld skal der være et advarende billede på 1/3 af pakken. Det totale tobaksforbrug er ikke faldet så hurtigt som antallet af rygere, idet der er flere storrygere tilbage blandt rygerne. Prisstigninger på tobak sænker forbruget, specielt da lavindkomstgrupper er påvirkelige pga. deres økonomi.

Nikotinens biologi

Ved et rygeophør skal både den fysiske og den psykiske afhængighed nedbrydes.

Surhedsgraden i tobak er meget afgørende for optagelsen af nikotin i organismen.

Årsagen til dette fænomen skal findes i nikotinmolekylets evne til at passere cellemembranen. I et surt miljø vil nikotinmolekylet være ioniseret (et ekstra H+), og kan kun vanskeligt passere cellemembraner. Det betyder, at stoffet kun langsomt optages i kroppen. I et basisk miljø vil molekylet ikke være ioniseret og passerer derfor let over cellemembraner. Cigarer, pibetobak, skrå samt nikotintyggegummi er neutrale til basiske (pH 7-8) og kan derfor optages allerede over mundhulens cellemembraner til videre transport i blodet. Tobakken i cigaretter er derimod let sur (pH 5-6,5), hvorfor det meste af nikotinen er ioniseret. Det betyder, at meget lidt optages i mundhulen, hvorfor cigaretrøg oftest inhaleres. Alveolernes overfladeslim vil med sin pH på ca. 7,4 omdanne nikotinmolekylet til den ikke-ioniserede form, som derefter meget hurtigt optages i blodet 52.

I 1950’erne fandt tobaksfirmaer på at tilsætte ammoniumforbindelser, som gør røgen mindre sur. Nikotinen optages derved hurtigere, og rygeren får et større kick.

Nikotinen omdannes i leveren til cotinin, der er biologisk inaktivt. Halveringstiden er 2 timer. 15 % af nikotin udskilles uomdannet i nyrerne. Hvis rygeren er under stress, surgøres urinen, udskillelsen øges, nikotinniveauet falder, og rygeren 'tænder den ene cigaret med den anden' − kæderyger.

Ved den første cigaret stimuleres parasympaticus i større grad end sympaticus. Det medfører den velkendte svimmelhed, kvalme og hjertebanken.

Hos nogle rygere opreguleres nikotinreceptorernes antal i synapserne, og optagelsen af nikotin stiger (tilvænning). Samtidig øges sympaticuseffekten på hjernebarken med mental stimulation og øget hjerneaktivitet til følge. Hos andre rygere er virkningen præget af dopaminudskillelse i det limbiske system, herved opnås en angstdæmpende og afslappende virkning 53.

Fysisk afhængighed af nikotin optræder ved at forbrug på > 6-10 cigaretter/dag.

Nikotin og kaffe: Rygere omsætter koffein hurtigere end ikke-rygere. Ved rygestop og uændret kaffeforbrug får man lettere forgiftningssymptomer fra koffein. Halver forbruget.

Graviditet og amning: Nikotin passerer placenta. De fleste ophører med at ryge, når de bliver gravide. Hos gravide, der fortsat ryger 10-15 cigaretter eller mere, frembyder nikotinplaster eller tyggegummi mindre risiko end fortsat rygning, men nikotin er skadeligt for det ufødte barn, også når det gælder nikotin fra E-cigaretter Sundhedsstyrelsen anbefaler ikke, at gravide eller ammende anvender rygestopmedicin i forbindelse med rygestop. Nikotin udskilles i modermælken. Se Graviditet og amning på sst.dk

Forbrugets størrelse

Rygere med et lavt forbrug ryger for at opnå den stimulerende effekt af nikotin. De kan derfor have lettere ved at holde op end nikotinafhængige storrygere. Det er en sværere afvænningsproces, som storrygere skal gennemgå for at blive røgfri, men de kan opnå stoprater på niveau med andre rygere, hvis de modtager den rette hjælp og støtte. Den bedste metode til rygestop er kombinationen af rygestoprådgivning og rygestopmedicin.

Spirometri i sig selv er ikke vist at kunne bedre rygestopsuccessen, men i en engelsk undersøgelse fra almen praksis er det vist, at kombination af lungefunktionsundersøgelse og oplysning om lungealder kan fremme rygestop 20. Rygestopintervention kan være mere succesrig hos rygere, der har fået stillet diagnosen KOL 18.

Rygeres afhængighed varierer, nogle kan holde op fra den ene dag til den anden, andre får mange og svære abstinenser. Et mål for afhængighedens styrke kan fx fås ved at anvende Fagerstrøms test.

Når rygeren henvender sig med symptomer på KOL, har han/hun som regel prøvet at holde op med at ryge tidligere eller i det mindste overvejet muligheden – derfor er det ofte muligt at trænge gennem den umiddelbare vægring ved rygestop, som man hyppigt møder.

Norske og amerikanske afvænningsstrategier viser, at man med fordel kan anvende enkle spørgsmål i rygestoprådgivningen 54,55. Sandsynligheden for rygestop fordobles, hvis den praktiserende læge tilbyder rådgivning og medicin til at gennemføre rygestoppet sammenlignet med, hvis rygeren blot bliver opfordret til at stoppe.

VBA (very brief advice)

En engelsk metode VBA (very brief advice), består af tre korte trin: Spørg > Rådgiv > Henvis. Metoden kan anvendes i alle slags konsultationer og kan gennemføres på mindre end 30 sekunder.

Ved denne metode spørges ind til patientens rygestatus, som noteres. Der spørges ikke til, hvor meget patienten ryger eller hvor længe vedkommende har røget – ej heller om patienten ønsker at stoppe, da det ofte vil stresse patienten. Til gengæld oplyses patienten om, at en kombination af rådgivning og rygestopmedicin fordobler chancerne for at gennemføre et rygestop, og der oplyses om mulighederne for at få hjælp til rygestop. Der kan henvises til kommunens gratis rygestoptilbud, til Sundhedsstyrelsens gratis telefonkonsultation på STOPLINIEN (80 31 31 31) eller evt. til egne tilbud i klinikken. På Lægeforeningens hjemmeside findes et kort onlinekursus i VBA-metoden. (www.vbametoden.dk)

VBA, en kort henvisningsmetode til rygestop

  • Ryger du?
  • Ved du, at rådgivning og medicin til at gennemføre rygestoppet fordobler dine chancer for succes?
  • Kender du til kommunens rygestoptilbud?

Gennem konsultationen kan man fornemme, om patienten er klar til at høre om helbredsfordelene ved rygestop. Er patienten helt afvisende, fortsættes ikke med yderligere forsøg på motivation i denne konsultation, men spørgsmålene bør gentages, næste gang man møder patienten.

Er patienten derimod ikke afvisende, kan aftales opfølgende møde med bedre tid og planlægning af rygestopforløb. Læs mere om den nye rygestopkonsulent-uddannelse

Rygeafvænningsmidler

A Ved let til middel afhængighed (0-6 points i Fagerstrøms test) kan vejledning og patientens vilje være tilstrækkeligt.

A Der findes tre typer rygestopmedicin, der er klassificeret som førstevalg til rygestop: Nikotinpræparater, vareniclin og bupropion. Med hvert af de tre midler kan man forvente en 1-års rygeophørsrate på ca. 20 % ved optimal behandling, brug efter forskrifterne og i den anbefalede tid 56.

A Rygeafvænning med nikotinpræparater er yderst kost-effektivt, også sammenlignet med mange andre medicinske behandlinger. De højeste rygestoprater ved brug af nikotinpræparater er opnået ved brug af nikotinplaster kombineret med én af de andre administrationsformer 56.

A Ved stærk nikotinafhængighed (7-10 points) er nikotinsubstitution ofte utilstrækkeligt. Så kommer patienten ikke igennem hermed, anbefales i stedet vareniclin, der er mere potent 56.

Ved en systematisk rygestopindsats bliver 19-34 % røgfri efter 1 år 57, og chancen for varigt rygeophør stiger med antallet af forsøg på rygestop.

Ved valg af rygestopmedicin spiller både erfaring med præparatet, pris og bivirkningsprofil en rolle. Sundhedsstyrelsen anbefaler ikke, at gravide eller ammende anvender rygestopmedicin i forbindelse med rygestop.

1. Nikotinsubstitutionsmidler

Denne rygestopmedicin har været længst tid på markedet. Der foreligger således længst erfaring med disse præparater og en omfattende videnskabelig dokumentation for deres effekt. De kan købes uden recept og har få bivirkninger.

I forhold til succesraten for rygeophør er underdosering et større problem end overdosering.

Nikotinsubstitutionsbehandling fordobler både korttids- og langtids-ophørsraten ved et forbrug større end 10 cigaretter/dag. Frekvensen af vedvarende rygestop efter 12 måneder varierer for nikotinsubstitution mellem 14 og 24 % afhængigt af den anvendte metode, plaster, tyggegummi, inhalator eller nasalspray 58. Nikotinsubstitutionsmidler kan også bruges, hvis man bare vil skære ned på tobaksforbruget eller befinder sig et sted, hvor der ikke må ryges.

Præparaterne anbefales nedtrappet efter 3 måneder.

Nikotinsubstitution tolereres godt af patienter med svær hjerte-kar-sygdom.

Nikotinplaster (15, 10 og 5 mg) er mest enkelt at administrere, idet der afgives en konstant mængde nikotin/time i døgnets vågne timer for at efterligne rygemønstret. Der anbefales aftrapning efter 6 uger til 3 måneder. Der aftrappes med plaster på 10 mg i 2-3 uger og med 5 mg i 2-3 uger. En del får hudirritation, hvorfor plasteret må fjernes. Nikotinplaster kan kombineres med nedenstående præparater. Kombinationsbehandling med plaster og anden nikotinsubstitution har vist sig at øge chancerne for et stop med yderligere 40 % udover den fordobling af chancerne, der opnås ved at bruge et enkelt nikotinprodukt.

Tyggegummi, inhalator, resoribletter og nasalspray giver mulighed for selvtitrering, men kræver instruktion for at undgå forkert anvendelse eller overdosering! Nikotininhalator og -tyggegummi har været anvendt til rygere, der ikke var motiverede for ophør. 10 % ophørte med at ryge, mens 50 % nedsatte det daglige forbrug til under 50 %.

Tyggegummi findes i 4 mg og 2 mg. 4 mg anvendes ved cigaretforbrug over 20 stk. dagligt. Svarende hertil kan der tygges et stykke tyggegummi hver time. Tyggeteknik: Tyg langsomt, og lad tyggegummiet hvile i kindslimhinden indimellem. Cave: Forgiftningssymptomer ved for kraftig tygning.

Inhalator ligner cigaretrygning til forveksling! Tager hurtigt abstinenserne. Den erstatter 'hånd-til-mund ritualet', som mange rygere har svært ved at undvære. Nikotinen optages gennem mundens slimhinder (ikke gennem lungerne). Der anbefales højst 6-12 propper dagligt.

Nikotin-sugetablet er en hurtigtvirkende sugetablet. Tabletten opløser sig af sig selv, mens man stille og roligt flytter den fra den ene side af munden til den anden. Man får mindre nikotin, end når man ryger – men nok til at overvinde rygetrangen. Anvendes med samme frekvens som tyggegummi.

Nikotin-microtab er sukkerfri og så lille, at den ikke ses og næsten ikke mærkes, når den ligger under tungen, hvor den smelter af sig selv.

Nikotin-mundspray dæmper rygetrangen her og nu. 1-2 hurtige pust udløser små doser terapeutisk nikotin, som optages hurtigt gennem slimhinden i munden.

Næsespray er mindst brugt, og er beregnet til stærkt afhængige storrygere, som har brug for at få dæmpet rygetrangen, så det virkelig kan mærkes. Nikotinen optages gennem næseslimhinden, og der må ikke inhaleres. Dosering: et pust i hvert næsebor højst x 6/time, maks. 80 pust dagligt.

2. Vareniclin

Vareniclin (Champix) er godkendt til rygeophør hos voksne. Det er det nyeste og mest potente rygestopmiddel, men også det dyreste. Der er ikke absolutte kontraindikationer, men forsigtighed ved personlighedsforstyrrelser, angst og depression.

Vareniclin er en partiel agonist for α4ß2 nikotin-acetylkolin-receptorer. Farmakologisk virker lægemidlet ved at imitere nikotins dopaminfrigørende effekt under behandling og ved at blokere for nikotinet, hvis der alligevel ryges.

Behandling med vareniclin optitreres fra 0,5 mg dagligt til 2 mg dagligt over 1 uge. En behandling varer i alt 12 uger.

I fem randomiserede undersøgelser vedrørende effekten af vareniclin inkluderende 6.400 raske forsøgspersoner fandt man i vareniclingrupperne, at op til 23 % af forsøgspersonerne opretholdt rygestoppet til og med uge 52. De tilsvarende tal for bupropion- og placebogrupperne var 16 % og 9 %. Forskellen mellem vareniclin og bupropion efter 52 uger er statistisk signifikant 55.

Effekten af vareniclin er undersøgt for patienter med mild til moderat KOL, der røg > 10 cigaretter dagligt. Rygestopraterne var signifikant højere for patienter, der blev behandlet med vareniclin, 14-32 % mod 6-16 % i placebogruppen.

Den hyppigste bivirkning er kvalme, unormale drømme og søvnløshed, som forekommer hos 29 % af de vareniclin-behandlede 57.

3. Bupropion (Zyban)

Bupropion er effektmæssigt på linje med nikotinsubstitutionspræparater. Det er oprindeligt udviklet som et antidepressivum, og har været på markedet i mange år. Det er billigt, men har en del alvorlige bivirkninger og flere kontraindikationer.

Stoffet hæmmer selektivt den neuronale genoptagelse af noradrenalin og dopamin og har muligvis en mindre virkning på genoptagelsen af serotonin.

Bupropion er markedsført som hjælpemiddel til rygeophør hos nikotinafhængige sammen med rådgivning, og behandlingen gives som én 7-9-ugersbehandling. Det anbefales at begynde behandlingen, imens patienten stadig ryger og fastsætte en rygestopdato indenfor behandlingens anden uge.

Der gives initialt 150 mg dagl. i 3 dage, og herefter øges dosis til 150 mg x 2 gange dagl. Frekvensen af vedvarende rygestop efter 12 måneder er 18,4 % 59.

8-12 % af bupropionbehandlede ophører pga. bivirkninger 59. Bivirkningerne har hyppigst været mundtørhed og søvnforstyrrelser.

Behandling med bupropion medfører endvidere en risiko på ca. 0,1 % for generaliserede krampeanfald.

Præparatet må ikke anvendes under graviditet eller i ammeperioden. Bupropion hæmmer leverens isozym CYP2D6, og der tilrådes stor forsigtighed ved samtidig behandling med lægemidler, som omsættes via dette isozym, fx en række psykofarmaka, beta-blokkere, antiarytmika m.fl.

Andre: Elektronisk cigaret

Elektronisk cigaret (e-cigaret) anbefales IKKE.

4 % af befolkningen over 15 år bruger e-cigaretter, heraf 2 % dagligt. De fleste ryger også almindelige cigaretter 60. Se E-cigaretter på sst.dk

E-cigaretten består af et cigaretformet stålhylster, som indeholder en lille udskiftelig beholder med væske. Strøm fra et batteri får væsken til at fordampe, hvorved den kan inhaleres i lungerne.

E-væske indeholder oftest en blanding af propylenglykol E 1520 og vegetabilsk glycerol, E-420 vand og aromastoffer samt nikotin, der tilsættes efter behov. Propylenglykol anvendes som bærestof til at transportere nikotin ned i lungerne. Det anvendes i inhalationsdevices og har en antibakteriel effekt. Glycerol anvendes i levnedsmiddel- og kosmetikbranchen og er medicinsk godkendt til inhalation. Ingredienserne i aromastoffer er ikke deklarerede.

E-cigaretter kan købes både med og uden nikotin. Det er ikke længere ulovligt at sælge nikotinholdige e-cigaretter i Danmark.

Se den nyeste lovgivning på e-cigaretområdet på https://www.retsinformation.dk/Forms/R0710.aspx?id=180119 og http://e-cigaretregler.dk 

Brug af e-cigaretten frarådes på indeværende tidspunkt i henhold til Sundhedsstyrelsens anbefalinger, da man ikke kender langtidsvirkningerne af indholdsstofferne 60

Farmakologisk behandling

Tabel 2.

KOL-behandling i stabil fase modificeret efter GOLD-strategi 2017 og RADS 2015 1,61.

PatientkarakteristikIkke-farmakologiskFarmakologisk
 Eksacerb./årMRCEssentieltAnbefalVaccinationFørstevalg
Alle SABA pn 
Andet valg
Alle SABA pn 
A – Stabil
Få symptomer 

 

≤ 1

1-2* Rygestop

 

 

Fysisk
aktivitet 

 

 

Influenza
Pneumokok

Ingenting fast2 
LABA
B – Stabil
Stabil
Mange symptomer
≥ 3



Rygestop
og
Lungerehabilitering1

LABA LAMA eller
LABA+LAMA
C – Eksacerbationer
Få symptomer

≥ 2
eller
1 indlæggelse med
KOL eksacerbation

1-2* LAMA3 LABA+LAMA4
D – Eksacerbationer
Mange symptomer
≥ 3 LABA+LAMA4 LABA+LAMA+ICS

SABA = Short acting beta2-agonist (korttidsvirkende beta2-agonist)
LABA = Long acting beta2-agonist (langtidsvirkende beta2-agonist)
LAMA = Long acting muscarine antagonist (langtidsvirkende anticholinergika)   
ICS      = Inhaled corticosteroids (inhaleret kortikosteroid)

  

* Overvej rehabilitering ved muskelsvækkelse og udred for mulig anden årsag/sygdom
1 KOL rehabilitering i henhold til lokalt forløbsprogram
2 Ved hyppig eller dagligt behov for SABA opstart LABA
3 Ved flere eksacerbationer vælg LABA+LAMA
4 Ved flere eksacerbationer trods LABA+LAMA tillæg ICS dvs LABA+LAMA+ICS
Har patienten også astma skal der gives ICS

Copyright© Torgny Wilcke
 

Standard farmakologisk behandling aflæses i tabel 2. Hvis fortsat ustabil KOL med hyppige eksacerbationer, uacceptabel dyspnø, hypoxi med sat < 92 % i hvile eller svære komorbiditeter m.m. bør patienten henvises til mere individualiseret KOL-behandling ved lungemedicinsk speciallæge.

Mhp. at gøre førstevalget af inhalationsmedicin enkelt og entydigt i daglig praksis har vi prioriteret, at der for hver GOLD-gruppe kun er ét behandlingsforslag som førstevalg. Dette er en forenkling i forhold til RADS anbefaling, specielt for GOLD-gruppe B og C, hvor RADS korrekt konkluderer, at ud fra evidens er LAMA og LABA ligeværdige til behandling af dyspnø. I DSAM har vi sat førstevalg under hensyn til pris, antal år medicinen har været på markedet, og at flere patienter i GOLD-gruppe C har eksacerbationer. Da LAMA er mere effektiv til reduktion af eksacerbationer, er LAMA valgt som førstevalg i gruppe C.

Ved insufficient behandlingsrespons trods god adhærens og inhalationsteknik, bør skift af præparat forsøges før tillæg af andet præparat for at sikre mod unødig overmedicinering.

NNT (Numbers Needed to Treat)

NNT er ikke nævnt i GOLD guidelines, hvilket kan skyldes, at de nok kan fremskaffes for nogle scenarier, men næppe for alle.

I arbejdet med RADS baggrundsnotat for medicinsk behandling af patienter med KOL blev NNT drøftet undervejs i processen. Man frafaldt dog at inddrage NNT, idet detaljeniveauet af de publicerede data er forskellig i de grundlæggende publikationer, hvilket kan få betydning for fremgangsmåden, når man forsøger at beregne NNT.

På baggrund af de netop udarbejdede metodehåndbøger, som det nye Medicinråd skal arbejde efter, vil man fremtidigt skulle tage højde for NNT.

Ved revurdering af KOL baggrundsnotatet i slutningen af 2017 vil NNT således skulle indgå. Ved løbende opdatering af DSAM's elektroniske KOL-vejledning vil disse oplysninger kunne inddrages.

SABA

SABA tages ved behov (ikke fast) i GOLD A, B, C og D. Korttidsvirkende bronkodilatator kan bruges som eneste behandling til enkelte patienter med KOL uden daglige symptomer, fx åndenød i forbindelse med større anstrengelse. Ellers er fast LABA og/eller LAMA den farmakologiske grundbehandling. En del patienter har et stort forbrug af SABA, og det er vigtigt at informere patienter om, at de ofte genvinder 'pusten' lige så hurtigt ved at holde en kort pause i fysisk aktivitet (og det er uden bivirkninger).

SABA og SAMA

(Short acting muscarine antagonist = korttidsvirkende anticholinergika) via forstøverapparat (Nebulator) er ikke mere effektive end tilsvarende dosis vha. pulver-inhalatorer eller sprays via spacer. Forstøverapparat kan dog udleveres fra ambulatorier ved meget svær sygdom og hyppige eksacerbationer, især til ældre som ikke har sugekraft til eller ikke kan finde ud af at bruge inhalationsaerosol eller spray via spacer. Afhængigt af forstøverapparat skal inhalationsvolumen være 2,5-4 ml. Patienten skal instrueres grundigt i rengøring og hygiejne af apparatet.

LABA og LAMA

LABA og LAMA til reduktion af dyspnø inklusive præparater med 12 og 24 timers varighed vurderes som ligeværdige uden sikre klinisk relevante forskelle 61. Både LABA og LAMA reducerer hyppighed af eksacerbationer, dog tyder data på, at LAMA er mere effektiv til reduktion af eksacerbationer. Mange KOL-patienter har vedvarende åndenød og kan have glæde af LABA eller LAMA, også selvom MRC er < 3. Ved valg af LABA eller LAMA kan en praktisk tilgang være at lade patienten prøve enkeltbehandling med henholdsvis LABA og LAMA (fx 1 måneds behandling med hver), og så bagefter selv vælge, hvilken behandling man ønsker at fortsætte med. LABA+LAMA er i ét enkelt RCT til patienter med mindst 1 eksacerbation det seneste år vist at reducere eksacerbationstendens mere end ICS+LABA (flixotide+salmeterol) 62. LABA+LAMA er derfor første valg i GOLD D.

A LABA forbedrer dyspnø og livskvalitet og reducerer antallet af eksacerbationer og hospitaliseringer 27,28,63.

A LAMA forbedrer dyspnø og livskvalitet og reducerer antallet af eksacerbationer og hospitaliseringer 27,64,65.

D LABA-LAMA-kombinationer vurderes som klinisk ligeværdige 61. Hvis patienten fortsat har åndenød efter opstart af enkeltbehandling med enten LABA eller LAMA, anbefales som udgangspunkt at give begge slags behandling i kombination.

A ICS+LABA er bedre til at reducere eksacerbationer end både placebo og LABA alene 27,64,66 og bruges til kategori C og D. Har patienten haft > 1 eksacerbation/år, tillægges almindeligvis ICS under hensyntagen til tidligere bivirkninger og effekt heraf 66.

LABA+ LAMA til patienter med mindst en eksacerbation har i Flamestudiet vist at reducere eksacerbationstendens mere end ICS+LABA 62.

ICS+LABA

ICS+LABA bruges til kategori C og D, især hos patienter med hyppige eksacerbationer samt patienter med betydelig reversibilitet i FEV1 (astma/KOL-overlapsyndrom (ACOS)). For patienter med samtidig astma, fortsættes ICS gerne i så lav dosis som muligt, selvom antallet af eksacerbationer kun er 0-1 pr. år. Hvis ICS seponeres hos patienter – fx fordi de ikke længere har eksacerbationer – skal der følges op for at sikre, at de ikke har forværring i symptomer eller eksacerbationer 67,68. Det er især patienter med højt eosinofiltal, som oplever eksacerbationer efter seponering af ICS 69.

Hos enkelte meget symptomatiske patienter – inklusive patienter med flere indlæggelser med eksacerbationer – er standard at behandle med både LABA + LAMA + ICS. Effekten heraf vurderes som (B) 27,70.

ICS

ICS (fluticason) øger, især ved høj dosis (> 1000 mcg/dag), risikoen for pneumoni påvist i en metaanalyse 71,72 og Cochrane review. Cochrane review konkluderer, at med de i KOL-sammenhæng velundersøgte ICS-doser er mortalitet ikke øget.

Inhalationsdevices

Der er ikke tilstrækkelig evidens for at anbefale ét inhalationsdevice frem for andre, men vurder om patienten kan betjene fx kapseldevices. Inspiratorisk sugeevne bør vurderes med træningsfløjte eller In-check Dial, og ved manglende sugekraft bør bruges spray via spacer. Patient-præference og fortrolighed med inhalationsdevice vægtes højt, men pris har også betydning for compliance. Se Inhalatorspecifikke parametre, som er værd at kende mht. korrekt håndtering og anvendelse af lægemidler 61. Se også min.medicin.dk videoinstruktion.

PDE4-hæmmer

PDE4-hæmmer (roflumilast) bør kun opstartes af speciallæger i lungemedicin og skal forbeholdes patienter med FEV1 < 50 % af forventet, hyppige eksacerbationer og kronisk bronkitis, og patienter skal følges iht. Lægemiddelstyrelsens instruks. PDE4-hæmmer reducerer eksacerbation hos patienter med FEV1 < 50% (A) 51.

Makrolid

Makrolid som fast forebyggende behandling bør kun foregå i speciallægeregi. Azithromycin 250-500 mg x 3/uge eller erythromycin 250 mg x 2 dagligt er vist at kunne reducere antal eksacerbationer (A) 73 og vurderes især relevant til patienten, der ikke tåler ICS eller har hyppige eksacerbationer trods behandling med ICS + LABA + LAMA. Efter 3 måneder bør behandlingseffekt (antal eksacerbationer) vurderes, og der tages stilling til fortsættelse eller ophør. Bivirkninger er almindelige såsom svimmelhed, tinnitus og mavesmerter. Kontraindikationer er hørenedsættelse, arytmier og QT-interval > 450ms. Kontrol hver 3. måned med EKG og evt. høretest.

Teofyllin

Teofyllin bør kun opstartes i speciallægeregi. Theofyllin 200-300 mg x 2 dagligt forbedrer FEV1, FVC og symptomer (A) 74, men bør pga. bivirkningsrisici reserveres få udvalgte KOL-patienter. Tæt opfølgning og grundig information af patienter er vigtig, da bivirkninger er almindelige.

Mukolytika

Mukolytika, acetylcystein 200 mg x 2-3 dagligt har nogen effekt på åndenød, ekspektoration og eksacerbationstendens hos få udvalgte KOL-patienter (A) 75.

Montelukast

Har ingen plads i behandlingen af stabil KOL.

Andre behandlingsformer

Langtids-iltbehandling

Langtids-iltbehandling 15 timer i døgnet, se kapitel Iltbehandling.

Influenza- og pneumokokvaccination

Se kapitlet Vaccinationer.

Non-invasiv ventilation

Non-invasiv ventilation (NIV) er evidensbaseret ved akut eksacerbation med akut hyperkapnisk respirationsinsufficens. Der er nogen evidens for, at hjemme-NIV-behandling af svær KOL med hyppige akut NIV-krævende eksacerbationer kan reducere hyppighed af indlæggelser. Der er fundet signifikant effekt af hjemme-NIV-behandling til KOL-patienter alene med hypercapni 76.

Kirurgi

Lungevolumenreducerende kirurgi med forskellige teknikker – herunder isætning af endobronkiale ventiler – er evidensbaseret til patienter med emfysem, overvejende lokaliseret i overlapper, udtalt hyperinflation og vedvarende lavt funktionsniveau efter rehabilitering, og er nu en del af standardbehandlingen 5.

Patienter i gruppe D med udtalt dyspnø og tegn på emfysem screenes med HRCT i regi af lungemedicinsk ambulatorium.

Patienter med tidligt indsættende (fx yngre end 65 år) meget svær KOL kan være kandidater til lungetransplantation og bør henvises til specialafdeling mhp. vurdering 5.

Praktisk fremgang

1. Ud fra GOLD bestemmes behandlingsstrategi med maks. 1 af hver SABA, LABA, LAMA og ICS.

2. Device vælges ud fra patientens inhalationsteknik/præference/læge og patients tidligere erfaring og brug.

3. Enkelhed tilstræbes, dvs. undgå mange forskellige devices, brug gerne kombinationsinhalere.

4. Pris.

Konkrete eksempler på førstevalg af medicinsk behandling af KOL-patient:

1. Patient med åndenød ved udtalt anstrengelse (MRC = 1) og har aldrig haft eksacerbation (GOLD A):

  • SABA 1-2 sug pn ved åndenød
  • Årskontrol hos egen læge samt ved behov.

2. Patient med åndenød dagligt fx ved gang til 1. sal (MRC = 2) og har aldrig haft eksacerbation (GOLD A):

  • SABA 1-2 sug pn ved åndenød
  • LABA
  • Årskontrol hos egen læge samt ved behov.

3. Patient med åndenød ved gang på fladt terræn (MRC = 3), har aldrig haft eksacerbation (GOLD B):

  • SABA 1-4 sug pn
  • LABA
  • KOL-rehabilitering i kommunen
  • Årskontrol hos egen læge samt ved behov.

4. Patient uden daglig åndenød udover ved gang på trapper (MRC = 2), har været indlagt én gang med KOL eksacerbation det seneste år (GOLD C)

  • SABA 1-4 sug pn
  • LAMA
  • Årskontrol hos egen læge samt ved behov.

5. Patient med åndenød ved gang på fladt terræn (MRC = 3), 2 eksacerbationer det seneste år (GOLD D):

  • SABA 1-4 sug pn
  • LAMA + LABA
  • KOL-rehabilitering på hospital/ambulatorium
  • Mulighed for årlig vurdering i lungemedicinsk speciallægeambulatorium samt ved behov.

6. Patient med åndenød ved påklædning (MRC = 4), 2 indlæggelseskrævende eksacerbationer det seneste år (GOLD D):

  • SABA 1-4 sug pn
  • ICS+ LABA + LAMA
  • KOL-rehabilitering på hospital/ambulatorium
  • Mulighed for årlig vurdering i lungemedicinsk speciallægeambulatorium og bør herudover følges efter behov.

Apoteket har et samtaletilbud til KOL-patienter, der kommer på apoteket og henter ordineret medicin. Samtalen ”Tjek på inhalation” (TPI) fokuserer på inhalationsteknik og tilbydes patienter, der skal have inhalator for første gang, eller som – efter apotekets skøn – har behov for et tjek af inhalationsteknikken. Ydelsen udføres af certificeret sundhedsfagligt personale og tager udgangspunkt i en systematisk gennemgang af og rådgivning om borgerens inhalationsteknik. Borgeren kan selv henvende sig og bede apotekspersonalet om en gennemgang af inhalationsteknikken og anvendelsen af medicin. Den praktiserende læge kan anbefale patienten at henvende sig på apoteket. Lægen kan også anføre ”TPI” på recepten, når en recept på inhalationsmedicin oprettes i FMK.

En anden specifik ydelse er Medicinsamtalen, der tilbydes patienter, der har fået konstateret en kronisk sygdom indenfor seks måneder og i den forbindelse har fået ordineret ny medicin. Medicinsamtalen, der udføres af en farmaceut, har fokus på patientens kendskab til den ordinerede medicinske behandling og understøtter god adhærens. Patienten kan selv bede om en medicinsamtale, eller apoteket kan tage initiativet. Den praktiserende læge kan ligeledes henvise til samtalen, enten skriftligt eller telefonisk.