Luftvejsinfektioner

Print kapitel

Akut otitis media

ICPC-2-kode: H71

Introduktion

Akut otitis media (AOM) (akut mellemørebetændelse) er en akut infektion i mellemøret forårsaget af virus og/eller bakterier.

Epidemiologi

AOM er en af de hyppigst forekommende infektioner hos børn, og ved 3-årsalderen har ca. 80 % af alle børn haft mindst et tilfælde af AOM 1. Sygdommen optræder oftest i alderen 0-5 år, hvor den udgør 10 % af alle kontakter i almen praksis 2.

Mikrobielle årsager

AOM er forårsaget af enten virus, hyppigst respiratorisk syncytial virus, adenovirus, coronavirus, men også influenza-, parainfluenza-, entero- og rhinovirus og/eller bakterier, hyppigst pneumokokker, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis og Gruppe A streptokokker.

Samtidig infektion med virus og bakterier er formentlig hyppigt forekommende – i litteraturen er angivet varierende hyppighed fra 15 % til 65 % 3;4.

Symptomer

Typiske symptomer er akut indsættende øresmerter, ofte i forbindelse med en infektion i de øvre luftveje. Feber, utilpashed, irritabilitet og søvnproblemer er hyppige, men uspecifikke klager 5 (B). Flåd fra øret indikerer, at trommehinden er perforeret.

Objektive tegn

Ved otoskopi ses i de typiske tilfælde en injiceret og frembulende trommehinde. Ved betændelse i mellemøret er trommehindens bevægelighed nedsat. Trommehindens bevægelighed kan vurderes med et pneumatisk otoskop eller med et tympanometer 6. Hvis trommehinden har normal bevægelighed, har det en høj prædiktionsværdi for, at der ikke foreligger AOM 7;8.

Paramedicinske test

Der er normalt ikke brug for diagnostiske test ved mistanke om AOM, specielt har måling af CRP ingen plads i diagnostikken af AOM.

Anbefalinger vedrørende diagnostik og behandling

Diagnosen kan i de fleste tilfælde stilles på baggrund af anamnesen og den objektive undersøgelse inkl. otoskopi og evt. tympanometri.

Der vil stort set altid være indikation for smertestillende behandling med paracetamol. Endvidere kan detumescerende næsedråber eller saltvandsnæsespray afhjælpe symptomerne på nasalstenose. Eleveret hovedgærde kan lindre smerten.
 

Paracetamol til børn
Peroalt eller rekalt: 50 mg/kg legemsvægt/døgn fordelt på 3-4 doser.

 

Antibiotika

Anbefalinger for antibiotikabehandling afhænger af barnets alder og symptomernes sværhedsgrad (se boksen herunder). I øvrige tilfælde kan man oftest tillade sig at se tiden an i 3 dage uden antibiotikabehandling (√).
 

Anbefalinger for antibiotikabehandling

Her er behandling med antibiotika indiceret (A):

  • Børn med AOM < 6 måneder
     
  • Børn med AOM < 2 år med dobbeltsidig infektion
     
  • Børn med AOM og øreflåd bør som hovedregel behandles med antibiotika.

Arbejdsgruppens anbefaling (√):

  • Upåvirkede børn > 2 år uden øreflåd kan ses an uden antibiotika i op til 3 døgn.
     
  • Alment påvirkede patienter med AOM og svære symptomer bør altid behandles med antibiotika.

 
Ved antibiotikakrævende AOM sigter initialbehandlingen primært på at ramme pneumokokker og Gruppe A streptokokker, som er de hyppigste og alvorligste årsager til infektionen. Derfor anbefales penicillin V som førstevalg (√). Der er ikke påvist en bedre effekt af bredspektret antibiotika end af penicillin V 9 (A). I særlige tilfælde, hvor penicillin V ikke kan tolereres af barnet, kan et amoxicillinpræparat anvendes i stedet. Haemophilus influenzae er ikke følsom for penicillin V i den givne dosering, og ydermere kan behandlingssvigt skyldes, at patienten huser penicillinaseproducerende bakterier, som ødelægger penicillin V. Derfor er amoxicillin med clavulansyre et godt valg i tilfælde af behandlingssvigt og recidiv.

Præparatvalg

Antibiotisk behandling af AOM
Første valg Voksne: Penicillin V 660 mg (1 mill. IE) × 3 i 7 dage
Børn: Penicillin V 20 mg/kg/dosis (0,03 mill. IE/kg/dosis) × 3 i 7 dage
Andet valg
Ved pencilinallergi
Voksne: Roxithromyxin 150 mg × 2 i 7 dage eller Clarithromycin 500 mg × 2 i 7 dage
Børn: Clarithromycin 7,5 mg/kg/dosis × 2 i 7 dage. (Roxithromycin er fravalgt til børn, da det ikke findes som mikstur, og der savnes erfaring med behandling af børn < 40 kg)
Ved behandlingssvigt Voksne: Amoxicillin + clavulansyre 500/125 mg × 3 i 7 dage
Børn 2-12 år: Amoxicillin + clavulansyre oral suspension 20/5 mg/kg/dosis × 3 i 7 dage
Børn < 2 år: Amoxicillin + clavulansyre oral suspension 10/2,5 mg/kg/dosis × 3 i 7 dage

Se også boks i forordet om makrolider og dosisangivelse.

 

Vent og se-recept

Man kan overveje at anvende en vent og se-recept til patienter med AOM 10.

Ved ordination af en vent og se-recept udskrives en tidsbegrænset recept på et antibiotikum, men man forklarer patienten, at recepten ikke skal indløses samme dag. Hvis symptomerne fortsætter uændret i de kommende dage, kan recepten indløses. Hvis symptomerne derimod aftager spontant, skal recepten kasseres.

En vent og se-recept har en gyldighedsperiode på en uge.

Undersøgelser fra udlandet har vist, at anvendelsen af vent og se-recepter kan reducere forbruget af antibiotika i almen praksis 11;12.

Prognose med eller uden antibiotika

AOM har en høj grad af spontan helbredelse, og omkring 80 % af børn med symptomer på AOM bliver raske efter få dage uden antibiotika (A) 13. Metaanalyser har vist, at der ikke er forskel på klager over smerter efter 24 timers behandling med antibiotika sammenlignet med placebo 14;15, og for at forhindre 1 barn i at have smerter efter 2-7 dage skal 20 børn behandles med antibiotika (NNT = 20) 16. Hvis man behandler 14 børn med antibiotika, oplever 1 barn bivirkninger såsom opkast, diarre og udslæt (NNH = 14) 16.

Studier har vist, at børn < 2 år med bilateral AOM og børn uanset alder med AOM og øreflåd har størst effekt af antibiotikabehandling (NNT på henholdsvis 4 og 3) 17.

I to randomiserede studier fandt man en beskeden, men signifikant, positiv effekt af behandling med amoxicillin med clavulansyre hos små børn, men der blev også observeret tilsvarende flere bivirkninger i gruppen af antibiotikabehandlede børn 18;19. Et hollandsk studie fandt, at børn med amoxillinbehandlet AOM, havde 2,5 gange højere risiko for at få et nyt tilfælde af AOM i løbet af de følgende godt 3 år, end børn der ikke fik antibiotika 20.

Forsigtighedsregler

Der foreligger kun sparsom viden om spontanforløbet af AOM hos børn < 6 måneder, og det anbefales, at disse børn altid behandles med antibiotika (√).

Kontrolforanstaltninger

Børn bør kontrolleres efter 1-3 måneder med både otoskopi og tympanometri for at udelukke udvikling af sekretorisk otitis media. Børn med recidiverende AOM (> 3 episoder/ 6 måneder eller ≥ 10 episoder/3 år) bør henvises til en speciallæge i øre-næse-halssygdomme. Børn med dræn følges oftest af en speciallæge i øre-næse-halssygdomme – men bør som udgangspunkt behandles som øvrige patienter, hvis der er tegn på AOM.

Komplikationer

Alvorlige komplikationer (fx meningitis og mastoiditis) er sjældne, og antallet af antibiotikabehandlinger for at hindre et tilfælde af mastoiditis er højt (NNT > 4000) 21.

I et Cochrane review fandt man, at der ikke var forskel i antallet af børn, som efterfølgende udviklede høreproblemer eller alvorlige komplikationer som mastoiditis og meningitis efter behandling med antibiotika sammenlignet med placebo 16.

Kvalitetsindikatorer

Skemaet nedenfor indeholder arbejdsgruppens forslag til kvalitetsindikatorer for håndtering af akut otitis media. 
 

Kvalitetsindikator for AOMForventet værdi

1
Antal patienter med AOM, som får antibiotika 
Antal patienter med AOM
 
0-50%

2
 Antal patienter med AOM med ≤3 dage symptomer som får antibiotika
Antal patienter med AOM med ≤3 dages symptomer a

0-20%

3
 Antal patienter med AOM og purulent øreflåd, som får antibiotika
Antal patienter med AOM og purulent øreflåd

80-100%

4
 Antal patienter med AOM, som får pencilin V
Antal patienter med AOM, som får antibiotika

80-100%

a) Denne kvalitetsindikator gælder for alle pt ≥ 2 år.

OBS: Referencer til dette kapitel kan findes på DSAM’s hjemmeside dsam.dk i forbindelse med vejledingen.