Luftvejsinfektioner

Print kapitel

Pneumoni

ICPC-2-kode: R81

Introduktion

Pneumoni (lungebetændelse) er en infektionstilstand i lungevævet (alveolerne). Sværhedsgraden af sygdommen kan variere fra milde, selvlimiterende til svære, livstruende tilstande.

Epidemiologi

Diagnosen registreres som kontaktårsag ved 2,5 % af alle kontakter i almen praksis. Der er et aldersmaksimum hos børn og gamle. Hos børn er hyppigheden hos de to køn næsten ens, mens der er en betydelig overhyppighed blandt mænd ved stigende alder. Hos personer over 80 år er lungebetændelse ansvarlig for 8-10 % af samtlige kontakter. Undersøgelser fra Danmark har imidlertid vist, at der er en betydelig overdiagnosticering af pneumoni i almen praksis. Kun omkring 10 % af de patienter, der fik stillet diagnosen, havde ved efterfølgende undersøgelser på sygehus reelt en pneumoni 1.

Mikrobielle årsager

Pneumoni forårsaget af virus ses især som epidemisk ophobning (influenza A og B virus, parainfluenza virus og hos børn respiratorisk syncytial virus). Bakteriel pneumoni kan også optræde epidemisk, fx Mycoplasma pneumoniae, men er oftest sporadisk (hyppigst pneumokokker), andre hyppige ætiologier er Moraxella catarrhalis og Hæmophilus influenzae. Sjældne årsager er Legionella pneumophila og Chlamydia pneumoniae. Til de alvorlige regnes pneumokok-, legionella- og influenzapneumoni. I almen praksis påvises kun undtagelsesvis den ætiologiske agens, og identifikation heraf er ikke indiceret i ukomplicerede tilfælde.

Symptomer

Betydelig variation ses, idet sygdommen både kan debutere akut og opstå som led i en anden luftvejsinfektion. Oftest vil sygehistorien indeholde oplysninger om feber, hoste (tør eller produktiv), vejrtrækningsbesvær, smerte ved inspiration, kulderystelser, nattesved og nytilkommen træthed samt gastrointestinale symptomer 2;3.

Objektive tegn

Typisk finder man en alment påvirket patient med feber og dyspnø, øget vejrtrækningsfrekvens (se Tabel 2, side 31) og hoste. De kliniske tegn er imidlertid ret usikre; stetoskopisk kan man kun høre bilyde i under halvdelen af tilfældene, oftest krepitation og nedsat respirationslyd 2;3. Omvendt vil fravær af høj feber, krepitation eller dæmpning med høj sandsynlighed udelukke en lobær pneumoni.
 

Tabel 2: Takypnø
Der er korrelation mellem respirationsfrekvens og grad af hypoxi (B) 11
 Alder  Frekvens/min.
 3 mdr. til 1 år  > 50
 > 1 år  > 40
 Ældre børn  > 30
 Voksne  > 20

 * Høj feber er også en årsag til takypnø. Ved alder over 3 år mindskes sensitiviteten af takypnø (B).

Faretegn er hurtig progression (< 24 timer), respirationsfrekvens hos voksne > 30/min., bevidsthedsplumring/konfusion, iltmætning < 92 % eller cyanose, lavt blodtryk (systolisk < 90 mmhg og diastolisk < 60 mmHg). For børn se også Tabel 3.

 

Tabel 3: Faretegn hos børn10
Spædbørn Ældre børn
Temparatur > 38,5 °C Temparatur > 38,5 °C
Moderate til svære thorakale indtrækninger Respirationsbesvær
Spil af alae nasi Cyanose
Cyanose Stødende respiration
Intermitterende apø Dehydratio
Stødende respiration Kapilær respons < 3 sekunder
Dehydratio Tachykardi
Kapilær respons < 3 sekunder Sløv/slap
Tachykardi  
Dier ikke/ spise- og drikkevægring  
Sløv/slap  

Paramedicinske test

Diagnosen er klinisk, og som oftest vil der ikke være behov for yderligere udredning. Ved usikkerhed i bedømmelsen, risiko for kompliceret forløb eller ved behov for monitorering kan det være relevant at foretage en CRP-test. CRP-værdier på > 50 støtter mistanken om pneumoni, men siger intet om ætiologien, og man kan ikke udelukke pneumoni ved lavere værdier 1;4.

Sygdomsvarighed i flere dage og CRP < 20 tyder dog med stor sikkerhed på, at det ikke drejer sig om en alvorlig pneumoni. CRP kan bruges til at monitorere sygdomsforløbet, og et fald i CRP indenfor et par døgn støtter, at den indsatte behandling har effekt. Det kan være relevant at foretage leukocyt- og differentialtælling, som kan støtte mistanken om en bakteriel infektion (højt leucocyttal med overvægt af umodne neutrofile granulocytter).

Akut røntgen af thorax kan i nogle tilfælde være relevant for at sikre diagnosen eller som opfølgning ved mistanke om bagvedliggende sygdom (fx lungecancer eller tuberkulose). Luftvejssekret til PCR-undersøgelse for virus og ikke-dyrkbare bakterier er kun sjældent relevant. Mikrobiologisk udredning bør stort set forbeholdes tilfælde med bestyrket mistanke om sjældnere ætiologier (kendt udbrud, nylig rejseaktivitet, eksposition for fugle) 5. Pulsoximetri anvendes i stigende grad til vurdering af sværhedsgrad. Indlæggelse på hospital overvejes ved iltmætning < 92 %.

Hos patienter med påvirket hydreringsgrad kan det være relevant at tage nyre- og elektrolyttal.

Anbefalinger vedrørende diagnostik og behandling

Det kan være svært at skelne mellem pneumoni og akut bronkitis i almen praksis, men den kliniske diagnose for pneumoni hos voksne bør indeholde:

1. symptomer på infektion i nedre luftveje (hoste og ét andet symptom fra nedre luftveje)
2. ikke tidligere kendt fund ved undersøgelse af thorax (takypnø, dæmpning, stetoskopi med bilyde)
3. tegn på systemisk sygdom (almen påvirkning eller temperatur > 38 °C) (√).

En CRP-værdi < 20 taler imod pneumoni 6.

Differentialdiagnoser til pneumoni inkluderer akut/kronisk bronkitis, allergisk alveolitis, astma, lungeemboli, hjertesvigt, myokardieinfarkt, lungekræft og tuberkulose.

Til vurdering af sværhedsgrad kan anvendes et scoringsinstrument CRB 65 (dansk: KRB 65), som er valideret i almen praksis 9, og som kan anvendes til at vurdere relevans af indlæggelse, se Tabel 4, side 33.

Scoringsinstrumentet er baseret på graden af konfusion (K), respirationsfrekvensen (R), blodtryk (B) samt alder over 65 år. Det kan anvendes til at vurdere, hvilke patienter der bør indlægges, og hvilke der kan behandles i almen praksis:
 

Tabel 4. CRB 65 (valideret i almen praksis) (B)9;12
Klinisk observation  Points
Konfusion 
Respirationsfrekvens > 30/minut 
Blodtryk (systolisk < 90 mmHg, diastolisk < 60) 
Alder > 65 år 
1
1
1
1
Sværhedsgrader af pneumoni, CRB 65 score og anbefalet triage
 Score  Mortalitet  Anbefalet behandlingssted
 0-1  1%  Almen praksis
 2  8%  Overvej hospital
 3-4  31%  Hospital
Det ses af tabellen, at alle patienter over 65 år får minimum en score på 1. Overvej derfor indlæggelse som anført i afsnittet Forsigtighedsregler, side 34. Mild til moderat pneumoni udgør ca. 80 % af samtlige pneumonitilfælde.


Antibiotikabehandling startes hurtigst muligt, efter diagnosen er stillet. Antibiotikabehandling bør initialt rettes mod pneumokokker, som regnes for den farligste bakterie ved pneumoni (√). Derfor er penicillin V førstevalg. Hvis anden antibiotisk behandling vælges, skal man altid sikre sig, at den er virksom overfor pneumokokker.

Præparatvalg

Antibiotisk behandling af pneumoni
Første valg Voksne: Penicillin V 660 mg (1 MIE) x 3 i 7 dage
Børn: Penicillin V 20 mg (0,03 MIE)/kg/dosis x 3 i 7 dage 
Andet valg
Ved penicillinallergi
 Ved verificeret/mistænkt specifik ætiologi indrettes behandling herefter

Voksne: Clarithromycin 500 mg × 2 i 7 dage
eller
Roxithromyxin 300 mg × 1 i 7 dage
Børn: Clarithromycin 7,5 mg/kg/dosis × 2 i 7 dage (Roxithromycin findes ikke som mikstur og bør ikke gives til børn < 40 kg)

Ved behandlingssvigt  Kontakt lungemediciner. Overvej indlæggelse


Se også boks i forordet om makrolider og dosisangivelse.

Råd om rigelig væske og hvile. Analgetika/febernedsættende ved behov. Kontrol/opfølgning og sikkerhedsnet bør aftales.

Prognose med eller uden behandling

Der er generel accept af, at antibiotika ved bakteriel pneumoni reducerer komplikationsrisikoen og reducerer varigheden af sygdommen. Milde former for pneumoni kan dog helbredes spontant 7 (B). Effekten af antibiotika er størst ved de mest alvorlige bakterielle pneumonier. Med behandling stabiliseres tilstanden typisk på 2-5 dage, men fuld restitution varer gerne 3-4 uger, idet træthed og hoste kan vedblive længe efter, at den akutte febrile fase er overstået 8.

Ved manglende bedring efter 3 dage bør det overvejes, om behandlingen er relevant (resistens eller ikke-dækkende for infektionen), eller om diagnosen er korrekt (se Komplikationer herunder). Tidlig forværring indenfor 3 dage bør føre til lægekontakt og overvejelser om sepsis, meningitis eller anden alvorlig tilstand. Dødeligheden ved pneumoni er ca. 1 % i almen praksis sammenlignet med 5-15 % på ved hospitalsindlæggelse for
pneumoni. Dødeligheden er associeret med høj alder og komorbiditet.

Forsigtighedsregler

Ældre kan have mindre udtalte symptomer, specielt hvad angår feber. Ved mild til moderat pneumoni bør man overveje indlæggelse, når det drejer sig om patienter, som bor alene, er ældre (> 65 år) eller har komorbiditet i form af hjertesvigt, moderat til svær KOL, diabetes, alkoholmisbrug, neurologisk sygdom eller aspleni. Børn kan ligeledes have en uspecifik præsentation med extrathorakale klager som mavesmerter og hovedpine 10.

Kontrolforanstaltninger

Klinisk kontrol på 2. dagen kan være relevant. Ny lægekontakt så hurtigt som muligt ved forværring, eller hvis der ikke er bedring efter ca. 3 dage. Kontrol ca. 6 uger senere anbefales, og røntgen af thorax efter pneumoni hos rygere over 40 år eller ved gentagne pneumonier bør overvejes.

Komplikationer

Komplikationer i form af respirationsinsufficiens, lungeabsces, pleuraempyem, sepsis og meningitis kan opstå både med og uden antibiotikabehandling. Det er vigtigt at instruere patienten i forholdsregler ved faretegn.

Kvalitetsindikatorer

Skemaet nedenfor indeholder arbejdsgruppens forslag til kvalitetsindikatorer for håndtering af lungebetændelse.
 

Kvalitetsindikatorer for pneumoniForventet Værdi

1
 Antal patienter med pneumoni, som får antibiotika
Antal patienter med pneumoni

90-100 %

2
 Antal patienter med diagnosen pneumoni, som opfylder 2-3 diagnostiske kriterier a
Antal patienter med diagnosen pneumoni

80-100 %

3
 Antal patienter med pneumoni, som får penicilling V
Antal patienter med pneumoni, som får antibiotika

80-100 %


a) Diagnostiske kriterier:

1. Symptomer på nedre luftvejsinfektion.
2. Fund ved undersøgelse af thorax (takypnø, stetoskopi med bilyd).
3. Tegn på systemisk sygdom (alment påvirket eller temp > 38 °C).

OBS: Referencer til dette kapitel kan findes på DSAM’s hjemmeside dsam.dk i forbindelse med vejledingen.