Luftvejsinfektioner

Print kapitel

Akut exacerbation af Kronisk Obstruktiv Lungesygdom (KOL)

Introduktion

Kronisk Obstruktiv Lungelidelse (KOL) er defineret ved nedsat lungefunktion af obstruktiv type, der skyldes skade på lungevæv og bronkier som følge af en kronisk inflammationstilstand. Irreversible skader inkluderer emfysem, fibrotisering af bronkioler og bronkier og ofte forøget slimproduktion. Den hyppigste årsag er rygning. Sværhedsgraden af sygdommen kan variere fra mild KOL med få exacerbationer til svær KOL med hyppige exacerbationer (> 2 årligt).
 

Exacerbation

En exacerbation er en akut forværring af patientens daglige symptomer, som er større end den daglige variation og leder til en ændring i behandlingen.


Over halvdelen af de akutte exacerbationer af KOL skyldes infektioner. Det anslås i litteraturen, at ca. 1/3 skyldes bakterier, mens resten er forårsaget af respirationsvejsvirus eventuelt i kombination med bakterier samt miljøfaktorer som rygning og luftforurening 1. Moderat til svær KOL (FEV1 < 50 % af forventet) øger risikoen for infektion med bakterier. Exacerbationer er alvorlige, idet hver episode reducerer lungefunktionen irreversibelt, og akut exacerbation af KOL er den hyppigste dødsårsag hos disse patienter. En forebyggende indsats for at undgå exacerbationer samt en effektiv behandling af disse er derfor afgørende for prognosen (se Figur 4).

Figur 4

Epidemiologi

KOL er en af de hyppigste lungesygdomme, og den giver anledning til mange kontakter til almen praksis, dels som led i forebyggelse og kontrol, dels pga. akutte exacerbationer af KOL. Henvendelseshyppigheden pga. akut exacerbation af KOL har aldersmaksimum i 80-85-årsalderen, og mænd henvender sig lidt hyppigere end kvinder.

Mikrobielle årsager

Respirationsvejsvirus (rhino-, influenza-, parainfluenza-, corona-, adeno- og respiratorisk syncytial virus) og bakterier (hyppigst Hæmophilus influenzae 20-30 %, pneumokokker 10- 15 %, Moraxella catarrhalis 10-15 % og ved svær KOL Pseudomonas aeruginosa 5-10 %) 1.

Symptomer

En exacerbation af KOL kendetegnes ved en akut forværring af patientens daglige symptomer med dyspnø, hoste og opspyt. Almen påvirkning og feber, nytilkommen træthed og søvnforstyrrelser kan forekomme. Ofte klassificeres patienter efter Anthonisens kriterier (se boks) 2.
 

Anthonisens kriterier ved akut exacerbation af KOL

Patienter med KOL kan inddeles efter følgende 3 kriterier:

a. Øget dyspnø
b. Øget ekspektorat
c. Øget purulens af ekspektorat

Herefter kan vi inddele patienterne i 3 grupper:

1 kriterium opfyldt: Der kan ikke forventes effekt af antibiotika.

2 kriterier opfyldt: Gråzone: KOL-stadie, klinik og evt. paraklinik kan anvendes til at vurdere den forventede effekt af antibiotika. Hvis øget purulens af ekspektorat er ét af de to symptomer, kan der forventes effekt af behandlingen.

3 kriterier opfyldt: Der kan forventes effekt af antibiotikabehandling.

Objektive tegn

Objektive tegn varierer afhængigt af sværhedsgrad. Der er typisk øget dyspnø (tale-/funktionsdyspnø) i forhold til habitualtilstanden, øget mængde og øget purulens (farve) af ekspektorat. Ved stetoskopi høres bilyde, herunder krepitation, rhonchi og sekretraslen men der er ikke specifikke fund. Obs: Mislyde kan være svage ved svær KOL. Faretegn er angivet i Tabel 5, side 38.
 

Tabel 5. Faretegn ved svær KOL
  • Alment medtaget patient
     
  • Ændret mental tilstand
     
  • Taledyspnø
     
  • Takykardi > 120 pr. minut
     
  • Hæmodynamisk instabilitet
     
  • Perifere ødemer
     
  • Brug af accessoriske respirationsmuskulatur
     
  • Iltmætning < 90 %
     
  • Respirationsfrekvens > 25
     
  • Cyanose (ny eller forværring af eksisterende).

Paramedicinske test

Ved usikkerhed i bedømmelsen af sværhedsgraden, risiko for kompliceret forløb eller ved behov for monitorering kan der eventuelt foretages en CRP. CRP fortolkes i henhold til almindelige grænseværdier (se side 46). CRP kan også anvendes til at monitorere sygdomsforløbet med, og niveauet bør være faldende efter ca. 48 timers antibiotikabehandling. Ved svær og meget svær KOL (grad 3 og 4) er der ikke data fra almen praksis, og CRP må her benyttes med stor forsigtighed.

Pulsoximetri er værdifuld til vurdering af sværhedsgrad. Akut røntgen af thorax kan være relevant for at sikre diagnosen og ved differentialdiagnostik. Det kan være relevant at foretage en PCR-undersøgelse af luftvejssekret for virus og ikke-dyrkbare bakterier, som fx Mycoplasma pneumoniae. Almindelig ekspektorat til dyrkning og mikroskopi er sjældent relevant. EKG kan overvejes ved kardiel komorbiditet.

Anbefalinger vedrørende diagnostik og behandling

Diagnosen akut exacerbation af KOL er klinisk, og som oftest vil der ikke være behov for yderligere udredning. Differentialdiagnoser inkluderer AMI, pneumoni, astma, lungeemboli, hjertesvigt, aspirationspneumoni, lungekræft og tuberkulose (se Tabel 6, 39).

 

Tabel 6. Differentialdiagnoser for KOL i exacerbation

• Hjerteinsufficiens

• Pneumoni

• Lungeemboli

• Pneumothorax

• Neoplasi

• Astma

• Fremmedlegeme

• Empyem.

 

Når diagnosen er fastlagt bestemmes sværhedsgraden. Ved svær KOL eller faretegn: overvej akut indlæggelse (se Tabel 7). Flertallet (> 80 %) af exacerbationer kan håndteres i almen praksis

 

Tabel 7. Indikatorer for hospitalsindlæggelse

Ét eller flere faretegn ved svær KOL:

• Påvirket almentilstand

• Kendt svær KOL

• Alvorlig komorbiditet (fx hjertesvigt og arytmi)

• Udebleven effekt af behandling

• Hjælp/overvågning i hjemmet ikke sufficient

• Hyppige exacerbationer.

 

Inhalationsbehandling
Det er veldokumenteret, at beta2-agonister evt. sammen med antikolinergika bør indgå i behandlingen af akut exacerbation af KOL 3 (A).

Systemisk kortikosteroider
Det er veldokumenteret, at prednisolon per os forkorter varigheden af symptomer og reducerer risiko for tidlig recidiv 4 (A). En typisk kur vil bestå af prednisolon 37,5 mg i 3 dage, 25 mg i 3 dage og 12,5 mg i 3 dage − herefter stop uden yderligere aftrapning (se også DSAM’s vejledning om KOL).

Antibiotika
Der er evidens for klinisk relevant effekt af antibiotika målt på sygdomsvarighed og symptomreduktion ved akutte exacerbationer af KOL med (2)-3 Anthonisens kriterier 2;5;6 (A), samt ved patienter med svær KOL (√). Se side 37.

Undersøgelser tyder på, at den stærkeste indikator for gavn af antibiotika ved akut exacerbation af KOL er purulent ekspektoration 7.

Mucolytika
Slimløsnende medicin kan afhjælpe gener hos nogle patienter, men evidensen herfor er begrænset, og generelt brug kan ikke anbefales (√).

Iltbehandling
Ved lav iltsaturation kan iltbehandling være indiceret, men det vil i reglen kræve indlæggelse.

Husk altid råd om rygestop samt influenza- og pneumokokvaccination.

præparatvalg

Antibiotisk behandling ved akut exacerbation af KOL
Første valg Amoxicilin/ clavulansyre 500/125 mg x 3 i 7 dag
Andet valg
Ved penicillinallergi

Moxifloxacin 400 mg x 1 i 7 dage
eller
Doxycyklin 200 mg 1. dag, herefter 100 mg x 1 dgl. i 7 dage

Ved behandlingssvigt eller hurtigt recidiv Kontakt evt. lungemediciner

Prognose med eller uden antibiotika

Brugen af antibiotika ved akut exacerbation af KOL er ikke endeligt afklaret, men der er evidens for, at der i gennemsnit skal behandles 13 patienter med mild til moderat KOL (FEV1 > 50 % af forventet) i almen praksis for at 1 patient skal blive hurtigere rask (NNT = 13) (A) 6. Nyligt er der dog vist en større effekt af antibiotika ved moderat KOL (NNT = 7), specielt ved CRP-værdier over 40 5;7. Undersøgelsen viste også, at antibiotika kan forlænge perioden til næste exacerbation. Der gik således ca. 2 måneder længere til næste exacerbation i antibiotikagruppen end i kontrolgruppen. Ved svær KOL (KOL gruppe C og D eller alvorlig exacerbation med alle Anthonisens kriterier) må effekten formodes at være større (√). Med behandling stabiliseres tilstanden typisk på to dage, men tiden frem til fuld restitution kan være markant længere (2-3 uger). Antibiotika bør som udgangspunkt ikke ordineres uden samtidig bronkodilatatorisk behandling, hvorimod antiobstruktiv behandling i milde tilfælde kan startes uden antibiotika hos patienter med akut exacerbation.

Det er vist, at tidlig pulmonal rehabilitering efter hospitalsindlæggelse for KOL nedsætter dødeligheden og frekvensen af genindlæggelser.

Forsigtighedsregler

Indlæggelse overvejes hos patienter med markant fald i funktionsniveau eller med svær komorbiditet (se Tabel 7, side 39).

Kontrolforanstaltninger

Klinisk kontrol efter 1 til 2 uger kan være relevant. Sikkerhedsnet aftales med ny lægekontakt ved forværring eller udebleven bedring. Hvis varigheden af symptomer uden bedring strækker sig ud over 2 uger, anbefales ny lægevurdering med overvejelser vedrørende differentialdiagnoser og yderligere undersøgelser (fx CRP, spirometri og lungerøntgen). I øvrigt vanlig opfølgning ifølge DSAM’s vejledning om KOL.

Komplikationer

Risikoen for komplikationer er størst ved svær KOL og hos patienter med svær komorbiditet, specielt hjerte-kar-sygdom. Komplikationer kan opstå både med og uden antibiotikabehandling i form af respirationsinsufficiens, pneumoni og sepsis (se faretegn i tabel 5, side 38).

Kvalitetsindikatorer

Skemaet nedenfor indeholder arbejdsgruppens forslag til kvalitetsindikatorer for håndtering af KOL

 Kvalitetsindikatorer for for akut eksacerbation af KOL Forventet værdi

1
 Antal patienter med akut eksacerbation af KOL, sm får antibiotika
Antal patienter med akut eksacerbation af KOL

25-75% 

2
 Antal patienter med akut eksacerbation af KOL, som har 3 Antoniesens kriterier og får antibiotika
Antal patienter med akut aksacerbation af KOL, som har 3 Antoniesens kriterier

80-100%

3
 Antal patienter med akut eksacerbation af KOL, som får amoxicilin/clavulansyre
Antal patienter ed akut eksacerbation af KOL, som får antibiotika

80-100%


OBS
: Referencer til dette kapitel kan findes på DSAM’s hjemmeside dsam.dk i forbindelse med vejledingen.