Hypo- og hyperthyreose

Print kapitel

Hypothyreose

Diagnose

Hypothyreose defineres som en tilstand med TSH over referenceområdet og nedsat mængde cirkulerende thyreoideahormon thyroxin (T4/fT4) bestemt ved gentagen måling.

Årsager

Hypothyreose kan være forbigående eller permanent:

Forbigående: Det kan dreje sig om subakut thyreoiditis, silent thyreoiditis, post partum thyreoiditis eller hypothyreose efter indtagelse af jod, tang eller visse medikamina (amiodaron, lithium, interferon).

Permanent: Det kan skyldes autoimmun destruktion af glandlen, hvor test for Anti-TPO er positiv (kronisk autoimmun thyreoiditis, Hashimotos sygdom) eller atrofisk thyreoiditis, hvor test for Anti-TPO er normal. Andre hyppige årsager er tidligere radioaktiv jodbehandling, operation eller bestråling på halsen.

Udredning

Hvordan udreder vi patienter med hypothyreose?

Anbefalingens
styrke
Evidensens
kvalitet
ANBEFALING

 

 +

Sammen med ny måling af TSH efter 1-3 mdr. måles
  • fT4
  • Anti-TPO

 ↑

 +

Når diagnosen er stillet
  • Vurdering af forekomst af hjerteinsufficiens og iskæmisk hjertesygdom
    samt forekomst af risikofaktorer for hjertesygdom
  • Lipider
  • Ekg
  • BT
  • Spørgsmål om rygning

 
Sammen med den konfirmative måling af TSH og fT4 anbefales at måle Anti-TPO. Forhøjede Anti-TPO-værdier er specifik for autoimmun thyreoiditis og indikerer permanent hypothyreose. Måling af T3 har ingen praktisk betydning ved udredning af hypothyreose.

Ved samtidig forekomst af struma henvises til UL-scanning, hvorimod thyreoideascintigrafi ikke er indiceret. Patienter med solitær knude bør henvises til specialistvurdering med henblik på behov for finnålscytologi.

Ved svær hypothyreose, kardielle symptomer eller alder > 50 år bør forekomst af kardielle lidelser vurderes, og der skal iværksættes behandling af evt. kardiel sygdom, før stofskiftebehandling iværksættes. Abnorme lipidtal vil ofte normaliseres, når behandling opstartes, og behandlingsmålet er opnået.

Behandling og kontrol

Hvilke patienter med hypothyreose skal behandles?

Anbefalingens
styrke
Evidensens
kvalitet
ANBEFALING

↑↑

+++

TSH ≥ 10 mIU/L og lav fT4

↑↑

+++

TSH over normalområdet, men < 10 mIU/L, lav fT4 og Kliniske symptomer på hypothyreose eller
Positiv Anti-TPO eller
Kendt hjertekarsygdom

↑↑

+++

Både gravide og kvinder, der planlægger graviditet, og som har eller har haft positiv Anti-TPO og TSH over normalområdet, bør så tidligt som muligt henvises til endokrinologisk speciallæge.


Patienter med TSH ≥ 10 mIU/L har en betydelig risiko for udvikling af hjerteinsufficiens og død af hjerte-kar-sygdom og skal sættes i behandling med L-thyroxin. Er TSH over normalområdet, men < 10 mIU/L, bør behandling også overvejes. I vurderingen heraf inddrages individuelle patientfaktorer (se ovenstaende skema). I de tilfælde hvor det vælges ikke at iværksætte behandling, bør patienten følges med regelmæssig kontrol med 1-3 måneders interval.

Hvordan behandler vi patienter med hypothyreose?

Anbefalingens
styrke
Evidensens
kvalitet
ANBEFALING

↑↑

++++

Førstevalgsbehandling er substitution med L-thyroxin Eltroxin®/ Euthyrox®).
Vedligeholdelsesdosis er oftest ca. 1,6 mikrogram/kg/døgn L-thyroxin.

↑↑

+

Hjerteraske patienter ≤ 70 år:
  • Begynd med 50-100 mikrogram L-thyroxin dagligt.
  • Dosis korrigeres efter 4 uger til forventet vedligeholdelsesdosis.
  • Dosis justeres efter klinisk effekt og bestemmelse af TSH hver 4.-8. uge, til behandlingsmålet er nået.

+

Patienter med behandlingskrævende hjertelidelse og patienter > 70 år:
  • Begynd med 50 mikrogram hver 2. dag de første 4 uger.
  • Herefter øges daglig dosis med 25 mikrogram hver 4. uge, indtil behandlingsmål er nået.

↓↓

+++

Kombinationsbehandling med L-thyroxin (T4) og liothyronin (T3) anbefales ikke som rutinebehandling.

↑↑

++

Kombinationsbehandling med L-thyroxin (T4) og liothyronin (T3) kan dog forsøgsvis prøves ved nedsat livskvalitet eller kognitive symptomer trods stabil normal TSH og fT4.


Thyroxin doseres til natten eller fastende om morgenen for at sikre ensartet absorption. Samtidig indtagelse af kalkpræparater og jern mindsker optagelse af L-thyroxin (bilag 3). Hvis patienten stopper behandlingen, kan den genoptages indenfor de første 6 uger i samme dosis som før. Hvis behandlingen har været ophørt i mere end 6 uger, skal dosis titreres op på vanlig vis.

Bivirkninger ved overbehandling giver sig til kende i form af subklinisk/klinisk hyperthyreose. De primære risici ved overbehandling med L-thyroxin er osteoporose og atrieflimren. Eltroxin® og Euthyrox® indeholder begge L-thyroxin, men er ikke umiddelbart substituerbare. Ved skift mellem Eltroxin® og Euthyrox® kan der være en lille forskel i biotilgængeligheden af den aktive substans L-thyroxin. Dermed er det muligt, at patienter får enten for lidt eller for meget, og derfor oplever symptomer forenelige med enten over- eller underdosering. Da der er forskellige hjælpestoffer i L-thyroxin-præparaterne Eltroxin® og Euthyrox®, kan der i sjældne tilfælde med mistanke om intolerans/allergi overfor hjælpestofferne forsøges præparatskift.

Trods længerevarende normale thyreoideafunktions-parametre har omkring 5-10 % af patienterne i monoterapi med L-thyroxin symptomer på hypothyreose. Det er uvist, om disse patienter kan have gavn af supplerende behandling med liothyronin (T3). En metaanalyse og systematisk gennemgang af randomiserede, kliniske studier af effekten af supplerende liothyronin substitutionsbehandling på livskvalitet og symptomer på hypothyreose har ikke kunnet påvise en gevinst ved kombinationsbehandling. Dog har enkelte randomiserede studier vist beskeden effekt [Wiersinga et al, 2012].

Patienter med stabilt, normalt stofskifte pa L-thyroxin (min. 6 måneder), men fortsat nedsat livskvalitet eller kognitive symptomer, kan henvises til endokrinologisk speciallæge ved ønske om opstart af kombinationsbehandling. Effekt af denne behandling evalueres efter 3 måneder mhp. eventuel seponering [Wiersinga et al, 2012]. Kombinationsbehandling frarådes til patienter med hjerterytmeforstyrrelser, fertile kvinder med graviditetsønske og er kontraindiceret hos gravide [Wiersinga et al, 2012].

Hvad er målet med behandlingen af hypothyreose?

Anbefalingens
styrke
Evidensens
kvalitet
ANBEFALING

 ↑ ↑

 +++

TSH i normalområdet.

 √

+

Ingen klinisk relevante symptomer.
Når TSH er normaliseret, kan der gå op til 3-6 måneder, før symptomer og kliniske fund er forsvundet.


Størst terapeutisk betydning har behandlingsmål baseret pa TSH. Herudover er fT4 af værdi ved monitorering af L-thyroxin-behandlingen. Blodprøven til bestemmelse af TSH og fTbør tages, før patienten tager dagens L-thyroxin-dosis, idet frit thyroxin er øget med 15-20 % de første 8-9 timer efter indtag af thyroxin. Alternativt kan det være hensigtsmæssigt altid at tage blodprøven på nogenlunde samme tidspunkt på dagen. Niveauet af T3 anvendes ikke til monitorering, og kan være i den nedre del af referenceområdet eller lejlighedsvis let subnormal, uden at dette skal afstedkomme ændringer i behandlingen.

Hvordan monitorerer vi patienter med hypothyreose?

Anbefalingens
styrke
Evidensens
kvalitet
ANBEFALING

 ↑↑

+++

Patienter i behandling:
TSH og fT4 måles
  • 4-8 uger efter behandlingsstart
  • 4-8 uger efter dosisændring

Når behandlingsmålet er nået, måles TSH og fT4:
  • Efter 6 måneder og derefter årligt.

Kliniske omstændigheder − fx dårlig compliance − kan være indikation for hyppigere måling.

 √

+

Patienter, hvor der ikke er fundet indikation for behandling:
  • TSH og fT4 måles med 1-3 måneders mellemrum.


Når behandlingsmålet er nået, følges patienten med en årlig statusundersøgelse. Behov for yderligere kontrolmålinger afhænger af den kliniske situation.

Man kan overveje at forsøge at seponere behandlingen efter 3-6 måneder hos patienter, der er Anti-TPO-negativ, tydende på en forbigånde hypothyreose, fx subakut thyreoiditis, silent thyreoiditis, post partum thyreoiditis eller hypothyreose efter indtagelse af jod, tang eller visse medikamina (amiodaron, lithium, interferon).

Hvad indebærer en årsstatus for patienter med hypothyreose?

Anbefalingens
styrke
Evidensens
kvalitet
ANBEFALING

 ↑↑

;+++

Måling af:
  • TSH
  • fT4

 √

 +

Klinisk vurdering af:
  • subjektive symptomer
  • compliance og vurdering af fortsat indikation for behandling
  • kardiovaskulære symptomer

 √

 +

 Øvrige undersøgelser afhænger af den kliniske vurdering.

Hvilke patienter med hypothyreose skal henvises til endokrinologisk speciallæge?

Anbefalingens
styrke
Evidensens
kvalitet
ANBEFALING

++

Følgende patientgrupper bør henvises:
  • Patienter med svær hypothyreose
  • Patienter med svær iskæmisk hjertekarsygdom
  • Patienter med struma
  • Ved mistanke om medikamentelt udløst hypothyreose (lithium eller amiodaron)
  • Ved behandlingssvigt, så behandlingsmålet ikke opnås og kliniske symptomer og fund ikke afhjælpes
  • Ved ønske om opstart af kombinationsbehandling med L-thyroxin (T4) og liothyronin (T3)
  • Gravide, der har eller har haft TSH over normalområdet, henvises tidligst muligt
  • Kvinder med graviditetsønske, der har eller har haft TSH over normalområdet.

 ↑↑

 +++

Patienten bør henvises til yderligere udredning ved endokrinologisk specialist:
  • Hvis TSH er nedsat eller normal og fT4 er under referenceområdet, kan det dreje sig om hypofysar hypothyreose.
  • Hvis TSH er normal eller let forhøjet og fT4 er over referenceområdet, kan det dreje sig om hypofysær hyperthyreose.

 
Ved tilstandene, som er nævnt i ovenstående skema, er risikoen for komplikationer øget, og dertil kan fortolkningen af blodprøver være vanskelig. Patienter, hvor det er svært at opnå behandlingsmål og afhjælpe kliniske symptomer og fund, kan initialt konfereres med endokrinologisk speciallæge.