Hypo- og hyperthyreose

Print kapitel

Hyperthyreose

Diagnose

Hyperthyreose defineres som en tilstand med TSH under referenceområdet og forhøjet mængde cirkulerende thyreoideahormoner thyroxin (T4) og/eller trijodthyronin (T3) bestemt ved gentagne målinger. 

Årsager

Årsager til hyperthyreose kan inddeles i to grupper:

TRAb-positiv hyperthyreose: En autoimmun tilstand, der kaldes enten diffus toksisk struma, Graves’ sygdom eller Basedows sygdom.

TRAb-negativ hyperthyreose: Multinodøs toksisk struma, solitær toksisk adenom, postpartum thyreoiditis, subakut thyreoiditis, medikamentelt udløst (Amiodaron, lithium, interferon).

Differentialdiagnostisk skelnes mellem disse typer ved hjælp af supplerende blodprøver (TRAb, CRP), thyreoideascintigra og UL. 

Udredning

Hvordan udreder vi patienter med hyperthyreose? 

Anbefalingens
styrke
Evidensens
kvalitet
ANBEFALING

 ↑↑

 +++

Sammen med ny måling af TSH måles:
TSH-receptor antistoffer (TRAb).

 ↑

 +

Hvis TRAb er negativ, henvises til thyreoideascintigrafi og evt. efterfølgende til ultralydsundersøgelse af gld. Thyreoidea (såfremt der påvises nodulære områder).

 ↑

 +

Ved mistanke om thyreoiditis måles CRP.

 ↑↑

 +

Vurdering af tegn på hyperthyreose herunder:
  • Exophthalmus?
  • Struma?
  • Hjertebanken eller atrieflimmer?
  • Almentilstand?
  • Risikoen for osteoporose og sammenfald?

Ultralydscanning kan belyse skjoldbruskkirtlens anatomi og morfologi, men ikke funktionsniveau. Den bidrager ikke til at differentiere mellem de forskellige årsager til hyperthyreose, men anbefales ved påvisning af nodulære områder (bilag 4). Ultralydscanning med doppler flow kan dog anvendes til patienter, hvor thyreoideascintigrafi (radioaktivt jod) er kontraindiceret, såsom ved graviditet og amning. Markant høj CRP og ømhed af thyreoidea er karakteristisk for subakut thyreoiditis.

Hvilke patienter med hyperthyreose skal henvises til endokrinologisk speciallæge? 

Anbefalingens
styrke
Evidensens
kvalitet
ANBEFALING

↑↑

 +

Det anbefales, at alle patienter med verificeret hyperthyreose henvises til endokrinologisk afdeling med henblik på videre udredning og behandling. Men den praktiserende læge bør initiere behandling straks – se “Behandling og kontrol”.

Den endokrinologiske speciallæge vil herefter vurdere behovet for yderligere udredning samt klassificere hyperthyreosen nærmere og beslutte, hvilken behandling der skal iværksættes. Behandlingsmulighederne er medicin, radiojod eller operation. Behandlingsmetode afhænger af den bagvedliggende årsag til hyperthyreose og patientens præferencer. Den hyppigste årsag til hyperthyreose blandt yngre er Graves’ sygdom, der er en autoimmunt betinget hyperthyreose. I Danmark er der tradition for medicinsk behandling af Graves’ sygdom, hvilket fører til remission hos op til 50-60 % af patienterne. Ved multinodøs toksisk struma vælges ofte radioaktiv jodbehandling eller langtidsbehandling med antithyreoid medicin til ældre og sjældnere operation.

Radioaktiv jodbehandling anvendes som definitiv behandling med det formål at destruere skjoldbruskkirtlen helt eller delvist, for på den måde at normalisere stofskiftet − eller sætte kirtlen helt ud af funktion − således at stofskiftet efterfølgende styres ved behandling med L-thyroxin. Effekten af radioaktivt jod er ofte langsomt indsættende (måneder). Den vigtigste bivirkning er udvikling af hypothyreose. Efter radioaktiv jodbehandling og operation kan det være nødvendigt at give livsvarig sustitutionsbehandling med L-thyroxin.

Behandling og kontrol

Hvordan behandler vi patienter med hyperthyreose, fra diagnosen er stillet, indtil de kan ses af endokrinologisk speciallæge? 

Anbefalingens
styrke
Evidensens
kvalitet
ANBEFALING

↑↑

 +++

Symptomatisk behandling mod takykardi, tremor og indre uro:
  • Tbl. Propranolol 10-40 mg × 3-4 dgl. til alment påvirkede patienter, særligt ældre patienter med hvilepuls over 90 eller kendt hjertesygdom. Udtrapning sker over 1 uge, når patienten er euthyreoid igen. 

 ↑↑

 +++

Antithyreoid behandling:
  • Tbl. Thiamazol 10 mg × 2 dgl.

Ved opstart informeres om de vigtigste bivirkninger (se tekst).

 ↑↑

 +++

Anbefaling af rygeophør:
  • Rygning øger risikoen for recidiv og udvikling af Graves’ orbitopati. 

Ved behov opstartes patienten i symptomatisk behandling med tbl. Propranolol, der har hurtig effekt på symptomer som tremor, palpitationer, varmeintolerance og nervøsitet.

Ved smertefuld subakut thyreoiditis kan anvendes NSAID til smertelindring. Ved udtalte symptomer som mathed, feber og smerter i thyreoidearegionen med synkeproblemer og udstråling af smerter til kæben og øret, henvises til subakut vurdering og opstart af behandling med prednisolon ved endokrinologisk speciallæge.

Som udgangspunkt opstartes alle patienter initialt i antithyreoid medicinsk behandling. Førstevalg af antithyreoid medicin er tbl. Thiamazol grundet en lavere risiko for bivirkninger sammenlignet med tbl. Propylthiouracil (PTU). Undtagelser er kvinder, der er gravide i første trimester − hvor det foretrækkes ikke at behandle medicinsk − og patienter med thyreotoxisk krise, hvor der behandles med PTU. Patienter tilhørende gruppen af undtagelser henvises til subakut vurdering ved endokrinologisk speciallæge.

Bivirkningerne ved Thiamazol synes dosisrelaterede, mens bivirkningerne ved Propylthiouracil er mindre klart relateret til dosis (se nedenfor). Patienter, som ikke tåler det ene stof, kan skifte over til det andet, men ca. 50 % vil udvikle bivirkninger også for dette stof. Alternativ til Thiamazol er Carbimazol (Neo-Mercazole®), der er et prodrug til Thiamazol. Der foreligger ikke specifikke studier på bivirkningsprofilen af Carbimazol, men denne anses for at være tilsvarende Thiamazol.

Ved opstart med antithyreoid behandling informeres om de vigtigste bivirkninger. Bivirkningerne for både Thiamazol og Propylthiouracil vil hyppigst være allergiske reaktioner med eksantem. I sjældne tilfælde leverpåvirkning, granulocytopeni og feber. Patienten skal informeres om, at vedvarende mavesmerter, kvalme, anoreksi og icterus skal føre til lægekontakt med henblik på kontrol af leverparametre, og ved feber eller halssmerter skal tbl. Thiamazol pauseres og læge kontaktes med henblik på kontrol af leukocyt-differentialtælling, idet agranulocytose er en sjælden bivirkning, som kan være fatal.

Fortsat medicinsk behandling og kontrol forventes at foregå i endokrinologisk regi. Patienten forventes afsluttet til egen læge, når tilstanden er stabil, hvorefter årlig statusundersøgelse ved egen læge fortsætter. 

De efterfølgende anbefalinger er til specielt interessererede praktiserende læger 

Ved valg af fortsat medicinsk behandling kan dette være i form af:

  • Monoterapi: Aftrapning af Thiamazol til den mindste dosering, der kan holde fT4 og fT3 i normalområdet.

Eller:

  • Block-replacement-terapi: Tillægge L-thyroxin (Eltroxin®/Euthyrox®) i en dosering på 50-150 mikrogram dagligt og uændret Thiamazol. 

Ved behandlingsstart og ved dosisændring måles TSH og fT4 efter 4 uger. Når patienten er euthyreoid, og behandlingsmålet er opnået og stabilt, måles TSH og fT4 hver 3. måned. Kliniske omstændigheder såsom dårlig compliance kan betyde, at der kan være indikation for hyppigere måling.

Hvad er målet med medicinsk behandling af hyperthyreose? 

Anbefalingens
styrke
Evidensens
kvalitet
ANBEFALING

↑↑

 ++

TSH lav i normalområdet og fT4 i normalområdet.
TSH kan forblive lav i uger til måneder efter opstart af behandling. I denne periode skal behandlingen monitoreres ved fT4.

 ↑↑

 +

Ingen klinisk relevante symptomer.

Hvad er den forventede behandlingsvarighed ved Graves’ sygdom? 

Anbefalingens
styrke
Evidensens
kvalitet
ANBEFALING

 ↑↑

 +++

Den forventede behandlingsvarighed er 12-18 måneder.

Når TSH er normaliseret:
  • Monoterapi kan umiddelbart seponeres.
  • Ved block-replacement-terapi udtrappes først den antithyroide behandling (tbl. Thiamazol) over 3 uger, mens L- thyroxin fortsættes uændret i yderligere 1 uge, hvorefter det også seponeres.

 ↑

Måling af TRAb, før den antithyreoide behandling seponeres.

Patienten med negativ TRAb har mindre risiko for at få recidiv end TRAb-positive.

Efter ophør med antithyreoid-behandling er der en livslang risiko for recidiv. Denne risiko er størst hos rygere, mænd, TRAb-positive samt patienter med initialt svær T3-forhøjelse og stor struma. Grundet risikoen for recidiv efter ophør af den medicinske antithyreoide behandling og risikoen for udvikling af hypothyreose efter radioaktiv jodbehandling og operation anbefales kontrol med uger til måneders interval afhængigt af den kliniske situation.

Patienten forventes afsluttet til egen læge, når tilstanden er stabil, hvorefter årlig statusundersøgelse ved egen læge fortsætter. 

Hvad indebærer en årsstatus for patienter med hyperthyreose? 

Anbefalingens
styrke
Evidensens
kvalitet
ANBEFALING

 √

 +

Måling af:
  • TSH
  • fT4 og fT3.

 √

 +

Klinisk vurdering herunder:
  • Almentilstand?
  • Exophthalmus?
  • Struma?
  • Hjertebanken eller atrieflimmer?
  • Risikoen for osteoporose og sammenfald?

Øvrige undersøgelser afhænger af den kliniske vurdering.

 √

 +

Ved recidiv genhenvises patienten til endokrinologisk speciallæge.