Type 2-diabetes

Print kapitel

Diagnosen

Hvordan stilles diabetesdiagnosen (diagnosekode T90)?


Diagnose: HbA1c ≥ 48 mmol/mol (6,5 %)


Diagnosen skal altid bekræftes ved fornyet måling en anden dag, og altid med samme diagnostiske test, som blev anvendt første gang.


For enkelte patientgrupper kan HbA1c ikke anvendes diagnostisk. Dette drejer sig om tilstande, hvor erythrocytternes levetid er påvirket, fx:

  • alkoholisme
  • jern- og B12-mangel
  • nyreinsufficiens
  • hæmoglobinopatier
  • hæmatologiske sygdomme, der påvirker erythrocytternes levetid.

Før HbA1c-niveauet påvirkes væsentligt af ovenstående tilstande, skal de være så udtalte, at de oftest vil være klinisk erkendt.

I sådanne situationer anvendes de hidtil benyttede diagnostiske metoder og kriterier forsat (se bilag 1, www.dsam.dk):

  • faste plasma glukose ≥ 7.0 mmol/l
  • ikke-fastende plasma glukose ≥ 11.1 mmol/l.

Gestationel diabetes: se side 13.


 

WHO har i 2011 anbefalet at indføre HbA1c som diagnostisk kriterium med et diagnostisk cut-off niveau på ≥ 48 mmol/mol (≥ 6,5 %) (6, 7). I Danmark har man i Sundhedsstyrelsens diabetesstyregruppe valgt at følge de nye WHO-diagnosekriterier, og HbA1c ønskes fremover benyttet som primært diagnostisk redskab i almen praksis (SST, januar 2012). FPG og 2-timers glukose målt ved en Oral Glukose Tolerance Test (OGTT) skal dog forsat anvendes som diagnostiske kriterier, når HbA1c ikke kan benyttes (se herunder) og ved gestationel diabetes (se side 13).

Argumentationen for ændring af de diagnostiske kriterier er følgende:

  1. HbA1c-analysemetoden i Danmark og andre vestlige lande er nu standardiseret (se herunder).
  2. Både analytisk og biologisk variabilitet er lille.
  3. Faste er unødvendig, og HbA1c er et godt mål for kronisk hyperglykæmi (afspejler et gennemsnit af de forudgående 8-12 ugers hyperglykæmi).
  4. Associationen til hjerte-kar-sygdom er bedre for HbA1c end for FPG (8). Den meget lille variabilitet i HbA1c betyder, at man i diagnostisk øjemed – lidt groft sagt – alene skal gentage målingen for at undgå forbytning af to personers prøver. Vær dog opmærksom på eventuelle fejlkilder, se herunder.

Anbefalingen, om at HbA1c fremadrettet ønskes benyttet som det primære diagnostiske redskab i almen praksis, har konsekvenser for mange af vores patienter. Dette er uddybet på side 11. Når diagnosen type 2-diabetes én gang er stillet, har man type 2-diabetes livslangt. Dette betyder, at en patient har type 2-diabetes, uanset om man − som følge af non-farmakologisk og/eller farmakologisk behandling − har opnået et HbA1c under det diagnostiske cut-off niveau på 48 mmol/mol (6,5 %). Tilsvarende har patienter diagnosticeret ved de hidtil gældende glukosebaserede diagnosekriterier fortsat diabetes, uanset HbA1c-niveau, og også hvis HbA1c aldrig har været over det nye diagnostiske cut-off niveau på 48 mmol/mol (6,5 %).

Analysemetode for HbA1c

Den analysemetode af HbA1c (DCCT), der har været anvendt igennem en årrække, blev i 2010 ændret til en ny analysemetode: HbA1c (IFCC; International Federation of Clinical Chemistry) som led i en international standardisering af analysemetoder for HbA1c.

I en periode fremover vil HbA1c blive angivet på to måder:

  • I mmol/mol (HbA1c (IFCC))
  • I % (ovenstående omregnet til gammel DCCT-værdi).

Det forventes, at omregningen til gammel DCCT-værdi vil udgå i løbet af en kort årrække.

Laboratorierne leverer desuden et tredje tal, middelglukose (mmol/l), som repræsenterer en anslået gennemsnitlig værdi for blodsukker beregnet ud fra den nye HbA1c. Dette tal kan sammenholdes med de tal, som patienten måler hjemme med sit blodsukkerapparat. Værdien benævnes eAG (estimated Average Glucose).
  

TABEL 1. Omregning mellem de forskellige værdier for glykæmi
HbA1c (gammel)
(%) 
HbA1c (ny)
(mmol/mol) 
eAG
(mmol/l) 
4,0  20 3,8 
5,0  31  5,4 
6,0  42  7,0 
6,5 48  7,7 
7,0  53  8,5 
7,5  58  9,3 
8,0  64  10,1 
9,0  75  11,7 
10,0  86  13,3 

Hvilke fejlkilder kender vi i brugen af HbA1c?

Type 2-diabetes er en livslang diagnose med betydelige konsekvenser. Korrekt diagnose er derfor af afgørende betydning.

Ved HbA1c-analysen måler man, hvor meget glukose, der bindes irreversibelt til erythrocytternes hæmoglobin. Tilstande, som kan forlænge eller reducere erythrocytternes levetid, er fejlkilder, der kan give anledning til falsk forhøjede eller falsk for lave HbA1c-værdier (se herover). WHO har mere detaljeret beskrevet en række medicinske tilstande og potentielle fejlkilder, som kan medføre, at HbA1c kan blive falsk for høj eller for lav (6). Ved mistanke om fejlkilder anbefales det i diagnostisk øjemed at udrede patienten med FPG eller en OGTT.

Endelig skal det pointeres, at diagnostik af type 2-diabetes ved HbA1c målt på patientnært udstyr ikke kan benyttes aktuelt (medio 2012) (6). Såfremt der fremover markedsføres apparatur, som lever op til gældende kvalitetskrav, vil disse fremgå af SKUP (Skandinavisk utprøvning af laboratorieudstyr til primærsektoren). Anbefalede apparater og vurderinger kan findes på hjemmesiden www.skup.dk.

Hvad er konsekvenserne af indførelsen af HbA1c som diagnosekriterium?

Ændringen i de diagnostiske kriterier er et paradigmeskift: Frem for at fokusere på opsporing af diabetes og forstadier hertil, Impaired Fasting Glycemia (IFG) eller nedsat glukosetolerans (IGT) målt ved en OGTT, bliver der nu i højere grad sat fokus på at opspore individer med en øget risiko for hjerte-kar-sygdom og død.

Epidemiologiske data har påvist, at mere end halvdelen af individer med diabetes defineret ved kriterier for plasma glukose er udiagnosticerede (3). De sidste års øgede fokus på diagnostik af diabetespatienter gør, at forholdet imellem diagnosticerede og ikke-diagnosticerede diabetes-patienter ikke er statisk. Med indførslen af en lettere diagnostisk metode forventer man, at flere patienter vil blive tilbudt udredning, og at diagnosen diabetes derfor vil blive stillet på flere individer.

De 3 diagnostiske metoder (HbA1c, FPG og 2-timers-glukose ved en OGTT) overlapper kun delvist (7-8). Hovedparten af patienter med HbA1c ≥ 48 mmol/mol (6,5 %) har et FPG eller 2-timers-glukose, som ligger over de tidligere diagnostiske grænser, men omvendt vil kun 50 % af patienter, som opfylder de hidtil benyttede diagnostiske kriterier, samtidig have en HbA1c ≥ 48 mmol/mol (6,5 %). Denne gruppe af individer vil derfor forblive udiagnosticerede, indtil HbA1c når det diabetiske cut-off-niveau. Med den anbefalede behandlingsalgoritme for opsporing af diabetes og individer med forhøjet risiko for hjerte-kar-sygdom (figur 1, side 18) tilsigtes det dog, at størstedelen af gruppen på baggrund af en samlet kardiovaskulær risikovurdering alligevel bliver tilbudt relevant behandling.

Endelig vil introduktionen af HbA1c som diagnostisk kriterium betyde, at en lille, ny gruppe patienter får diagnosen diabetes: individer med et HbA1c ≥ 48 mmol/mol (6,5 %), men med ikke-diabetiske niveauer af FPG og 2-timers-glukose målt ved en OGTT. Danske data, baseret på et relativt lille antal individer, synes at vise, at denne gruppe har en relativt høj risiko for død (9).

Ovenstående viser, at ændringen i diagnostiske kriterier ikke er uproblematisk. Herudover illustrerer data, hvorfor vi i almen praksis uændret bør have meget stort fokus på opsporing af diabetes og individer med forhøjet risiko for hjerte-kar-sygdom. Kun ved en systematisk, proaktiv indsats i almen praksis sikrer vi, at der sundhedsmæssigt vindes mere, end der tabes samlet set.

Hvilken diabetestype?


Når diagnosen diabetes er stillet, skal man overveje, om patienten har:

  • Type 2-diabetes
  • Type 1-diabetes
  • LADA (‘Type 1½-diabetes’): HbA1c > 48 mmol/mol (6,5 %).

Type 2-diabetes: Flertallet (ca. 85 %) af danske diabetespatienter har type 2-diabetes. Type 2-diabetes debuterer oftest efter 40-års-alderen, men kan ses hos yngre.

Type 1-diabetes: Op imod 5-10 % af danske diabetespatienter har type 1-diabetes. For behandlingsvejledning om type 1-diabetes: Se national vejledning: www.endocrinology.dk.

LADA (‘Type 1½-diabetes’): Ud over klassisk type 1- og 2-diabetes, har en mindre gruppe patienter en diabetestype, som ofte tolkes som type 2-diabetes, men fænotypisk minder mere om type 1-diabetes. Denne diabetestype, LADA (Latent Autoimmun Diabetes in Adults, af nogle kaldet ‘type 1½-diabetes’), optræder hos voksne, og autoimmunitet er involveret, hvorfor tilstedeværelse af GAD-antistoffer (glutaminsyredecarboxylase) er definitorisk.

Patienter med LADA udgør skønsmæssigt 5-10 % af alle diabetespatienter. Patienterne er typisk relativt tynde og er mere præget af betacelledysfunktion end af insulinresistens. I modsætning til type 1-diabetes udvikles sygdommen langsomt og kan initialt ligne type 2-diabetes. Effekten af livsstilsråd og perorale antidiabetika er oftest initialt god, men betacellernes insulinproduktion aftager relativt hurtigt, og de fleste patienter får behov for insulinbehandling i løbet af få år. Den glykæmiske kontrol er afgørende for, hvornår insulinbehandlingen iværksættes.

Den kardiovaskulære risikoprofil for en slank diabetespatient adskiller sig væsentligt fra risikoprofilen, som ses hos overvægtige diabetespatienter. Således er forekomsten af iskæmisk hjerte-kar-sygdom hos de slanke diabetespatienter på niveau med baggrundsbefolkningens (10).

Hos nyopdagede, normalvægtige diabetespatienter skal man mistænke LADA, hvis debuten af sygdommen ikke umiddelbart ligner debut af type 1-diabetes. Hvis 2 af følgende 5 kriterier er opfyldt ved diagnosetidspunktet, er der 99 % sandsynlighed for, at patienten har LADA:

  • Alder < 50 år
  • Forekomst af akutte hyperglykæmiske symptomer
  • BMI < 25
  • Autoimmun sygdom i anamnesen
  • Familiær disposition til diabetes.

Omvendt kan LADA udelukkes, hvis ingen af følgende 3 kriterier er opfyldt:

  • HbA1c ≥ 86 mmol/mol (10 %) og/eller FPG ≥ 15 mmol/l
  • BMI < 25
  • 10 % vægttab inden for de seneste 3 måneder (11).

Udredning kan evt. foregå ved at måle C-peptid, som er et relativt stabilt nedbrydningsprodukt af kroppens eget insulin. Da patienter med type 2-diabetes typisk har et højt insulinniveau (og dermed også C-peptid), tyder et lavt C-peptid-niveau (< 0,6 picomol/l) på, at der er tale om debut af LADA, specielt hvis GAD-antistof er positiv. Paraklinisk udredning er dog ikke et krav. Kontakt evt. dit lokale laboratorium eller endokrinolog ved mistanke om LADA med henblik på diagnostisk udredning.

Gestationel diabetes

Hvad med gestationel diabetes?

Gestationel diabetes mellitus (GDM) opstår i ca. 2-3 % af alle graviditeter. GDM er at betragte som type 2-diabetes hos disponerede individer udløst af den fysiologiske belastning, det er at være gravid. Problemstillingen, som under graviditeten varetages af obstetriske kolleger, er beskrevet i en national vejledning fra 2010, se www.endocrinology.dk, hvor det fremgår, at de diagnostiske grænser for GDM er forskellige fra type 2-diabetes. Se herunder.

GDM medfører en betydelig øget risiko for at udvikle type 2-diabetes og metabolisk syndrom senere i livet. Således udvikler ca. 40 % type 2-diabetes inden for 10 år efter deres graviditet (12), mens risikoen for at udvikle metabolisk syndrom er tredoblet (13).

Ved 1. svangreundersøgelse laves en risikovurdering med det formål at vurdere, om der er indikation for at lave en screeningsundersøgelse for GDM. Risikofaktorerne for udvikling af GDM ligner meget risikofaktorerne for at udvikle type 2-diabetes. Det anbefalede tidspunkt for undersøgelsen afhænger af risikofaktorerne, se skemaet herunder. Denne undersøgelse varetages hovedsageligt på hospitalerne, men almen praksis kan også vælge at tilbyde denne undersøgelse. Ved glukosuri i stiks skal de gravide screenes med en oral glukosebelastning (OGTT) uanset tidspunkt i graviditeten. Se evt. national vejledning herom (www.endocrinology.dk).

Diagnosen stilles som anført på baggrund af en 2-timers 75 g OGTT. GDM defineres som glukose ≥ 9,0 mmol/l i kapillært fuldblod (resultat angivet som plasma-værdi) eller venøst plasma målt med høj-kvalitetsmetode (dobbeltbestemmelse).

Det anbefales, at alle kvinder med GDM henvises til obstetrisk afdeling med henblik på at blive instrueret i plasmaglukosemåling, diætvejledning og rådgivning om motion, samt med henblik på at starte et tæt kontrolforløb under graviditeten.

Den praktiserende læges vigtigste rolle er således:

  • at bidrage til opsporing (se herunder)
  • at overtage tovholderrollen ved 8-ugers-undersøgelsen efter fødslen hos kvinder med GDM med henblik på undersøgelser for type 2-diabetes (se side 18)
  • at fastholde vigtigheden af sund livsstil blandt kvinder, der har haft GDM.

Indikationer for screening for GDM af gravide med en oral glukosebelastning fremgår i tabelform af bilag 2 (se www.dsam.dk). Hvorvidt screeningen varetages i hospitalsregi (oftest) eller i praksis afhænger af lokale forhold.