Type 2-diabetes

Print kapitel

Patienter med øget risiko for diabetes og/eller hjerte-kar-sygdom

Opsporing

Hvem bør tilbydes undersøgelse for diabetes og/eller øget risiko for hjerte-kar-sygdom?

A Akut udredning af patienter med oplagte kliniske symptomer på diabetes:
B Øget tørst, hyppige store vandladninger, utilsigtet vægttab eller recidiverende infektioner, herunder genital svampeinfektion.
B Udredning med 1 års mellemrum

Patienter med kendt:

  • hjerte-kar-sygdom (fx AMI og atrieflimmer)
  • hjerte-kar risiko score (SCORE) > 5 % og HbA1c 42-47 mmol/mol (6,0-6,4 %)
  • længerevarende fast behandling med farmaka, som øger risikoen for diabetes, fx prednisolon eller antipsykotika.
B Udredning med ca. 3 års mellemrum

Personer med:

  • hjerte-kar risiko score (SCORE) > 5 % og HbA1c < 42 mmol/mol (< 6,0 %)
  • familiær disposition til diabetes (førstegradsslægtning)
  • tidligere graviditetsdiabetes
  • PCOS.
B Etniske grupper fra populationer med genetisk øget risiko, herunder indvandrere og efterkommere fra Asien, Afrika og Mellemøsten, afhængigt af egen læges skøn ud fra øvrige risikofaktorer og alder (> 35 år).
B Personer med svær psykisk sygdom, fx skizofreni og bipolar lidelse, afhængigt af egen læges skøn.
D Personer med 2 eller flere risikofaktorer så som:
  • overvægt
  • høj alder (se afsnit om alder, side 28)
  • lavt aktivitetsniveau
  • rygere
  • familiær disposition til hjerte-kar-sygdom og/eller type 2-diabetes (førstegradsslægtninge)
  • mikroalbuminuri.
B Egentlig befolkningsscreening for type 2-diabetes frarådes aktuelt på grund af usikker viden om de samlede konsekvenser ved screening.

 

Ovenstående strategi for opportunistisk screening omfatter mange mennesker. Den afspejler en blanding af veldokumenteret epidemiologisk viden og pragmatik. Det er den enkelte praktiserende læges opgave − sammen med den enkelte patient − at vurdere, hvorvidt udredning for diabetes og/eller øget risiko for hjerte-kar-sygdom er relevant. Ligeledes vil der være forskelle imellem praksis i, hvorvidt man rent kapacitetsmæssigt kan løfte arbejdsopgaven.

En egentlig systematisk screening for diabetes med den nye og mere enkle diagnostiske test (HbA1c) som alternativ til ovenstående opportunistiske screening diskuteres, men en samlet vurdering af fordele og ulemper herved, foreligger ikke aktuelt.

Udredning

Hvordan udredes patienter for diabetes og/eller øget risiko for hjerte-kar-sygdom?

Når læge og patient beslutter sig for at undersøge patienten for diabetes, skal man altid samtidig vurdere den samlede kardiovaskulære risikoprofil. Dette kræver opdaterede oplysninger om
  • HbA1c
  • lipider (total-, LDL- og HDL-kolesterol samt triglycerid)
  • blodtryk og
  • rygestatus.
Flertallet af patienter behøver ikke at faste i relation til HbA1c og lipider.
B For hver stigning i HbA1c på 5 mmol/mol (1 %), også i normalområdet, stiger risikoen for død med ca. 25 % uafhængigt af andre kendte kardiovaskulære risikofaktorer.
Som arbejdsredskab til en vurdering af den enkelte patients samlede kardiovaskulære risikoprofil anbefales SCORE-systemet, se figur 1 på side 18.

 

De nye diagnostiske kriterier for type 2-diabetes har konsekvenser for, hvorledes vi håndterer patienter med øget risiko for udvikling af type 2-diabetes og hjerte-kar-sygdom. Frem for alene at fokusere på opsporing af individer med diabetes og mulige forstadier (IGT og IFG) hertil, skal man fremover i højere grad fokusere på at opspore individer med øget risiko for hjerte-kar-sygdom og død. Dette skift i fokus er begrundet i en tiltagende erkendelse og bevidst prioritering af, hvad den samlede arbejdsindsats primært drejer sig om: at forebygge udviklingen af sygdom og død for flest muligt.

Udvikling af type 2-diabetes og hjerte-kar-sygdom er relateret til en lang række risikofaktorer. Før sygdomsdebut er det derfor kun muligt at finde hovedparten af individer med øget risiko for type 2-diabetes og hjerte-kar-sygdom ved at inddrage mange risikofaktorer i opsporingsarbejdet. Den nye udredningsstrategi tilsigter − via en screening af personer med erkendte, potentielle risikofaktorer − at opspore type 2-diabetes og øget risiko for hjerte-kar-sygdom. Således kombineres følgende oplysninger:

  1. Den praktiserende læges viden om patienten og dennes dispositioner og risikofaktorer
  2. HbA1c, og
  3. øvrige kardiovaskulære risikofaktorer.

Filosofien er, at når læge og patient beslutter sig for at undersøge patienten for diabetes, skal man altid samtidig vurdere den samlede kardiovaskulære risikoprofil. Uanset om patienten viser sig at have diabetes eller ej, skal øvrige oplysninger om kardiovaskulær risikoprofil bruges, enten som led i opfølgning på diabetes eller til vurdering af den samlede risiko for hjerte-kar-sygdom.

Rent praktisk anbefales det at vurdere den individuelle kardiovaskulære risikoprofil via SCORE-systemet (Systematic COronary Risk Evaluation; www.heartscore.org), se figur 1 på side 18.

Vælger man at udrede en person for type 2-diabetes, er det således nødvendigt, at man også indhenter opdaterede oplysninger om en række andre kardiovaskulære risikofaktorer.

Specifikt om sammenhæng imellem HbA1c og risiko for diabetes/hjerte-kar-sygdom

Foruden nu at være accepteret som diagnostisk redskab, kan et HbA1c-niveau tæt på den diagnostiske grænse med fordel medinddrages i den samlede vurdering af patienten.

Epidemiologiske undersøgelser viser, at der allerede flere år før patienter med hyperglykæmi passerer den diagnostisk grænse HbA1c ≥ 48 mmol/mol (6,5 %) er en tæt sammenhæng imellem HbA1c-niveau og risiko for udvikling af diabetes, henholdsvis hjerte-kar-sygdom (14, 15). Stigende HbA1c er således entydigt associeret med øget risiko for både hjerte-kar-sygdom og død; for hver stigning i HbA1c på 5 mmol/mol (1 %) stiger risikoen for død med ca. 25 % uafhængigt af andre kendte kardiovaskulære risikofaktorer (14). Sammenlignet med individer med et HbA1c < 37 mmol/mol (5,5 %), er den relative risiko for at udvikle hjerte-kar-sygdom øget 77 % i området 42-47 mmol/mol (6,0-6,4 %) og 23 % i området 37-47 mmol/mol (5,5-6,0 %) (15). Tilsvarende stiger risikoen for at udvikle diabetes med stigende HbA1c (se figur 1) (15).

HbA1c kan dog ikke stå alene som eneste mål, hverken for øget risiko for hjerte-kar-sygdom eller type 2-diabetes (9), og HbA1c kan ikke bruges til opsporing af individer med mulige forstadier til type 2-diabetes, i.e. IGT og IFG (6, 7, 9). Opsporing af individer med disse forstadier til type 2-diabetes kræver faste og anvendelse af OGTT – undersøgelser, som generelt ikke anbefales brugt rutinemæssigt i almen praksis fremadrettet.

Specifikt om risikovurdering for hjerte-kar-sygdom

Der findes flere modeller, der kan estimere risikoen for, at symptomfrie personer udvikler eller dør af hjerte-kar-sygdom, og som dermed kan give et godt grundlag for vurdering af den enkelte patients risiko. SCORE-systemet (Systematic Coronary Risk Evaluation; www.heartscore.org) benyttes både internationalt og i DSAM’s kliniske vejledning om iskæmisk hjerte-kar-sygdom. I SCORE er tærsklen for høj risiko sat ved en ≥ 5 % for at dø af hjerte-kar-sygdom i løbet af 10 år. Dette svarer til en 10-års risiko for udvikling af iskæmisk hjerte-kar-sygdom ≥ 20 %.

SCORE-systemet omfatter følgende risikofaktorer: køn, alder, rygning, systolisk blodtryk og total-kolesterol. Det skal pointeres, at disse faktorer alene omhandler en epidemiologisk risikovurdering – og altså ikke svarer til mulige indsatsområder for intervention, fx omlægning af livsstil. Seneste version af HeartScore udkom i august 2011. I den elektroniske version af SCORE-systemet er total-kolesterol erstattet af oplysninger om LDL- og HDL-kolesterol. Denne oplagte forbedring af SCORE-systemet vil formentlig indgå i en opdateret version af DSAM’s kliniske vejledning om iskæmisk hjerte-kar-sygdom.

Tidlig opsporing af diabetes er primært begrundet i et ønske om at forebygge kardiovaskulær sygdom. Den tiltagende erkendelse heraf gør, at forebyggelse af diabetes og hjerte-kar-sygdom ikke kan adskilles. Fremadrettet anbefales derfor en samlet kardiovaskulær risikovurdering af patienter med øget risiko for hjerte-kar-sygdom og/eller diabetes (figur 1).

Brug af den i figur 1 foreslåede strategi vil sikre, at personer i høj risiko for at udvikle diabetes og/eller med > 5 % risiko for en fatal hjerte-kar-hændelse behandles svarende til de behandlingsmål for BT og lipider, som anbefales for patienter med egentlig diabetes.

Danske data viser, at en kombination at HbA1c over 42 mmol/mol (≥ 6,0 %) og/eller en hjerte-kar-risikovurdering (SCORE) ≥ 5 %, kan identificere 97 % af de personer, som enten havde diabetes efter gamle diagnose-kriterier (9) eller havde øget dødelighed 7 år senere.

Med en tiltagende, udbredt systematisk brug af SCORE, må man huske på, at ekstrapoleringen af gruppebaseret viden til den enkelte patient altid indebærer en vis usikkerhed. Herudover kan det indvendes, at SCORE ikke er valideret i alle etniske befolkningsgrupper, og den anbefalede strategi indebærer en mindre risiko for, at patienter i etniske højrisiko-grupper underbehandles, da de har en højere risiko end personer af europæisk oprindelse. En yderligere ulempe er, at SCORE ikke inddrager HbA1c i risikovurderingen. Skrivegruppen har forsøgt at kompensere for sidstnævnte i den i figur 1 skitserede algoritme for udredning og behandling.

Figur 1. Udredningsskema for opsporing af individer med risiko for hjerte-kar-sygdom 

Denne samlede kardiovaskulære vurdering af den enkelte patient via SCORE kan udgøre et kvalificeret grundlag for lægens vejledning af patienten, når denne skal tage stilling til valg af behandling. SCORE-systemet hviler på et meget tungt vidensgrundlag, og internationalt betragtes det aktuelt som det bedste risiko-vurderingssystem til at estimere individuel risiko for hjerte-kar-sygdom. Skrivegruppen anbefaler derfor, at man systematisk benytter SCORE-systemet hos alle individer med HbA1c < 48 mmol/mol (6,5 %).

Kompleksiteten på dette område gør, at man ikke skal forvente mere forenklede eller velunderbyggede løsninger på denne problemstilling inden for de kommende 3-5 år − hverken fra WHO eller andre internationale grupper.

Behandling og behandlingsmål

Hvad anbefales behandlingsmæssigt for disse patienter?

A Start behandling med
  • vægttab på 5-10 %
  • kalorie- og fedtfattig kost
  • fysisk aktivitet 30 min. dagligt
  • rygestop.
Revurdering af risiko og evt. opstart af behandling af hypertension og dyslipidæmi med behandlingsmål som skitseret i figur 1, side 18.


Udredning og opfølgning af patienten uden diabetes, men med nær-diabetisk glykæmisk niveau, er essentiel for at sikre muligheden for en aktiv omlægning af livsstil på et relativt tidligt tidspunkt i sygdomsudviklingen.

Tolkningen af et nær-diabetisk glykæmisk niveau af fasteglukose (IFG) eller 2-timers-glukose ved en OGTT (IGT) er velkendt, se bilag 1 (se www.dsam.dk). Et nær-diabetisk glykæmisk niveau af HbA1c er aktuelt ikke på tilsvarende vis deἀneret eller navngivet. Området HbA1c 39-48 mmol/mol (5,7-6,4 %) angives af American Diabetes Association (ADA) som et høj- risiko niveau (16), mens en International Expert Committee (17) har anbefalet området HbA1c 42-48 mmol/mol (6,0-6,4 %).

Med indførelsen af de nye diagnostiske kriterier for diabetes (se afsnit herom), vil et nær-diabetisk glykæmisk niveau i almen praksis fremadrettet primært blive dokumenteret ved måling af HbA1c – og ikke som tidligere ved fasteglukose eller 2-timers-glukose ved en OGTT. IGT og IFG vil derfor tiltagende sjældent blive påvist, selvom den nuværende viden om betydningen intervention over for personer med et nær-diabetisk glykæmisk niveau reelt er baseret på viden herom.

Over en 3-års-periode vil ca. 17 % med IGT, henholdsvis ca.12 % med IFG, have udviklet diabetes (18). Ligesom for diabetes øges forekomsten af IGT og IFG med stigende alder. Ved 60-års-alderen har ca. 17 % af danske mænd og kvinder IGT, mens ca. 5 % af danske kvinder og 16 % af danske mænd har IFG (3). For HbA1c er det vist, at hele 44 % af individer med et HbA1c i området 42-47 mmol/mol (6,0 - 6,5 %) og 21 % i området 37-42 mmol/mol (5,5 - 6,0 %) udvikler diabetes i løbet af de efterfølgende 14 år (15).

Der foreligger evidens for, at tidlig opsporing og intensiv livsstilsintervention af personer med IGT og IFG kan forhale udviklingen til diabetes med ca. 4 år (19). Der er tilsvarende evidens for, at farmakologisk behandling med Metformin, henholdsvis Acarbose, kan forhale udviklingen til diabetes hos personer med IGT og IFG, dog ikke så effektivt som en intensiv livsstilsintervention (19-21). Farmakologisk behandling med Metformin anbefales derfor først, når diagnosen diabetes er etableret. Tilsvarende viden om individer med et HbA1c < 48 mmol/mol (6,5 %) eksisterer ikke aktuelt.