Type 2-diabetes

Print kapitel

Patienten med type 2-diabetes

Udredning og opfølgning

Hvordan udredes og følges patienten med type 2-diabetes i almen praksis?

Formålet med de indledende undersøgelser på diagnosetidspunktet er:
  • at afdække den enkelte patients livsstil, viden, holdninger og ressourcer
  • at få et overblik over hvilke komplikationer patienten evt. allerede har
  • at få et overblik over patientens risikofaktorer
  • at få et grundlag for planlægning af behandling og undervisning.
A Regelmæssig undersøgelse og kontrol er vigtig for at regulere metaboliske faktorer og forebygge udvikling af diabetiske komplikationer.
Individualisér kontrollen i forhold til den enkelte patients behov, fx hver 3.-6. måned, men tilbyd altid en omfattende årlig status.
Brug behandlingsmål som et aktivt arbejdsredskab.

 
Når diagnosen diabetes er stillet, anbefales det, at man danner sig et overblik over, hvilke komplikationer patienten eventuelt allerede har, tilstedeværelsen og niveauet af den enkelte risikofaktor, samt patientens livsstil, viden, holdninger og ressourcer. Denne viden danner grundlag for rådgivning og behandling af den enkelte patient.

Det tilskyndes, at patienterne tager ansvar for håndteringen af egen sygdom. Mulighederne for at tackle egen sygdom varierer afhængigt af patienternes kompetencer og er bl.a. afhængig af patientens socioøkonomiske baggrund og netværk.

Der vil i den initiale fase oftest være behov for en række konsultationer – både for at vurdere patientens ressourcer og samlede risiko for komplikationer, men også for at motivere til egenomsorg – med lægen og praksissygeplejersken som sparringspartnere. Patienten skal gradvist uddannes i egen sygdom. Udlever patientvejledningen fra Diabetesforeningen og DSAM, og brug løbende denne som arbejdsredskab.

Samtale om oplevelsen af hverdagen med diabetes, herunder psykosociale aspekter og mulighed for inddragelse af pårørende og andre netværk, kan ofte være med til at skabe et godt behandlingsgrundlag. Patientens bevidste til- og fravalg sikres kun via indsigt i egen sygdom. Afdæk løbende behov for yderligere patientuddannelse.

Tilbyd og henvis motiverede patienter til det lokale, standardiserede rehabiliteringstilbud (livsstilsintervention). Muligheder varierer lokalt, så man bør kende de lokale sundheds- og forebyggelsestilbud (SOFT) i patientens kommune (se www.sundhed.dk).

Selvom kommunerne nu som udgangspunkt varetager livsstilsintervention, er det erfaringen, at nogle patienter ønsker rehabilitering i ‘egen praksis’. Den enkelte praksis bør i så tilfælde konkret forholde sig til, hvorvidt praksis’ eget tilbud kan matche kommunale tilbud fagligt.

Når patienten er udredt med en samlet risikovurdering, og der er lagt en plan for behandlingen, anbefales det, at der fremover fortsættes med kontroller, som individualiseres efter patientens behov mht. antal og indhold, fx kontroller 2-4 gange årligt inkl. årskontrollen. Regelmæssig undersøgelse og kontrol er vigtigt for at fastholde og motivere til livsstilsændringer, regulere metaboliske faktorer og dermed forebygge udvikling af diabetiske komplikationer. Hyppighed af kontroller må besluttes af den enkelte patient og den praktiserende læge ud fra en samlet vurdering. Én gang årligt gøres status for behandlingen, herunder målsætning for indsatsen med livsstilsændringer og den farmakologiske behandling.

Personalet i praksis kan inddrages i kontrol og behandling af patienterne, se side 72. 

Praksis er tovholder for langt de fleste type 2-diabetes-patienter og bør løbende forholde sig til, om der skal henvises til diabetesambulatorium eller andre behandlere, fx øjenlægekontrol, fodterapeut og diætist. Alle regioner har udfærdiget patientforløb for diabetespatienter. 

I tabel 2 er opridset en liste over fokusområder i undervisningen til de mange kontroller. Brug tiden aktivt – der er altid noget at gribe fat i. Benyt fx patientvejledningen fra Diabetesforeningen og DSAM som aktivt arbejdsredskab.

I tabel 3 er der i skematisk form vist, hvilke undersøgelser der anbefales udført på diagnosetidspunktet, ved de mellemliggende konsultationer og ved den årlige status.

TABEL 2. Inspirationsliste for undervisningsplan
  • Orientering om sygdommens naturhistorie
      
  • Risikofaktorer for udvikling af følgesygdomme:
    • Kostvaner, overvægt
    • Fysisk inaktivitet
    • Ryge- og alkoholvaner
        
  • Tekniske færdigheder:
    • Symptomer på højt / lavt blodglukose
    • Blodglukosemåling
    • Injektionsteknik
    • Fodpleje
        
  • Kontroller uden for praksis:
    • Fodterapeut
    • Øjenlæge
    • Diabetesambulatorium
        
  • Oplæring uden for praksis:
    • Kommunale tilbud
    • Diætist
    • ‘Diabetesskole’ på hospital
       
  • Skriftligt materiale: Patientvejledninger etc.
      
  • Sociale tilskud (se side 75)
      
  • Støtteorganisationer (se side 76).

 

TABEL 3.Anbefalede undersøgelser ved:   
 DiagnoseMellemliggende
konsultationer 
Årlig
status 
Egenomsorg – generelt  
Objektivt
  • Vægt
  • Blodtryk
  • Fodundersøgelse
  • Elektrokardiogram (ekg)









evt.
evt. 
  Biokemi
  • HbA1c
  • Lipidstatus
  • S-kreatinin/eGFR
  • Urin-albumin









Samtale om livsstilsfaktorer
  • Rygestatus
  • Motionsvaner
  • Kostvaner/alkohol
  • Psykosociale forhold
  • Insulinbehandling: Hjemmeglukosemåling





  





  





  
Komplikationsstatus
Medicingennemgang  
 Behandlingsmål      
Andre tiltag
  • Henvisning til patientrettet undervisning i kommune /hospitalsregi
  • Henvisning til fodterapeut
  • Henvisning til diætist
  • Øjenundersøgelse
  • Tandlæge


evt.

evt. 
  evt.

evt.

evt.

Vurdering af risiko for komplikationer

Hvordan vurderes risikoprofilen hos nydiagnosticerede patienter?

A Patienter med følgende sygdomme har en betydelig øget risiko for død: hjerte-kar-sygdom, og/eller nyrepåvirkning (mikro-/makroalbuminuri).
A Patienter uden hjerte-kar-sygdom og/eller nyrepåvirkning har en ca. 2 gange forøget risiko for at udvikle hjerte-kar-sygdom i forhold til baggrundsbefolkningen.
A Risikofaktorernes betydning i forebyggelse af komplikationer har følgende rangorden: tobak, lipider, blodtryk og blodsukkerniveau.
Hos alle patienter vælges individuelle behandlingsmål under hensyntagen til patientens alder, formåen og ønsker.

 
Risikoen for, at personer med type 2-diabetes udvikler hjerte-kar-sygdom, er ca. dobbelt så stor som baggrundsbefolkningens risiko − uafhængigt af niveauet af andre risikofaktorer. Kvinder har generelt en højere risiko end mænd. Patienter med allerede udviklet hjerte-kar-sygdom eller nyrepåvirkning er at betragte som en patientgruppe med en speciel høj risiko for død.

Forekomsten af type 2-diabetes stiger som anført med alderen. Data fra det nationale diabetesregister viser, at dødeligheden (den standardiserede mortalitetsratio) for både mænd og kvinder med diabetes – sammenlignet med alderssvarende danskere uden diabetes – aftager fra 4.0 ved 50 år til 2.5 ved 70 år og til lige under 2 ved 85 år (22). Diabetes i en relativ ung alder kan således generelt set betragtes som en mere aggressiv sygdom end diabetes i en relativ høj alder.

Risikoen for komplikationer stiger eksponentielt med stigende niveauer af hver enkelt risikofaktor. Gevinsten ved behandlingen er derfor principielt størst, jo højere niveauer af lipider, blodtryk og blodglukose der behandles. Behandlingsstrategien bør dog primært sigte efter at mindske progressionshastigheden af sygdommen – ikke i at afvente forværring for herefter at forsøge at genvinde det tabte. Alt andet lige betyder en tidlig intervention på risikofaktorerne, at der kan vindes flere gode leveår.

Ved årskontrollen er det vigtigt at drøfte betydningen af den samlede risiko med patienten og gennemgå mulighederne for at påvirke og mindske de enkelte risikofaktorer. Indsatsen skal give mening for patienten, og behandlingsmål sættes under hensyntagen til patientens alder, formåen og ønsker. En kompetent risikoformidling og en velinformeret patient giver grundlag for en god dialog mellem læge og patient omkring håndtering af risikofaktorer, der kan føre til mere kvalificeret fælles målsætning i forbindelse med årskontrollen.

Der er udviklet forskellige redskaber, man evt. kan benytte til at vurdere den samlede risiko, fx computerprogrammet Risk Engine (www.dtu.ox.ac.uk). HeartScore (www.heartscore.org) kan ligeledes benyttes vejledende. Der findes også programmer, der i form af et ‘spindelvæv’ (se kardionet, www.dak-e.dk) visualiserer, hvordan patientens risikoprofil og målsætning udvikler sig. Programmerne giver både patient og behandler et indtryk af, hvilke risikofaktorer der er vigtigst at ændre og/eller behandle.

Formål, potentiale og målsætning i behandlingen

Hvad er formålet med behandling af patienter med type 2-diabetes?


  • At øge livskvaliteten
  • At fjerne eller lindre symptomer
  • At forhindre eller udskyde udviklingen af diabetiske komplikationer
  • At nedsætte den forhøjede dødelighed

 

Hvad er den overordnede strategi ved behandling af patienter med type 2-diabetes?

A Multifaktoriel intervention rettet mod livsstilsfaktorer og dyslipidæmi, hypertension og hyperglykæmi.
A Livsstilsændringer i form af kostomlægning til fedtfattig kost, vægttab ved overvægt, regelmæssig motion og rygeophør bør udgøre et basistilbud i behandlingen.
A Farmakologisk behandling af patienter med type 2-diabetes bør individualiseres på baggrund af patientens alder, kendt hjerte-kar-sygdom, albuminuri, diabetesvarighed, risikofaktorer samt risikoen for hypoglykæmi.

 

Overordnet set er god diabetesbehandling en multifaktoriel intervention, både når det gælder omlægning af livsstil og farmakologisk behandling.

Rådgivningen bør være kontinuerlig, og budskaberne gentages med jævne mellemrum, specielt når der er behov for at intensivere behandlingen. Patienter, der i en periode ikke har ressourcer eller motivation til livsstilsændringer, kan ofte senere i en anden livsfase profitere af livsstilsrådgivning.

Langt de fleste patienter skal tilbydes polyfarmakologisk behandling. Informér tidligt i forløbet om, at type 2-diabetes er en progredierende sygdom, men at følgesygdomme kan forebygges eller mildnes, og at det ofte vil kræve behandling med 3-6 forskellige slags medicin. De fleste patienter vil være mere tilbøjelige til at acceptere behandlingen, når de er velforberedte og velinformerede. Det er vigtigt at afdække en eventuel ambivalens i forhold til at tage medicinen og gå i dialog med patienten omkring frygten for bivirkninger.

I og med at diagnosen type 2-diabetes dækker over en bred vifte af metaboliske forandringer, er det svært at vurdere den forventede behandlingseffekt hos den enkelte patient. Hvor meget der potentielt er at vinde behandlingsmæssigt for en højrisikogruppe af diabetespatienter er vist i det danske Steno 2-studie (23). Her medførte intensiv polyfarmakologisk behandling af patienter med type 2-diabetes med mikroalbuminuri, at den intensivt behandlede gruppe kun havde udviklet halvt så mange makro- og mikrovaskulære 

komplikationer efter knapt otte års opfølgning, sammenlignet med en kontrolgruppe i konventionel behandling i almen praksis.

Sammenfattende kan man sige, at det ideelle behandlingsmål for den enkelte patient er individuelt. Behandlingsmål kan kun opnås i et respektfuldt samarbejde med patienten − og i et ofte tæt samarbejde med behandlere i den øvrige del af sundhedsvæsenet.

I den ene ende af behandlingsspektret taler relativ tidlig debut af type 2-diabetes for en proaktiv, aggressiv behandlingsindsats, mens man i den anden ende af spektret kan have symptomfrihed som behandlingsmål, fx hos patienter med lang diabetes-varighed og begrænset restlevetid.

Hvad ved vi om målsætningsarbejdet, og hvordan konkretiseres det?

A Målsætning kan i sig selv medvirke til optimeret behandling.
Patienten rådgives og vejledes til at sætte sig mål for behandling og livsstil under hensyntagen til ressourcer og ønsker. Dialogen er afgørende.

God diabetesbehandling starter ofte med relevant intervention i forhold til at styrke patientens egenomsorg og mobilisere patientens netværk og personlige ressourcer.

 
Målsætningsarbejdet sammen med patienten skal individualiseres. Denne indsats kan i sig selv være med til at optimere behandlingen (24). Ofte er det mere hensigtsmæssigt at operere med realistisk opnåelige mål, som gradvist kan justeres afhængigt af, hvordan det går.

De anbefalede vejledende mål, der danner udgangspunkt for vejledning af den enkelte patient, kan findes under de relevante kapitler, der vedrører lipider, hypertension og hyperglykæmi. Overvejelserne omkring den enkelte patients optimale mål for forebyggelse og behandling formidles til patienten og skal optimalt føre til, at den velinformerede og velforberedte patient sætter egne mål for intervention i forbindelse med årskontrollen. 

Hvis behandlingsmålene ikke nås, kan lægen og patienten sammen vælge at ændre enten behandlingen eller ambitionsniveauet for behandlingen. Årsagen til manglende målopfyldelse og uambitiøse mål skal analyseres, og ofte er der barrierer i form af nedsat fysiske eller psykiske ressourcer hos patienten, komorbiditet, sociale problemer, misbrug, bivirkninger til medicin eller dårlig komplians. Det drøftes med patienten, om henvisning til kommunale tilbud, der sigter på livsstilsintervention, kan medvirke til, at mere ambitiøse mål kan nås.

Målsætningsarbejdet kan og skal systematiseres og struktureres gennem Datafangst. Datafangst-rapporterne giver overblik og udvikling over tid. Desuden kan lægen/praksis benchmarke sig i forhold til andre læger/praksis med hensyn til grad af målopfyldelse og niveauet for målsætningen på populationsniveau (www.dak-e.dk).

Patientens risikoprofil og målsætning kan visualiseres i et spindelvæv (se kardionet, www.dak-e.dk), og patienten kan hente egne strukturerede data fra Datafangst på www.sundhed.dk.

Særlige udfordringer med sårbare patienter

Mange patientgrupper har ikke helbredsmæssige, sociale, psykiske, økonomiske, uddannelsesmæssige eller kognitive ressourcer til at handle i forhold til eget helbred. Patienter med færre ressourcer og kompetencer til egenomsorg har et større behov for støtte og særlig indsats fra bl.a. den praktiserende læge.

En afbalancering af fordele og ulemper i vurderingen af akademisk viden og konkrete praktiske forhold betyder, at den praktiserende læge som generalist – og med et godt kendskab til den enkelte patient – oftest er den mest kompetente behandler til at træffe komplicerede, pragmatiske behandlingsvalg.

I det nedenstående har vi kort fokuseret på fire potentielt svære områder − patienter med:

  1. høj alder
  2. psykisk sygdom og psykisk sårbarhed
  3. komorbiditet
  4. kulturelle og sproglige barrierer.

Høj alder

Kontrol og behandling af ældre mennesker (+80-årige) udgør en særlig udfordring i almen praksis, fordi ældre ofte har betydelig komorbiditet, funktionsnedsættelse og en øget skrøbelighed.

Komorbiditet kan medføre, at mange forskellige læger fra forskellige specialer kan være involveret i behandlingen af patienten. En ofte kompliceret polyfarmaci øger risikoen for manglende komplians og bivirkninger, som det igen kan være svært at adskille fra symptomer, som nogle ældre har i forvejen (fx kvalme, træthed, svimmelhed etc.). Dette kræver, at den praktiserende læge fungerer som tovholder, der koordinerer behandlingen og bevarer overblikket over den ældre borgers indtag af medicin.

Vurdering af den optimale behandling hos den enkelte ældre er ofte ganske kompliceret. På den ene side taler epidemiologisk viden for, at netop de ældste patienter opnår den største absolutte risikoreduktion ved farmakologisk behandling. Omvendt må vi erkende, at stort set alle forskningsstudier, som denne vejledning bygger på, reelt ikke har de ældste type 2-diabetes-patienter med i studiepopulationerne.

Den ældre patients evne til egenomsorg kan være kompromitteret af funktionsnedsættelse og skrøbelighed – fx i form af blandt andet dårlig gangfunktion, svækkelse af syn, immobilisering, social isolation og øget risiko for depression samt tab at kognitive ressourcer.

Kompromitteret egenomsorg kan øge behovet for hjælp og støtte af plejepersonale. Dette kræver et velfungerende samarbejde mellem almen praksis og den kommunale hjemmepleje.

Psykisk sygdom og psykisk sårbarhed

Hos voksne med diabetes er forekomsten af depression fordoblet og generaliseret angst er firedoblet i forhold til den almene befolkning (25, 26).

Tilstedeværelsen af psykisk lidelse har betydning for den enkeltes evne til egenomsorg og dermed negativ indflydelse på blodsukkerregulationen og prognose (27). Kortisol-abnormiteter, som ses ved tilstande med øget psykisk stress og depression, har en hyperglykæmisk effekt, som omvendt ser ud til at forstærke den negative psykiske påvirkning (28). En række psykofarmaka har desuden en selvstændig negativ indflydelse på blodsukkerregulationen grundet deres tendens til at medføre vægtøgning.

En øget opmærksomhed på evt. psykisk sygdom og psykisk sårbarhed er derfor altid påkrævet.

Komorbiditet

Diabetes er ofte kun en af flere tilstedeværende sygdomme. Kompleksiteten kan være stor, og ofte er den praktiserende læge den eneste behandler med overblik over alle konkurrerende problemstillinger og erfaring i håndtering med denne kompleksitet. Parallelbehandling med psykofarmaka, steroider og thyroideamidler forekommer hyppigt og kan medføre markant forværring af glukosereguleringen.

Kulturelle og sproglige barrierer

Diabetes forekommer hyppigere blandt fx personer med mellemøstlige eller asiatisk herkomst end blandt personer af europæisk herkomst. Således har danske undersøgelser fundet, at 12-20 % af indvandrerne fra mellemøstlige områder har diabetes (29, 30). Typisk debuterer diabetes i en yngre alder, og denne gruppe af diabetespatienter får tidligere komplikationer. Danske studier peger på, at de etniske minoriteter med en type 2-diabetes på den ene side har hyppigere kontakt til almen praksis og sygehuset, men omvendt har et lavere medicinforbrug og en dårligere metabolisk regulering (31, 32, 29).

Den kulturelle baggrund, vi har hver især, har betydning for vores opfattelse af sundhed og for vores adfærd. I mødet med etniske minoritetspatienter er det vigtigt, at vi ikke på forhånd tror, at vi som sundhedsprofessionelle ved, hvad der er på spil. Vi må ikke tro, at fordi en patient kommer fra et andet land, så tænker, tror og mener vedkommende på en bestemt måde. For at forsøge at forstå, hvordan den enkelte lever, skal fokus rettes mod personens individuelle karaktertræk og dernæst den kulturelle baggrund. Her er den enkeltes familiemæssige, psykosociale og økonomiske baggrund lige så væsentlige faktorer for patientens adfærd og er bestemmende for, hvad der rent praktisk kan lade sig gøre (32, 33).

Ovenstående burde være banalt, men er erfaringsmæssigt ofte svært.

Den enkle patient er ekspert i sin egen kultur, og man kan som sundhedsprofessionel kun erhverve sig viden om etniske minoriteter ved at udvise oprigtig nysgerrighed og interesse for andre måder at tænke og leve på. Mødet med patienten fra en anden kultur giver behandleren mulighed for at konfrontere sig med egne normer og værdier − som kan være fremmende, men også hæmmende for samarbejdet med patienten. Det handler om at afdække sine fordomme, så de til stadighed kan udfordres og nuanceres (32).

At få denne viden tager tid, ikke mindst på grund af en eventuel sproglig barriere, der kræver tolkebistand. Den tid, der er behov for, vil ofte ligge ud over, hvad der sædvanligvis er til rådighed ved en konsultation. Det kan derfor anbefales, at man allerede fra starten indstiller sig på, at flere opfølgende konsultationer kan være nødvendige.

I bilaget Etniske minoriteter og diabetes (bilag 3, se www.dsam.dk) er følgende emner om kultur uddybet:

  • Kulturens betydning for kost
  • Kulturens betydning for motion 
  • Ramadan.