Type 2-diabetes

Print kapitel

Livsstilsintervention

Generelt

Hvilke livsstilsændringer bør man generelt anbefale patienter med type 2-diabetes?

A Livsstilsanbefalingerne sigter mod, at der opnås:
  • rygeophør
  • regelmæssig motion
  • varieret kalorie- og fedtfattig kost
  • vægttab hos overvægtige.
Livsstilsændringer (rygeophør, motion, kostændringer, vægttab hos overvægtige) bør udgøre et basistilbud til alle patienter med type 2-diabetes.
Livsstilsanbefalingerne bør livslangt gentages ved enhver behandlingsintensivering.
Det er vigtigt at opstille realistiske mål for livsstilsændringer som motion og vægttab.
Udlever patientvejledningen fra Diabetesforeningen og DSAM og benyt den løbende som arbejdsredskab.

  
Mere end 80 % af alle patienter med type 2-diabetes er overvægtige, og lige så mange har hypertension og/eller dyslipidæmi (34). Kombinationen af overvægt, den ledsagende insulinresistens, hypertension, dyslipidæmi og hyperglykæmi kaldes det metaboliske syndrom (7).

Både vægttab og motion øger insulinfølsomheden, og hos den overvægtige patient med type 2-diabetes vil selv et mindre vægttab på 5-10 % medføre en 80 % reduktion i det intrahepatiske fedt, øge den hepatiske insulinsensitivitet, nedsætte paradoksal hepatisk glukoseproduktion og normalisere fastende plasmaglukose (35).

Motion 3-5 gange om ugen á 30-60 minutters varighed øger den perifere insulinsensitivitet og kan forbedre HbA1c med omkring 0,6 %. Kombinationen af moderat vægttab og motion medfører signifikante forbedringer i HbA1c, systolisk og diastolisk blodtryk, triglycerider, HDL og U-albumin/kreatinin ratio (36).

Behandling med livsstilsintervention vil ofte kræve hyppige ambulante kontroller og bør være livslang, hvis den skal være effektiv. Der er generelt sparsom evidens for effekt af livsstilsintervention på komplikationer og mortalitet, men den anses alligevel for central i behandlingen af type 2-diabetes, bl.a. fordi den indgår som basisbehandling i flertallet af alle farmakologiske interventionsstudier.

Rygning

Hvad er anbefalingerne vedr. rygning ved behandling af type 2-diabetes?

A Rygestop bør prioriteres højt! Tobak er en af de vigtigste risikofaktorer for hjertekar-sygdom blandt personer med type 2-diabetes.
Hvis det er muligt lokalt, bør alle rygere med ønske om rygestop tilbydes et egentligt rygestopkursus.
A Behandling med nikotinpræparater og Bupropion og Vareniclin øger chancen for rygeophør efter 6-12 måneder.

 

Tobak er den vigtigste risikofaktor for hjerte-kar-sygdom blandt personer med type 2-diabetes. Rygning øger risikoen for hjerte-kar-sygdom, mikroalbuminuri, neuropati og død (37-40). Ved rygeophør nedsættes risikoen for hjerte-kar-sygdom, apopleksi, cancer og lungesygdom, ligesom rådgivning om rygeophør er omkostningseffektiv (41). Brug af nikotinpræparater, Bupropion og Vareniclin forbedrer chancen for rygeophør (42-44). Man skal for alle stofferne være opmærksom på risikoen for bivirkninger, der i nogle tilfælde kan være betydelige.

Risikoen for vægtøgning hos patienter med type 2-diabetes har vist sig at være en barriere for anbefaling af rygeophør (45)

Fysisk aktivitet

Hvad er anbefalingerne for fysisk aktivitet ved type 2-diabetes?

A Fysisk aktivitet forbedrer den glykæmiske regulation og har en positiv indflydelse
på de fleste metaboliske delkomponenter.
A Det anbefales, at alle patienter med type 2-diabetes udfører regelmæssig fysisk aktivitet, gerne samlet minimum ½ time dagligt: gang i rask tempo, cykling, jogging, svømning, havearbejde etc.

 

Fysisk aktivitet forbedrer den glykæmiske regulation ved at øge insulinfølsomheden og øge glukoseoptagelsen i musklerne. Motion 3-5 gange om ugen af 30-60 minutters varighed – uanset om det medfører aerob eller anerob forbrænding – kan forbedre HbA1c med omkring 0,6-0,8 %, men har ikke sikker effekt på vægt, blodtryk og kolesterol hos patienten, der allerede har udviklet diabetes. Triglycerider og visceral fedt reduceres, mens muskelmassen øges.

Effekten af fysisk aktivitet er større, jo mere fysisk aktivitet man udfører og bedst blandt dem, der som udgangspunkt har været mindst fysisk aktive. Skift fra inaktivitet til 30-60 minutters daglig fysisk aktivitet kan have stor glykæmisk effekt. Der bør derfor opfordres til fysisk aktivitet i alle aldersgrupper.

DSAM, PLO og Komiteen for Sundhedsoplysning har udgivet en motionsmanual, som kan benyttes som inspirationskilde (46).

Kost

Hvad er de generelle kostanbefalinger ved behandling af type 2-diabetes?

A De anbefalinger om kost, som gives til befolkningen generelt, gælder også for personer med type 2-diabetes: Spar på kalorierne, spis varieret og fedtfattigt.
Hyppighed af måltider: Hos den diæt- eller tabletbehandlede patient er hyppigheden af måltider i form af tre hovedmåltider eller flere mindre måltider ikke afgørende for den glykæmiske regulation.
Hos den insulinbehandlede patient anbefales det, at måltiderne indtages regelmæssigt og med nogenlunde konstant, daglig mængde kulhydrat for at reducere udsving i blodsukker og forebygge hypoglykæmi.
A Kulhydrater: Det er primært den samlede mængde kulhydrat og i mindre grad typen af kulhydrat (sukker, stivelse og fibre), der er afgørende for glukose- og insulinresponset efter et måltid.
A Fibre: Spis mange fibre fra grøntsager, fuldkornprodukter og frugt, som mætter godt. Der er ikke evidens for, at patienter med type 2-diabetes bør spise flere fibre end personer uden diabetes.
A Protein: Proteinindtagelsen har ingen væsentlig effekt på blodglukose, den glykæmiske regulation eller vægten. Hos patienter med type 2-diabetes og mikroalbuminuri eller proteinuri er der utilstrækkelig viden til at give anbefalinger om proteinrestriktion.
A Kunstige ikke-energigivende sødemidler: Disse er et sikkert alternativ til sukker, når de indtages i de anbefalede mænger.
A Fedt: Spis fedtfattigt. Indtagelse af fedt (specielt mættet fedt og kolesterol) bør begrænses, hvis vægttab og reduktion i LDL-kolesterol ønskes.
A Omega-3-fedtsyrer: Fås fra fisk og fede plantekilder, kan sænke triglycerid-niveauet og nedsætter risikoen for blodprop i hjertet, apopleksi og død.
A Vitaminer og mineraler: De almindelige kostrekommandationer for indtagelse af mineraler og vitaminer gælder også ved type 2-diabetes.
A Antioxidanter: Ekstra indtagelse af antioxidanterne vitamin E, vitamin C og betakaroten har ikke forebyggende effekt på hjerte-kar-sygdom og kan have uheldige bivirkninger
Mange patienter med type 2-diabetes vil have udbytte af gentagen kostvejledning.

 

Kostanbefalingerne ved type 2-diabetes har ændret sig gennem årene. De overordnede anbefalinger til patienten med diabetes er de samme, som gives til befolkningen generelt: Spar på kalorierne, spis varieret og fedtfattigt.

Brug patientvejledningen fra Diabetesforeningen og DSAM som aktivt arbejdsredskab.

Overvægt

Hvad er anbefalingerne for behandling af overvægt ved type 2-diabetes?

A Vægttab øger insulinfølsomheden og forbedrer både den glykæmiske regulation, dyslipidæmi og hypertension. Effekten er proportionel med vægttabets størrelse.
A Vægttab kræver, at kalorieforbruget er større end indtagelsen. Kalorieindtagelsen kan nedsættes via mindre portioner og et reduceret fedtindtag.
A Regelmæssig fysisk aktivitet øger kalorieforbruget og har dermed stor betydning for vedligeholdelse af et vægttab. Øget fysisk aktivitet medfører ikke i sig selv nødvendigvis et vægttab på grund af den øgede muskelmasse, men kan vise sig som reduceret livvidde.
A Vægttab kan opnås og vedligeholdes med støtte fra almen praksis.
A Gentagne besøg hos en klinisk diætist kan medvirke til vægttab og forbedret glykæmisk regulation.
A Fedmekirurgiske indgreb (bariatrisk kirurgi) ved ekstrem overvægt medvirker til remission af type 2-diabetes og nedsætter både antallet af kardiovaskulære hændelser og mortalitet.
Det er vigtigt at opstille realistiske mål for vægttabet, fx et vægttab på 5-10 %. For mange vil alene en stabilisering af vægten være en succes.
Farmakologisk behandling af ekstrem overvægt kan generelt ikke anbefales.

 

Overvægt ved type 2-diabetes medfører øget insulinresistens. Både insulinresistens og den glykæmiske regulation kan bedres ved vægttab (471a). Effekten af vægttab er mest udtalt de første år efter diagnosen, og i et studie medførte et vægttab på 4,5 kg og et fald i HbA1c på 1,9 % de første 3 måneder efter diagnosen (48). Meget tyder på at patienter med type 2-diabetes har sværere ved at tabe sig og fastholde vægttabet end personer uden diabetes, og på trods af kostomlægning vil mange af patienterne begynde at tage på i vægt igen (491b). Store danske og internationale studier fra almen praksis har dog vist, at patienter med type 2-diabetes selv 6 år efter diagnosen kan opretholde et mindre vægttab (34, 50).

Livsstilsændringer, der fører til vægttab, kan være vanskelige at gennemføre, og det er vigtigt, at man sammen med patienten opstiller realistiske mål for vægttabet. Mange overvægtige patienter vil have udbytte af gentagen diætistvejledning – et enkelt besøg hos en diætist er oftest ikke tilstrækkeligt.

Farmakologisk behandling af overvægt kan medføre et moderat vægttab, men effekten på den glykæmiske regulation er begrænset og forbigående (511b, 521b). Kirurgisk behandling af ekstrem overvægt (BMI > 35 kg/m2) er effektiv (gastric bypass hos 80-90 % og banding 45-50 %), og i modsætning til den farmakologiske behandling er effekten på makrovaskulære komplikationer og død dokumenteret (53). Fedmekirurgi er ofte forbundet med betydelige bivirkninger og må generelt betragtes som en sidste udvej. Se evt. DSAM’s kliniske vejledning om opsporing og behandling af overvægt hos voksne.

Alkohol

Hvad er anbefalingerne for alkoholindtagelse ved type 2-diabetes?

A Indtagelse af moderate mængder alkohol sammen med føde påvirker ikke blodglukosekoncentrationen.
D Patienter i behandling med insulin eller sulfonylurinstof skal være opmærksomme på hypoglykæmi ved alkoholindtagelse..
D Patienter med pancreatitis, perifer neuropati og svært forhøjet triglycerid bør ikke indtage alkohol.

 

Indtagelse af 1-2 genstande alkohol dagligt har i epidemiologiske studier vist sig at være associeret med en reduceret risiko for hjerte-kar-sygdomme – også hos patienter med type 2-diabetes (542b). Hvis alkoholen kun indtages i moderate mængder og sammen med føde, påvirkes blodglukose-koncentrationen ikke (553b). 

Hos patienter, som er i behandling med insulin eller lægemidler, der stimulerer insulinsekretionen (fx sulfonylurinstof), er det dog vigtigt at være opmærksom på, at selv mindre mængder alkohol kan forsinke modregulationen efter hypoglykæmi samt nedsætte eller ændre symptomerne på hypoglykæmi (561b).