Den ældre patient

Print kapitel

Medicin

Lægemiddelbehandling medfører i mange tilfælde uomtvistelig bedre livskvalitet, faldende morbiditet og mortalitet. På den anden side medfører lægemiddelbehandling risiko for bivirkninger, interaktion og toksicitet. Risikoen for alle disse negative effekter er forøget hos ældre.


Budskaber

• Mange ældre får for meget, for lidt og forkert medicin.

• Compliance forringes med stigende antal lægemidler, om end compliance generelt er rimelig hos ældre 58.

• Start low – go slow.

• Indfør kun én ændring ad gangen.

• Patienter med fast medicinering bør min. 1 gang årligt tilbydes en medicingennemgang af deres praktiserende læge.

• Vellykket seponering af medicin forudsætter en god plan og opfølgning.

• Betydende lægemiddelinteraktioner i almen praksis er relativt sjældne.

Biokemiske forhold hos ældre

Biokemiske forhold hos ældre - som påvirker lægemiddelbehandlingen

Genetiske forhold, livsforhold og miljøpåvirkninger gør, at ældre er heterogene med hensyn til farmakokinetik og farmakodynamik. Derved øges risikoen for bivirkninger, toksicitet og lægemiddelinteraktioner. For nogle lægemidler medfører stigende patientalder ændret respons på samme serumkoncentration, fx warfarin og visse benzodiazepiner. Den ældre og/eller demente er tilsvarende særdeles påvirkelig af lægemidler med antikolinerg effekt med risiko for konfusion.

Optagelse og nedbrydning af lægemidler kan tage lidt længere tid

• Nedsat spytproduktion eller nedsat mavesyreproduktion kan hæmme eller forsinke optagelse af nogle lægemidler.

• Nedsat sammentrækningshastighed i spiserøret gør det specielt vigtigt at drikke rigeligt i forbindelse med indtagelse af lægemidler, som kan give skader på spiserøret, fx kalium og bisfosfonater.

• Kropsvægten og især muskelmassen reduceres, fedtmassen øges, og væskeindholdet i kroppen reduceres. I praksis spiller disse forhold dog en mindre rolle i organismens samlede lægemiddelomsætning.

• Medicinens nedbrydning i lever og især udskillelse gennem nyrerne ændres betydeligt med alderen. Nyrefunktionen, vurderet ved GFR, reduceres således med ca. 50 % fra 25- til 85-årsalderen. Dette medfører hos den ældre relativt højere plasmakoncentrationer og længere eliminationstid, især for lægemidler som overvejende udskilles renalt, fx atenolol.

Lægemiddelinteraktioner

Betydende lægemiddelinteraktioner i almen praksis er relativt sjældne 59. Lægemiddelinteraktioner kan være farmakokinetiske eller farmakodynamiske.

De hyppigste farmakokinetiske interaktioner involverer hepatiske cytokromenzymer, lægemiddeltransportører. Interaktioner med lægemidler kan tillige forårsages af fødemidler, alkohol og naturlægemidler. Farmakodynamiske interaktioner bliver let overset og kan være årsag til bivirkninger og lægemiddelrelaterede indlæggelser 60, 61. Det gælder interaktioner ved behandling med flere lægemidler med sederende eller antikolinerg effekt eller lægemidler, som medfører QT-forlængelse.

Ved tillæg af hvert nyt lægemiddel bør man overveje risikoen for mulige interaktioner med de lægemidler, som patienten i forvejen behandles med, og mulige bivirkninger monitoreres. Se evt. www.medicinkombination.dk. Siden kan også bruges af patienterne.

Bivirkninger

Ved nytilkomne symptomer hos ældre i lægemiddelbehandling bør det altid overvejes, om disse kan være forårsaget af lægemiddelbehandling frem for sygdom. Bivirkninger til medicinsk behandling bliver ofte overset og kan fejlagtigt blive opfattet som forværring af eksisterende sygdom, tegn på ny sygdom eller som udtryk for normal aldring. Bivirkninger hos ældre kan ofte være diskrete og uspecifikke og have andre symptomer end hos de yngre.

Såfremt der findes mulighed for monitorering af plasmakoncentrationer af lægemidlet, kan dette i særlige tilfælde overvejes. Det vil ofte være tilfælde, hvor der er et smalt terapeutisk interval, eller hvor der kan være væsentlige complianceproblemer. Det vil typisk dreje sig om lithium, visse antipsykotika og visse antiepileptika.

Hyppige bivirkninger hos ældre:
• Obstipation: Et hyppigt fænomen hos ældre, som bl.a. kan forværres af morfinholdig, smertestillende medicin, se kapitlet “Obstipation” side 34.

Fald: Medicin kan være medvirkende til at øge risikoen for fald fx psykofarmaka, vanddrivende eller blodtrykssænkende midler (ortostatisk blodtryksfald eller overbehandling). Beroligende midler formodes at have en stærkere effekt på ældre og kan føre til forvirring, muskelslaphed og dårlig kontrol over bevægelser.

• Under- og fejlernæring: Kvalme, opkastning og diaré kan som bivirkning til medicin føre til nedsat appetit og vægttab.

Organisatoriske forhold

I tillæg til de medicinske problemstillinger opstår der ofte organisatoriske vanskeligheder, bl.a. fordi der ofte er flere behandlere involveret i behandlingen, fx almen praksis, sygehus og speciallæge. Det giver indlysende problemer med at få det fulde overblik over, hvilken medicin der egentlig er ordineret, og hvad patienten indtager (medicinafstemning). Hvem tager stilling til, hvor længe medicinen skal fortsætte, og hvem har ansvaret for at seponere? FMK må forventes at hjælpe med overblikket over, hvad der rent faktisk er ordineret.

Medicinafstemning

Ofte er der også uoverensstemmelse mellem den medicin, som lægen har ordineret, og den medicin som patienten reelt indtager. De kommunale sundhedsfaglige medarbejderes rolle i bestilling og administration af den ældres medicin eller dosisdispensering af medicin fra apoteket giver yderligere organisatoriske udfordringer med kommunikation og ansvarsfordeling mellem de kommunale sundhedsfaglige medarbejderes og ordinerende læger. En konsekvens heraf er, at medicin, som for længst burde være seponeret, ofte fortsætter uden god indikation.

Medicinafstemning

Sundhedsstyrelsens definition: “Medicinafstemning er en procedure, der sikrer et samlet og tidstro overblik over den medicin, som patienten reelt anvender sammenholdt med den medicin, som er ordineret.”

Formål: at sikre fuld overensstemmelse mellem det, patienten anvender, og det, som står på medicinlisten.

Medicinafstemning kan udføres af praksispersonale.

‘Oprydning’ i dubletter grundet generisk substitution med risiko for dobbeltmedicinering kræver særlig opmærksomhed.

Medicingennemgang

Som praktiserende læge bør man jævnligt − ved eksacerbationer, ny sygdom eller mindst én gang årligt − revurdere al patientens medicin uafhængigt af, hvem der har initieret behandlingen (medicingennemgang). Selv om behandlingen er startet på sygehus eller af speciallæge, bør den praktiserende læge jævnligt vurdere, om den skal ændres. I tvivlstilfælde må man konferere med speciallæge.

Medicingennemgang

Medicingennemgang er en struktureret og kritisk gennemgang af patientens medicin med det formål at optimere den medicinske behandling. Der skal tages stilling til, om der skal ske ændringer, fx seponering, og iværksættelse af dette.

Medicingennemgang udføres af læger.

Hvem skal tilbydes medicingennemgang og hvornår?

Som tommelfingerregel bør rutinemæssig medicingennemgang tilbydes de relevante målgrupper en gang årligt samt i udvalgte kritiske situationer, se boks.

 

Relevante patienter for medicingennemgang

Årlig medicingennemgang
• Som udgangspunkt bør alle patienter med fast medicin have en årlig medicingennemgang af deres praktiserende læge.
• Skrøbelige ældre gennemgås ved opsøgende hjemmebesøg, opfølgning efter udskrivning eller årskontrol af kronisk sygdom.
• OBS på patienter, som får meget medicin, men som sjældent eller aldrig kommer i konsultationen.
• OBS på patienter, som primært behandles af specialist, fx parkinson- eller epilepsipatienter. Her kan den praktiserende læge ikke lave samlet gennemgang uden oplysninger fra speciallæge.
• OBS på patienter, som får dosisdispenseret medicin. Bør som minimum opfanges ved årligt opsøgende besøg.
• TÆNK SYSTEMATISK: Er medicinen: Livsvigtig? Symptomatisk? Forebyggende?

Medicingennemgang i udvalgte kritiske situationer
• Overvejes, når en patient er flyttet på plejehjem
• Overvejes, når en patient er udskrevet fra hospital for nylig, se kapitlet om opfølgende hjemmebesøg side 23.

Den årlige gennemgang

Medicingennemgang indgår naturligt som en del af arbejdet i almen praksis. Dette kan eksempelvis ske ved det opsøgende hjemmebesøg, årskontrollen for patienter med kronisk sygdom eller almindelig konsultation, hvis det ikke er for komplekst i forhold til antal præparater. Diabetespatienten, som ofte får 8-10 forskellige lægemidler, er oplagt. Men husk, at en medicingennemgang gælder al medicin inkl. den, som andre behandlere har ordineret. Spørg også ind til patientens egne medicinindkøb. 

Hjælp til medicingennemgang? Kontakt din regionale lægemiddelenhed for at høre om deres tilbud.

Hvordan gennemføres en medicingennemgang?

Tænk på

• Hvilke sygdomme har patienten?

• Hvad mener patienten selv – effekt og bivirkninger?

• Er der kendt nedsat nyre- eller leverfunktion?

• Hvilke medikamenter er:
Livsvigtige, fx insulin, eltroxin
Symptomatiske, fx for dyspnoe eller smerter
Forebyggende, fx statin, BT, osteoporose.

Brug huskereglen: De 5 F’er
– 5 spørgsmål til hvert lægemiddel

For - hvad? Er der evidens for relevant effekt hos den ældre patient? Oplever patienten relevant effekt?

For - meget? Er dosis for høj i forhold til patientens alder og nyrefunktion? Tager patienten mere end ordineret?

For - lidt? Medicin mangler. For lav dosis. Patienter tager mindre end ordineret (bevidst eller glemsomhed).

For - kert? Andet præparat mere rationelt. Medicin tages forkert (tidspunkt, ikkefastende, depottabletter, tygges).

For - ever? Indikation ikke mere aktuel. Obsolet behandling. Ikke længere relevant i forhold til forventet restlevetid. Se kapitel seponering.

Seponering

Når jeg har besluttet at seponere, hvordan gør jeg?

Budskaber

• Brug rød-gul-grøn-listen som støtte, se bilag 1.

• Ved tvivl om fortsat indikation eller effekt: Forsøg først dosisreduktion.

• Medicin med virkning på CNS skal altid aftrappes langsomt. 

• Undgå at gøre for mange ting samtidigt.

• Vellykket seponering foregår i fælles forståelse med patient, evt. pårørende og kommunale sundhedsfaglige medarbejdere.

• En dårligt planlagt seponering kan medføre rebound, som bekræfter, at “dette præparat ikke kan undværes” – og så bliver der ikke gjort flere forsøg.

Seponering af medicin er sparsomt beskrevet i litteraturen. Anbefalingerne af hvordan man bedst seponerer i praksis bygger fortrinsvis på en kombination af erfaringer og teoretiske overvejelser.

Er der barrierer for seponering – hvordan overvindes de?

Eksempler på barrierer

Jeg vil ikke blande mig
Hyppigt møder man holdningen: “Jeg vil ikke vil ‘blande mig’ i andre lægers ordination, men alligevel fornyer jeg recepterne (pennefører).” Vær opmærksom på, at når man fortsætter en ordination fra sygehus eller speciallæge − skriver recepterne − er man også ansvarlig for opfølgningen. Der bør fx være klare aftaler (shared care) om plan for ny medicinsk behandling i epikriser – en opgave for praksiskonsulentordningen.

Hvor længe skal behandlingen fortsætte? Hvem tager stilling til, om behandlingen fortsat er relevant i forhold til indikation og ændret livssituation? Hvem vurderer, om effekten fortsat opvejer de potentielle bivirkninger hos den ældre? Uklare aftaler kan medføre, at den ældre fortsætter i årelang behandling, som burde være afsluttet for længst.

Jeg fortsætter for en sikkerheds skyld
En anden barriere opstår, når den oprindelige indikation for et givet præparat fortaber sig i det uvisse. Det kan medføre, at medicineringen fortsætter ‘for en sikkerheds skyld’. Konsekvensen kan være, at den ældre ender i polyfarmaci med en række lægemidler, som i bedste fald er nyttesløse og i værste fald skadelige.

Der findes studier, som viser, at seponering oftest går godt 62, også når det gælder psykofarmaka hos ældre 63. Patienter med mild hypertension, som er velbehandlede på et medikament gennem mindst et år, vil også tit kunne klare sig uden behandling 64.

Jeg møder modstand mod at seponere
Endelig kan det være patienten, pårørende eller sundhedsfagligt personale, som modsætter sig seponering 65. Fx er det vist, at sundhedsfaglige medarbejdere har en væsentlig indflydelse på beboere på plejecenters brug af psykofarmaka. Modstand hos patienten mod fx seponering af benzodiazepiner er velkendt, men i virkeligheden vil mange patienter helst have så lidt medicin som muligt, og patienter er ofte ikke skeptiske over for seponering 66.

Det er vigtigt at tage stilling til, hvornår man skal ophøre med forebyggende medicin, såsom statiner, blodtrykssænkende medicin eller midler mod osteoporose hos patienter med en kort forventet restlevetid (< 5 år), hvor de har marginal udsigt til gevinst, ligesom behandlingen skal sammenholdes med mulige bivirkninger (og pris). 
Hos terminale patienter seponeres al forebyggende medicin. Symptomatisk behandling opretholdes/intensiveres.

IRF har udarbejdet en liste over de hyppigst anvendte Lægemidler, hvor indikationen bør revurderes hos ældre (bilag 1) med udgangspunkt i internationale redskaber på området: Beers 67, STOPP 68, NORGEP 69, indikatorer fra den svenske socialstyrelse 70 og ACB-list 71. For hvert præparat er anført en kort begrundelse for at overveje seponering eller dosisjustering samt evt. forslag til relevant præparatskift.

Mange lægemidler kan forsøges seponeret under observation. Er man i tvivl, om seponering er korrekt, kan reduktion af behandlingen forsøges i første omgang 72. Lægemidler med virkning på centralnervesystemet såsom benzodiazepiner, antipsykotika eller opioidanalgetika, skal aftrappes langsomt (over uger til måneder).

Det er som udgangspunkt ikke en fejl at have seponeret et lægemiddel, som siden må genopstartes – man må ofte forsøge sig frem. Undgå at seponere for mange præparater på én gang, det vil være svært at holde styr på effekten af de enkelte handlinger.

Forslag til aftrapning af hyppigt anvendte lægemidler
Morfinpræparater 10 % pr. uge fx 40 mg, 35 mg, 30 mg osv
Demensmidler fx kolinesterasehæmmere

Skal ikke aftrappes, men revurder efter 2-4 uger mhp. forværring i ADL-funktion. V

SSRI fx Citalopram 20-30 % hver 2. uge fx 20 mg, 15 mg, 10 mg, 5 mg.
Furosemid

Fordel evt. dosis på 2 × dagl. før reduktion. Vejning × 2 pr. uge giver vigtig information, om seponeringen er hensigtsmæssig.

Protonpumpeinhibitor (PPI)

Erstat fast behandling med symptomstyret behandling. Ved fast højdosisbehandling aftrappes over 4-12 uger.

Benzondiazepiner Fx ¼-½ tablet dagl. med 1-2 ugers mellemrum.73
Tramadol

25 % af aktuel dosis pr. uge fx 200 mg, 150 mg, 100 mg, evt. 50 mg.

Dosisdispensering

Under- og overbehandling af gamle

Statinbehandling af ældre

Magnylbehandling af ældre

Protonpumpehæmmerbehandling af ældre (PPI)

I hvilke grupper er længerevarende fast behandling med PPI indiceret?

  • Erosiv reflukssygdom
      
  • Som profylakse mod ASA/NSAID-relaterede ulcuskomplikationer (det er specielt den sidste gruppe, der fylder blandt ældre patienter, se nedenfor).

Bemærk det store forbrug af Ibuprofen i håndkøb med risiko for bivirkninger.

Anbefales PPI som fast forebyggende behandling af ALLE ældre − når forebyggende ASA i øvrigt er velindiceret?

Mange ældre er endt i varig PPI-behandling efter tidligere indlæggelser eller foranlediget af stort forbrug af NSAID i håndkøb.

Der skal laves en risikovurdering med henblik på indikation, hvor alder er én risikofaktor blandt flere:

Risikofaktorer for GI-blødning/perforation*

  • Høj alder (specielt > 60 år)
  • Tidligere ulcus
  • Anden behandling (steroid, SSRI, AK-behandling, NSAID)
  • Svær system sygdom (diabetes, hjerte-kar-sygdom, svær reumatoid artrit).

* http://irf.dk/download/pdf/rf/2002/NY%20RF%20nt%208.pdf

Risiko for gastrointestinal blødning/perforation

Lav: ingen risikofaktorer
Moderat: 1-2 risikofaktorer
Høj: > 2 risikofaktorer og/eller tidligere ulcuskomplikation.

Når man ønsker at seponere − skal man i givet fald aftrappe?

Råd: Vores begrænsede viden om rebound-fænomenet stammer fra patienter i minimum 8 ugers kontinuerlig behandling. Her kan forventes symptomer i forbindelse med seponering.

Aftrapning kan formentlig både ske ved at vælge mindre styrke, men muligvis også ved at behandle som p.n., hvilket er indiceret ved lette refluksgener. Der findes ikke gode seponeringsstudier, der kan danne basis for en algoritme. Man må ekstrapolere fra viden om andre lægemidler.

Prioritering ved multimedicinering

Når vi har vurderet over- og underbehandling af ældre patienter − med anvendelse af IRF’s redskaber (bilag 1 og 2) − kan listen stadig være meget lang og prioritering være et relevant spørgsmål.

Spørgsmål, når over- og underbehandling af ældre patienter skal vurderes: 

Hvilke lægemidler kan det bedst betale sig at behandle netop denne patient med?

Hvor meget får vi ud af at tillægge det 10. lægemiddel, fordi behandlingsmålet ikke er nået?

Patientens ønske: Hjælp mig, jeg vil ikke spise alle de piller. Hvilke er de vigtigste?

Denne yderst komplekse problemstilling har IRF beskrevet i september-oktober 2010 med hjælp fra en ‘tværspecialegruppe’ med deltagere fra Dansk Hypertensionsselskab, Dansk Knoglemedicinsk Selskab, Dansk Endokrinologisk Selskab og Dansk Lungemedicinsk Selskab. Problemstillingen er konkretiseret i fire cases 93, hvoraf vi bringer uddrag af den ene nedenfor. De øvrige tre inkl. tabel over NNT kan findes på IRF’s hjemmeside. 

Endvidere har NHS fra England lavet en særdeles grundig gennemgang af denne problemstilling inkl. NNT for diverse lægemidler 94.

Der er dog sparsom viden på dette område, og planen for prioriteringen vil være individuel.

IRF-gruppens overordnede konklusioner

  • Det ideelle er at behandle alle patienter optimalt og følge guidelines inden for alle sygdomme, og at patienten er fuldstændig kompliant.
      
  • Forebyggende indsatser, der har stor gavnlig effekt på populationen, tilbyder ikke altid enkeltindivider nogen sundhedsgevinst.
      
  • Man kender ikke sandheden, når alle guidelines skal følges på tværs af sygdomme, og man kan ikke afvise, at de forskellige behandlingsregimer vil kunne påvirke hinanden på en ikke kendt måde.
     
     
Case

75-årig kvinde. Type 2-diabetes. Hypertension. Nedsat nyrefunktion.
For tre år siden en mindre apopleksi. Seq.: let styringsbesvær i de højresidige ekstremiteter. Blodtrykket umiddelbart efter apopleksien: 180/105 mmHg – nu 145/80 mmHg. FBG: 7 mmol/l, HbA1c: 6 %. S-kreatinin 150 mmol/l.
Mikroalbuminuri: 300 mg/ døgn. LDL-kolesterol: 3 mmol/l. Ryger 3 cigaretter dagl.
Aktuel behandling: Metformin 1 g × 2 dagl. Simvastatin 40 mg. Centyl m. KCl 1 dagl., amlodipin 5 mg dagl., ramipril 5 mg × 1, dipyridamol + ASA 200+25 mg 1 × 2 dagl. og Cipralex 10 mg dagl. Zolpidem 5 mg.
Patienten fortæller, at de 10 tabletter, hun får dagligt, er alt for mange. Hun spiser dem rent faktisk ikke alle sammen.

  • Hvilke piller er de vigtigste?
  • Hvad tænker du?

 

Link til IRF’s svar med reduktion fra 8 til 3 lægemidler inkl. grundig argumentation og referenceliste:
http://www.irf.dk/dk/publikationer/rationel_farmakoterapi/maanedsblad/2010/polyfarmaci_og_behandlingsprioritering_-_vovede_eksempler_1_del.htm