DSAM tager forbehold for, at der kan være nye retningslinjer/ny evidens på området. Vi har dog valgt at lade vejledningen være aktiv, da der stadig er en del brugbar information i den.
Kognitiv adfærdsterapi omfatter flere metoder. De vigtigste ved behandling af angstlidelser er:
I et typisk behandlingsforløb benyttes de i nævnte rækkefølge. Lægen sammensætter dog altid metoderne efter patientens behov.
Psykoedukation er formidling af generel viden om angsttilstande med oplysninger om forekomst, debutalder, arvelighed, symptombillede, forløb, kønsratio, varierende sværhedsgrad og behandlingsmuligheder.
Formålet er at berolige og afstigmatisere tilstanden, give patienten betegnelser for sine angstsymptomer og præsentere en angstmodel. Dette er væsentligt for det fortsatte samarbejde mellem patient og læge. Det er især vigtigt at give patienten forståelse for, at angstsymptomer ikke er udtryk for legemlig sygdom.
De første kapitler i denne vejledning kan anvendes til vidensformidling. Andre muligheder er Angstbogen fra psykiatrifonden og Angstforeningens hjemmeside (se Nyttige links og udvalgt litteratur s. 49).
Som udgangspunkt for psykoedukation kan den kognitive diamant (Figur 4) anvendes. Modellen beskriver samspillet mellem tanker, følelser, kropslige symptomer og adfærd, og den er dermed særlig velegnet for læge og patient til at få en fælles forståelse af en ellers uafklaret tilstand.
I en given situation vil vores følelser og adfærd afhænge af de tanker, vi gør os og hvilken betydning, vi tillægger dem. Populært sagt er vores tanker de briller, vi ser verden igennem, og de kropslige reaktioner er den subjektive oplevelse af følelserne.
Særlige katastrofetanker kan øge angsten ved at gøre noget neutralt og ufarligt til noget farligt. Let hjertebanken kan fx udløse katastrofetanker om hjertestop, og ophold i en forretning kan være forbundet med katastrofetanker om at falde om, blive til grin, ikke kunne få luft etc. Det er vigtigt at formidle, at de kropslige symptomer er ubehagelige, men ufarlige, og at det er tankerne (katastrofetanker), der forværrer angstfølelsen og de karakteristiske former for angstadfærd: undgåelses- og sikkerhedsadfærd. Ved undgåelsesadfærd udebliver personen fra eller forlader en frygtet situation. Ved sikkerhedsadfærd foretager personen sig en handling, som på uhensigtsmæssig vis giver tryghed, fx ved hele tiden at tage sin puls eller at have benzodiazepin på sig. Se Tabel 11.
En handling er udtryk for undgåelses- og sikkerhedsadfærd, hvis den bygger på katastrofetanker og dermed vedligeholder angsten.
I Tabel 12 ses nogle typiske eksempler på samspillet mellem følelse, krop, tanke og adfærd ved de forskellige angstlidelser.
Psykoedukation gives også som introduktion til de øvrige metoder, der omtales i det følgende.
Analyse og omstrukturering sigter mod ændring af tænkningen. Angstpatienten har katastrofetanker i forbindelse med forventningsangst, situationsangst og angstanfald. Der udvælges en episode, hvor patienten netop har oplevet eller forventer at opleve angst. Patienten instrueres i at angive præcis hvilken situation, der er tale om (se Figur 4 s. 34) og dernæst at identificere og beskrive sine tanker i angstsituationen.
Spørg fx patienten: »Hvad gik gennem hovedet på dig, da du …?« Ved denne analyse får patienten indsigt i, hvordan tænkningen producerer, øger og vedligeholder angst.
Næste trin er at omstrukturere tankerne og finde alternative tanker, der ikke udløser eller forværrer angsten. Ved omstrukturering får patienten hjælp til at opbygge tanker, der er beroligende og realistiske i den konkrete situation, og til at øve sig i at mobilisere disse over for katastrofetankerne. Se eksempler i Tabel 13.
Eksponering vil sige, at patienten systematisk udsætter sig for situationer, der volder angst og forbliver i disse situationer, til angsten er dalet. Eksponering retter sig således mod patientens undgåelsesadfærd over for bestemte situationer, som han opfatter som farlige. Under eksponeringen fokuserer patienten på sine katastrofetanker og omstrukturerer disse. Det er katastrofetankerne, patienten skal kæmpe mod.
Patienten kan være mere eller mindre bevidst om sin undgåelsesadfærd. Den rammer oftest situationer, der objektivt set er neutrale og ufarlige. Det kan derfor være forbundet med skam at erkende sin angst for disse. Her kan lægen benytte psykoedukation og gøre det klart for patienten, at undgåelse er meget udbredt og forekommer ved alle angsttilstande.
Der bør udarbejdes en eksponeringsplan for hvert mål, hvor eksponeringen gradvist bliver mere og mere krævende (angstvoldende) (se Tabel 14 herover). En sådan plan bør ikke strække sig over mere end nogle uger, og patienten bør udføre mindst én eksponering dagligt. Herved opnås, at patientens katastrofetanker og dermed angstniveau over tid daler. Eksponering indebærer indledningsvist et ikke ubetydeligt ubehag, som patienten bør være forberedt på og acceptere. Ved gentagen eksponering sker en tilvænning, ligesom katastrofetankerne om situationen afkræftes, og angsten aftager i intensitet.
Andre eksempler på eksponeringssituationer:
Det skal understreges, at eksponering bør gennemføres af patienten alene. Følgeskab af andre har karakter af sikkerhedsadfærd, der øger katastrofetankerne: »Det er farligt at gå derhen alene« og svækker patientens selvtillid: »Jeg kan intet selv«.
Ved socialfobi instrueres patienten i at undlade at have selvfokus, fx på sin rødmen, rysten eller selvusikkerhed under eksponering for sociale situationer, men fl ytte opmærksomheden fra sig selv til formålet med situationen (købe noget, hygge sig, spise frokost).
Ved panikangst er eksponering for de somatiske symptomer, der er forbundet med katastrofetanker, en væsentlig metode. Der foretages specifikke, kortvarige øvelser (ca. 1 min.), hvor det fysiske symptom og dermed katastrofetankerne aktiveres.
Eksempler er hyperventilationsøvelse og snurren rundt på kontorstol.
Ved PTSD eksponeres patienten for erindring om traumet og fortæller dette igen og igen. Desuden lytter han til optagelse af beretning om dette.
Responshindring går ud på, at patienten undlader at foretage handlinger, der har karakter af sikkerhedsadfærd (se Tabel 11 s. 35) med det formål at få patienten til at opgive denne. Sikkerhedsadfærd kan være mindre omfattende, som fx at medbringe mobiltelefon eller vandfl aske, men kan også være mere omfattende, som fx hele tiden at ville have et sygehus i nærheden eller altid at følges med et andet menneske.
Under alle omstændigheder bygger sikkerhedsadfærd på katastrofetænkning; »Hvis ikke jeg har min mobiltelefon/min ægtefælle med, så dør jeg«, og forstærker dermed angsten.
Responshindring foregår i relation til eksponeringsøvelserne, idet patienten oftest bør gennemføre disse uden at anvende sikkerhedsadfærd. Det kan være en del af en gradvis eksponeringsplan at afvikle sikkerhedsadfærd. I forhold til eksemplet i Tabel 14 s. 37, fx ved at lade mobiltelefon blive hjemme.
Angstlidelserne tenderer mod at få et kronisk forløb. Det er derfor vigtigt at understrege over for patienten, at han for hvert skridt, han har opnået, bør arbejde på at opretholde dette. Desuden er der stor risiko for tilbagefald. Et mindre tilbagefald kan patienten selv håndtere ved at genoptage anvendelse af metoderne. Større tilbagefald kræver ofte hjælp fra lægen, fx til at genoptage brug af metoderne.
Tilbagefaldsforebyggelse indebærer, at patienten kender risikosituationer (fx let depression) og risikoadfærd (fx for lidt søvn) og er særligt opmærksom på øget angst og undgåelsesadfærd i forbindelse hermed.
Der findes mange andre relevante metoder, fx fordel-ulempe-analyse, leveregelarbejde, registreringsmetoder og reattribueringsmetoder. De findes nærmere beskrevet i lærebøger, se Nyttige links og udvalgt litteratur s. 49.
Jo flere metoder lægen behersker, jo nemmere bliver det at sammensætte et program, der passer til den enkelte patient. Under alle omstændigheder er det lægens ansvar at afgøre, hvilke metoder, der bedst fører fra et givet problem til patientens mål.
I psykodynamisk psykoterapi lægges hovedvægten på indsigt og på at kunne tænke psykologisk om sig selv og andre. Patientens barndomstraumer forbindes med de nutidige problemer, og det antages, at patientens centrale psykiske konflikter overføres til relationen mellem patient og terapeut. Der tilbydes efter behov jeg-støttende foranstaltninger.
Der er publiceret et studie [18], som viser effekt af korttids psykodynamisk terapi ved GAD, når terapien anvendes i manualiseret form og tilskynder patienten til eksponering. For de øvrige specifikke angsttilstande er der ikke tilstrækkelig evidens for effekt. Der er dog data, der tyder på, at lidelser, hvor angst indgår som symptom, kan profitere af langtids psykodynamisk behandling.
Nogle patienter kan ikke samarbejde om kognitiv adfærdsterapi eller ønsker en mindre fokuseret samtale om problemer i parforhold, i forhold til børn eller på arbejdspladsen. Her vil det bedste være at tilbyde patienten støttende samtaler (måske med ideer til problemløsning). Samtalerne har ikke effekt på angstsymptomerne, men kan mindske stress og på et givet tidspunkt være det mest meningsfyldte for patienten.
I nogle tilfælde vil et oplagt første skridt være at give psykoedukation og opfordre patient og pårørende til at opsøge information om angsttilstande og -behandling. Der findes selvhjælpsmateriale i form af foldere, bøger og internetbaseret undervisning/terapi, se Nyttige links og udvalgt litteratur s. 49. Den motiverede og disciplinerede patient kan have glæde af programmer på pc. Dokumentationen for udbytte heraf er dog begrænset [19].
Mindfulness, acceptmetoder, selvomsorg, mentalisering – der er flere metoder, som muligvis er relevante ved angsttilstandene. Der er dog ikke tilstrækkelig dokumentation for effekt af disse. I nogle tilfælde kan de forsøges, hvis de gængse metoder ikke er tilstrækkelige.
Der er ikke dokumentation for effekt af afslapnings- og vejrtrækningsøvelser, medmindre de indgår som en integreret del af et kognitivt forløb. Patienten har tværtimod ofte brug for at ophøre med at beskæftige sig direkte med kroppen, da opmærksomheden på de autonome funktioner øger angstoplevelsen.
I almen praksis er der flere forhold, der kan vanskeliggøre et psykoterapeutisk forløb. Tidsbegrænsning, mange patienter, mange afbrydelser og den enkelte læges interesse for og dermed prioritering af samtalebehandling. Desuden kan der forud for starten af et psykoterapiforløb være gået måneder eller år, været foretaget mange somatiske undersøgelser, før angstdiagnosen blev stillet, og igen gået tid, før patienten forstår og accepterer denne. Det betyder, at den praktiserende læge både i egen og patientens bevidsthed skal »skifte kasket« fra somatisk læge til psykoterapeut.
Det er en stor udfordring for begge parter, og det kan være en god ide at gøre det klart for patienten (og sig selv), at somatiske problematikker og undersøgelser skal foregå på andre tidspunkter.
Samtalebehandling lægges ideelt på det tidspunkt af dagen, som giver de bedst mulige rammer for terapien. Der skal på forhånd aftales omfang, datoer, varighed af den enkelte samtale og nødvendigheden af patientens aktive medvirken i form af hjemmearbejde.
Et forløb kan indledes med aftale om 3-5 konsultationer a 30 min.s varighed med en uges interval. Herefter evalueres forløbet, og der aftales løbende korterevarende, spredte konsultationer til vedligeholdelse og yderligere bedring.
Det kræver uddannelse i kognitiv terapi at kunne anvende metoderne korrekt og kunne variere dem relevant i forhold til den enkelte patient. Anvendelse af ovenfor anvendte metoder kræver således, at lægen har gennemført relevante kurser i behandlingsformen og løbende modtager supervision.
Hvis ikke lægen har forudsætninger for at udøve psykoterapi, er støttende samtaler, psykoedukation og henvisning til selvhjælpsmateriale ofte det bedste første skridt.
Laminatark 1-4
Kolofon
