Kræftopfølgning i almen praksis

Print kapitel

xxx

Klinisk trin 5

Bestem, på hvilket plan klinisk intervention er nødvendig

Evidensniveauer og anbefalingers styrke
A Et BMI > 30 bør følges op med tilbud om behandling.
 
A Et BMI mellem 25-30 bør følges op med måling af taljeomfang, og såfremt dette er forhøjet, tilbydes behandling.
 
B Et BMI > 25 bør give anledning til overvejelser om, hvorvidt patienten har en øget sygdomsrisiko.
 
B En vægtøgning > 10 kg siden 20-års-alderen eller > 5 kg siden sidste konsultation bør give anledning til afdækning af årsag og dermed behandlingsovervejelser, specielt ved et BMI > 25.
 
A Ved et givent BMI er risikoen for hjerte-kar-sygdom større blandt asiater og mindre for afrikanere, end for kaukasider
 
Risikogrænserne for taljemålet er mindre præcise end risikogrænserne for BMI. 

Hvem bør lægen intervenere over for?

Interventionen bestemmes af risikoen for at udvikle følgesygdomme.

Forebyggelse af overvægt er meget vigtigt, og lægen bør derfor indlede en dialog med alle voksne, der er i risiko for at udvikle overvægtsrelateret sygdom. Voksne ikke gravide patienter med en vægtøgning > 5 kg siden sidste vejning og patienter med en vægtøgning > 10 kg siden 20-års-alderen bør have tjekket kolesteroltal, faste-glukose, levertal, TSH og blodtryk og informeres om helbredsfremmende adfærd i forhold til den individuelle risiko.

Det anbefales altid at tilbyde en vægttabsbehandling til patienter med et BMI > 30 eller med et taljemål > 88 cm for kvinder og et taljemål > 102 cm for mænd.

FIGUR 1

Hvilke niveauer af intervention er anvendelige til opnåelse af vægttab?

Det fremgår af Figur 1, at der er fire niveauer for intervention.

Det første niveau gælder den generelle befolkning. De næste tre niveauer gælder overvægtige og svært overvægtige og indebærer henholdsvis ernæringsundervisning og adfærdsmotivation efterfulgt af klinisk intervention i form af medicin eller kirurgi.

Alle niveauer er relevante, men i denne vejledning er befolkningsniveauet ikke inddraget.

Rasmus vejer for meget og har taget på gennem det sidste år, så hans risiko for følgesygdom er markant forøget. Han skal først og fremmest ændre på kost og drikke og langsomt begynde at øge den fysiske aktivitet.

Lægen og Rasmus snakker om, hvor meget der skal til, for at hans risiko for sygdom reduceres. Det overrasker Rasmus, at risikoen for at udvikle sygdom falder markant, hvis bare han kan tabe 7,5 kg.

Hvilke problemer er der i behandlingssystemet?

  • Utilstrækkelig mulighed for henvisning til bækkenbundstræning 
  • Uklare retningslinjer for fordeling af arbejdsopgaver mellem primær og sekundær sektor 
  • Variation i kommunalt tilskud til hjælpemidler 
  • Ikke fuldt tilskud til dækning af medicinudgifter.

Da bækkenbundstræning har dokumenteret effekt hos kvinder med stress-, urge- og blandingsinkontinens, og da der opnås størst effekt ved superviserede programmer, er utilstrækkelig mulighed for henvisning til bækkenbundstræning en alvorlig barriere i behandlingssystemet [10;11].

Klare retningslinjer for opdeling af arbejdsopgaver mellem primær- og sekundærsektoren vil sikre hurtig udredning og behandling af de patienter, der har det største behov. Nærværende kliniske vejledning kunne være første skridt mod en opgavefordeling, men skal følges op af lokale og/eller regionale aftaler.

Mikroskopisk hæmaturi - urinstiks eller mikroskopi?

  • Urinstiks har høj negativ prædiktiv værdi (få falsk negative) 
  • Urinstiks har lavere positiv prædiktiv værdi (nogle falsk positive) 
  • Urinstiks er velegnede som screeningsinstrument ved korrekt brug, dvs. ved:
    –  Friskladet urin
    –  Fulgt brugsvejledning 
  • Positiv stikshæmaturi bør umiddelbart efter følges op med fasekontrastmikroskopi, dvs. ved:
    –  Friskladet urin på samme urin
    –  Gennemsyn af 10 felter
    –  ≥1 erytrocyt per 10 synsfelter ved 400 × forstørrelse.

På grund af regional variation henvises der til regionale vejledninger.

Prostata Specifikt Antigen (PSA) - hvad kan PSA bruges til?

  • Alle mænd med vandladningsproblemer bør have målt PSA.  
  • Screening for prostatacancer anbefales ikke. 
  • Normal PSA udelukker ikke cancer. 
  • Grænseværdier for PSA, hvor risikoen for prostatacancer er over 30%: > 3,0 ng/ml (< 60 år), > 4,0 ng/ml (60-70 år), > 5,0 ng/ml (> 70 år). 
  • Ved normal rektaleksploration og PSA fra 4,1-10,0 ng/ml vil 25% have cancer. 
  • Ved normal rektaleksploration og PSA > 10,0 ng/ml vil 50% have cancer. 
  • »Falsk« for høj PSA ses ved benign prostatahypertrofi , infektion, urinretention, prostatamassage, kateter à demeure, efter prostatabiopsi og efter instrumentering af nedre urinveje. 
  • »Falsk« for lav PSA ses ved behandling med 5-alfa-reduktasehæmmere (PSA skal da multipliceres med 2).

PSA er et enzym, som produceres af kirtelcellerne i prostata. PSA gør ejakulatet tyndtflydende. PSA’s største begrænsning er, at det er vævs- og ikke tumorspecifikt, hvilket betyder, at PSA er forhøjet hos mange patienter med benign prostatahypertrofi. PSA stiger med alderen.

PSA-måling er ikke indiceret hos symptomfrie mænd med normalt resultat af rektaleksploration og uden arvelig disposition.

Inden der tages PSA, bør fordele og ulemper diskuteres med patienten. Patienten bør informeres om muligheden for falsk negative og falsk positive resultater samt om konsekvensen af for høj PSA.

Måling af PSA øger diagnoseraten betydeligt i forhold til rektaleksploration alene. Alle mænd med vandladningsproblemer bør derfor have målt PSA.

Bilag 1: Væske- og vandladningsskema

Navn: _____________________________________
Cpr-nr: _____________________________________

Et væske- og vandladningsskema er en dagbog over, hvad og hvor meget du drikker, og hvor stor din vandladning er. Skemaet udfyldes over 3 døgn.

Vejledning til udfyldelse af skema

Væskeindtagelse

Mængden af alle drikkevarer, inklusive kaffe, te, alkohol m.m., måles.

Vandladning

Mål mængden med et målebæger.

Vandladningens mængde er en vigtig information for lægen. Det er derfor af stor betydning, at du måler mængden så præcist som muligt.

Utæt for urin

Når du har ufrivillig vandladning (»dryp«, lidt eller meget).

Aktivitet

Hvad foretog du dig, da du var utæt for urin? Fx hostede, løftede ting, løb, gjorde gymnastik, satte dig ned i stol, så fjernsyn etc.

Vejledning til at vurdere mængden, du drikker:

1 kop kaffe 150 ml
1 krus kaffe 250 ml
1 øl 330 ml
1 lille sodavand 250 ml
1 glas vand 250 ml
1 glas vin 150 ml

VÆSKE OG VANDLADNINGSSKEMA DAG 1
VÆSKE OG VANDLADNINGSSKEMA DAG 2
VÆSKE OG VANDLADNINGSSKEMA DAG 3 

Bilag 2: Symptomscoringsskemaer

Dansk Prostata Symptom Scoringsskema (DAN-PSS)

Spørgsmålene i dette skema skal hjælpe lægen til at finde ud af, hvad du fejler, og hvor meget du er generet af dine vandladningsproblemer.

Skemaet består af 12 spørgsmål. Hvert spørgsmål er opdelt i A og B. Den første del af spørgsmålet (A) skal vise lægen, hvilke vandladningsproblemer du har. Hvis du har det pågældende vandladningsproblem, skal næste spørgsmål (B) besvares, så lægen kan se, hvor meget du er generet.

Skemaet tager udgangspunkt i dine vandladningsproblemer, som de har været de sidste 2 uger.

Alle spørgsmål skal besvares.

SKEMA

International Consultation on Incontinence Questionnaire (ICIQ)

Spørgsmålene i dette skema skal hjælpe lægen til at finde ud af, hvad du fejler, og i hvor høj grad du er generet af dine vandladningsproblemer.
Skemaet består af 4 spørgsmål, som alle skal besvares.
Skemaet tager udgangspunkt i dine vandladningsproblemer, som de har været de sidste 4 uger.
Sum bruges til kontrol af behandling.

SKEMA

Litteraturliste

1.

Seim A, Sivertsen B, Eriksen BC, Hunskaar S. Treatment of urinary incontinence in women in general practice: observational study. BMJ 1996 Jun 8;312(7044):1459-62.

2.

O’Donnell M, Lose G, Sykes D, Voss S, Hunskaar S. Help-seeking behaviour and associated factors among women with urinary incontinence in France, Germany, Spain and the United Kingdom. Eur Urol 2005 Mar;47(3):385-92.

3.

Moller LA, Lose G, Jorgensen T. The prevalence and bothersomeness of lower urinary tract symptoms in women 40-60 years of age. Acta Obstet Gynecol Scand 2000 Apr;79(4):298-305.

4.

Hunskaar S, Lose G, Sykes D, Voss S. The prevalence of urinary incontinence in women in four European countries. BJU Int 2004 Feb;93(3):324-30.

5.

Hansen BL. Lower urinary tract symptoms (LUTS) and sexual function in both sexes. Eur Urol 2004 Aug;46(2):229-34.

6.

Abrams P, Cardozo L, Khoury S, Wein A. Incontinence.3rd International Consultation om Incontinence 2004. Health Publication Ltd. 2005.

7.

Mazhari R, Kimmel PL. Hematuria: an algorithmic approach to finding the cause. Cleve Clin J Med 2002 Nov;69(11):870, 872-4, 876.

8.

Hald T, Nordling J, Andersen JT, Bilde T, Meyhoff HH, Walter S. A patient weighted symptom score system in the evaluation of uncomplicated benign prostatic hyperplasia. Scand J Urol Nephrol Suppl 1991;138:59-62.

9.

Avery K, Donovan J, Peters TJ, Shaw C, Gotoh M, Abrams P. ICIQ: a brief and robust measure for evaluating the symptoms and impact of urinary incontinence. Neurourol Urodyn 2004;23(4):322-30.

10.

Shafik A, Shafik IA. Overactive bladder inhibition in response to pelvic floor muscle exer-cises. World J Urol 2003 May;20(6):374-7.

11.

Parkkinen A, Karjalainen E, Vartiainen M, Penttinen J. Physiotherapy for female stress uri-nary incontinence: individual therapy at the outpatient clinic versus home-based pelvic floor training: a 5-year follow-up study. Neurourol Urodyn 2004;23(7):643-8.

12.

Farmakoterapi ved urininkontinens og/eller blæretømningsbesvær. Rationel Farmakoterapi nr.4 . 2006. København, Institut for Rationel Farmakoterapi.

Dyspepsi - Udredning og behandling af voksne med symptomer fra øvre mave-tarm-kanal

Arbejdsgruppens medlemmer
Dorte Jarbøl (formand for arbejdsgruppen), almenmedicinsk uddannelseslæge, ph.d. 
Jon Eik Zwisler, almenmedicinsk uddannelseslæge, ph.d. 
Hans Chr. Kjeldsen, speciallæge i almen medicin, ph.d. 
Jane Møller Hansen, overlæge, ph.d., Medicinsk Gastroenterologisk Afd., Odense Universitethospital
Peter Bytzer, professor, overlæge, ph.d., Medicinsk Gastroenterologisk Afd., Køge Sygehus

Sekretariatsbistand
Anette Lindblad, projektkoordinator, sekretær 
Tina Malene Pedersen, sekretær 
Janus Laust Thomsen (lægelig konsulent for DSAM’s kliniske vejledninger), lektor, praktiserende læge, ph.d.

Forsideillustration: Ole Bjørn Gundermann
Sats: Lægeforeningens forlag
Tryk: Clemenstrykkeriet A/S, Hinnerup
Oplag: 6.500

ISBN: 978-87-91244-12-4

Udgivet af Dansk Selskab for Almen Medicin i samarbejde med Fonden for tidsskrift for praktisk lægegerning.

1. udgave, 1. oplag
© Dansk Selskab for Almen Medicin 2009

Vejledningen og ekstra plastark kan købes hos Månedsskrift for Praktisk Lægegerning, www.mpl.dk, tlf. 35 26 67 85, eller downloades fra DSAM’s hjemmeside, www.dsam.dk.

Forord

Arbejdsgruppens forord

Formålet med vejledningen

Voksne patienter med symptomer fra øvre mave-tarm-kanal udgør en stor patientgruppe i almen praksis. Området er forbundet med store udgifter til sygedagpenge, lægekontakter, undersøgelser og ikke mindst til medikamentel behandling. Selv om området gennem årene har været genstand for stor opmærksomhed, har der ikke været konsensus i Danmark om udredning og behandling.

Formålet med denne vejledning har været at udarbejde en evidensbaseret klinisk vejledning om håndtering af voksne patienter med symptomer fra øvre mave-tarmkanal i almen praksis. Hovedvægten er lagt på udredning og behandling af patienter med dyspepsi, men der indgår også et selvstændigt afsnit om reflukssygdom. I vejledningen skelnes således imellem udredning og behandling af henholdsvis dyspepsi og reflukssygdom, velvidende at der er et stort overlap i klinisk praksis.

Vejledningens opbygning

Vejledningen er bygget op omkring kliniske relevante spørgsmål. Herefter følger arbejdsgruppens anbefalinger, der uddybes med evidens og baggrund for anbefalingerne.

Vejledningen kan benyttes som et opslagsværk – og de enkelte afsnit kan læses uafhængigt af hinanden. De kliniske spørgsmål stammer bl.a. fra arbejdsgruppens undervisning af praktiserende læger. Vejledningen har endvidere været i en tidlig høring blandt seks praktiserende læger med henblik på at tilrette den kliniske relevans. Vi skylder de seks læger en stor tak for deres konstruktive kommentarer. Herudover har vejledningen været udsendt til og kommenteret af et omfattende høringspanel af kolleger og andre faglige rådgivere.* Vi takker ligeledes for deres konstruktive kommentarer.

Ud over anbefalinger om håndtering af patientgruppen i almen praksis indgår der et afsnit om typiske fund ved gastroskopi – samt en kort oversigt over behandlingsprincipper ved ulcus- og cancersygdom. Endvidere har vejledningen medtaget et afsnit om gastrointestinale bivirkninger i forbindelse med NSAID-behandling.

Det er arbejdsgruppens ønske, at vejledningen må blive et redskab til en systematisk tilgang til udredning og behandling af og opfølgning på voksne patienter med symptomer fra øvre mave-tarm-kanal i almen praksis.

 


*) Høringspanelet bestod af: Danske Regioner, DAK-E, Dansk Gastroenterologisk Selskab, Institut for Rationel Farmakoterapi, forskningsenheder og afdelinger for almen medicin i Århus, Odense og København, KL, specialeuddannelserne i almen medicin, Sundhedsministeriet, 50 tilfældigt udvalgte praktiserende læger og 10 tilfældigt udvalgte yngre læger.

Arbejdsgruppens sammensætning

Udredning og behandling af patienter med symptomer fra øvre mave-tarm-kanal foregår primært i almen praksis, hvor den praktiserende læge i de enkelte tilfælde tager beslutning om, hvem der kan håndteres i praksis, og hvem der skal henvises til nærmere udredning i sekundærsektoren. Arbejdsgruppen er sammensat af såvel repræsentanter fra almen praksis som sekundærsektorens gastroenterologiske speciale, hvilket har været en stor styrke igennem hele processen og har sikret en fælles tilgang til problemstillingen.

Da flere af vilkårene for anbefalingerne må forventes at ændres over en årrække, vil vejledningen løbende blive opdateret på DSAM’s hjemmeside af arbejdsgruppen.


Dorte Jarbøl
Formand for arbejdsgruppen

DSAM´s forord

For første gang bevæger DSAM’s kliniske vejledninger sig nu ind i mave-tarm-kanalen med denne nye vejledning om dyspepsi.

Det er et stort og komplekst område præget af mange skiftende anbefalinger, fordomme, myter og derfor også mange (nogle nytteløse) gode råd. Forfatterne har formået at opdele stoffet, så der skabes overblik og klarhed, og de kommer dermed frem til en række anbefalinger, som kan rummes i simple flowchart – og de mange myter aflives.

Det bliver forhåbentlig et godt redskab for de ansvarlige for efteruddannelsen til at sikre en hurtig og effektiv implementering af anbefalingerne. Og først og fremmest håber vi, det bliver et godt værktøj i den kliniske hverdag for den praktiserende læge.

Som det fremgår af vejledningen, er dyspepsi et dynamisk område, hvor centrale anbefalinger – fx brugen af Helicobacter-test – inden for en overskuelig tidsramme kan ændres. DSAM vil derfor løbende sikre opdateringer af den elektroniske udgave på vores hjemmeside og vil orientere de praktiserende læger, når disse ændringer foreligger.

Stor tak til forfatterne for veludført arbejde.

Roar Maagaard
formand for DSAM

Peter Torsten Sørensen
direktør i DSAM

Evidensniveauer og anbefalingers styrke

Vejledningens anbefalinger bygger på en systematisk litteraturgennemgang i Medline. Endvidere er tilgængelige konsensusrapporter og kliniske guidelines fra andre lande gennemgået. Endelig er der foretaget en søgning på tilgængelige nationale anbefalinger på området. Litteratur, der ikke er skrevet på engelsk eller skandinaviske sprog, er ikke medtaget. I gradueringen af anbefalinger er nedenstående kriterier anvendt. I tilfælde af uoverensstemmelse af gradueringen af anbefalinger i arbejdsgruppen, er den tilgrundliggende evidens blevet diskuteret.

Anbefaling Evidensniveau Vidensområde: diagnostik/behandling/forebyggelse
A 1a Systematisk review eller metaanalyse af homogene randomiserede kontrollerede forsøg
  1b Randomiserede kontrollerede forsøg
  1c Absolut effekt
B 2a Systematisk review af homogene kohortestudier
  2b Kohortestudier
  2c Databasestudier
  3a Systematisk review af case-kontrol-undersøgelser
  3b Case-kontrol-undersøgelser
C 4 Opgørelser, kasuistikker
D 5 Ekspertmening uden eksplicit kritisk evaluering eller anbefaling baseret på patofysiologi, laboratorieforskning eller tommelfingerregel
5 Anbefalet af arbejdsgruppen som god klinisk praksis
Skemaet er udarbejdet af Centre for Evidence-Based Medicine (www.cebm.net)

Formålet med at graduere evidensen og anbefalingernes styrke er at gøre det gennemskueligt for brugeren, hvad anbefalingerne i vejledningen bygger på.
Anbefalingens styrke er gradueret fra A (størst evidens) til D (mindst evidens). I vejledningen vil anbefalingens styrke være angivet til venstre i boksen.
I vurderingen af den tilgrundliggende videns evidens skal der tages højde for, at ikke alle typer af viden kan efterprøves ved randomiserede kontrollerede forsøg.
Kategorien √ udtrykker arbejdsgruppens anbefaling for »god klinisk praksis«.

Nøglebudskaber

NSAID og gastrointestinale bivirkninger

Hvorledes forebygges ASA/NSAID-relaterede ulcuskomplikationer?


  • Den enkelte patients risiko for ulcus/ulcuskomplikationer afhænger af en række faktorer, der skal indgå i vurderingen af indikation for profylakse. Risikoen stiger med det samlede antal risikofaktorer.
    – Risikofaktorer for ulcuskomplikation ved ASA/NSAID-behandling: 
       – Alder (risiko er stigende med alder, specielt >60 år) 
       – Tidligere ulcus 
       – Tidligere ulcusblødning/perforation 
       – Dyspepsi 
       – Anden sygdom (diabetes, hjerte-kar-sygdom eller svær kronisk leddegigt) 
       – Samtidig behandling med steroid, selektive serotonin-reuptake-hæmmere (SSRI) eller antikoagulationsbehandling. 
  • Misoprostol og syrepumpehæmmer (PPI) skønnes at være ligeværdige til at forebygge ASA/NSAID-relateret ulcus, men PPI medfører færrest bivirkninger og anbefales derfor.

 

Udredning og behandling af dyspepsi

Hvem skal udredes med primær gastroskopi?


  • Rutinemæssig henvisning af alle patienter med dyspepsi uden faresignaler er ikke nødvendig. 
  • Patienter med faresignaler skal henvises til gastroskopi eller speciallæge. 
  • Gastroskopi eller henvisning til speciallæge kan i øvrigt overvejes ved: 
    – Patienter med manglende effekt af primær behandling. 
    – Patienter med langvarige gener, som da kan henvises til »once-in-a-lifetime«gastroskopi.

 

Hvad er faresignaler?


  • Synkebesvær/synkesmerter af over 2 ugers varighed 
  • Vedvarende opkastninger uden anden forklaring 
  • Gastrointestinal blødning eller anæmi 
  • Betydende vægttab (fx >3 kg) 
  • Abdominal udfyldning 
  • Nyopståede og vedvarende dyspepsi- eller refl ukssymptomer hos personer over 45 år.

 

Hvem skal undersøges og behandles for Helicobacter pylori?


  • Til udredning af patienter med ikke-undersøgt dyspepsi i almen praksis er en »Helicobacter pylori-test-and-eradicate«-strategi sikker og omkostningseffektiv. 
  • Kun patienter med verificeret Helicobacter pylori-infektion skal behandles med eradikationskur. 
  • Urea-breath-test (»pusteprøve«) og fæces-antigen-test er ligeværdige og de anbefales derfor begge to. 
  • Ved negativ Helicobacter pylori-test er sandsynligheden for funktionel dyspepsi størst.

 

Hvem kan behandles symptomatisk med syrehæmmende medicin?


  • Ved negativ Helicobacter pylori-test og reflukssymptomer (sure opstød og/eller halsbrand) forsøges 4 ugers behandling med syrepumpehæmmer (PPI). 
  • Ved effekt af PPI følges en »nedtrapnings«-strategi, idet der tilstræbes lavest mulig dosis af det mindst potente lægemiddel, som kan kontrollere patientens symptomer.

 

Hvordan behandles funktionel dyspepsi?


  • I behandlingen af patienter med funktionel dyspepsi er grundig information til og dialog med patienten om tilstandens godartede natur vigtig. 
  • Specifik farmakologisk behandling er oftest kun marginalt bedre end placebo.

 

Udredning og behandling af gastroøsofageal refluks

Hvordan behandles patienter med symptomer på gastroøsofageal refluks?


  • Patienter med gastroøsofageal refluks kan præsentere sig med meget varierende symptombilleder, men mange vil klage over halsbrand og sure opstød. 
  • Ikke alle reflukspatienter har klassiske symptomer. Man skal også være opmærksom på mere atypiske præsentationsformer som astma, hæshed eller kronisk hoste. 
  • Reflukssymptomer udelukker ikke anden sygdom. Den vigtigste differentialdiagnose er ulcussygdom. 
  • Gastroskopi skal udføres ved synkesmerter og/eller synkebesvær (dysfagi) samt overvejes til patienter, der ikke responderer tilfredsstillende på syrehæmmende behandling. 
  • Patienter med svære grader af erosiv reflukssygdom anbefales kontinuerlig vedligeholdelsesbehandling med syrepumpehæmmer (PPI). 
  • Patienter med lettere grader af erosiv reflukssygdom kan fortsætte med kontinuerlig vedligeholdelsesbehandling – eller overgå til symptomstyret syrehæmmende behandling.

 

Valg af syrehæmmende behandling

Hvilken syrepumpehæmmer skal vælges?


  • Der er ikke påvist klinisk relevant forskel på de enkelte typer af syrepumpehæmmer (PPI) i ækvipotente doser. 
  • Brug det billigste præparat inden for gruppen. 
  • Symptombehandling kan ofte gives efter behov og styres af patienten. 
  • Der tilstræbes at ordinere den lavest mulige dosis af det mindst potente lægemiddel, som kan kontrollere patientens symptomer.

 

Hvilken kontrol af behandling?


  • En del langtidsbrugere af syrehæmmende medicin kan reducere eller helt ophøre med medicinen. 
  • Lav aftaler om behandlingsvarighed, og overvej strategi for fornyelse af recepten.

 

Dyspepsi i almen praksis

Dyspepsisymptomer

Dyspepsi omfatter en gruppe af symptomer, som antages at stamme fra den øvre mave-tarm-kanal. Kardinalsymptomet er smerter eller ubehag i epigastriet. Andre symptomer som tidlig mæthedsfornemmelse, halsbrand, kvalme, opkastning, oppustethed og alment ubehag optræder ofte samtidig. De samme symptomer kan ses ved gastroøsofageal refluks, men her er halsbrand med eller uden sure opstød dominerende. I forskningsmæssig sammenhæng skelnes der mellem dyspepsi og reflukssygdom, men i klinisk praksis optræder symptomerne hyppigt sammen.

Udredning og behandling af patienter med halsbrand med eller uden sure opstød som eneste symptom vil blive behandlet i afsnittet om udredning og behandling af patienter med symptomer på gastroøsofageal refluks (se side 33).

Symptomer ved dyspepsi


  • Smerter eller ubehag i epigastriet 
  • Kvalme 
  • Opkastning 
  • Tidlig mæthedsfornemmelse 
  • Nedsat appetit 
  • Halsbrand 
  • Sure opstød 
  • Oppustethed

 

Dyspepsi i tal

Nøgletal
Prævalens af dyspeptiske symptomer i befolkningen: 25-40%
Antal patienter, der indløser recept på syrehæmmende medicin om året: 350.000
Antal gastroskopier per år: 60.000

Prævalens af Helicobacter pylori-infektion blandt dyspepsipatienter:

20-25%

Dyspepsi er et hyppigt symptomkompleks med en prævalens mellem 25% og 40% i løbet af et år. Symptomerne er dog ofte kortvarige. I Danmark søger 3-4% af befolkningen årligt den praktiserende læge for nyopstået dyspepsi [1]. og dyspeptiske symptomer er kontaktårsagen i 3-5% af alle konsultationer i almen praksis. Kun en mindre del af patienter med dyspepsi viderehenvises til udredning i sekundærsektoren. Der udføres 60.000 gastroskopier årligt i Danmark, og hovedparten af disse udføres på indikationen dyspepsi. Udgifter til medikamentel behandling overstiger ½ milliard kroner årligt.

Årsager til dyspepsi

Dyspepsi kan være tegn på en organisk sygdom eller på en funktionel lidelse. De hyppigste organiske årsager: ulcussygdom, erosiv reflukssygdom og cancer er i højst 40% af tilfældene årsag til symptomerne [2, 3] (Figur 1). I over halvdelen af tilfældene kan en gastroskopi ikke afdække årsagen til patientens symptomer, og patienten har i disse tilfælde per definition funktionel dyspepsi – tidligere også kaldt nonulcusdyspepsi.

FIGUR 1

Symptomer og klinisk undersøgelse

? Kan patientens symptomer bruges til at forudsige gastroskopiske fund eller behandlingsrespons?


A Patientens symptomer alene kan ikke pålideligt bruges til at forudsige gastroskopiske fund eller respons på behandling

 

Danske undersøgelser har vist, at symptomer og klinisk undersøgelse ikke er velegnede til at stille en pålidelig differentialdiagnose. Hverken praktiserende læger eller gastroenterologer er i stand til at forudsige gastroskopifund på basis af sygehistorien. Man kan ikke engang med sikkerhed skelne patienter med funktionel dyspepsi (normal gastroskopi) fra patienter med en organisk lidelse som mavesår [2, 5]. Gastroskopi er derfor stadig den diagnostiske »guldstandard«, men de færreste patienter med dyspepsi behøver gastroskopi.

Differentialdiagnoser til dyspeptiske symptomer

Andre sygdomme eller tilstande, der kan give anledning til dyspeptiske symptomer, må altid overvejes. I alle situationer revideres patientens indtag af dyspepsifremkaldende medicin – særligt NSAID og acetylsalicylsyre – og medicinen pauseres eller seponeres om muligt.

Hyppigt forekommende differentialdiagnoser til dyspeptiske symptomer


  • Galdevejslidelser 
  • Colon irritabile 
  • Kronisk pancreatitis 
  • Diabetes mellitus 
  • Laktoseintolerans 
  • Cøliaki 
  • Elektrolytforstyrrelser 
  • Thyroidealidelser 
  • Angina pectoris

 

Dyspepsi og faresignaler?

? Hvad er faresignaler?


A   •   Synkebesvær/synkesmerter af over 2 ugers varighed
      •   Vedvarende opkastninger uden anden forklaring
      •   Gastrointestinal blødning eller anæmi
      •   Betydende vægttab (fx >3 kg)
      •   Abdominal udfyldning
      •   Nyopståede og vedvarende dyspepsi- eller refl ukssymptomer hos personer over 45 år


? Hvad betyder faresignaler?


A    Et eller flere faresignaler bør altid foranledige henvisning til gastroskopi eller speciallæge.

 


Der er enighed om, at et eller flere faresignaler altid bør foranledige videre udredning [6]. Faresignalerne er anvendt som kriterier for henvisning under Sundhedsstyrelsens pakkeforløb for kræft i øsofagus, cardia og ventrikel (link til sundhedsstyrelsens beskrivelse af pakkeforløb: ww.sst.dk/Planlaegning_og_behandling/Nationale_kliniske_retningslinier/Pakkeforloeb_kraeft.aspx).

Antallet af dyspepsipatienter med faresignaler er varierende, afhængigt af måden at opgøre faresignaler på. I et dansk studie havde 10% af patienter med dyspepsi et eller flere faresignaler [7]. Da cancersygdom i øvre mave-tarm-kanal er sjælden, er den positive prædiktive værdi af faresignaler imidlertid lav, og den negative prædiktive værdi høj. Faresignaler er således ikke en god diagnostisk indikator for underliggende malign sygdom.

Flere studier har vist, at risikoen for malign sygdom blandt patienter med ukompliceret dyspepsi uden faresignaler er lille [7-12].

Myter og fakta om dyspepsi

Myte: Gastritis gør ondt i maven
Fakta:

Gastritis er en histologisk diagnose – ikke en endoskopisk. Der er ingen sammenhæng mellem det endoskopiske fund gastritis, det histologiske billede og patientens symptomer.



Myte: Ømhed i epigastriet er tegn på mavesår
Fakta: Diagnosen mavesår kan kun stilles ved gastroskopi – hverken ved klinisk undersøgelse eller ved selv den bedste anamneseoptagelse. Ømhed i epigastriet er et uspecifikt symptom uden diagnostisk værdi.


Myte: Effekt af syrehæmmende behandling bekræfter en mistanke om mavesår
Fakta:

Dyspepsipatienten, der har god gavn af syrehæmmende behandling, har med størst sandsynlighed funktionel dyspepsi eller gastroøsofageal refluks



Myte: Motilitetsforstyrrelser er en vigtig årsag til dyspepsi
Fakta:

Underinddeling af patienterne i ulcuslignende og dysmotilitetslignende dyspepsi, baseret på gruppering af de dyspeptiske symptomer, har ingen differentialdiagnostisk værdi og forudser ikke behandlingsrespons. I praksis håndteres patienter med dysmotilitetslignende og ulcuslignende dyspepsi ens. 



Myte:  Mavesår kommer af stress, rygning eller for meget alkohol 
Fakta: 

Kun stresspåvirkninger, som de kan opleves ved naturkatastrofer, krig eller under indlæggelse på intensivafsnit, kan give mavesår. Rygning øger recidivtendensen ved Helicobacter-associerede ulcera. Derimod giver alkohol ikke mavesår.



Myte: Hiatushernie kræver syrehæmmende behandling eller operation
Fakta:

Hiatushernie og cardiainsufficiens er hyppige fund ved gastroskopi – og er oftest betydningsløse. Begge tilstande er hyppige ved reflukssygdom, men kan også findes hos symptomfrie personer. Behandlingsvalg må baseres på patientens symptomer.

Udrednings- og behandlingsstrategier for patienter med dyspepsi

Valg af strategi for udredning og behandling

I håndteringen af dyspepsipatienterne skelnes mellem patienter, som er undersøgt med gastroskopi, og patienter, som ikke er det. Ikke-undersøgt dyspepsi refererer til patienter med nye eller tilbagevendende dyspeptiske symptomer, hvor der endnu ikke er foretaget udredning, og må ikke forveksles med diagnosen funktionel dyspepsi, der forudsætter en gastroskopi uden positive fund.

? Hvad skal man være opmærksom på inden valg af udrednings- og behandlingsstrategi?
Inden valg af udrednings- og behandlingsstrategi er det vigtigt at få afklaret:
    – Er der faresignaler?
    – Er patienten tidligere gastroskoperet? I bekræftende fald, hvad viste gastroskopien?
    – Indtager patienten ulcerogen medicin (NSAID/ASA)?
    – Er patienten tidligere eller aktuelt behandlet med syrehæmmende medicin? I bekræftende fald, med hvilken effekt?
    – Har patienten selv forsøgt behandling med håndkøbsmedicin? I bekræftende fald, med hvilken effekt?

Inden valg af udrednings- og behandlingsstrategi er der en række faktorer, der skal afklares. Nogle patienter med dyspepsi har selv forsøgt behandling med håndkøbsmedicin og har gjort sig erfaringer med dette. En del patienter har tidligere været undersøgt med gastroskopi, og det er her væsentligt at tage udgangspunkt i resultatet af gastroskopien. Revision af medicinlisten inkl. håndkøbsmedicin skal altid indgå i den primære kontakt. NSAID og acetylsalicylsyre seponeres om muligt (se side 25). Ved behov for acetylsalicylsyre behandling opretholdes denne i lavest mulig dosis og suppleres evt. med syrepumpehæmmer (PPI). Klinikpersonalet kan evt. spørge patienten om nogle af de ovenstående faktorer ved første henvendelse.

En vigtig faktor for at opnå et godt resultat er at inddrage patientens forventninger til behandlingen og at undersøge, hvad der har fået patienten til at søge læge. Flere studier har peget på underliggende bekymring for alvorlig sygdom som en af hovedårsagerne til at søge læge [13]. Andre undersøgelser har vist sammenhæng mellem lægekontakt og symptomernes sværhedsgrad eller varighed, sygdom blandt familie eller venner, lavere social klasse, angst og højere alder [14].

? Hvilken betydning har patientens alder?


Alder er traditionelt brugt til at identificere patienter med øget risiko for cancersygdom. De fleste ældre guidelines anbefaler, at dyspepsipatienter over 45 år henvises til gastroskopi, bl.a. med det formål at diagnosticere øvre gastrointestinal cancersygdom [15, 16]. Dette begrundes i, at prævalensen af gastrointestinal cancer blandt patienter under 45 år er yderst lav. I Danmark er 2-5% af incidente tilfælde af ventrikelcancer diagnosticeret blandt patienter yngre end 45 år i perioden 1994-1999 (Cancer i tal: www.cancer.dk). Der er imidlertid stigende fokus på, at alder i sig selv ikke per automatik skal udløse gastroskopi blandt patienter med ukompliceret dyspepsi [17-20]. I Sundhedsstyrelsens pakkeforløb for kræft i øsofagus, cardia og ventrikel er der opnået konsensus om at henvise patienter over 45 år med nyopståede og vedvarende dyspepsi- eller reflukssymptomer til gastroskopi (www.sst.dk/Planlaegning_og_behandling/Nationale_kliniske_retningslinier/Pakkeforloeb_kraeft.aspx).

 

? Hvad ved vi om livsstilsråd?


C Epidemiologiske studier har vist en association mellem fedme og gastroøsofageal refluks, men ingen klar association mellem dyspepsi og andre livsstilsfaktorer: rygning, alkohol, kaffe eller diæt.
C Vejledning i livsstilsfaktorer kan i individuelle tilfælde have en effekt på symptomer, men der er ikke dokumenteret effekt i kliniske studier.
C Rådgivning i forbindelse med uhensigtsmæssige kostvaner er generelt berettiget, men der er ingen dokumenteret effekt af kostomlægninger eller diætbehandling på dyspepsigener.
? Patienten er tidligere gastroskoperet: Hvad viste gastroskopien?


A Normal gastroskopi: Patienten behandles for funktionel dyspepsi (se side 31).
A Patienter med en tidligere normal gastroskopi skal ikke henvises til en ny gastroskopi, medmindre der er nytilkomne faresignaler.
A Ved organiske/strukturelle forandringer ved gastroskopi: Se kapitlet »Fund ved gastroskopien« (side 28).

I det følgende tages udgangspunkt i, at patienten ikke tidligere er gastroskoperet.
 

Ikke-undersøgt dyspepsi refererer til patienter med nye eller tilbagevendende dyspeptiske symptomer, hvor der endnu ikke er foretaget nogen udredning.

 

Forskellige strategier til udredning og behandling af ikke-undersøgt dyspepsi i almen praksis inkluderer:

Primær undersøgelse med gastroskopi.
Test for Helicobacter pylori-efterfulgt af eradikationskur til Helicobacter pyloripositive patienter (Helicobacter pylori-test-and-eradicate).
Empirisk behandling med syrehæmmende medicin.
Forløbet ses an uden diagnostik eller behandling.

 
De enkelte strategier vil blive diskuteret i det følgende afsnit.

Primær undersøgelse med gastroskopi

? Hvem skal udredes med primær gastroskopi?

A Rutinemæssig henvisning til gastroskopi af alle patienter med dyspepsi uden faresignaler er ikke nødvendigt.
A Patienter med faresignaler skal henvises til gastroskopi eller speciallæge.
Gastroskopi eller henvisning til speciallæge kan i øvrigt overvejes i følgende situationer:
  •  Ved manglende effekt af primær behandling
  •  Patienter med langvarige gener, som da kan henvises til »once-in-a-lifetime«gastroskopi.

Gastroskopi er stadig den diagnostiske »guldstandard« ved dyspepsi, og der kan argumenteres for, at al behandling af dyspepsi ideelt set skal baseres på en gastroskopisk diagnose. Undersøgelser peger endvidere på, at gastroskopi kan give en øget tryghed for såvel læge som patient. Gastroskopi er imidlertid ikke omkostningseffektiv som primær udredningsstrategi for patienter med dyspepsi [21, 22]. Det er således hverken økonomisk eller praktisk muligt at gastroskopere alle patienter med dyspepsi i almen praksis.

En af fordelene ved primær gastroskopi er, at den efterfølgende behandling kan rettes ind efter evt. gastroskopifund. For at primær gastroskopi kan få en positiv indflydelse på medicinforbruget, kræves det imidlertid, at patienter med normal gastroskopi ikke fortsætter en langtidsbehandling med syrehæmmende medicin (se side 37), som der ikke er evidens for.

Test for Helicobacter pylori

 ? Hvem skal testes og behandles for Helicobacter pylori?

A Kun patienter med verificeret Helicobacter pylori-infektion skal behandles med eradikationskur.
A For at sikre vellykket eradikation bør Helicobacter pylori test tilbydes til alle patienter, der har fået eradikationskur. (Dog tidligst 4 uger efter afsluttet behandling, da der ellers vil være for stor risiko for falsk negativ test).
A Ved fortsat positiv test gentages eradikationsbehandling med alternativt behandlingsregime – se boks under »Helicobacter pylori-diagnostik og -behandling« (se side 22).
Informer patienten om mulige bivirkninger ved eradikationskuren.
? Hvad gør jeg, hvis testen er negativ?

A Ved negativ Helicobacter pylori-test er sandsynligheden for funktionel dyspepsi størst.
Informer patienten om tilstandens godartede natur.
Medikamentel behandling med syrehæmmende medicin kan forsøges ved reflukssymptomer.
? Hvilken test skal anvendes?

A

Urea-breath-test (»pusteprøve«) og fæces-antigen-test er ligeværdige og de anbefalede test [23, 24].

Patienter uden faresignaler kan udredes med en noninvasiv Helicobacter pylori-test. Rationalet for »Helicobacter pylori-test-and-eradicate«-strategien er, at nogle af patienterne med ikke-undersøgt dyspepsi ved første henvendelse vil have Helicobacter pylori-positiv ulcussygdom og derfor profitere af behandlingen, idet eradikationsbehandling af inficerede ulcuspatienter hindrer recidiv [25-28]. Studier har vist, at 40-55% af Helicobacter pylori-positive patienter, der præsenterer sig med dyspepsi, vil have underliggende ulcussygdom [29-31]. En ulempe ved »Helicobacter pylori-testand-eradicate«-strategien er, at patienter uden underliggende ulcussygdom kun vil have en beskeden symptomatisk effekt af Helicobacter pylori-eradikation [32].

Sammenlignet med gastroskopi som primær strategi til patienter uden faresignaler er »Helicobacter pylori-test-and-eradicate«-strategien fundet omkostningseffektiv og sikker [21, 31]. Få studier har sammenlignet »Helicobacter pylori-test-anderadicate«-strategien med empirisk syrehæmmende behandling. Et dansk studie fandt strategier, baseret på test for og behandling af Helicobacter pylori, omkostningseffektive [33, 34], hvorimod et engelsk studie fandt de to strategier ligeværdige [35], hvilket afspejles i de engelske guidelines (www.nice.org.uk). Økonomiske modeller peger på, at ved lav prævalens af Helicobacter pylori vil syrehæmmende behandling være mere omkostningseffektivt, specielt ved yngre patienter [36]. Ved vedvarende faldende prævalens af Helicobacter pylori må anbefalingerne om valg af strategi derfor revurderes.

Empirisk behandling med syrehæmmende medicin

På trods af at syrehæmmende medicin (syrepumpehæmmer og H2-receptor-antagonist) ikke er registreret til patienter med dyspepsi, er empirisk behandling med syrehæmmende medicin hyppigt anvendt. Flere studier beskriver, at 75-90% af patienterne får en recept på syrehæmmende medicin ved første henvendelse med dyspepsi [37-39]. Da en del af dyspepsipatienterne intermitterende har reflukssymptomer, kan det være nærliggende forsøgsvis at ordinere syrehæmmende medicin som primær strategi, specielt til yngre patienter, hvor risikoen for Helicobacter pylori-infektion er lavest.

Af udrednings- og behandlingsflowet (se flowdiagram senere i dette kapitel) ses det, at test for Helicobacter pylori anbefales som primær strategi. Symptomatisk behandling med syrehæmmende medicin kan anvendes ved negativ Helicobactertest og reflukssymptomer. Derimod anbefales det ikke, at bruge syrehæmmende medicin som diagnostisk test til afklaring af, om patienten lider af syrerelateret dyspepsi?
 

Hvem kan behandles symptomatisk med syrehæmmende medicin?

C Ved negativ Helicobacter pylori-test og reflukssymptomer (sure opstød og/eller halsbrand) forsøges 4 ugers behandling med syrepumpehæmmer (PPI).
C

Ved effekt af PPI følges en »nedtrapnings«-strategi, idet der tilstræbes lavest mulig dosis af det mindst potente lægemiddel, som kan kontrollere patientens symptomer.

 

Hvilken behandling skal jeg vælge?


A Initialt fuld dosis syrepumpehæmmer (PPI) i 4 uger.
C Efterfølgende symptombehandling kan gives efter behov og styres af patienten. Der tilstræbes den lavest mulige dosis af det mindst potente lægemiddel, som kan kontrollere patientens symptomer.
Lav aftaler om behandlingsvarighed – og overvej strategi for fornyelse af recept.
A Der er ikke vist klinisk relevant forskel på de enkelte typer af PPI i ækvipotente doser [40].
Brug det billigste præparat inden for gruppen.

 

Ækvieffektive doser af syrepumpehæmmere (PPI)

Omeprazol 20 mg
Lanzoprazol 30 mg
Esomeprazol 20 mg
Pantoprazol 40 mg
Rabeprazol 20 mg


Det er foreslået, at symptombehandling efter behov er effektiv og mere økonomisk end kontinuerlig PPI-behandling. Evidensen for dette er »ekstrapoleret« fra studier af reflukssygdom og er ikke afprøvet blandt dyspepsipatienter. Ved effekt af PPI følges en »nedtrapnings«-strategi baseret på patientens subjektive symptomer, idet der tilstræbes den lavest mulige dosis af det mindst potente lægemiddel, som kan kontrollere patientens symptomer. Mange patienter kan formentlig i lange perioder helt undvære behandling.

 

  Kan antisekretorisk medicin anvendes som diagnostisk test til afklaring af, om patienten lider af syrerelateret dyspepsi?

C

Et positivt behandlingsrespons kan ikke anvendes til at skelne imellem funktionel dyspepsi og forskellige typer af organisk dyspepsi.

 

Syrehæmmende behandling som diagnostisk test til afklaring af, om en patient lider af syrerelateret dyspepsi, har været foreslået. Da der imidlertid er højt placeborespons blandt patienter med funktionel dyspepsi (56%, spændvidde 5-90%) [41], kan et positivt prøvebehandlingsresultat ikke anvendes til at skelne imellem funktionel dyspepsi og forskellige typer af organisk dyspepsi.

Forløbet ses an uden diagnostik eller behandling

Kan forløbet ses an uden diagnostik eller behandling?

Strategien kan anvendes ved lette dyspepsigener af kortere varighed (dage).


At se forløbet an uden diagnostik eller behandling er en mulighed, der bygger på dyspepsis naturhistorie: varierende symptomer og ofte selvlimiterende episoder. Strategien består af information, rådgivning og beroligelse af patienten. Hvor meget denne strategi bruges, ved vi ikke, idet der ikke er undersøgelser, der belyser strategien.

Anbefalet strategi

På baggrund af den foreliggende evidens på området anbefaler arbejdsgruppen en noninvasiv test for Helicobacter pylori efterfulgt af eradikationskur til Helicobacter pylori-positive patienter som primær strategi til patienter med ukompliceret dyspepsi. De øvrige strategier kan dog, med baggrund i det individuelle patientforløb, i nogle situationer være mere hensigtsmæssige. Den faldende prævalens af Helicobacter pylori vil nødvendiggøre en revurdering af anbefalingerne inden for en kort årrække.

Flowdiagram

Udredning og behandling af patienter med symptomer på dyspepsi


Er der faresignaler? Ja → Henvis til udredning/gastroskopi.

Patienter er tidligere gastroskoperet? Ja →

Hvad viste gastroskopien? Tag udgangspunkt i denne.


Patienten indtager ulcerogen medicin?

Ja →

Seponer, hvis muligt. Ved fortsatte symptomer: Følg flowdiagram: dyspepsi og ASA/NSAID-forbrug.


Nej til ovenstående:

FLOWDIAGRAM

Helicobacter pylori-diagnostik og -behandling

Test for Helicobacter pylori

? Hvilke patienter anbefales test for Helicobacter pylori?

A Patienter med ikke-undersøgt dyspepsi, hvor »Helicobacter pylori-test-anderadicate-strategien vælges.
A Patienter med diagnosticeret aktivt ulcus.
A Patienter med tidligere påvist ulcus, hvor der ikke er givet Helicobacter pylorieradikationsbehandling.

 

? Ved hvilke patientgrupper er betydningen af Helicobacter pylori-eradikation usikker?

A Patienter med funktionel dyspepsi:
Kun en lille subgruppe af patienter med funktionel dyspepsi har symptomatisk effekt af Helicobacter pylori-eradikation (NNT: 15). 
Helicobacter pylori-test kan forsøges til patienter med funktionel dyspepsi, men anbefales ikke rutinemæssigt.
A Patienter med gastroøsofageal reflukssygdom:
Der er ikke evidens for, at Helicobacter pylori-eradikation medfører eller forværrer gastroøsofageal refluks. 
Effekt af syrepumpehæmmere (PPI) aftager ikke efter Helicobacter pylori-eradikation. Helicobacter pylori-test af patienter med gastroøsofageal refluks anbefales ikke.
A Patienter i vedvarende behandling med NSAID:
Helicobacter Pylori og NSAID er uafhængige risikofaktorer for udvikling af ulcus. 
»Helicobacter pylori-test-and-eradicate«-strategien anbefales, men er utilstrækkelig profylakse mod recidiv af ulcussygdom ved forsat ASA/NSAID-behandling (se side 25).

 

Med den faldende Helicobacter pylori-prævalens er andelen af Helicobacter pylorirelaterede ulcera faldende. Test af alle patienter med ulcussygdom anbefales derfor forud for evt. Helicobacter pylori-eradikation.

På baggrund af bakteriens produktion af bikarbonat samt den Helicobacter pylori-associerede gastrit og deraf følgende nedsatte syreproduktion har der været diskussion af, om Helicobacter pylori-eradikation medfører øgede reflukssymptomer og nedsat effekt af syrehæmmende behandling. Der er nu evidens for, at Helicobacter pylori-eradikation ikke medfører eller forværrer gastroøsofageal refluks eller påvirker effekten af PPI-behandling [24].

Langvarig behandling med syrepumpehæmmer (PPI) påvirker udviklingen og fordelingen af gastritis. Ved forekomst af Helicobacter pylori kan PPI-behandling accelerere udviklingen af atrofisk gastritis. Betydningen heraf er usikker.

Kontrol af eradikationsbehandlingen

? Hvornår skal Helicobacter pylori-eradikationsbehandling kontrolleres?

For at sikre en vellykket eradikation bør Helicobacter pylori-test tilbydes alle patienter, der har fået en eradikationskur.
Hos alle patienter, hvor recidiv vil være forbundet med høj risiko, primært patienter med ulcuskomplikation er kontrol af behandlingseffekt essentiel.
Testen foretages tidligst 4 uger efter afsluttet behandling, da der ellers vil være forhøjet risiko for falsk negativ test.

 

? Hvilke patienter anbefales test for Helicobacter pylori?

A Patienter med ikke-undersøgt dyspepsi, hvor »Helicobacter pylori-test-and-eradicate«-strategien vælges.
A Patienter med diagnosticeret aktivt ulcus.
A Patienter med tidligere påvist ulcus, hvor der ikke er givet Helicobacter pylori eradikationsbehandling.

 

Ved god patientkomplians forventes en Helicobacter pylori-eradikationsrate på ca. 80%. Reinfektionsraten med Helicobacter pylori er <1% per år.

Valg af test


  ? Hvilken Helicobacter pylori-test kan anvendes?    

  Test Karakteristika Anbefales

A

Urea-pusteprøve (UBT urea breathtest)

Høj sensitivitet/specificitet (90-95%).
Velegnet til kontrol efter Helicobacter
pylori-eradikation.

Ja

A

Fæces-antigen-test (FAT)

Høj sensitivitet/specificitet (90-95%).
Velegnet til kontrol efter Helicobacter
pylori-eradikation.

Ja

A

Serologisk test (antistof)

Lavere sensitivitet/specificitet (75-85%).
Ikke egnet til kontrol efter Helicobacter
pylori-eradikation pga. langvarig forekomst
af antistoffer.

Nej

 

Urea-breath-test og fæces-antigen-test er ligeværdige og de anbefalede test [23, 24]. Da der er betydelige regionale forskelle med hensyn til tilgængeligheden af de forskellige test, må dette undersøges lokalt.

På baggrund af den lave Helicobacter pylori-prævalens i Danmark vil den lavere sensitivitet af den serologiske test medføre en relativ lav positiv prædiktiv værdi, hvorfor denne test ikke anbefales. Planlægges gastroskopi, kan en biopsibaseret Helicobacter pylori-test udføres i forbindelse hermed, og patienten skal derfor ikke testes for Helicobacter pylori forud for gastroskopien.

Forholdsregler forud for testen

For såvel urea-breath-test som fæces-antigen-test gælder:

Ingen syrepumpehæmmer (PPI) 2 uger før testen. 
•  Ingen systemiske antibiotika 4 uger før testen. 
•  Kontrol af Helicobacter pylori-eradikation tidligst 4 uger efter endt eradikationsbehandling. 

Valg af behandling

? Hvilken Helicobacter pylori-eradikationsbehandling skal vælges? [23, 24, 42]

A

Eradikationsbehandling i form af en kombination af et syrehæmmende middel og to typer af antibiotika i 7 dage er nødvendig for at opnå en høj sandsynlighed for eradikation af Helicobacter pylori-infektionen.

A

Primær behandling:
Syrepumpehæmmer (PPI) standarddosis × 2 dgl. + Clarithromycin 500 mg × 2 dgl. + Amoxicillin 1 g × 2 dgl.
Hvis patienten har penicillinallergi, erstattes Amoxicillin med Metronidazol 500 mg × 2 dgl.
Behandlingsvarighed: 7 dage.

B

Sekundær behandling (ved positiv Helicobacter pylori-test efter første behandling):
Syrepumpehæmmer (PPI) standard dosis × 2 dgl. + Metronidazol 500 mg × 2 dgl. + Tetracyclin 500 mg × 2 dgl.
Behandlingsvarighed: 14 dage.

 

Patientkomplians er vigtig for at opnå en høj Helicobacter pylori-eradikationsrate. Bivirkninger er en væsentlig årsag til svigtende komplians, og det er vigtigt på forhånd at informere patienten om hyppige bivirkninger ved eradikationskuren. De hyppigste bivirkninger er diarré, smagsforstyrrelser, kvalme og hovedpine. Metronidazol har en antabuslignende effekt.

Da dyspepsi forekommer hyppigt – også efter en vellykket Helicobacter pylorieradikationskur – skal en fortsat Helicobacter pylori-infektion bekræftes, inden der iværksættes en sekundær eradikationsbehandling.

Er patienten fortsat Helicobacter pylori-positiv efter to eradikationbehandlinger, anbefales henvisning til gastroenterolog.

Hvilke sociale ydelser er patienten berettiget til?

  • Bind/bleer, kontinenstampon, katetre 
  • Tilskudsberettiget medicin (almindeligt tilskud og eventuelt kronikertilskud).

I henhold til serviceloven kan alle med en varig lidelse – uanset indkomst – få betalt et hjælpemiddel. Ordningen administreres forskelligt fra kommune til kommune. Som hovedregel kræver kommunerne, at patienten forinden er undersøgt hos lægen, at andre behandlingsmuligheder er udtømte, og at borgeren har et varigt nedsat funktionsniveau, som hjælpemidlet afhjælper. Der sendes en ansøgning om betaling af hjælpemiddel til kommunen.

Hvis kommunen har leverandøraftaler, vil bevillingen ydes i form af kontantydelse til indkøb af produkter eller levering af produkter fra leverandøren. Patienten har ikke mulighed for at vælge andre leverandører, medmindre han/hun selv ønsker at betale den fulde pris.

Der er generelt tilskud til størstedelen af den medicin, der anvendes i behandlingen af nedre urinvejssymptomer hos mænd og kvinder. For duloxetin (Yentreve) skal der dog søges om enkelttilskud til hver enkelt patient. Ansøgningen sendes til Lægemiddelstyrelsen.

Anden konsultation

Hvad er hovedformålet med anden konsultation?

At opdele patienterne i tre grupper:

  • De, der alene skal informeres og vejledes 
  • De, der skal tilbydes behandling i almen praksis 
  • De, der skal henvises.

Med udgangspunkt i patientens symptomer, væske- og vandladningsskema, symptomscore og resultaterne af de gennemførte undersøgelser vil det være muligt at opdele patienterne i ovennævnte tre grupper.

Hvem skal henvises, behandles eller alene informeres og vejledes?

Alene information og vejledning
Patienter, hvis livskvalitet ikke er påvirket, bør alene informeres og vejledes. Ofte vil information om det forventede forløb og om, at tilstanden ikke skyldes alvorlig sygdom, medføre lindring.

Behandling i almen praksis
Patienter, hvis livskvalitet er påvirket, bør tilbydes behandling. Valg af behandling vil afhænge af, hvilken type nedre urinvejssymptom der fastlægges ud fra anamnesen og resultatet af de gennemførte undersøgelser.

Henvisning
Nogle symptomer og objektive fund hos patienter med vandladningsproblemer kan være tegn på kræftsygdomme og bør derfor resultere i henvisning til nærmere udredning. En særligt vanskelig gruppe af patienter bør ligeledes henvises, idet udredning og behandling kan forventes at blive særligt kompliceret.

Patienter med alarmsymptomer eller -fund bør henvises

Mænd

  • Makroskopisk hæmaturi uden oplagt årsag (cystitis) 
  • Mikroskopisk hæmaturi og vandladningsproblemer uden oplagt årsag (cystitis) 
  • Symptomer udviklet over kort tid (1-2 måneder) 
  • PSA > 3,0 ng/ml (< 60 år), > 4,0 ng/ml (60-70 år), > 5,0 ng/ml (> 70 år) 
  • Suspekt prostata ved rektaleksploration 
  • Urinretention (residualurin > 100 ml) 
  • Nyrefunktionsnedsættelse.

Kvinder

  • Makroskopisk hæmaturi uden oplagt årsag (cystitis, menstruation) 
  • Mikroskopisk hæmaturi og vandladningsproblemer uden oplagt årsag (cystitis, menstruation) 
  • Blæretømningsbesvær eller urgeinkontinens udviklet over kort tid (1-2 måneder) uden fund af infektion 
  • Udfyldning i det lille bækken 
  • Urinretention (residualurin > 100 ml).

Patienter tilhørende en særligt vanskelig gruppe bør henvises

Mænd

  • < 50 år 
  • Kendte neurologiske lidelser 
  • Brug af medicin med påvirkning af blære- og urethrafunktion, hvor seponering ikke er hensigtsmæssig 
  • Inkontinens ledsaget af blæretømningsproblemer 
  • Manglende eller ikke-tilfredsstillende behandlingseffekt eller forværring af symptomer.

Kvinder

  • Tidligere operation eller strålebehandling af nedre urinveje 
  • Brug af medicin med påvirkning af blære- og urethrafunktion, hvor seponering ikke er hensigtsmæssig 
  • Inkontinens ledsaget af genitalprolaps 
  • Kendte neurologiske lidelser 
  • Inkontinens ledsaget af blæretømningsproblemer 
  • Manglende eller ikke-tilfredsstillende behandlingseffekt eller forværring af symptomer.

Ved hæmaturi forstås patologisk udskillelse af erytrocytter i urinen. I almen praksis stilles diagnosen mikroskopisk hæmaturi ved undersøgelse af ucentrifugeret urin, idet 1 erytrocyt per 10 synsfelter ved 400 gange forstørrelse er nedre grænse. Asymptomatisk mikroskopisk hæmaturi med normal serumkreatinin, ingen proteinuri og ingen tegn på urinvejsinfektion kan ses an, hvis patienten er under 40 år.

Øvrige patienter med mikroskopisk hæmaturi henvises til nærmere udredning.

Anamnestisk makroskopisk hæmaturi uden oplagt årsag (cystitis eller menstruation) bør henvises til nærmere udredning.

En hurtig udvikling af vandladningsproblemer (over 1-2 måneder) uden tegn på infektion kan være tegn på alvorlige sygdomme.

En patient med udfyldning i det lille bækken ved GU eller ved rektaleksploration bør henvises.

Hvilke muligheder for behandling har almen praksis?

  • Watchful waiting 
  • Vurdering og eventuel justering af medicin 
  • Konservativ behandling
    – Livsstilsændringer
    – Bækkenbundstræning
    – Vaginalvægte 
  • Blæretræning 
  • Vaginale hjælpemidler 
  • Farmakologisk behandling.

Watchful waiting

Når nedre urinvejssymptomer udviser betydelige spontane svingninger, kan Watchful waiting være hensigtsmæssigt, afhængig af symptomernes sværhedsgrad og påvirkningen af patientens livskvalitet. Behandlingen kan især anbefales ved lette grader af symptomer og/eller ved mindre udtalt påvirkning af livskvaliteten. 

Der kan aftales kontrol efter 3-6 måneder.

Livsstilsændringer

  • Vægttab
    – Overvægt er en uafhængig risikofaktor for urininkontinens (B)
    – Vægttab hos overvægtige kvinder bedrer inkontinensen (B) 
  • Reduceret væskeindtagelse (specielt hvis der er tale om polyuri)
    – Nedsat kaffeindtagelse kan bedre inkontinensen
    – Hos ældre patienter er der påvist en stærk relation mellem væskeindtagelse før sengetid og nykturi samt nokturn ladet volumen (B) 
  • Regulering af obstipation (D).

Bækkenbundstræning

Bækkenbundstræning har en dokumenteret effekt hos kvinder med stress-, urge- og blandingsinkontinens [10] og bør derfor tilbydes som førstevalgsterapi (A). Der opnås størst effekt ved det mest intensive superviserede program (B-C).

Der er nogen evidens for, at træning med vaginalvægte har en vis effekt. Nogle kvinder opgiver dog pga. bivirkninger (lokale gener). Træning med vaginalvægte synes at være effektivt for kvinder med stressinkontinens (A), men kan være umulig at gennemføre pga. bivirkninger.

Blæretræning

Blæretræning kræver professionel instruktion og tæt opfølgning.

Der findes god men sparsom evidens (A) for, at blæretræning er effektivt til kvindermed urge-, stress- og blandingsinkontinens, og blæretræning anbefales som førstevalg til behandling af urininkontinens hos kvinder [11].

Hvis der ikke er sket en forbedring efter 3 uger, skal situationen reevalueres, og andre behandlingsmuligheder overvejes.

Vaginale hjælpemidler

Støtte af blærehalsen kan opnås ved anvendelse af fx Conveen (polyurethan tampon) eller inkontinensringe, hvilket kan bedre kontinensen, uden at der opstår obstruktion eller ledsagende komorbiditet (C).

Hvilken farmakologisk behandling kan vælges?

1. Urgency/urgeinkontinens

  • Antikolinergika med antimuskarin-effekt
    –  Tolterodin (Detrusitol) 1,4-2,8 mg (A)
    –  Trospium (Spasmolyt) 20 mg x 2 (A)
    –  Solifi nacin (Vesicare) 5-10 mg (A)
    –  Darifi nacin (Emselex) 7,5-15 mg (A)
    –  Fesoterodin (Toviaz) 4-8 mg (A)
    –  Oxybutynin depotplaster (Kentera) 3,9 mg/24 timer (A) 
  • Østrogen lokalt (B).

2. Stressinkontinens

  • Serotonin/noradrenalin-optagehæmmer
    –  Duloxetin (Yentreve) 20-40 mg (A)
    –  Imipramin 10/20 mg × 3 (C) 
  • Østrogen (D).

3. Nykturi

  • Loop-diuretika (fx Lasix 20-40 mg sidst på eftermiddagen) (A) 
  • Antidiuretisk behandling med Desmopressin 0,1-0,4 mg til natten (A).

4. Blæretømningsproblemer

  • Alfa-1-receptorblokkere (A) 
  • 5-alfa-reduktasehæmmere (A).

De nedre urinveje virker som en funktionel enhed, der kontrolleres via et komplekst samspil mellem det centrale og perifere nervesystem samt lokale regulatoriske faktorer. Funktionsforstyrrelser kan bedres ved farmakologisk behandling. Blæreoveraktivitet (urgency/urgeinkontinens) kan bedres med farmaka, der dæmper detrusoraktiviteten og øger blærekapaciteten, mens stressinkontinens kan bedres via stoffer, som øger den uretrale lukkefunktion.

1) Urgency/urgeinkontinens og overaktiv blære-syndrom

Normal blærekontraktion medieres først og fremmest gennem stimulation af muskarinreceptorer (M2 og M3) i detrusormuskulaturen. Hos patienter med detrusoroveraktivitet (urodynamisk diagnose) og overaktiv blære-syndrom kan antikolinergika med antimuskarin-effekt anvendes.

Effekten er ofte moderat med en reduktion i vandladningsfrekvensen i forhold til placebo på 1-2 gange i døgnet og en reduktion i antallet af inkontinensepisoder i forhold til placebo på ½-1 gang i døgnet [12].

Der er ikke påvist væsentlig forskel i effekten mellem de forskellige muskarinreceptor-blokkere, men bivirkningsprofilen varierer. Antikolinergika kan give generende bivirkning i form af mundtørhed og akkommodationsparese, obstipationstendens og specielt hos ældre kognitive bivirkninger, evt. konfusion. Ved utilstrækkelig effekt kan dosisøgning forsøges [12]. Ved udtalt mundtørhed kan skift til Oxybutynin depotplaster forsøges. Ved CNS-bivirkninger kan skift til Darifi nacin eller Trospium forsøges, da disse stoffer i mindre grad trænger ind i CNS [12].

Der er evidens for østrogens virkning, administreret lokalt, hos patienter med et overaktivt blæresyndrom [12] (B).

2) Stressinkontinens

Ved stressinkontinens kan den uretrale sphincterfunktion stimuleres med en selektiv serotonin/noradrenalin optagehæmmer (SNRI). Effekten er beskeden med ikke ubetydelige bivirkninger.

Østrogens virkning ved stressinkontinens synes beskeden (D).

3) Nykturi

Nykturi optræder hyppigere med stigende alder. Årsagen er ofte kompleks, men patofysiologisk finder man tit natlig polyuri (natvolumen > 1/3 af døgnvolumen) eller nedsat funktionel blærekapacitet (fx detrusoroveraktivitet).

Specielt hos patienter med natlig polyuri kan farmakologisk behandling anvendes, enten i form af 1) loop-diuretika, fx Lasix 20-40 mg sidst på eftermiddagen, eller 2) antidiuretisk behandling med Desmopressin 0,1-0,4 mg til natten.

Desmopressinbehandling kan være meget effektiv, men rummer en risiko for hyponatriæmi (8%), specielt hos patienter over 65 år. Denne behandling bør derfor kontrolleres med et S-Na, før behandlingen påbegyndes, og bør kontrolleres efter 2-3 dage [12].

4) Blæretømningsproblemer

Mænd med blæretømningsbesvær kan have glæde af behandling med alfa-1-receptorblokerende stoffer [12] (A). Virkningen indtræder relativt hurtigt (i løbet af 3-6 uger), og alfa-1-receptorblokerende stoffer er derfor ofte førstevalgspræparat. Virkningsmekanismen er afslapning af den glatte muskulatur omkring blærehalsen og prostata.

Ved blæretømningsbesvær og mistanke om stor prostata kan der være effekt af 5-alfa-reduktasehæmmere, som hindrer omdannelsen af testosteron til dihydrotestosteron og derved får prostatakirtlen til at skrumpe eller i hvert fald til ikke at vokse. Virkning indtræder relativt langsomt (i løbet af 3-6 måneder).

Bivirkning ved alfa-1-receptorblokker-behandling kan være hypotension.

Bivirkning ved 5-alfareduktasehæmmer-behandling kan være nedsat libido.

Hos en patient, som har blæretømningsbesvær, hvor der ønskes hurtig virkning og langvarig effekt, og hvor der er mistanke om stor prostata, kan man kombinere alfa-1-receptorblokker-behandlingen og 5-alfa-reduktasehæmmer-behandlingen de første 2-3 måneder, hvorefter alfa-1-receptorblokker-behandlingen seponeres.

Alfa-1-receptorblokkere kan også anvendes til kvinder.

Efter valg af behandling udleveres væske- og vandladningsskema og symptomscoringsskema til patienten med henblik på at vurdere effekten ved tredje konsultation.

Klinisk trin 6

Udtænk mål og behandlingsstrategi sammen med patienten

Evidensniveauer og anbefalingers styrke
B For overvægtige med risikofaktorer kan et vægttab på 5-10% reducere risikoen for sygdom.
 
A Tilsigtet vægttab har en gavnlig effekt på overlevelsen for personer med overvægtsrelaterede sygdomme og risikofaktorer herfor.
 
A  Tilsigtet vægttab hos raske individer uden overvægt eller moderat overvægt kan medføre negativ effekt på overlevelsen.
 
B For at reducere risikoen for sygdom bør mænd stile mod et taljemål < 102 cm, og kvinder mod et taljemål < 88 cm. (Målene gælder for kaukasider).
 
C  Overvægtige patienter bør have langtidskontakt til og støtte fra sundhedsprofessionelle.
 
D Lægen bør løbende sikre sig, at patienten ikke har urealistiske forventninger til mål og behandlingseffekt
 
D  Den praktiserende læge bør ved behov henvise til andre sundhedsprofessionelle med specielt kendskab til vægthåndtering.
 
√  Behandlingsstrategien bør baseres på individuel vurdering af risikoen ved den aktuelle overvægt og ved eventuel følgesygdom af overvægt eller andre sygdomme og forhold i øvrigt hos patienten. En kombination af nedsat energiindtag og øget fysisk aktivitet, hvilket resulterer i et langsomt vægttab, bør tilstræbes. Specielt i fasen, hvor vægttabet skal opretholdes, er det vigtigt med en højere grad af fysisk aktivitet end tidligere for at undgå vægtøgning.
Det kan være en fordel at defi nere succeskriterier som delmål under processen, selv om patienten sammen med lægen fastlægger et endeligt mål for vægten.

Hvad bør være det vigtigste mål i et vægttabsprogram?

Det vigtigste mål i ethvert vægttabsprogram bør være en forbedring af helbredet. For at reducere risikoen for sygdom bør mænd tilstræbe et taljemål < 102 cm (helst < 94 cm), og kvinder et taljemål < 88 cm (helst < 80 cm). Dette vil dog ikke altid være muligt at opnå hos meget høje personer. Hos andre etniske grupper end kaukasider er grænserne for taljemål endnu ikke fastlagt. Et vægttab svarende til 5-10% af kropsvægten, uafhængigt af startvægten, vil resultere i signifikante forbedringer i stofskiftet og dermed også helbredet. For overvægtige med risikofaktorer kan et vægttab på 5-10% reducere risikoen for sygdom [1, 4].

Målbare, realistiske mål for vægttab og taljeomfang er vist i Tabel 4.

Tabel 4: Realistiske mål for vægt og taljeomfang [1]

Tidshorisont Vægt Taljeomfang
Kort sigt 1-4 kg pr måned 1-4 cm pr. måned
Mellemlangt sigt 10 % af startvægten 5 % efter 6 uger
Langt sigt 10-20 % af startvægten 88 cm ( kvinder ) 102 cm ( mænd )


Mænd bør tilstræbe et taljemål < 102 cm, og kvinder et taljemål < 88 cm. Et vægttab svarende til 5-10% af kropsvægten, uafhængigt af startvægten, vil resultere i signifikante forbedringer i stofskiftet og dermed også helbredet.

Hvilke delmål kan fastsættes?

Andre delmål, der er opnåelige på kort, mellemlangt eller langt sigt, og som ikke er vægtrelaterede, bør fastsættes i samarbejde med patienten. Helbredsfremmende intervention kan være andet end vægttab i sig selv, hvilket er vigtigt at pointere overfor patienter, der tillægger sig en sundere livsstil men som måske synes, at vægttabet udebliver eller er mindre end forventet.

Disse delmål kan fx være:

  • Ændret spiseadfærd (langsommere spisetempo, mindre portioner, sundere kostvalg, kostplanlægning, tilberedelsesvaner og etablering af regelmæssige måltider) 
  • Reduceret trang til at spise 
  • Bedre evne til at skelne sult fra lækkersult 
  • Øget deltagelse i regelmæssig, sjov fysisk aktivitet 
  • Mere fysisk aktivitet i hverdagen 
  • Færre smerter fra muskler og led. 
  • Forbedret selvværd 
  • Reduktion af risikofaktorer (i forhold til dyslipidæmi, insulinresistens, hyperglykæmi, transaminasæmi og hypertension.

Hvordan fastlægges behandlingsstrategien?

Der findes ikke én speciel behandlingsstrategi, som er bedst egnet til at opnå et langsigtet vægttab. Alle succesfulde langsigtede vægttabsprogrammer involverer en form for livsstilsændring, hvor energiindtaget reduceres (færre kalorier), samtidig med at energiforbruget øges (højere grad af fysisk aktivitet), hvorved der opnås et energiunderskud. For nogle mennesker kan farmakoterapi og/eller kirurgi være nyttige supplementer til en livsstilsændring, og denne behandling kan forbedre succesraten betydeligt i forhold til en livsstilsændring alene.

I selve vægttabsfasen opnås den største del af den negative energibalance ved nedsættelse af energiindtaget, idet det kræver en meget stor øgning af den fysiske aktivitet at opnå en betydelig negativ energibalance. Hvordan energiindtaget reduceres, altså den procentvise sammensætning af kulhydrat, fedt og proteiner, har ikke betydning for vægttabet. Med hensyn til den øgede fysiske aktivitet er det den absolutte arbejdsmængde, der har betydning, hvorimod arten og intensiteten af den fysiske aktivitet er uden betydning for vægttabet. I opretholdelsesfasen er det vigtigt at være mere fysisk aktiv end tidligere for at undgå vægtøgning. Dette skyldes, at fysisk aktivitet har en positiv indflydelse på appetitreguleringen og på humøret. Den positive indflydelse på humøret er velunderbygget og et vigtigt element i motiveringen af patienten. Samtidig er det vigtigt at være opmærksom på, at den reducerede kropsvægt betyder, at der anvendes mindre energi til de daglige aktiviteter, dvs. til at bære kropsvægten. Et vægttab opnået over en længere periode ved små ændringer er lettere at opretholde end et vægttab opnået i løbet af kort tid ved meget omfattende livsstilsændringer [32].

Er patientens forventninger til vægttab realistiske?

Undersøgelser viser, at de fleste patienters forventninger til et vægttab er urealistiske. Mange patienter forventer at tabe op til 35% af deres startvægt ved ændret livsstil og medicinsk terapi. Ifølge undersøgelser er det realistisk at tabe 5-15% af startvægten (gennemsnitligt 8%) over en 1-årig periode ved at tilpasse kost og drikke og øge den fysiske aktivitet. Undersøgelser tyder på, at patienter med type 2-diabetes har sværere ved at tabe sig og fastholde vægttabet end personer uden diabetes [33]. Et dansk studie fra almen praksis har dog vist, at patienter med type 2-diabetes op til 6 år efter diagnosen kan opretholde et mindre vægttab [34].

Lægen spørger til Rasmus’ forestillinger om den nye livsstil, som han er motiveret for: Hvilke mål sætter han sig, hvordan har han tænkt sig at nå disse mål, og hvad forventer han at opnå med sin indsats? Rasmus vil gerne veje under 100 kg – men samtidig synes han, at det virker fuldstændig uoverskueligt at skulle af med en tredjedel af sig selv! Han er også meget usikker på, hvor lang tid det kommer til at tage. Da lægen presser ham lidt til selv at komme med et bud på tidshorisonten, svarer Rasmus tøvende 1 år. Lægen nikker samtykkende – det vil det i hvert fald komme til at tage – men lægen opmuntrer samtidig Rasmus til at fokusere på delmål. De enes om at stile mod, at Rasmus taber sig 5 kg i løbet af de første 5 uger.

For at tabe 1 kg fedt pr. uge skal Rasmus ændre (reducere) sin energibalance med ca. 1.000 kcal pr. dag. Det kan gøres ved at erstatte 2,5 l cola pr. dag med sukkerfri cola eller ved at gå 7 km pr. dag (Rasmus vejer 150 kg, så han forbrænder knap 150 kcal pr. km) uden at spise mere eller være mindre aktiv på andre tidspunkter – eller ved en kombination af at erstatte 2 l sukkerholdig cola med 2 l cola light pr. dag (en reduktion på 5.740 kcal pr. uge) og at gå 1,5 km pr. dag (en ekstra energiomsætning på 1.575 kcal pr. uge), i alt 7.315 kcal pr. uge. Beregningen forudsætter bl.a., at Rasmus er i energibalance ved start, og at han i øvrigt spiser, drikker og er fysisk aktiv som før. Rasmus tænker lidt over det og mener nok, han kan nøjes med 0,5 l cola pr. dag (han drikker 2,5 l på nuværende tidspunkt), og så vil han gerne i gang med at gå ture, og en tur på en 1,5 km pr. dag mener han selv må være muligt.

Rasmus er overrasket over, at han i første omgang ikke behøver ændre andet. Han spørger ivrigt, om han ikke også skal opgive måltiderne med vennerne på burgerbaren og skifte bilen ud med cyklen. Lægen anerkender hans motivation og siger, at han er meget velkommen til at overveje og eksperimentere med andre ændringer. Hun siger også, at det er godt, at Rasmus er så indstillet på at gøre noget godt for sig selv.

Lægen forklarer, at kostvaner m.v. ligger dybt indgroet i os og betyder meget for os som mennesker. Det kan derfor være sværere at ændre vaner, end man umiddelbart skulle tro. Netop derfor er det vigtigt, at man er glad for alle fremskridt, og at man fejrer de små sejre. Det er også vigtigt, at man ikke kaster sig ud i flere ændringer ad gangen, end man kan overskue i hverdagen. Lægen og Rasmus aftaler derfor i starten at fokusere på de små ændringer med cola og gåture. Lægen ser frem til næste gang at høre om, hvordan det er gået med disse ændringer. Ved næste konsultation kan de også tale om eventuelle justeringer og yderligere ændringer [3].

Klinisk trin 7

Ordiner eller henvis til vejledning om kost og fysisk aktivitet

Evidensniveauer og anbefalingers styrke
A

Vejledning i reduceret energiindtag kan tage udgangspunkt i fast kostplan, fleksibelt tællesystem, kostomlægning, diæt baseret på næringspulver eller små, gradvise ændringer

A

Fedtfattig kost spist ad libitum kan sænke det daglige energiindtag med 2-4 MJ og føre til vægttab på 2-6 kg efter 1 års behandling.

A

Diæter med lavt kalorieindhold (energireduceret diæt) kan resultere i forholdsvis stort og hurtigt vægttab efter 6 måneders behandling, men de fleste patienter oplever vægtøgning i de efterfølgende 1-2 år.

A

Øget fysisk aktivitet ved moderat intensitet, svarende til 30-60 minutters ekstra rask gang dagligt, bevirker et vægttab på ca. 1-2 kg efter 1 år, bevarer muskelmassen, fremmer tabet af abdominalt fedt og forbedrer den metabole sundhed uafhængigt af vægttabet.

B

Omfanget af fysisk aktivitet bør være 60-90 minutter pr. dag ved moderat intensitet for at fremme vægttab og opretholdelse af vægttab bedst muligt.

A

Vægttab og fysisk aktivitet kan reducere behovet for medicinering af eventuelle følgesygdomme. Dette afhænger af omfanget af og hastigheden for vægttabet samt omfanget af fysisk aktivitet.

D

Der er på nuværende tidspunkt ikke langvarig evidens, der støtter anvendelsen af »populære« diæter.

Hvilken metode er at foretrække til behandling af overvægt?

Af hensyn til motivation og efterlevelse bør patienten altid være medbestemmende ved valg af såvel kost og drikke som fysisk aktivitet.

En række forskellige diættyper kan fremkalde et stort, initialt vægttab. Det omfatter bl.a. diæt baseret på fast kostplan, diæt baseret på fleksibel kalorietælling og diæt baseret på næringspulver.

Opretholdelse af vægttab kræver permanente ændringer i kost- og drikkevaner (med særligt fokus på at begrænse fedtindholdet) og 60-90 minutters daglig ekstra fysisk aktivitet ved moderat intensitet.

Energireduceret diæt kan vælges i en kortere periode, hvis et stort og hurtigt vægttab er sundhedsmæssigt påkrævet, og hvis patienten er motiveret for en sådan diæt. Diæt bør altid efterfølges af vejledning om opretholdelse af det opnåede vægttab med fokus på varige ændringer i forhold til kostvaner og fysisk aktivitet.

Moderat intensitet svarer til rask gang og andre aktiviteter, hvor pulsen kommer op, men hvor du er i stand til at tale med andre samtidig.

Hvordan kan patientens energiindtag reduceres?

Det centrale formål med de kostmæssige ændringer er at reducere patientens totale energiindtag på en måde, der er sund, og som kan efterleves. Det sker bedst ved at reducere indtaget af fedt (især mættet fedt), kulhydrat (især stivelse fra raffinerede kornprodukter og tilsat sukker) og alkohol [35].

Energiindtaget kan endvidere reduceres ved at reducere portionsstørrelser [36] og indtaget af energiholdige drikkevarer [37]. Indtaget af protein [38] og kostfibre [39] bør bevares eller øges af hensyn til mæthed og sundhed. Om energireduktionen bør baseres på et mindre indtag af henholdsvis fedt, kulhydrat eller alkohol, afhænger af patientens vaner og motivation.

Den optimale metode til at reducere energiindtag er at reducere indtaget af fedt, kulhydrat og alkohol.

Hvor meget fysisk aktivitet bør ordineres?

Enhver form for fysisk aktivitet er bedre end ingen. Lægen bør opfordre til fysisk aktivitet ved moderat intensitet (fx rask gang eller tilsvarende), som over en periode øges gradvist til mere end 30 minutter pr. dag, helst alle ugens dage [40].

For at opnå vægttab og opretholde det, er det nødvendigt at være fysisk aktiv ved moderat intensitet 60-90 minutter pr. dag, helst alle ugens dage. Det anbefales, at patienten gradvist øger omfanget af den fysiske aktivitet op mod de 60-90 minutter for at undgå eventuelle skader, fx overbelastningsskader, hvis patienten tidligere har været stillesiddende [41].

Enhver form for fysisk aktivitet er bedre end ingen.

Lægen bør opmuntre patienten til at gøre fysisk aktivitet til en del af sin daglige livsstil. Fysisk aktivitet i sig selv øger livskvaliteten, forbedrer nattesøvnen, beskytter mod kognitiv svækkelse, når vi bliver ældre, dæmper angst og stress og reducerer risikoen for udvikling af forskellige sygdomme. Beslutninger om, hvilken form for fysisk aktivitet der er at foretrække, bør tages sammen med patienten og bør i øvrigt afhænge af patientens alder, symptomer, ledsagende risikofaktorer og motivation. Vægtbærende, dvs. bærende egen kropsvægt, fysisk aktivitet ved moderat intensitet (fx gang) indebærer den fordel, at den overvægtige patient forbrænder relativt meget energi som følge af den større kropsvægt. Vægtbærende fysisk aktivitet ved høj intensitet (fx løb) indebærer risiko for overbelastning af leddene som følge af den større vægt samt demotiverende fiaskooplevelser. Ikke-vægtbærende fysisk aktivitet (fx cykling, svømning og styrketræning med ydre belastning i stedet for egen kropsvægt) indebærer de fordele, at de kan udføres på trods af ledproblemer, hvor den overvægtige patients absolutte kondition (maksimale iltoptagelse) og styrke bliver en arbejdsfysiologisk fordel, der kan medføre succesoplevelser og øget chance for efterlevelse.

Et simpelt svar på spørgsmålet »hvad er den bedste fysiske aktivitet for den overvægtige? « er: »Den aktivitet, der får patienten til at føle sig så tilpas, at vedkommende gennemfører aktiviteten jævnligt og gennem længere tid«.

60-90 minutters fysisk aktivitet pr. dag, de fleste dage om ugen, er formentlig den mest effektive metode til at opnå og opretholde et vægttab.


Hvorfor taber patienten sig nogen gange mindre end forventet?

Intervention med øget fysisk aktivitet medfører mindre vægttab end forventet i forhold til den øgede energiomsætning.
Dette kan skyldes:

  • Manglende udførelse af den tilstræbte fysiske aktivitet 
  • Reduceret spontan fysisk aktivitet 
  • Øget energiindtag 
  • Positiv energibalance ved interventionens start 
  • Øget muskelmasse, glykosedepoter og vand forbundet hermed.

På samme måde kan ændringer i kost- og drikkevaner, der medfører et reduceret energiindtag, føre til et vægttab, der er mindre end teoretisk forventeligt, af disse årsager:

  • Manglende efterlevelse af den tilsigtede vaneændring 
  • Overdrivelse af type, frekvens eller omfang af den gamle vane 
  • Samtidigt øget energiindtag på andre områder i kost- og drikkevanerne 
  • Samtidig reduceret fysisk aktivitet 
  • Positiv energibalance ved interventionens start.

Hvordan bør programmer for kost og fysisk aktivitet organiseres?

Patienten bør være udstyret med korrekt og opdateret information og vejledning om kost og fysisk aktivitet fra anerkendte og/eller evidensbaserede kilder (se nyttige internetadresser og supplerende litteratur på www.dsam.dk). Hvis lægen ikke har mulighed for at informere patienten, kan opgaven uddelegeres til kompetent praksispersonale eller andre sundhedsprofessionelle, som har mulighed for at støtte patienten efter lægens anvisning. Målet er ikke at give patienten så meget information som muligt, men at give patienten den information, som er nødvendig, for at patienten kan gennemføre og fastholde sundhedsfremmende adfærdsændringer.

Hvor kan der henvises til?

Omfanget og indholdet af vejledning kan variere, hvorfor lægen kan søge assistance hos andre sundhedsprofessionelle. Det kan omfatte kliniske diætister, professionsbachelorer i ernæring og sundhed, cand.scient.er i human eller klinisk ernæring, cand.scient.er i idræt eller human fysiologi, fysioterapeuter, speciallæger og psykologer. Der kan være tale om videre henvisning eller delt behandling. Andre sundhedsprofessionelle i almen praksis, fx praksissygeplejersker, kan være en vigtig del af det professionelle team, hvis de har den nødvendige uddannelse og kompetence. Det kan også være relevant at henvise til holdbaserede forløb for overvægtige, da sådanne forløb har psykosociale og cost benefitmæssige fordele, som ikke opnås ved individuel behandling. Det kan fx være holdforløb ved regionale eller kommunale tilbud, (henvis til sundhed.dk) vægtstoprådgivere, der er sundhedsprofessionelle efteruddannet i vægtstoprådgivning, eller kommercielle programmer. Lægen bør kontrollere den faglige kvalitet af koncepter og kompetencer hos dem, der henvises til, og sikre den nødvendige medicinske overvågning af patienten.

Virker populære diæter?

De fleste populære diæter virker på kort sigt, fordi energiindtaget reduceres. Ofte ses det dog, at de populære diæter ikke kan fastholdes over længere tid, og de har derfor en tendens til ikke at resultere i varige vægttab.

Rasmus kommer til kontrol efter ti dage. Han har tabt 0,5 kg. Han synes selv, han har sat voldsomt ind med cykling, samtidig med at han har droppet den sukkersødede cola til fordel for cola light. Rasmus er stolt og ivrig. Lægen understreger, at cykling er rigtig godt – det styrker benene, og den fysiske aktivitet er ikke vægtbærende, hvilket er en fordel for knæene. Lægen husker at anerkende Rasmus for hans fornuftige måde at gribe det nye liv an på.

Lægen har ofte oplevet, at overvægtige patienter lægger ud med meget stramme planer for kost og fysisk aktivitet, som ikke er forenelige med en almindelig tilværelse. Derfor kan planerne ikke gennemføres i længere tid, hvilket resulterer i tilbagefald til gammel livsstil og oprindelig overvægt. Lægen støtter derfor Rasmus i at fortsætte med at drikke cola light eller postevand og at cykle efter evne. De snakker sammen om, at Rasmus faktisk først behøver at sætte sig nye mål for sin livsstil, når det ugentlige vægttab ikke indfinder sig længere.

Lægen opfordrer dog Rasmus til at overveje, hvor han på længere sigt vil have lyst til at sætte ind med næste lille skridt mod vægttab.

Endelig får de en snak om, hvorvidt det kunne være en ide, at Rasmus i stedet kommer til kontrol hos praksissygeplejersken og følges af lægen med lidt større interval.

Klinisk trin 8

Ordiner medicinsk behandling – eller henvis til fedmekirurgi

Evidensniveauer og anbefalingers styrke
A

Farmakoterapi kan være et nyttigt supplement til livsstilsændringer hos patienter med enten et BMI > 30 eller et BMI > 27 og følgesygdom

A Fedmekirurgi giver relativt store vægttab, der kan opretholdes i mange år.
 
A

Fedmekirurgi reducerer mortalitet og morbiditet, specielt type 2-diabetes og søvn apnø.

B

Fedmekirurgi kan overvejes hos motiverede personer med enten et BMI > 40 eller et BMI > 35 med følgesygdom.

A

Medicin kombineret med livsstilsbehandling giver et gennemsnitligt klinisk relevant vægttab på yderligere 3-5 kg i forhold til livsstilsbehandling alene.

B

Det ekstra vægttab på 3-5 kg, der opnås ved medicinsk langtidsbehandling, nedsætter risikoen for at udvikle type 2-diabetes og for at udvikle metaboliske risiko faktorer for hjerte-kar-sygdom.

B

Langtidsopfølgning er nødvendig for at opnå og opretholde vægttab som følge af konventionel og medicinsk behandling.

B Supplerende adfærdsbehandling bidrager til opretholdelse af vægttabet.

Hvilke typer af medicin kan ordineres i forbindelse med vægttab?

Farmakoterapi kan være et supplement til livsstilsændring med henblik på at opnå et yderligere vægttab. Aktuelt er to veldokumenterede receptpligtige præparater og et mindre dokumenteret receptpligtigt præparat tilgængelige i Danmark. De kan ordineres til patienter med enten et BMI > 30 eller til patienter med et BMI > 27, hvis der er følgesygdomme relateret til svær overvægt, fx type 2-diabetes eller dyslipidæmi, hvor livsstilsændringer har været utilstrækkelige.

I kombination med livsstilsændringer medfører Orlistat (120 mg pr. tablet) og Sibutramin over en 1-2-årig periode et ekstra vægttab på henholdsvis 3 kg og 5 kg i forhold til livsstilsbehandling alene. For at nedsætte risikoen for bivirkninger, herunder afhængighed, anbefales Amfepramon kun til 3-måneders behandling, hvorimod det er muligt at ordinere Orlistat op til 4 år og Sibutramin op til 1 år. Kun vægttab, der kan opretholdes i mindst 1 år, har dokumenteret sundhedsfremmende effekt. Medicinen er kun effektiv, så længe den bliver indtaget, og ved ophør med medicinering stiger vægten sædvanligvis igen. Oplysninger om enkelttilskud kan findes på Lægemiddelstyrens hjemmeside (www.laegemiddelstyrelsen.dk).

Hvad med alternativ behandling eller håndkøbsmedicin?

Orlistat er også tilgængeligt i håndkøb i den halve dosis (60 mg pr. tablet), og det er den eneste håndkøbsmedicin med dokumenteret vægttabseffekt: ca. 2 kg ekstra i forhold til livsstilsændringer alene efter 6 måneders behandling. En lang række alternative behandlinger er tilgængelige, men der er ingen evidens for et langsigtet vægttab ved disse metoder. Patienter bør vejledes om manglen på evidens ved indtagelse af håndkøbsmedicin, som lover vægttab, og om, at det i visse tilfælde kan være farligt at indtage dem.

Medicin til brug ved vægttab er kun effektiv, så længe den bliver indtaget, og ved ophør med medicinering stiger vægten sædvanligvis igen.

Hvornår bør fedmekirurgi anvendes?

Generelt kan fedmekirurgi overvejes til alle over 18 år ved et BMI > 40 eller ved et BMI > 35 sammen med medicinske følgesygdomme såsom type 2-diabetes, søvn apnø, hypertension og lettere hjerteinsufficiens. For patienter over 60 år kan kirurgi være indiceret efter en særlig vurdering af risici versus fordele, da der er fundet højere operativ dødelighed for patienter over 65 år [42, 43].

Det er vigtigt at sikre sig, at patienten er stærkt motiveret for indgrebet, forstår indgrebets karakter og tidligere har forsøgt seriøs konventionel vægttabsbehandling. Desuden er der en række relative kontraindikationer, der gør, at fedmekirurgi er uhensigtsmæssigt eller direkte bør frarådes. Dette omfatter sværere psykiatriske lidelser (fx skizofreni og sværere depressioner), spiseforstyrrelser (fx bulimi), tidligere operationer i mave-tarm-kanalen, misbrugsproblemer og alvorligere sygdomme, som i væsentlig grad øger den operative risiko (fx svær hjerte- eller lungesygdom, blødningsforstyrrelser osv.).

Hvis patienten opfylder kriterierne, kan der henvises til yderligere vurdering med henblik på fedmekirurgi på et af de fem offentlige sygehuse i Danmark, der aktuelt er godkendt af Sundhedsstyrelsen til at udføre denne behandling. Den primære henvisning stiles til den medicinske afdeling, der derefter henviser patienten til den kirurgiske afdeling, såfremt fedmekirurgi fortsat vurderes at være indiceret. For at mindske den operative risiko, og da den operative behandling ofte medfører en række kostændringer, skal der præsteres et vægttab på mindst 8% af kropsvægten indenfor 3-6 mdr. forud for operationen.

De fem offentlige sygehuse, der aktuelt tilbyder behandlingen, er: Glostrup, Hvidovre, Odense, Aalborg og Århus. Herudover tilbydes samme behandling på flere af landets privathospitaler [42, 43]. (Se sundhed.dk for regionale henvisningskriterier og forløbsbeskrivelser).

Da der er risici forbundet med kirurgiske indgreb, bør lægen informere om dette eller henvise til specialister, der er i stand til at give grundig information om dette behandlingstilbud.

Fedmekirurgi kan være et behandlingstilbud for borgere i aldersgruppen 18-60 år ved et BMI > 40 eller ved et BMI > 35 sammen med alvorlig følgesygdom.

BILLEDER AF GASTRISK BYPASS OG GASTRISK BANDING

Hvor effektiv er fedmekirurgi?

Kirurgi er den mest effektive behandlingsform til at opnå større vægttab og til at opretholde vægttabet over mange år. Kirurgiske indgreb hos motiverede, svært overvægtige patienter medfører ifølge større studier vægttab på 16-43% (20-65 kg) af udgangsvægten efter 1-2 år [2]. Hos patienter med svær overvægt og type 2-diabetes vil fedmekirurgi i op til 80 % af tilfældene medføre remission af diabetestilstanden. Maksimalt vægttab opnås ca. 2 år efter operationen, hvorefter der sædvanligvis ses en mindre vægtøgning. Hvor laparoskopisk banding (bånd omkring øvre del af mavesækken) indtil 2007 var den hyppigste operationsform, er laparoskopisk gastrisk bypass (frakobling af nedre mavesæk og øvre tyndtarm, hvor man kobler 20 ml mavelomme på nedre del af tyndtarmen) nu det hyppigst forekommende kirurgiske indgreb for alle aldersgrupper i Danmark [42, 43].

Hvordan følges der op på fedmekirurgi?

Fedmekirurgi, specielt den gastriske bypass, kan resultere i reduceret optagelse af mikronæringsstoffer. Dette kræver en regelmæssig kontrol, hvorfor man i Danmark efter gastrisk bypass giver tilskud med vitamin B12, jern og kalk/vitamin D samt yderligere tilskud, hvis der påvises mangeltilstande. Patienter, der har gennemgået fedmekirurgi, følges på den medicinske specialafdeling 2 år efter operationen, og herefter overgår kontrollen (sædvanligvis en gang årligt resten af livet) til den praktiserende læge. Ved denne årlige kontrol undersøges det bl.a., om der er udviklet mangeltilstande, ved at måle hæmoglobin, jern, ferritin, cobalaminer, vitamin D25, PTH, kalcium, væsketal og levertal. Desuden følges fasteglukose og lipider, patienten vejes, og livsstilsrådene genopfriskes. Ved vægtøgning bør der sættes specielt fokus på kosten, da en del af de patienter, der igen stiger i vægt, indtager relativt meget »flydende« energi. Sådanne patienter kan med fordel henvises til diætist. Ved andre problemer som smerter, hyppige opkastninger osv. henvises patienten til den medicinske eller kirurgiske specialafdeling.

Rasmus spiser hurtigt og meget – hans mave er vant til at blive fyldt godt op. Lægen informerer Rasmus om, at han eventuelt kan tilbydes supplerende medicinsk behandling med appetitnedsættende medicin. Han skal have medicinen i mindst 6 måneder (men uden vægttab efter 3 måneder seponeres behandlingen) og helst længere, hvis den bidrager til vægttabet. Lægen husker Rasmus på, at medicinen kun virker, i den periode den indtages. Ved seponering stiger vægten ofte igen. Rasmus vil gerne fortsætte uden medicin. Han tilbydes derfor hyppige konsultationer ved diætist eller sygeplejerske, der kan rådgive om energireduceret kost og fysisk aktivitet, og lægen understreger igen vigtigheden af at være mere fysisk aktiv.

Rasmus har hørt, at der også er mulighed for fedmekirurgi. Lægen fortæller, at hvis Rasmus’ indsats ikke medfører varigt vægttab, og hvis han har enten et BMI > 40 eller et BMI > 35 og desuden type 2-diabetes, kan henvisning til fedmekirurgi overvejes. Der er mulighed for at tage dette op på et senere tidspunkt, fortæller lægen, men hun støtter Rasmus i, at han jo nu er vældigt godt på vej.

Klinisk trin 9

Gennemgå og giv regelmæssig støtte til vægtkontrol og opretholdelse af vægttab, og tilpas aftaler efter behov

Evidensniveau og anbefalingers styrke
B

Patientens løbende medicinindtag bør følges, da visse former for medicin giver vægtøgning.

B

Rygestop er en kendt årsag til vægtøgning, hvorfor det kan være hensigtsmæssigt at kombinere et rygestopforløb med tilbud om vægtkontrol.

C

Graviditet, menopause og hormonsubstitution er alle kritiske faktorer i forhold til udvikling af overvægt hos kvinder.

D

Særlige livsbegivenheder, fx indgåelse af ægteskab, ferier og ophør med fysisk aktivitet, kan have indflydelse på udvikling af svær overvægt.

Der findes ingen mirakelkure – og behandlingen af overvægt er ofte langvarig. Livsstilsændringer bør løbende revurderes og justeres for at sikre fastholdelse og det er grundlæggende for effektiv behandling, hvilket bør understreges over for patienten.

Hvor længe er vægtkontrol nødvendig?

Efter et opnået vægttab er der livslang risiko for tilbagefald. Læge og patient bør i samarbejde udarbejde en langsigtet plan for, hvordan patienten skal støttes i vægttabsfasen, og, når målet er nået, hvordan vægttabet fastholdes, samt hvordan opfølgningen fra praksisside skal være. Kontakten mellem praksis og patient kan variere i form og intensitet, og der skal være mulighed for at lægge en ny strategi, hvis planen ikke fungerer efter hensigten. Arten af kontakt kan være forskellig fra praksis til praksis. En mulighed er forebyggelseskonsultationer, hvor målet er at ændre patientens livsstil, og hvor patienten selv er en meget aktiv medspiller, der forbereder sig til konsultationerne og tager initiativ til forebyggelsesaktiviteter for at følge en vægthåndteringsplan. Hvis vægttabet forløber planmæssigt, er kortere konsultationer med almindelige vægtkontroller en mulighed. Endelig er der mulighed for løbende e-mail-kontakt eller telefonisk kontakt, hvor patienten melder tilbage om adfærd og vægtudvikling. Det er vigtigt hele tiden at understrege over for patienten, at denne er velkommen, uanset hvordan planen forløber – en plan, der ikke holder, er lagt forkert eller for ambitiøst an – og en plan bør altid kunne tilpasses undervejs.

Hvor hyppig bør kontakten til patienten være?

Forskellige patienter har forskellige behov, selv om grunden til konsultation er den samme. Derfor er det op til den enkelte patient og læge at aftale, hvor hyppig kontakten bør være. I starten er der ofte brug for konsultation hver 14. dag for at opmuntre og motivere patienten samt justere planen, så den fungerer. Når patienten er inde i en god rytme med et jævnt reguleret vægttab og succes med opretholdelse af ikke vægtrelaterede delmål, kan kontakten finde sted en gang om måneden. Det er almindeligt, at patienterne pludselig oplever en vægtstabilisering, selv om de gør det samme, som de har haft succes med i mange uger eller måneder. Ofte sker denne vægtstabilisering, når energiindtagelsen igen svarer til energiforbruget – og det er tid for at ændre planen. På det tidspunkt kan det igen være hensigtsmæssigt at have lidt kortere intervaller mellem kontakterne og inspirere til nye tiltag samt fokusere på ikke vægtrelaterede delmål som fx fastholdelse af fysisk aktivitet, forbedring i BT eller andre parametre. Selv når vægten er normaliseret, bør patienten komme til kontrol en gang imellem for at reducere risikoen for ny vægtøgning. Behovet er individuelt, men en til to kontroller om året vil være passende for de fleste.

Hvad er de mest effektive metoder til at opretholde et vægttab på langt sigt?

Mens vægttab kan opnås gennem en lang række metoder, er der en række forhold, som har indflydelse på, om et vægttab kan opretholdes på langt sigt. Baseret på en amerikansk registrering af personer, som har opnået et signifikant vægttab   (> 14 kg) og opretholdt det i 5 år eller mere, viser det sig, at et vægttab lettere opretholdes, hvis patienten:

  • Indfører bæredygtige kostændringer (fx en ad libitum, lavenergitæt, fedtfattig kostplan) 
  • Er regelmæssigt aktiv ved høj intensitet (60-90 minutter pr. dag) 
  • Lærer teknikker til at håndtere overspisningstrang 
  • Regelmæssigt reflekterer over sin adfærd. 

Farmakoterapi skal ses som et muligt nyttigt supplement til livsstilsændringer hos patienter med et BMI > 30 eller med et BMI > 27 og følgesygdom.

Effekten af medicin på vægttabet er kun effektiv, så længe medicinen indtages. Langtidseffekten af og risikoen ved medicinering kendes ikke. Medicin bør kun anvendes under løbende omhyggelig kontrol af lægen og sammen med en langsigtet plan, og medicineringen bør evalueres efter 3 måneder, hvor et tilfredsstillende vægttab bør være > 5% hos ikke-diabetikere og > 3% hos diabetikere.

Såfremt dette ikke opnås, bør det overvejes at seponere den medicinske behandling. Ud fra aktuelle data er kirurgi hos medicinsk fede patienter (BMI > 40) den mest effektive måde til at opnå og opretholde store vægttab (20-40% over 3-8 år) [2].

Et tilfredsstillende vægttab i forbindelse med indtagelse af medicin bør være > 5% vægttab hos ikke-diabetikere og > 3% hos diabetikere.

Hvad medfører særlig risiko for vægtøgning eller tilbagefald til gamle vaner?

  • Menopause 
  • Hormonsubstitution 
  • Rygestop 
  • Medicinering 
  • Indgåelse af ægteskab 
  • Ophør med fysisk aktivitet – fx ophør med sportsaktiviteter eller immobilisering pga. sygdom 
  • Ferie 
  • Kriser, stress og belastningsreaktioner 
  • Psykisk sygdom.

Den første måned kommer Rasmus hos lægen en gang om ugen, hvorefter han overgår til kontrol hos sygeplejersken hver 14. dag og konsultation hos lægen hver anden måned.

Efter 3 måneder har Rasmus tabt i alt 15 kg, og vægten falder nu sikkert, men lidt langsommere. Rasmus er begyndt at gå i svømmehal og vægttræningscenter, og hans knæ har det forbløffende godt. 15 kg svarer til 60 pakker smør – det griner Rasmus og lægen af.

Rasmus vil gerne have nogle konsultationer hos en diætist for at blive inspireret til at lave sund mad og for at lære at læse varedeklarationer. Han går hos diætisten i 3 måneder og har så tabt yderligere 10 kg.

Da han kommer til konsultation hos lægen et år efter, har han tabt i alt 50 kg – og han har sine et år gamle arbejdsbukser med, som sygeplejersken hopper ned i sammen med Rasmus. Rasmus har nu et BMI på 29 i stedet for et BMI på 44!

Rasmus’ forløb afsluttes med en åben dør – lægen fortæller ham, at han formentligt altid vil have en risiko for at falde tilbage i sit gamle mønster, og at det er vigtigt, at han kontakter lægen, hvis det pludselig går den forkerte vej. Lægen og Rasmus aftaler en ny tid om et halvt år, men Rasmus opfordres til at komme før, hvis han tager mere end 5 kg på.

Tværfagligt samarbejde i og uden for almen praksis

Hvordan opspores overvægt i almen praksis?

I venteværelset kan der gøres opmærksom på sundhedsfremmende adfærd og tegn på uhensigtsmæssig livsstil. Informationen i venteværelset kan sætte fokus på, hvordan et samarbejde mellem læge, praksispersonale og patient foregår ved forebyggelseskonsultationer, når en patient skal ændre vaner. På DSAM’s hjemmeside for de kliniske vejledninger findes et link til inspiration til sådan information.

Patienten kan på denne måde ledes til selv at bringe overvægt på banen. Lægen kan også med henvisning til informationen i venteværelset, spørge til patientens vægt, vaner og livsstil med mindre risiko for at stigmatisere.

En anden metode til overblik over patientstatus og dermed opsporing af overvægt i praksis er via praksispersonalet at uddele registrerings- eller spørgeskemaer om patientdata (højde, vægt, rygestatus, alkoholindtag, vaner i forhold til kost og fysisk aktivitet) og på den baggrund at oprette elektroniske risikoprofiler. En større dansk undersøgelse viser, at patientoplyste vægt- og højdedata er mere valide end den enkelte læges vurdering af vægten uden vejning.

Patienterne har dog en tendens til at oplyse en vægt, der er 1-2 kg lavere, og en højde, der er lidt højere, end det, der måles i konsultationen [15, 44].

Der bør være en aftale mellem læge og praksispersonale om, at det er god klinisk praksis at tage initiativ til forebyggelsestiltag, når situationen i konsultationen indbyder til det.

Tilgangen til opsporing og behandling af overvægt vil være forskellig fra praksis til praksis.

En større dansk undersøgelse viser, at patientoplyste vægt- og højdedata er mere valide end den enkeltes læges vurdering af vægten uden vejning.

Hvordan kan læge og praksispersonale udgøre et støttende team omkring patienten?

Det tværfaglige samarbejde i den enkelte praksis begynder, allerede inden patienten er kommet:

Praksispersonalet skal være uddannet til opgaven og bør løbende superviseres.

Der bør være en klar aftale om arbejdsfordelingen mellem læge og personale ved opsporing og behandling af overvægt. Praksis kan have en vejledende instruks i god klinisk praksis i forhold til overvægt hos voksne. Det kan fx være praksis’ eget resume af denne vejledning.

Det må være en forudsætning, at praksispersonalet har modtaget grundlæggende undervisning i formålet med eventuel registrering af kost- og drikkevaner samt i kostanbefalinger, i effekter af fysisk aktivitet og i samtaleteknik (fx coaching, motiverende samtale, kognitiv terapi, NLP-terapi, interview og brug af understøttende it-dialogværktøjer) for at kunne indgå i teamarbejdet omkring de overvægtige voksne, der ønsker en livsstilsændring.

Er der et praksispersonale til rådighed, kan lægen med fordel på et tidligt tidspunkt introducere patienten for det team, som skal varetage behandlingen. Et veluddannet praksispersonale kan spille en vigtig rolle i forløbet, og en tidlig introduktion sikrer, at patienten så hurtigt som muligt får en professionel samarbejdspartner, der bl.a. kan besvare patientens spørgsmål.

Det må være en forudsætning, at praksispersonalet har modtaget grundlæggende undervisning for at kunne indgå i teamarbejdet omkring de overvægtige voksne, der ønsker en livsstilsændring.

Eksempel på instruks til praksis

1. henvendelse

Patienten henvender sig til praksispersonale eller læge angående støtte til vægttab.

Patienten får en tid hos praksispersonalet til blodprøvetagning med henblik på måling af lipider, levertal, TSH og (faste)-blodsukker. Desuden måles blodtryk, taljeomfang og højde, og patienten vejes. Der foretages en beregning af BMI. Patienten er forinden blevet informeret om, hvad der skal ske under konsultationen.

2. henvendelse

Praksispersonalet giver efter vejning og blodprøvetagning patienten en opgave til den efterfølgende konsultation hos lægen, når svar på prøverne foreligger. Opgaven skal danne afsæt for en aftalt forebyggelseskonsultation hos lægen. Opgaven vil ofte være forskellig fra patient til patient. Det kan handle om registrering af kost og drikke samt fysisk aktivitet, vurdering af parathed til opgaven m.m. Patientens vægt, højde, blodtryk, taljemål og samtlige blodprøvesvar indføres i patientens laboratorieskema. Det vil også være hensigtsmæssigt med en historisk vægtanamnese og en afklaring af disposition for forskellige kroniske sygdomme – type 2-diabetes, hjerte-kar-sygdom m.v.

3. henvendelse

Patientens blodprøver gennemgås, og patientens livsstilsprofil og risici vurderes. Derefter diskuteres patientens problematik ud fra patientens historie og opgave. Sammen sætter lægen og patienten mål for vægttabet, både et langsigtet og flere kortsigtede delmål. Praksispersonalet kan eventuelt inddrages, når planen for patienten lægges. Der aftales en aftalt forebyggelseskonsultation hos praksispersonalet.

4. henvendelse

Patienten og eventuelt dennes familie og pårørende indgår i en dialog om muligheder for intervention og eventuelle problemer i den forbindelse. Sammen lægges en plan for en ændring, som patienten skal gennemføre inden næste konsultation. Både det langsigtede og de kortsigtede mål er i fokus (fx reduktion af vægt inden for 3 måneder og reduktion af vægt 1 år frem). Nogle patienter vil gerne ændre deres livsstil radikalt, mens andre forestiller sig, at vægttabet skal foregå over længere tid ved at ændre få ting ad gangen. Patientens ønsker til ændring af adfærd bør respekteres, men hvis målet eller de ønskede livsstilsændringer er urealistiske, må patienten orienteres om, at der findes mindre radikale muligheder, som over år resulterer i et betydeligt vægttab. Det kan illustreres ved at tage udgangspunkt i patientens nuværende adfærd, fx udskiftning af sukkersødet cola med vand/cola light eller hvis, der spises flere portioner mad vente 20 minutter mellem portionerne for at registrere mæthed.

Efterfølgende forløb

Patienten kommer i starten til aftalte forebyggelseskonsultationer hos praksispersonalet hver 14. dag, men efter 1-2 måneder kan der typisk gå op til 3 måneder imellem hvert besøg. I takt med vægtreduktion kan det være hensigtsmæssigt at måle blodtryk, og en ny blodprøve kan efter nogle måneder være aktuel for at undersøge, om fx kolesteroltallet er forbedret. Efter 3 måneder kan det være motiverende for patienten at få en konsultation hos lægen.

Yderligere henvendelser

Det kan anbefales, at patienten tilbydes en form for livslang kontakt med praksis, måske blot telefonisk kontakt hvert halve år. Ved tegn på tilbagefald kan en telefonisk kontakt resultere i ny konsultation, så der er mulighed for hurtig intervention.

Patienter, som har tabt sig, kan være gode til at vejlede medpatienter i samme situation. Patientuddannelse efter Standford-metoden (gruppekonsultation) kræver supervision fra praksis’ side, men patienters vejledning af andre patienter i lokalområdet kunne aflaste praksis og samfund samt bidrage til opretholdelse af vægttab hos borgere. Forslaget er ment som inspiration, og der findes ikke dokumentation i forhold til vægtopretholdelse.

Hvor kan der hentes støtte til forløb uden for almen praksis efter opsporing?

Har lægen ikke mulighed for at tilbyde hjælp til vægtbehandlingsforløb i egen praksis, kan man foreslå patienten at søge bistand hos:

  • Kommunale sundhedscentre, der underviser i og giver støtte til vægtreduktion og fysisk aktivitet. 
  • Kommunale eller regionale projekter med tilbud til særlige målgrupper blandt voksne, fx gravide, etniske minoriteter eller socialt udsatte borgere, som kan have brug for særlige tilbud og skræddersyet samarbejde. 
  • Kommunale tilbud om Motion på Recept. Overblik over de kommunale forebyggelsestilbud fremgår af kommunens hjemmeside, en kommunal eller regional sundhedsportal, sundhed.dk eller via kontakt til kommunalforvaltningen 
  • Sekundærsektoren, som har tilbud i hospitalsregi. 
  • Diætister, hvor patienten i de fleste kommuner selv betaler for behandlingen. 
  • En anden mulighed er, at flere praksis »deler« en diætist. 
  • Øvrige private, lokale tilbud. Patienten kan opfordres til at vise lægen materiale om det tilbud, som patienten overvejer at benytte, da udbuddet er meget varieret, hvad angår indhold og lødighed.

Etniske minoriteter og overvægt

Evidensniveau og anbefalingers styrke
B

17-23% af indvandrerne fra Tyrkiet, Pakistan, Libanon, Iran, Irak og Bosnien-Hercegovina er svært overvægtige. Dette gælder for 11% af de etniske danskere

B

Blandt etniske minoriteter er overvægt en betydelig risikofaktor for udvikling af livsstilssygdomme som iskæmisk hjertesygdom og type 2-diabetes.

B

For at reducere risikoen for sygdom bør asiater stile mod et taljemål < 92 cm for mænd og < 78 cm for kvinder. Der forefindes fortsat ikke valide mål for en stor del af verdensbefolkningen. Indtil disse foreligger, anbefales det, at befolkningsgrupperne fra Sydøsteuropa og Mellemøsten stiler mod et taljemål < 102 cm for mænd og < 88 cm for kvinder.

C

Kostvaner er en vigtig del af den kulturelle tradition og noget af det letteste at bevare i forbindelse med immigration. Samtidig udgør adoptionen af en vestlig livsstil et væsentligt problem for mange etniske minoriteter.

C

Kost sættes gerne i forbindelse med sundhed, men ofte på forskellig måde i forskel lige kulturer. Mange mennesker kan ikke gøre rede for, hvorfor det er godt og sundt at spise noget frem for noget andet. Det kan give anledning til misforståelser og problemer, når der skal gives kostvejledning

C

I Danmark er mange etniske minoriteter uden for arbejdsmarkedet. De mangler uddannelse og har dårlige sprogkundskaber, hvilket gør dem socialt isolerede og inaktive. Ydermere anses sport og organiseret fysisk aktivitet i nogle kulturer for upassende for kvinder og ældre mænd.

C

For at forsøge at forstå den enkelte patients livsstil skal fokus rettes mod individuelle karaktertræk og dernæst mod den kulturelle baggrund. Den familiemæssige, sociale og økonomiske baggrund er ligeledes en væsentlig faktor for patientens adfærd og for, hvad der reelt kan ændres i hverdagen.

Hvad betyder overvægt for sygdom blandt etniske minoriteter?

Blandt etniske minoriteter er overvægt en betydelig risikofaktor for udvikling af livsstilssygdomme som iskæmisk hjertesygdom og type 2-diabetes [45-47].

Danske undersøgelser har vist, at disse sygdomme forekommer hyppigere blandt etniske minoriteter end blandt etniske danskere (Tabel 5), og at de etniske minoriteter har hyppigere kontakt til almen praksis og sygehuset. Samtidig har de etniske minoriteter et lavere medicinforbrug og dårligere metabolisk regulation [3, 48, 49]. Studier peger på, at ikke bare overvægten i sig selv, men også fedtfordelingen, har stor betydning. Således anses abdominalt fedt for at have større betydning for ud-vikling af iskæmisk hjertesygdom og type 2-diabetes end overvægt i sig selv [47]. Sammenlignet med kaukaside mænd og kvinder har personer fra Asien en større mængde visceralt fedt [50-53], hvilket relateres til øget risiko for udvikling af det metaboliske syndrom (Tabel 5). For at reducere risikoen for sygdom bør kaukaside mænd stile mod et taljemål < 102 cm, og kaukaside kvinder et taljemål < 88 cm. For andre etniske grupper er målene mindre eller større; for asiater er målene fx 10 cm mindre [50].

Der forefindes ikke valide mål for en stor del af verdensbefolkningen. Indtil disse mål foreligger, er det i forhold til befolkningsgrupper fra Sydøsteuropa og Mellemøsten blevet foreslået at følge retningslinjerne for kaukasider.

Blandt etniske minoriteter er overvægt en betydelig risikofaktor for udvikling af livsstilssygdomme som iskæmisk hjertesygdom og type 2-diabetes

TABEL 5

Hvor stor er forekomsten af overvægt blandt etniske minoriteter i Danmark?

Indvandrere og efterkommere udgjorde i 2007 8,8% af Danmarks befolkning. Blandt indvandrerne kommer to ud af tre personer fra Tyrkiet, Pakistan, Libanon, Iran, Irak og Bosnien-Hercegovina [48]. En dansk undersøgelse har fundet, at 17-23% af indvandrerne fra disse lande er svært overvægtige, mens dette gælder for 11% af de etniske danskere [48]. Undersøgelsen fandt, at forekomsten af overvægt i samtlige etniske grupper er højere i de ældre aldersgrupper end i de yngre aldersgrupper. Man fandt, at der var en større andel af overvægtige blandt mænd end blandt kvinder, undtagen blandt indvandrere fra Pakistan og Irak, hvor andelen var størst blandt kvinder [48].

Flere forskellige faktorer antages at bidrage til de etniske forskelle i forekomsten af overvægt. Kropsopfattelser kan variere alt efter kultur, alder og socialgruppe og kan have betydning for individets selvopfattelse i forbindelse med overvægt. Undersøgelser har vist, at socioøkonomiske faktorer såsom lav indkomst og kort uddannelse er relateret til en høj forekomst af overvægt [54, 55]. Men selv når socioøkonomiske faktorer tages i betragtning, er der fundet højere forekomst af overvægt blandt forskellige etniske minoritetsgrupper i forhold til personer af kaukasid afstamning [55]. Således spiller faktorer som genetik og kultur også en vigtig rolle for udviklingen af overvægt. Endvidere fandt en canadisk undersøgelse, at forekomsten af overvægt var højere blandt etniske minoriteter, der havde været bosiddende i Canada i mange år (> 10 år), end blandt indvandrere, der kun havde været i landet i få år. Dette tages som udtryk for, at adoption af en vestlig livsstil er relateret til en øget risiko for overvægt [56].

En dansk undersøgelse har fundet, at 17-23% af indvandrerne er svært overvægtige, mens dette gælder for11% af de etniske danskere.

Hvad betyder kulturen for kost og fysisk aktivitet?

Kostvaner er en vigtig del af den kulturelle tradition og noget af det letteste at bevare i forbindelse med immigration. For indvandrere bliver kosten et af de vigtigste symboler på længslen efter hjemlandet, og måltidet bliver det konkrete samlingspunkt i mødet med hinanden og ofte også i mødet med majoritetsbefolkningen [57, 58]. Ved migration til vestlige lande øges tilgængeligheden af højstatusfødevarer som kød, olie og sukker, og det fører til overforbrug. Samtidig kan vestlige produkter som fx fastfood også opfattes som statusgivende, og undersøgelser peger på, at netop adoptionen af en vestlig livsstil udgør et væsentligt problem for mange etniske minoriteter [57].

Adoptionen af en vestlig livsstil udgør et væsentligt problem for mange etniske minoriteter.

 

Undersøgelser har således vist, at mange indvandrere spiser flere søde sager og snacks som mellemmåltider efter indvandring til et vesteuropæisk land [59]. En dansk undersøgelse viser, at 51% af de tyrkiske efterkommere dagligt drikker søde drikke (sodavand o.l.) sammenlignet med 35% af de etniske danskere i alderen 18-35 år. Samme undersøgelse har vist, at 43-48% af efterkommerne fra Pakistan og Tyrkiet bruger sukker i forbindelse med indtag af te/kaffe sammenlignet med 10% af de etniske danskere i alderen 18-39 år.

Kost sættes gerne i forbindelse med sundhed, men ofte på forskellig måde i forskellige kulturer. Mange mennesker kan ikke gøre rede for, hvorfor det er godt og sundt at spise noget frem for noget andet. Det kan give anledning til misforståelser og problemer, når der skal gives kostvejledning [57, 58].

51% af de tyrkiske eftekommere drikker dagligt søde drikke (sodavand o.l.) sammenlignet med 35 % af de etniske danskere i alderen 18-35 år.

 

I Danmark hører mange indvandrere til blandt de socialt svageste grupper. De er uden for arbejdsmarkedet, de mangler uddannelse, og de har dårlige sprogkundskaber. Det gør dem socialt isolerede og inaktive [49]. Ydermere anses sport og organiseret fysisk aktivitet i nogle kulturer for upassende for kvinder og ældre mænd [60], og i mange lande kendes den danske tradition for organiseret idræt slet ikke.

En dansk undersøgelse fandt i 1999, at 30% af de tyrkiske mænd og 50% af de tyrkiske kvinder var fysisk inaktive [61]. Til sammenligning var ca. 16% af de etnisk danske mænd og 17% af de etnisk danske kvinder inaktive. En anden dansk undersøgelse fra 2008 viste, at 32-44% af indvandrere går 30 minutter eller mindre pr. dag. Dette gælder til sammenligning for 24% af de etniske danskere [48]

Sport og organiseret fysisk aktivitet anses i nogle kulturer for upassende for kvinder og ældre mænd.



Hvad betyder kulturforståelse for behandling af overvægt?

Den kulturelle baggrund, som vi hver især har, er af betydning for vores opfattelse af sundhed og for vores adfærd. I mødet med patienter fra etniske minoriteter er det dog vigtigt, at man som sundhedsprofessionel ikke på forhånd mener at vide, hvad der er på spil. Man må ikke tro, at en patient tænker, tror og mener på en bestemt måde, fordi vedkommende kommer fra et andet land. For at forsøge at forstå, hvordan den enkelte lever, skal fokus rettes mod personens individuelle karaktertræk og dernæst mod den kulturelle baggrund.

Den enkeltes familiemæssige, psykosociale og økonomiske baggrund er ligeledes en væsentlig faktor for patientens adfærd og for, hvad der reelt kan ændres i hverdagen [57, 58]. Den enkelte patient er ekspert i sin egen kultur, og man kan som sundhedsprofessionel kun erhverve sig viden herom ved at udvise oprigtig nysgerrighed og interesse for andre måder at tænke og leve på. Mødet med patienter af anden etnisk oprindelse giver den sundhedsprofessionelle mulighed for at konfrontere sig selv med egne værdier, der kan være fremmende, men også hæmmende, i mødet med patienter fra andre kulturer. Det handler om at lære sine fordomme at kende, så de til stadighed kan nuanceres og af- eller bekræftes [58]. Det tager tid at opnå denne viden, ikke mindst pga. en eventuel sproglig barriere, der kræver tolkebistand. Tidsbehovet vil ofte ligge ud over, hvad der sædvanligvis er til rådighed. Det kan derfor anbefales, at man allerede fra starten indstiller sig på, at flere opfølgende konsultationer kan være nødvendige – ikke som tegn på, at forløbet er mere kompliceret, men at det blot kræver mere tid.

For at forsøge at forstå, hvordan den enkelte lever, skal fokus rettes mod personens individuelle karaktertræk og dernæst mod den kulturelle baggrund.

Litteraturliste

1

Clinical Practice Guidelines for the Management of Overweight and Obesity in Adults. National Health and Medical Research Counsil. Australia 2003.

 Tsigos C, Hainer V, Basdevant A, Finer N, Fried M, Mathus-Vliegen E, et al. Man agement of Obesity in Adults: European Clinical Practice Guidelines. Obes Facts 2008;1:106-16.
 
3 Kristensen JK, Bak JF, Wittrup I, Lauritzen T. Diabetes prevalence and quality of diabetes care among Lebanese or Turkish immigrants compared to a native Danish population. Prim Care Diabetes 2007 Sep;1(3):159-65.
 

The National Collaborating Centre for Primary Care and the Centre for Public Health Excellence at Nice. Nice Clinical Guideline 43, Obesity guidance on the prevention, identification, assessment and management of overweight and obesity in adults and children. London: National Institute for Health and Clinical Excellence, 2006.

World Health Organisation. Obesity Preventing and managing the global epidemic. Report of a WHO consultation on Obesity. WHO Tech Rep Ser; 2000. Report No.: 894;i-xii.

Neovius M, Sundstrom J, Rasmussen F. Combined effects of overweight and smoking in late adolescence on subsequent mortality: nationwide co-hort study. BMJ 2009;338:b496 

International Association for the Study of Obesity. www.iotf.org/aboutobesity. asp. 2009. 

Sorensen TI, Due P, Hansen B, Heitmann BL, Jorgensen K, Lichtenberg A, et al. [Monitoring the prevalence of obesity]. Ugeskr Læger 2008 Jan 28;170(5):317-20. 

Due P, Heitmann BL, Sorensen TI. [The obesity epidemic in Denmark]. Ugeskr Laeger 2006 Jan 9;168(2):129-32. 

10

Jorgensen ME, Glumer C, Bjerregaard P, Gyntelberg F, Jorgensen T, Borch-Johnsen K. Obesity and central fat pattern among Greenland Inuit and a general population of Denmark (Inter99): relationship to metabolic risk factors. Int J Obes Relat Metab Disord 2003 Dec;27(12):1507-15. 

11 

Heitmann BL, Stroger U, Mikkelsen KL, Holst C, Sorensen TI. Large heterogeneity of the obesity epidemic in Danish adults. Public Health Nutr 2004 May;7(3):453-60. 

12  Danielzik S, Czerwinski-Mast M, Langnase K, Dilba B, Muller MJ. Parental overweight, socioeconomic status and high birth weight are the major determinants of overweight and obesity in 5-7 y-old children: baseline data of the Kiel Obesity Prevention Study (KOPS). Int J Obes Relat Metab Disord 2004 Nov;28(11):1494-502.
 
13 

Whitlock G, Lewington S, Sherliker P, Clarke R, Emberson J, Halsey J, et al. Body-mass index and cause-specific mortality in 900 000 adults: collaborative analyses of 57 prospective studies. Lancet 2009 Mar 28;373(9669):1083-96.

14 

Potter MB, Vu JD, Croughan-Minihane M. Weight management: what patients want from their primary care physicians. J Fam Pract 2001 Jun;50(6):513-8. 

15  Brunsted B. Det er fast arbejde. Ugeskr Laeger 2005;167(34):3213.
 
16 

Harrington M, Gibson S, Cottrell RC. A review and meta-analysis of the effect of weight loss on all-cause mortality risk. Nutr Res Rev 2009 Jun;22(1):93-108. 

17 

Norris SL, Zhang X, Avenell A, Gregg E, Brown TJ, Schmid CH, et al. Longterm non-pharmacologic weight loss interventions for adults with type 2 diabetes. Cochrane Database Syst Rev 2005;(2):CD004095. 

18 

Norris SL, Zhang X, Avenell A, Gregg E, Schmid CH, Lau J. Long-term nonpharmacological weight loss interventions for adults with prediabetes. Cochrane Database Syst Rev 2005;(2):CD005270. 

19 

Padwal R, Li SK, Lau DC. Long-term pharmacotherapy for obesity and overweight. Cochrane Database Syst Rev 2003;(4):CD004094. 

20 

Grunstein RR, Stenlof K, Hedner JA, Peltonen M, Karason K, Sjostrom L. Two year reduction in sleep apnea symptoms and associated diabetes incidence after weight loss in severe obesity. Sleep 2007 Jun 1;30(6):703-10. 

21 

Lementowski PW, Zelicof SB. Obesity and osteoarthritis. Am J Orthop 2008 Mar;37(3):148-51. 

22 

Narbro K, Agren G, Jonsson E, Naslund I, Sjostrom L, Peltonen M. Pharmaceutical costs in obese individuals: comparison with a randomly selected population sample and long-term changes after conventional and surgical treatment: the SOS intervention study. Arch Intern Med 2002 Oct 14;162(18):2061-9. 

23 

Karlsson J, Taft C, Ryden A, Sjostrom L, Sullivan M. Ten-year trends in healthrelated quality of life after surgical and conventional treatment for severe obesity: the SOS intervention study. Int J Obes (Lond) 2007 Aug;31(8):1248-61 

24 

Lavie CJ, Milani RV, Ventura HO. Obesity and cardiovascular disease: risk factor, paradox, and impact of weight loss. J Am Coll Cardiol 2009 May 26;53(21):1925-32. 

25 

Anbefalinger for Svangreomsorgen. S. 97-98 og s. 134-135. København: Sundhedsstyrelsen, 2009. 

26 

Rasmussen K, Yaktine l. Weight Gain During Pregnancy: Reexamining the Guidelines. Committee to Reexamine IOM Pregnancy Weight Guidelines. Institute of Medicine National Research Council, 2009. 

27 

Kuchler F, Variyam JN. Mistakes were made: misperception as a barrier to reducing overweight. Int J Obes Relat Metab Disord 2003 Jul;27(7):856-61. 

28 

Grucza RA, Przybeck TR, Cloninger CR. Prevalence and correlates of binge eating disorder in a community sample. Compr Psychiatry 2007 Mar;48(2):124-31. 

29 

Engel SG, Boseck JJ, Crosby RD, Wonderlich SA, Mitchell JE, Smyth J, et al. The relationship of momentary anger and impulsivity to bulimic behavior. Behav Res Ther 2007 Mar;45(3):437-47. 

30 

DeWall CN, Baumeister RF, Stillman TF, Gaillio MT. Violence restrained: Effects of self-regulation and its depletion on aggression. Journal of Ex-perimental Social Psychology 2007;43(1):62-76. 

31 

Rubak S, Sandbaek A, Lauritzen T, Christensen B. Motivational interviewing: a systematic review and meta-analysis. Br J Gen Pract 2005 Apr;55(513):305-12. 

32 

Små skridt til vægttab - der holder. Hæfte. København Sundhedsstyrelsen og Komiteen for Sundhedsoplysning, 2009 

33 

Guare JC, Wing RR, Grant A. Comparison of obese NIDDM and nondiabetic women: short- and long-term weight loss. Obes Res 1995 Jul;3(4):329-35. 

34 

Olivarius NF, Beck-Nielsen H, Andreasen AH, Horder M, Pedersen PA. Randomised controlled trial of structured personal care of type 2 diabetes mellitus. BMJ 2001 Oct 27;323(7319):970-5. 

35 

Nordic Nutrition Recommendations. Integrating nutrition and physical ac-tivity. 4th edition. Nord 2004;13. 

36 

Rolls BJ, Roe LS, Meengs JS. Reductions in portion size and energy density of foods are additive and lead to sustained decreases in energy intake. Am J Clin Nutr 2006 Jan;83(1):11-7. 

37 

Stookey JD, Constant F, Gardner CD, Popkin BM. Replacing sweetened caloric beverages with drinking water is associated with lower energy intake. Obesity (Silver Spring) 2007 Dec;15(12):3013-22. 

38 

Westerterp-Plantenga MS. Protein intake and energy balance. Regul Pept 2008 Aug 7;149(1-3):67-9. 

39  Slavin JL. Dietary fi ber and body weight. Nutrition 2005 Mar;21(3):411-8.
 
40 

Pedersen B, Saltin B. Fysisk aktivitet – håndbog om forebyggelse og behandling. København: Sundhedsstyrelsen, Center for Forebyggelse, 2003 

41 

Wu T, Gao X, Chen M, van Dam RM. Long-term effectiveness of diet-plusexercise interventions vs. diet-only interventions for weight loss: a meta-analysis. Obes Rev 2009 May;10(3):313-23. 

42 

Fællesprotokol for kirurgisk behandling af svær fedme i Danmark. Ekspertgruppe nedsat af Sundhedsstyrelsen. København, 2008 Jun. 

43 

Kirurgisk behandling af svær overvægt – en medicinsk teknologivurdering. København: Sundhedsstyrelsen. Enhed for Medicinsk Teknologivurdering, 2007. Report No.: 9(3). 

44 

Müller P, Bay-Hansen J. The Ability of General Practitioners to Assess the Weight Status of Patients. Int J Obes Relat Metab Disord 2005;6 (suppl). 

45 

Shai I, Jiang R, Manson JE, Stampfer MJ, Willett WC, Colditz GA, et al. Ethnicity, obesity, and risk of type 2 diabetes in women: a 20-year follow-up study. Diabetes Care 2006 Jul;29(7):1585-90. 

46 

Millett C, Khunti K, Gray J, Saxena S, Netuveli G, Majeed A. Obesity and intermediate clinical outcomes in diabetes: evidence of a differential relationship across ethnic groups. Diabet Med 2008 Jun;25(6):685-91. 

47 

Diaz VA, Mainous AG, III, Baker R, Carnemolla M, Majeed A. How does ethnicity affect the association between obesity and diabetes? Diabet Med 2007 Nov;24(11):1199-204. 

48 

Singhammer J. Etniske minoriteters sundhed. Region Midtjylland, Center for Folkesundhed, 2008 

49 

Folmann N, Jørgensen T. Etniske minoriteter - sygdom og brug af sundhedsvæsenet – et registerstudie. København: Sundhedsstyrelsen, 2006 

50 

Appropriate body-mass index for Asian populations and its implications for policy and intervention strategies. WHO Expert Consultsation. Lancet 2004 Jan 10;363(9403):157-63. 

51 

Lear SA, Humphries KH, Kohli S, Chockalingam A, Frohlich JJ, Birmingham CL. Visceral adipose tissue accumulation differs according to ethnic background: results of the Multicultural Community Health Assessment Trial (M-CHAT). Am J Clin Nutr 2007 Aug;86(2):353-9. 

52 

Park YW, Allison DB, Heymsfield SB, Gallagher D. Larger amounts of visceral adipose tissue in Asian Americans. Obes Res 2001 Jul;9(7):381-7. 

53 

Tanaka S, Horimai C, Katsukawa F. Ethnic differences in abdominal visceral fat accumulation between Japanese, African-Americans, and Caucasians: a meta-analysis. Acta Diabetol 2003 Oct;40 Suppl 1:S302-S304. 

54 

Trempblay MS, Perez CE, Ardern CI, Bryan SN, Katzmarzyk PT. Obesity, overweight and ethnicity. Health Rep 2005 Jun;16(4):23-34. 

55 

Clarke P, O‘Malley PM, Johnston LD, Schulenberg JE. Social disparities in BMI trajectories across adulthood by gender, race/ethnicity and lifetime socio-economic position: 1986-2004. Int J Epidemiol 2009 Apr;38(2):499-509. 

56 

McDonald JT, Kennedy S. Is migration to Canada associated with unhealthy weight gain? Overweight and obesity among Canada‘s immigrants. Soc Sci Med 2005 Dec;61(12):2469-81. 

57 

Maden hos indvandrere og flygtninge i Danmark. Søborg, Fødevaredirektoratet, 2002 

58 

Wittrup I, Kristensen J. Diabetesskole for etniske minoriteter i nærmiljøet – udvikling og evaluering af et undervisningstilbud. Region Midtjylland, Center for Folkesundhed, 2007 

59 

Mellin-Olsen T, Wandel M. Changes in food habits among Pakistani immigrant women in Oslo, Norway. Ethn Health 2005 Nov;10(4):311-39. 

60 

Greenhalgh T, Helman C, Chowdhury AM. Health beliefs and folk models of diabetes in British Bangladeshis: a qualitative study. BMJ 1998 Mar 28;316(7136):978-83. 

61 

Mogensen GV, Matthiessen Pr. Integration i Danmark omkring årtusindskiftet – indvandrernes møde med arbejdsmarkedet og velfærdssamfundet. Århus Universitetsforlag, 2000 

Udredning og behandling af nedre urinvejssymptomer hos mænd og kvinder

Arbejdsgruppens medlemmer

Bjarne Lühr Hansen (formand for arbejdsgruppen), praktiserende læge, ph.d., lektor ved Syddansk Universitet. Udpeget af Dansk Selskab for Almen Medicin.
Gunnar Lose, professor, overlæge, dr.med., speciallæge i gynækologi og obstetrik ved Glostrup Universitetshospital. Udpeget af Dansk Selskab for Obstetrik og Gynækologi.
Søren Barton McNair, praktiserende læge. Udpeget af Dansk Selskab for Almen Medicin.
Steen Walter, professor, overlæge, dr.med., speciallæge i urologi ved Odense Universitetshospital. Udpeget af Dansk Urologisk Selskab.


Sekretariatsbistand

Anette Lindblad, projektkoordinator, sekretær
Janus Laust Thomsen (lægelig konsulent for DSAM’s kliniske vejledninger), lektor, ph.d., praktiserende læge.


Forsideillustration: Ole Bjørn Gundermann
Sats: Lægeforeningens forlag
Tryk: Scanprint, Viby J
Oplag: 5.000


ISBN: 978-87-91244-12-4


Udgivet af Dansk Selskab for Almen Medicin i samarbejde med Fonden for Tidsskrift
for Praktisk Lægegerning.


1. udgave, 1. oplag
© DSAM, 2009


Vejledningen og ekstra plastark kan købes hos Månedsskrift for Praktisk Lægegerning, www.mpl.dk, tlf. 35 26 67 85, eller downloades fra DSAM’s hjemmeside, www.dsam.dk.
Vandladningsskemaet, DAN-PSS og ICIQ kan udprintes fra DSAM’s hjemmeside.

Forord

DSAM

I DSAM er vi glade for at kunne præsentere en tiltrængt opdatering af den tidligere vejledning fra 1999 om urininkontinens. Meget har ændret sig i de forløbne 10 år, ny viden er kommet til, og kendt viden er blevet dokumenteret. Vi besluttede tidligt i forløbet, at opdateringen skulle udbygges til at omfatte alle nedre urinvejssymptomer – og ikke kun inkontinens – hos mænd og kvinder.

Reelt er der derfor tale om en helt ny vejledning. Vejledningen indleder samtidig en ny epoke for DSAM’s kliniske vejledninger. Speciallæger i almen medicin har nu fået så megen ekspertviden inden for mange sygdomsområder, at vi kan sammensætte mindre arbejdsgrupper bestående af almenmedicinere med interesse og viden inden for området suppleret med kolleger inden for relevante specialer.

Vi tror, at anbefalingerne i vejledningen vil blive efterspurgt. Efter 60-års-alderen oplever 10-15% af både mænd og kvinder nedre urinvejssymptomer i varierende omfang, og andelen af gener stiger med alderen. I en travl hverdag i almen praksis er det fx vigtigt for lægen og klinikpersonalet at få klar besked om, hvorvidt urinen skal undersøges med stiks eller mikroskopi, og hvornår der skal tages en PSA – og ikke mindst hvornår denne prøve ikke skal tages.

Der skal lyde en stor tak til skrivegruppen for vejledningen!

Roar Maagaard

Formand for DSAM

Arbejdsgruppen

Formålet med denne vejledning, som er udarbejdet af en tværfaglig arbejdsgruppe, har været at udarbejde en evidensbaseret klinisk vejledning for almen praksis om udredning og behandling af nedre urinvejssymptomer hos mænd og kvinder. Vejledningen er baseret på klinisk evidens, i det omfang der er fundet valide kilder hertil. På områder, hvor der ikke fandtes god evidens, er vejledningen suppleret med arbejdsgruppens forslag til bedste kliniske praksis.

Dansk Selskab for Almen Medicin udgav i 1999 en klinisk vejledning om udredning og behandling af urininkontinens i almen praksis. Nærværende vejledning er en opdatering og udbygning af denne.

Flere afsnit er opbygget med udgangspunkt i et veldefineret klinisk relevant spørgsmål efterfulgt af en besvarelse med angivelse af baggrunden for besvarelsen.

Det er påvist, at 70-80% af de patienter, der henvender sig i almen praksis med nedre urinvejssymptomer, kan udredes og færdigbehandles i almen praksis med tilfredsstillende resultat [1]. Udredningen og behandlingen vil for de fleste patienters vedkommende foregå i almen praksis, men ofte i tæt samarbejde med andre dele af sundhedsvæsenet.

Vejledningen har været i høring hos kolleger, faglige selskaber og centrale sundhedsmyndigheder og organisationer ¹. Arbejdsgruppen takker for de konstruktive kommentarer, vi har fået.

Bjarne Lühr Hansen

Formand for arbejdsgruppen

 


¹) 50 tilfældigt udvalgte praktiserende læger, 10 tilfældigt udvalgte yngre læger samt afdelinger og forskningsenheder for almen medicin i Kbh, Århus og Odense, Dansk Selskab for Obstetrik og Gynækologi, Dansk Urologisk Selskab, Velfærdsministeriet, Sundhedsstyrelsen, Danske Regioner, Institut for Rationel Farmakoterapi, Kommunernes Landsforening, Lægemiddelstyrelsen, DAK-E, RIV-Kbh.

Evidensniveauer og anbefalingers styrke

Vejledningens anbefalinger bygger på en systematisk litteraturgennemgang i databasen Medline. Samtidig er tilgængelige konsensusrapporter og kliniske guide lines samt tilgængelige nationale anbefalinger gennemgået. Der er kun medtaget litteratur på engelsk eller på skandinaviske sprog. Formålet med at angive anbefalingernes styrke er at give læseren mulighed for at vurdere, hvilken grad af evidens anbefalingerne bygger på. I tilfælde af uoverensstemmelse internt i arbejdsgruppen vedrørende formulering af en konkret anbefalings styrke er den tilgrundliggende evidens diskuteret.

Styrken er gradueret fra A (mest valid) til D (mindst valid). Kategorien √ udtrykker skrivegruppens anbefaling af god klinisk praksis.

Anbefaling Vidensområde
A Randomiserede kontrollerede forsøg
B Kohortestudier, databasestudier, case-kontrol-undersøgelser
C Kasuistikker
D Ekspertudtalelser, studier baseret på patofysiologi eller laboratorieforskning
Anbefalet af skrivegruppen som god klinisk praksis

Formål og strategi

Hvad er formålet med udredning og behandling af patienter med nedre urinvejssymptomer?

  • Lindring eller fjernelse af symptomer 
  • Forbedring af livskvaliteten 
  • Opsporing og henvisning af patienter med alvorlige sygdomme.

Hvad er den overordnede strategi ved udredning og behandling af patienter med nedre urinvejssymptomer?

  • Udredning og behandling bør tilpasses den enkelte patient med udgangspunkt i patientens egne ønsker. Der bør samtidig inddrages risikovurdering under hensyntagen til patientens alder og niveauet af risikofaktorer. 
  • Udredning og behandling vil for langt de fleste patienters vedkommende kunne foregå i almen praksis (B). 
  • Udredningen består af anamnese inklusive symptomscoringsskema, væske- og vandladningsskema, objektiv undersøgelse, urinundersøgelse og eventuelt blodprøver (√). 
  • Udredningen i almen praksis har til formål at opdele patienterne i tre grupper: 
    – Patienter uden et behandlingsbehov 
    – Patienter med et behandlingsbehov, som kan håndteres i almen praksis 
    – Patienter, der skal henvises til sekundærsektoren.

Behandlingen i almen praksis vil ofte bestå af en kombination af konservativ og farmakologisk behandling.

Patienter med alarmsymptomer (se side 13) bør henvises tidligst muligt.

Nedre urinvejssymptomer - hyppige og generende symptomer

Hvor hyppigt er det?

Kvinder [2]

  • Prævalens af nedre urinvejssymptomer mindst 1 gang om ugen hos 40-60-årige er 28%. 
  • Prævalens af inkontinens mindst 1 gang om ugen hos 40-60-årige er 16%. 
  • Fordeling af inkontinens på typer: 
    – Stressinkontinens: 40% 
    – Urgeinkontinens: 20% 
    – Blandingsinkontinens: 30% 
    – Kan ikke klassificeres: 10%. 

Mænd

  • Prævalens af nedre urinvejssymptomer hos 60-64-årige er 11%. 
  • Prævalens af nedre urinvejssymptomer hos + 85-årige er 31%.

Urininkontinens er et almindeligt symptom hos kvinder i alle aldersgrupper – men ses specielt hos ældre kvinder. Prævalensen af urininkontinens varierer fra 25% til 45%, afhængigt af hvordan symptomet afgrænses, hvilke undersøgelsesmetoder der anvendes, og hvilken population der undersøges. Et dansk studie fra 2000 [3;4] viste en prævalens af urininkontinens mindst 1 gang om ugen på 16%.

En relativ fordeling på forskellige inkontinenstyper afhænger af alderen. Stressinkontinens optræder sædvanligvis hos omkring 40% af kvinderne, mens 20% har urgeinkontinens, og 30% har blandingsinkontinens. Hos omkring 10% kan inkontinenstypen ikke klassificeres.

Mange mænd får problemer med vandladningen som følge af ændringer i prostatas størrelse og påvirkning af urinflowet. På et tidspunkt påvirkes blærens funktion, og der opstår symptomer i form af besværet vandladning og urininkontinens. Generne begynder dog først at blive udtalte efter 50-års-alderen. Efter 50-års-alderen sker der en stigning i hyppigheden af urininkontinens, mest i form af kraftig vandladningstrang og specielt efterdryp.

Hvordan opleves det?

  • Påvirket livskvalitet, fx en lavere grad af psykisk velbefindende 
  • Dårligere seksualliv 
  • Dårligere nattesøvn 
  • Påvirkning af arbejdsevne 
  • Påvirkning af sociale relationer.

Vandladningsproblemer har store konsekvenser for både mænd og kvinders livskvalitet. Natlig vandladning påvirker søvnen med efterfølgende træthed og nedsat arbejdsfunktion til følge. Graden af negativ indvirkning på livskvaliteten afhænger af sværhedsgraden af vandladningsproblemerne [3].

En dansk undersøgelse har dokumenteret sammenhæng mellem vandladningsproblemer og seksuel dysfunktion – for både mænd og kvinder [5].

Som mål for sværhedsgraden af nedre urinvejssymptomer og for graden af påvirkning af livskvalitet kan symptomscoringsskemaer anvendes (se bilag 2). Til mænd anvendes Dansk Prostata Symptom-scoringsskema (DAN-PSS) og til kvinder International Consultation on Incontinence Questionnaire (ICIQ).

Hvilke symptomer findes der?

Blærefyldningssymptomer

  • Inkontinens (urge- og stress-) 
  • Pollakisuri 
  • Nykturi 
  • Nokturn enuresis. 

Blæretømningssymptomer

  • Brug af bugpresse 
  • Igangsætningsbesvær 
  • Langvarig vandladning 
  • Inkomplet eller manglende tømning (urinretention) 
  • Langsom tømning og/eller afbrydelse af stråle 
  • Efterdryp. 

Kombinerede blærefyldnings- og blæretømningssymptomer

  • Urgency 
  • Overaktiv blæresyndrom 
  • Dysuri 
  • Manglende fornemmelse af blærefyldning 
  • Painful bladder. 

Andre

  • Hæmaturi (makro- eller mikroskopisk).

Nedre urinvejssymptomer kan opdeles i relation til blærens fyldnings- og tømningsfase [6]:
– Blærefyldningsproblemer tyder på forstyrrelse i blærens reservoirfunktion i form af svag uretral lukkefunktion eller en overaktiv blære. 
– Blæretømningsproblemer tyder på funktionsforstyrrelse i blærens tømning i form af afløbshindring eller svag blæremuskulatur. 

Hæmaturi: Blod i urin – enten makroskopisk eller mikroskopisk hæmaturi. Skal altid tages alvorligt, idet det kan være tegn på ondartet sygdom i urinvejene [7].
Urgency: Pludselig opstået, stærkt bydende vandladningstrang, som vanskeligt kan udsættes.
Urgeinkontinens: Ufrivillig urinlækage ledsaget af eller umiddelbart forudgået af urgency.
Stressinkontinens: Ufrivillig urinlækage under anstrengelse, hoste, nys, latter, løb, hoppen m.m.
Pollakisuri: Gennemsnitligt mere end 10-12 vandladninger i døgnet.
Urinretention: Akut manglende evne til at lade vandet eller kronisk mangelfuld blæretømning.
Overløbsinkontinens: Kronisk urinretention med »overløb« af urin. 
Dysuri: Smertefuld vandladning. 
Nykturi: Natlig vandladning. 
Polyuri: Diuresen større end 40 ml/kg/24 timer (typisk mere end 2½ liter urin per døgn). 
Natlig polyuri: Mere end en tredjedel af den samlede diurese udskilles om natten. 
Overaktiv blæresyndrom: Et symptomkompleks karakteriseret ved bydende vandladningstrang (urgency) med eller uden urgeinkontinens, sædvanligvis ledsaget af pollakisuri og nykturi uden tilstedeværelse af infektion, inflammation eller organiske eller neurologiske forandringer i de nedre urinveje.

Hvordan registreres nedre urinvejssymptomer?

  • Anamnese 
  • Dansk Prostata Symptom Scoringsskema (DAN-PSS) 
  • International Consultation on Incontinence Questionnaire (ICIQ).

Dansk Prostata Symptom Scoringsskema (DAN-PSS) – hvad kan det bruges til?

  • At udrede og behandle mænd med nedre urinvejssymptomer 
  • At vurdere graden af symptomer 
  • At vurdere behandlingsbehovet 
  • At fange enkelte, men dog ikke alle alarmsymptomer 
  • At kontrollere behandlingen.

Som led i evalueringen af vandladningsproblemer er det vigtigt at bedømme graden af symptomer – og især den gene eller livskvalitetsnedsættelse symptomerne medfører – med henblik på at vurdere behandlingsbehovet. Til dette formål er det en stor hjælp at anvende et symptomscoringsskema, og det anbefales at anvende det dansk udarbejdede validerede skema DAN-PSS [8].

DAN-PSS udfyldes af patienten og består af 12 × 2 spørgsmål (se bilag 2). Skemaet anvendes fortrinsvis til mænd. Patientens totale score viser, i hvor høj grad patienten er generet af symptomerne, mens fordelingen på de enkelte spørgsmål viser, hvor problemet er størst.

DAN-PSS giver et godt grundlag for samtale med patienten, idet man relativt let kan spore sig ind på, hvor problemerne ligger, og hvor udtalte de er. Herudover kan man fange visse alarmsymptomer. Endelig er skemaet et værdifuldt redskab ved kontrol af en iværksat behandling, idet man opnår et forholdsvist objektivt mål for effekten på symptomerne ved brug af den samlede score.

International Consultation on Incontinence Questionnaire (ICIQ) – hvad kan det bruges til?

  • At udrede og behandle kvinder med nedre urinvejssymptomer 
  • At vurdere grad og type af inkontinens 
  • At vurdere behandlingsbehovet 
  • At kontrollere behandlingen.

ICIQ-skemaet, som består af fire spørgsmål, er udviklet som redskab til vurdering af graden og typen af urininkontinens samt symptomernes betydning for patientens livskvalitet.

Undersøgelser har vist, at ICIQ let kan udfyldes af patienten. Skemaet kan også anvendes til registrering af ændringer i graden og betydningen af urininkontinens, og det er derfor særligt egnet til at kontrollere effekten af en iværksat behandling [9].

Første konsultation

Kun omkring en tredjedel af personer med nedre urinvejssymptomer søger hjælp hos deres praktiserende læge. Konsultationshyppigheden stiger med symptomernes sværhedsgrad og patientens eventuelle bekymring.

Trin 1 – anamnese

Vandladningsproblemer bliver sjældent præsenteret af patienten i konsultationen som en klar, veldefineret problemstilling. Introduktionen kan være henkastet og sekundær eller tertiær i sammenhæng med en anden kontaktårsag.

Hvad skal afklares ved første konsultation?

  • Patientens frygt, forestillinger og forventninger 
  • Patientens medicinske forhistorie i relation til vandladningsproblemet 
  • Indikationer for at gå videre med udredning, behandling og/eller henvisning 
  • Fastlæggelse af det videre forløb på baggrund af ovenstående.

Trin 1 skal sikre en god anamnese.

Trin 2 kan udføres som selvstændig konsultation og skal sikre grundlaget for visitation af patienten.

Trin 2 – klinisk vurdering

Den kliniske vurdering baseres på anamnese og enkelte undersøgelser.

Mænd Undersøgelser Kvinder
X Væske- og vandladningsskema X
X (DAN-PSS) Symptomscoringsskema X (ICIQ)
X Urin: blod, leuko., nitrit, sukker X
X Serumkreatinin  
X (formål og konsekvens diskuteres med pt.) S-PSA  
X Palpation af abdomen (tumorer og blæredæmpning)  
X (prostatas størrelse, symmetri, konsistens, tumorer, obstipation) Rektaleksploration/GU X (slimhindeatrofi , genitalprolaps, tumorer i lille bækken, obstipation, knibekraft)
(X) Måling af residualurin (X)

Forekomst af residualurin kan mistænkes i forbindelse med den objektive undersøgelse, eller når patienten klager over en fornemmelse af mangelfuld blæretømning. Måling af residualurin kan foretages ved hjælp af et tyndt engangskateter. Man beder patienten lade vandet, når han/hun føler trang dertil, og blæren tømmes derefter med et engangskateter. Der er ingen fast grænse for, hvad der er patologisk, men kombinationen af en fornemmelse af manglende blæretømning og residualurin > 100 ml (ved gentagen måling) bør føre til henvisning til sekundærsektoren.

NSAID og gastrointestinale bivirkninger

ASA/NSAID-behandling, inkl. lavdosis magnyl, øger risikoen for såvel dyspepsi som ulcussygdom.

I håndteringen af en patient i ASA/NSAID-behandling skelnes der imellem de to mål:

1. Behandling af dyspepsi opstået i relation til ASA/NSAID-brug.
2. Forebyggelse af ulcus/ulcuskomplikationer (se næste afsnit).

Dyspepsi og ASA/NSAID-behandling

? Hvad ved vi om NSAID-relateret dyspepsi?

A Samtidig behandling med syrepumpehæmmer (PPI) og H2-blokkere reducerer forekomsten af dyspepsi.
A COX-2-selektive inhibitorer medfører mindre dyspepsi og færre ulcerationer end ikke-specifikke NSAIDs, men øger risikoen for kardiovaskulær sygdom.
C For NSAID-behandlede patienter er der en dårlig korrelation mellem ulcus og dyspepsisymptomer. Op til 30% af NSAID-behandlede patienter udvikler ulcus. Kun halvdelen af patienter med ulcus har dyspepsisymptomer.
D

Et skift fra et ikke-specifikt NSAID til en COX-2-hæmmer pga. dyspepsi kan ikke anbefales uden forudgående gastroskopi, idet COX-2-hæmmere kan forsinke ulcusheling.

 

? Hvorledes behandles en patient med dyspepsi relateret til ASA/NSAID-brug?

Genovervej indikationen for ASA/NSAID: Er seponering mulig? Hvis ikke, overvej dosisreduktion.
Hvis patienten fortsat har dyspepsi, trods dosisreduktion, anbefales gastroskopi.
Hvis patienten har dyspepsi efter seponering af NSAID, er tilstanden ligestillet med dyspepsi (se flowdiagram i side 21).

 

Risiko for ASA/NSAID-relateret ulcus, og muligvis også for dyspepsi, er dosisrelateret, hvorfor dosisreduktion kan forsøges, hvis seponering ikke er mulig. Hvis patienten fortsat har dyspepsi trods dosisreduktion, anbefales gastroskopi, idet påvisning af ulcus vil skærpe indikationen for fortsat PPI-behandling efter ulcusheling. Er gastroskopien normal, eller er gastroskopi ikke mulig, må patientens risiko for senere at udvikle ulcus/ulcuskomplikation vurderes ud fra tilstedeværelsen af risikofaktorer (se tabel), og evt. PPI-profylakse iværksættes på baggrund heraf.

Udredning og behandling af patienter med dyspepsi relateret til ASA/NSAID

FIGUR

Forebyggelse af ulcus/ulcuskomplikationer

? Hvorledes forebygges ASA/NSAID-relaterede ulcuskomplikationer?

Genovervej indikationen for ASA/NSAID-behandling

A Vurder om ASA/NSAID-behandling kan undlades eller seponeres.
B Anvend lavest mulig ASA/NSAID-dosis.
For patienter med høj risiko for ulcusblødning frarådes NSAID-behandling.

Vurder den enkelte patients risiko for ulcuskomplikation

V Forud for ordinering af ASA/NSAID må det uanset tilstedeværelsen af dyspepsi vurderes, om der er behov for profylakse mod ulcuskomplikation.
B Den enkelte patients risiko for ulcus/ulcuskomplikation afhænger af en række faktorer. Risikoen for ulcus/ulcuskomplikation stiger med antallet af risikofaktorer (se tabel).

Overvej muligheder for forebyggende behandling

A Tillæg af syrepumpehæmmer (PPI), misoprostol eller dobbeltdosis H2-blokkere reducerer risikoen for ASA/NSAID-relateret ulcus [43].
A Misoprostol og syrepumpehæmmer (PPI) skønnes at være ligeværdige til at forebygge ASA/NSAID-relateret ulcus, men misoprostol medfører flere bivirkninger, specielt diarré.

 

Risikoen for ulcus/ulcuskomplikation øges med en relativ risiko på ca. 4 ved ASA/NSAID-behandling. I et studie påvistes en øget risiko for udvikling af ulcuskomplikation over 6 måneder fra 0,5% ved ingen risikofaktorer til 9% ved fire risikofaktorer [45]. Også behandling med lavdosis ASA alene øger risikoen for ulcuskomplikation. Op til 80% af de patienter, der indlægges med ulcusblødning, har i perioden op til indlæggelsen anvendt ASA/NSAID.

Patienter med tidligere ulcusblødning har den højeste risiko for NSAID-relateret ulcusblødning: Den årlige blødningsrate er 10-12% ved behandling med COX-2hæmmere eller NSAID + PPI. COX-2-hæmmer i kombination med PPI 2 gange dagligt yder en bedre profylakse end COX-2-hæmmer alene i denne patientgruppe. NSAID i kombination med PPI og COX-2-hæmmer i kombination med PPI er kun sammenlignet i epidemiologiske studier, hvor sidstnævnte kombination synes at yde størst profylakse [46]. NSAID frarådes i denne patientgruppe. Velindiceret lavdosis magnylbehandling kan fortsættes under PPI-profylakse.

COX-2-hæmmere medfører færre ulcerationer end ikke-specifikke NSAIDs, men øger risikoen for kardiovaskulære tilfælde og frarådes derfor som alternativ til ikkespecifikke NSAIDs for patienter med kardiovaskulære sygdomme eller risikofaktorer herfor. Desuden forsvinder fordelen ved COX-2-hæmmerne, hvis patienten samtidig er i lavdosis ASA-behandling.

Effekten af misoprostol er dosisrelateret: 800 µg i døgnet giver mere effektiv ulcus pro fylakse end 400 µg i døgnet. Bivirkningerne er ligeledes dosisrelateret. Arthrotec indeholder kun 200 µg misoprostol per tablet, hvorfor dette kombinationspræparat ikke yder tilstrækkelig profylakse for patienter med den højeste risiko for ulcuskomplikation.

H2-blokkere i standarddosering yder ikke tilstrækkelig profylakse.

Risikofaktorer for ulcuskomplikation

Risikofaktorer for ulcuskomplikation ved ASA/NSAID-behandling

Alder (specielt >60 år)
Tidligere ulcus
Tidligere ulcusblødning/perforation
Dyspepsi
Anden sygdom
  – Diabetes
  – Hjerte-kar-sygdom
  – Svær arthritis rheumatoides
Anden samtidig behandling
  – Steroid
  – SSRI
  – Antikoagulationsbehandling

Når patienten henvises til gastroskopi

Forholdsregler forud for gastroskopi

? Hvilke forholdsregler skal tages forud for gastroskopi?

Ingen behandling med syrepumpehæmmer (PPI) eller H2-blokkere i 2 uger forud for gastroskopi for ikke at sløre evt. patologiske forhold (erosioner, ulcussygdomme).
Hvis ønske om samtidig test for Helicobacter pylori:
Undlad antibiotika i 4 uger forud for testen
Undlad syrepumpehæmmer (PPI) i 2 uger forud for testen – ellers risiko for falsk negativ test i op til 30% af tilfældene.

Andre praktiske oplysninger

Patienten møder fastende til undersøgelsen. Gastroskopien tager 10-15 min. Undersøgelsen er ikke forbundet med smerte, men kan være forbundet med ubehag fra svælg (reflekser) samt fra abdomen pga. anvendelse af luft under proceduren. Der anvendes altid lokalanæstesi af svælg, og hvis patienten ønsker det desuden sedation med stesolid/dormicum iv.

Fund ved gastroskopi – og betydning for patientens symptomer


Normale forhold

Hvis patienten ikke har reflukssymptomer. Betragt som funktionel dyspepsi (se side 31).
Hvis patienten har halsbrand med eller uden sure opstød:
Overvej non-erosiv reflukssygdom (se side 35).


Øsofagitis Se erosiv reflukssygdom (se side 35).
 
Hiatushernie

Hiatushernie påvirker lukkefunktionen af øsofagus og er relateret til øget gastroøsofageal refl uks [47].
Hiatushernie påvises hyppigt, er uden betydning, hvis patienten ikke har symptomer på gastroøsofageal refluks, og indicerer i sig selv ikke syrehæmmende behandling.

Gastritis

Gastritis er en histologisk diagnose, der beskriver inflammation i ventrikelslimhinden, fx Helicobacter pylori-associeret gastritis eller gastritis relateret til perniciøs anæmi.
Udtrykket anvendes ofte ved fund af gastroskopiske forandringer (hyperæmi, overfladiske erosioner). Forandringerne er uden relation til de histologiske forandringer, er ikke relateret til symptomer og indicerer ikke behandling i sig selv.

Erosioner

Erosioner i ventriklen (slimhindedefekter uden substanstab) ses ofte hos patienter, der indtager ASA/NSAID. Fundet har ikke nogen selvstændig betydning. Erosioner i øsofagus er diagnostisk for øsofagit (se side 35), og erosioner i duodenum kan være led i duodenalsårssygdommen.


Duodenitis

Mere udtalt hyperæmi og ødem af bulbus duodeni, evt. ledsaget af overfladiske erosioner, kan være en del af spektret af ulcus duodeni-sygdommen. Disse patienter anbefales derfor Helicobacter pylori-test.


Ulcus ventriculi/duodeni Se nedenfor.

Cancer i øsofagus/
ventrikel

Se nedenfor.

 

Vedrørende behandling henvises til de respektive afsnit.

Gastroskopien viser ulcus

? Hvilken behandling skal patienten have?

Ved ASA/NSAID-forbrug: Seponer behandling, hvis muligt.
A Helicobacter pylori-test positiv: Eradikationskur. Ved større ulcera suppleres med PPI-behandling i 2-4 uger.
A Helicobacter pylori-test negativ: PPI-behandling i 4-8 uger. 

 

Tidligere fandtes de fleste patienter med ikke-NSAID-relaterede ulcera at være Helicobacter pylori-positive (95% af duodenalsår og 70% af ventrikelsår). Parallelt med en faldende Helicobacter pylori-incidens er andelen af Helicobacter pylori-relaterede ulcera faldende, og andelen af NSAID-relaterede ulcera og muligvis andelen af idiopatiske ulcera stigende. Helicobacter pylori-diagnostik anbefales derfor for alle ulcuspatienter. Eradikationsbehandling reducerer recidivraten af ulcus væsentligt [28], hvis patienten ikke anvender ASA/NSAID.

PPI-behandling er det primære valg ved ulcussygdom, idet det medfører en hurtigere symptomlindring og ulcusheling end H2-blokkere [48]. Ligeledes medfører PPI hurtigere ulcusheling under fortsat ASA/NSAID-behandling [49].

 

? Hvornår er kontrol-gastroskopi indiceret?

B

Ved ventrikelulcus foretages ofte kontrol-gastroskopi efter 4-6 uger for at sikre heling (grundet den lille risiko for cancer). Ved benigne biopsier ved den primære gastroskopi kan kontrol-gastroskopi undlades.

 

? Hvornår er vedligeholdelsesbehandling med syrepumpehæmmer (PPI) efter ulcusheling indiceret?

A Ved recidiverende ulcera, trods Helicobacter pylori-negativ test (idiopatisk ulcus).
A Ved gentagne mislykkede forsøg på Helicobacter pylori-eradikation.
A Ved fortsat indikation for ASA/NSAID-behandling.

 

For patienter uden fortsat indikation for ASA/NSAID-behandling er vedligeholdelsesbehandling med PPI efter ulcusheling sjældent indiceret.

 

Gastroskopien viser cancer i øsofagus eller ventrikel

? Hvilken behandling tilbydes patienten?

B Eneste mulighed for helbredelse er radikal resektion af tumor.
A For udvalgte patienter med en større, men resektabel tumor kan neoadjuverende eller adjuverende kemo/strålebehandling forbedre overlevelseschancer [50].
A Størstedelen af patienterne har på diagnosetidspunktet nonresektabel tumor: Pallierende kemo- og/eller stråleterapi kan overvejes. Behandlingen kan forlænge levetiden med få måneder og evt. forbedre patientens livskvalitet [50, 51].

 

Radikal resektion af tumor er eneste mulighed for helbredelse. Hvis patientens almene tilstand/alder tillader en større operation, er det vigtigt at fastlægge tumors udbredelse og muligheden for lokal resektion. Udredningsprogrammet vil ofte inddrage endoskopisk ultralydsskanning, CT-skanning og evt. laparoskopi/laparoskopisk ultralydsskanning.

De fleste tumorer bliver først diagnosticeret i et avanceret stadie. Pallierende behandling kan bestå af kemoterapi og/eller strålebehandling, og ved stenoser – af stentning, laserbehandling eller anlæggelse af gastroenteroanastomose. For hver enkelt patient må det vurderes, om mere intensiv behandling påvirker livskvaliteten i højere grad end en konservativ pallierende behandling.

Indledning

Ondt i ryggen – en folkesygdom?

At have ondt i ryggen er blevet kaldt en folkesygdom på grund af den store udbredelse i befolkningen. Det er misvisende at anvende ordet sygdom for de fleste i denne gruppe. For mange bør problemet betegnes som en gene eller klage.
Inden for en 14-dages-periode angiver 26% af voksne danskere, at de har haft rygproblemer eller rygsmerter (1). Det resulterer i et stort forbrug af undersøgelser og behandlinger, i sygefravær og ultimativt i udstødning fra arbejdsmarkedet og tilkendelse af førtidspension. Inden kontakt til sundhedsvæsenet foregår der en betydelig selvbehandling blandt personer med ryggener, og kun omkring 15% opsøger en behandler (2). 90% af nyopståede rygsmerter forsvinder spontant, eventuelt efter relevant behandling, eller bedres betydeligt inden for tre måneder, om end recidivfrekvensen er stor (3).

Fakta

26% oplever lænderygbesvær inden for 14 dage.
49-70% oplever lave lændesmerter på et tidspunkt i livet (livstidsprævalens).
85% håndterer lændesmerter uden kontakt til sundhedsvæsenet.
90% af nyopståede lænderygsmerter forsvinder spontant inden for tre måneder, men recidivhyppigheden er stor.

Målgruppe

Vejledningens målgruppe er praktiserende læger og læger, der stiler mod praksis.

Det er den praktiserende læges opgave at tage stilling til, hvilke undersøgelser og behandlingsmuligheder der er relevante, når en patient henvender sig med rygsmerter. Den praktiserende læge har også her en vigtig rolle som visitator. Almen praksis ser ca. 2/3 af de rygpatienter, som vælger at opsøge en behandler - 1/3 opsøger primært kiropraktor (2).

Lænderygproblemer er hyppige henvendelsesårsager i almen praksis. Mange patienter får en langvarig sygemelding begrundet i lænderygbesvær, og der rapporteres om stigende forekomst af rygklager i yngre aldersgrupper.

Det er usikkert, om dette er udtryk for en adfærdsændring, eller om der er en biomedicinsk baggrund.

 

Målsætning

Det er arbejdsgruppens hensigt at give evidensbaserede anbefalinger, som er tilpasset de særlige vilkår i almen praksis. Vi har i denne vejledning tilstræbt at gøre anbefalingerne tidssvarende, både når det drejer sig om ”den gode rygundersøgelse”, og når det omfatter anbefalinger vedrørende udredning, behandling og henvisning.

Vores anbefalinger vedrørende behandling har fokus på
at sikre en god og tryghedsskabende information
at fremme aktivitet
at oplyse, at prognosen som hovedregel er god
at begrænse passiv behandling såsom sengeleje

at rygpatienterne ikke skal belaste sygehusene unødigt, hverken med overflødig billeddiagnostik, for tidlige henvisninger eller overflødige henvendelser til skadestuerne.

Det er arbejdsgruppens opfattelse, at egen læge kan og skal behandle patienterne i første fase, og egen læge bør også være tovholder i et eventuelt langvarigt forløb med psykosociale aspekter. Men hvis der er formodning om, at et rygforløb varetaget af egen læge kan blive kronisk, eller hvis patientens tilstand på anden måde kræver hjælp fra sygehuse eller andre faggruppers side, bør denne hjælp tilbydes med rimelig kort latenstid. I modsat fald er der risiko for et dårligt forløb - både for den enkelte patient og for samfundet - med langvarige sygedagpengeperioder, arbejdsløshed og udstødning fra arbejdsmarkedet til følge.

Hovedkilder

Vi har som hovedkilder til vores faglige anbefalinger valgt at støtte os til tre evidensbaserede nordiske vejledninger: Den norske ”Akutte korsryggssmerter. Tverfaglige kliniske retningslinier fra Nasjonalt ryggnetverk” fra 2002, den svenske SBU-rapport (Statens beredning för medicinsk utvardering) fra 2000 (4;5) samt den danske MTV-rapport fra Sundhedsstyrelsens MTV-institut ”Ondt i ryggen” fra 1999 (2). Desuden har vi støttet os til den endnu ikke publicerede ”European guidelines for the management of acute nonspecific low back pain in primary care” (6).

Disse fire hovedkilder blev suppleret med gennemgang af et udvalg af den nyeste litteratur. Der blev foretaget søgning i MEDLINE fra januar 2000 til marts 2004 med søgeordene low back pain. Søgningen blev begrænset til reviews, metaanalyser, randomiserede, kontrollerede forsøg og kliniske forsøg. Der blev fundet i alt 422 publikationer. Efter gennemgang af samtlige titler blev 60 udvalgte abstrakter nærlæst. For 30 abstrakter indhentede vi fuldtekstartikler, som indgår i referencelisten (7-36).

Evidens for behandlingseffekt

Evidensen af de anbefalede behandlinger af rygproblemer er gradueret på baggrund af den videnskabelige tyngde af de tilgrundliggende studier (jf. DSAM’s protokollat for de kliniske vejledninger). Dette er markeret i teksten som hhv. (A), (B) og (C).

Evidens A: metaanalyser, randomiserede, kliniske undersøgelser.
Evidens B: observationelle undersøgelser (kohorte- og casekontrolundersøgelser.
Evidens C: kasuistikker, ekspertudsagn.

Afgrænsning

Vejledningen omfatter såvel akutte og subakutte som langvarige lænderygsmerter. Akutte lænderygsmerter kan både forekomme som førstegangstilfælde og - hyppigt - som genopståede rygsmerter efter en periode uden gener.

Ord- og forkortelsesliste

På side 46 findes en ordliste for de i vejledningen anvendte undersøgelser og begreber. For ord mærket med * første gang, ordet optræder, kan en forklaring findes i denne liste.

På side 54 er en liste over nogle af de forkortelser, der er brugt i vejledningen.

Klassifikation af rygsmerter efter varighed

Klassifikationen kan anvendes ved lægers valg af undersøgelse og behandling. Vi ønsker specielt at sætte fokus på den subakutte gruppe, hvor der er bedst mulighed for at forebygge langvarige og komplicerede forløb.

Arbejdsgruppens sammensætning og tilhørsforhold

Formand:
Speciallæge i almen medicin Gerd Lyng

Arbejder på en klinik for muskuloskeletal medicin, der modtager rygpatienter, dels uvisiteret og dels henvist fra praktiserende læger.

 
Sekretær:
Speciallæge i almen medicin, ph.d. Jørgen Nexøe.

Seniorforsker på Forskningsenheden for Almen Praksis i Odense. Alment praktiserende læge.

 
Speciallæge i almen medicin Niels Jensen.

Praktiserende læge i Måløv. Medlem af bestyrelsen for Dansk Selskab for Muskuloskeletal Medicin.

 
Speciallæge i almen medicin Lars Rytter.
Praktiserende læge i Albertslund.
 
Speciallæge i almen medicin Allan Gravesen.

Praktiserende læge i Korsør. Formand for bestyrelsen for Dansk Selskab for Muskuloskeletal Medicin.

 
Speciallæge i almen medicin Niels Frederik Pedersen.
Praktiserende læge i Grenå.
 
Speciallæge i almen medicin Peter Silbye.

Praktiserende læge i Køge. Medlem af bestyrelsen for Dansk Selskab for Muskuloskeletal Medicin.

 

Speciallæge i intern medicin, reumatologi og almen medicin Claus Rasmussen.

Overlæge, Reumatologisk afd., Sygehus Vendsyssel, Hjørring Sygehus. Udpeget som medlem af arbejdsgruppen af Dansk Reumatologisk Selskab.

 
Speciallæge i almen medicin og klinisk farmakologi, ph.d. Lars Bjerrum.

Seniorforsker på Forskningsenheden for Almen Praksis i Odense, konsulent for DSAM’s kliniske vejledninger.

 
Professor, overlæge, dr.med. Tom Bendix.
Rygcentret i Ringe. Udgået af arbejdsgruppen i sommeren 2003.

Forord

Svangreprofylakse har altid været en væsentlig og naturlig del af den praktiserende læges arbejde. Igennem de seneste årtier er denne opgave blevet mere kompleks, fx skal den praktiserende læge vurdere eventuelle risikofaktorer i den gravides arbejdsmiljø.

Siden 1977 har den gravide også skullet vejledes i prænatal diagnostik, men det har været meget enkelt. Kvinder over 35 år eller kvinder med oplysninger om genetisk relevante sygdomme i familien skulle henvises til genetisk rådgivning. Her blev kvinden vejledt og eventuelt tilbudt fostervands-eller moderkageprøve. På grund af et stigende antal af disse invasive undersøgelser nedsatte Sundhedsstyrelsen i 2000 en arbejdsgruppe, der i 2003 udgav en teknisk rapport. På baggrund af denne rapport og Folketingets beslutninger vedrørende fosterdiagnostik i 2003 udsendte Sundhedsstyrelsen i efteråret 2004 nye retningslinjer. I henhold til Folketingets beslutning er formålet med fosterdiagnostik ikke at hindre fødsel af børn med alvorlige sygdomme eller handicap, men at bistå den gravide med at træffe sine egne valg, og de nye retningslinjer er baseret på dette grundlag.

Den foreliggende vejledning er således ikke en traditionel DSAM-vejledning, men en vejledning baseret på Sundhedsstyrelsens retningslinjer målrettet praktiserende læger om et – for mange – nyt og vanskeligt område. Praktiserende læger er ikke fremmede over for at arbejde med informeret samtykke og valg og information om risiko, men med indførelsen af ny teknologi på dette område er det vigtigt at få et samlet overblik over tilbud og muligheder for kommende forældre.

Det har været diskuteret, om den prænatale vejledning udelukkende skulle foretages i sekundærsektoren, men da de praktiserende læger ofte har et indgående kendskab til den gravide kvindes familie og har den første kontakt med kvinden, vil de altid blive inddraget i spørgsmål vedrørende prænatal diagnostik. DSAM håber, at den foreliggende vejledning suppleret med lokale kurser vil bidrage til at skabe klarhed og overblik over dette nye område.

Bjarne Lühr Hansen
Formand for DSAM

Indledning

Nærværende vejledning er baseret på Sundhedsstyrelsens retningslinjer for fosterdiagnostik fra september 2004 og er en sammenfatning af de oplysninger, den praktiserende læge har brug for i forbindelse med rådgivningen om fosterdiagnostik til den gravide kvinde/parret.

Retningslinjerne lægger vægt på, at patientrettighedsloven fra 1998 giver den gravide kvinde ret til såvel at modtage som at frabede sig information. Retningslinjerne stiller store krav til informationen, som er grundlæggende for kvindens tilvalg eller fravalg af de fosterdiagnostiske tilbud. Det understreges, at undersøgelserne ikke er en fosterdiagnostisk screening af den gravide, men et fosterdiagnostisk tilbud til den gravide.

Det ligger uden for denne vejlednings rammer at diskutere de overordnede principper for at foretage screening eller de etiske aspekter ved at lede efter fostre med specielle sygdomme.

I Sundhedsstyrelsens retningslinjer er informationen delt op i en basal og en udvidet del. Den basale information gives af den praktiserende læge ved 1. graviditetsundersøgelse. Hvis kvinden efter denne information ikke mener sig i stand til at tage stilling til de fosterdiagnostiske tilbud, kan hun, hvis hun ønsker det, blive henvist til udvidet information, der i de fleste amter tilbydes via fødestederne.

Hvis en læge ikke føler sig kompetent til at informere kvinden på basalt niveau, må lægen henvise hende til en anden praktiserende læge eller til fødestedet, der kan give hende informationen.

Begrundet i den øgede tid, der skal bruges til information og igangsætning af fosterdiagnostiske undersøgelser og risikovurdering, er der mellem P.L.O. og Amtsrådsforeningen forhandlet en ny takst for 1. graviditetsundersøgelse med virkning fra 1. november 2004.

I denne vejledning er der, i lighed med Sundhedsstyrelsens rapport om fosterdiagnostik og risikovurdering fra 2003, brugt tal fra fødselsårgangen 1998. Tallene kan ændre sig med større fødselsårgange eller med gravides stigende gennemsnitsalder, men procentuelt vil der næppe være store ændringer.

I vejledningen har vi af læsevenlige årsager brugt betegnelsen kvinden eller den gravide vel vidende, at beslutningen om fosterdiagnostiske undersøgelser hyppigst tages af de kommende forældre i fællesskab.

Sundhedsstyrelsens retningslinjer

Sundhedsstyrelsens nyeste retningslinjer vedrørende prænatal diagnostik og risikovurdering udkom i september 2004. Af retningslinjerne fremgår det, at alle gravide kvinder i Danmark skal have mulighed for følgende tilbud:

  • Optagelse af genetisk anamnese 
  • Risikovurdering af sandsynligheden for Downs syndrom og andre kromosomabnormiteter 
  • Misdannelsesskanning.
 

Tilbud til alle gravide

  • Genetisk anamnese 
  • Risikovurdering for Downs syndrom 
  • Misdannelsesskanning.
     

Amterne skal give gravide kvinder disse tilbud så hurtigt som muligt, men kan vælge forskellige løsninger. Et eksempel på risikovurdering er kombinationen af nakkefoldskanning og doubletest, hvor resultatet kan foreligge i 1. trimester. Det betyder, at kvinden har mulighed for at få foretaget en provokeret abort, hvis resultatet af en efterfølgende invasiv undersøgelse skulle give anledning til overvejelser om dette.

Et andet eksempel er kombinationen af doubletest og tripeltest, hvor svaret foreligger i 2. trimester på et tidspunkt, hvor afbrydelse af svangerskabet ikke er kvindens beslutning alene, men kræver samråd.

Alle amter vil kunne tilbyde doubletest og tripeltest umiddelbart, hvorimod nakkefoldskanning og misdannelsesskanning kræver tilførsel af faglige og lokalemæssige ressourcer.

Ved disposition for genetisk sygdom eller misdannelse har man i alle amter ligesom tidligere mulighed for at henvise til genetisk rådgivning. Dette kan ske enten til eget amt eller ved kaution til andet amt.

De kommende forældre kan vælge at tage imod et eller flere tilbud.

Fosterdiagnostikkens historiske udvikling

Udviklingen inden for fosterdiagnostik er gået stærkt de seneste 40 år.

Vi har i mange år kendt til den genetiske arv og til genetisk rådgivning via familiestamtræsanalyse, hvor kommende forældre er blevet rådgivet bedst muligt ud fra sygdommes forekomst i familien.

I 1960’erne skete der en revolution inden for det fosterdiagnostiske område. Det blev muligt at udføre fostervandsprøve (invasiv undersøgelse) på gravide kvinder, og via denne prøve kunne man analysere fostrenes kromosomer. I 1968 blev det første barn med Downs syndrom diagnosticeret intrauterint, og siden er det gået stærkt med teknik og muligheder.

Planlægning ud fra et forebyggelsesteoretisk synspunkt

Fostervandsundersøgelserne blev i starten kun tilbudt kvinder fra translokationsfamilier, men i 1977 besluttede Sundhedsstyrelsen i en ny vejledning at tilbyde alle kvinder over 35 år, alle kvinder med tilfælde af kromosomdefekter i familien og alle kvinder, der havde haft tre eller flere spontane aborter, at få udført en fostervandsprøve. En cost-benefit-analyse viste, at de samfundsmæssige besparelser ved en reduktion i antallet af fødte børn med kromosomdefekter balancerede med eller oversteg udgifterne til fostervandsprøve hos de ovennævnte grupper.

Tilbuddet var overvejende begrundet i økonomiberegninger, og man forholdt sig ikke til, hvor mange fostre med kromosomdefekter der forblev udiagnosticerede, hvor mange raske børn der blev aborteret ved indgrebet, og hvilke behov de kommende forældre havde uanset risikofaktorer.

Fra midt i 1970’erne og til i dag er antallet af invasive undersøgelser steget, og målgruppen er i flere amter blevet udvidet til også at gælde kvinder, der blot beder om at få undersøgelsen udført. Det har betydet, at 11-14% af alle gravide kvinder får udført invasiv undersøgelse, hvilket er et af de højeste antal i Europa og næsten dobbelt så højt som i Norge og Sverige. Trods denne høje procentdel, som svarer til 7.000 kvinder, finder man kun ca. 37% af fostrene med kromosomabnormitet svarende til ca. 40 fostre årligt, mens ca. 63% forbliver udiagnosticerede frem til fødslen, svarende til ca. 68 fostre årligt. 

Trods invasiv undersøgelse af 7.000 kvinder finder man kun ca. 37% af alle fostrene med kromosomabnormitet - ca. 40 fostre årligt, mens ca. 63% forbliver udiagnosticerede frem til fødslen - ca. 68 fostre årligt.

I 1990’erne satte loven om patientrettigheder fokus på patienternes medbestemmelsesret. Det blev lovfæstet, at patienter kunne til- eller fravælge forskellige tilbudte undersøgelser og behandlinger.

Denne medbestemmelsesret var ikke forenelig med Sundhedsstyrelsens sidste revision af retningslinjerne om fosterdiagnostik fra 1994.

Desuden var man i kredsene, hvor den videnskabelige udvikling af fosterdiagnostikken foregik, begyndt at se på de negative konsekvenser af de gældende tilbud. Den største komplikation var, at ca. 1% af kvinderne aborterede spontant efter fostervandsprøve. Fostervandsprøve på 7.000 kvinder årligt betød således spontan abort af 70 raske fostre per år.

Udtrykt på en anden måde kostede det tæt ved to raske fostre at finde et foster med kromosomfejl. Det aldersbestemte tilbud betød ydermere, at forældrene til ca. 68 fostre årligt med kromosomabnormiteter ikke havde fået muligheden for prænatal undersøgelse. Tilbuddet havde lav detektionsrate og stor komplikationsprocent og indfriede dermed hverken systemets eller de kommende forældres behov.


Hvis alle kvinder fremover bliver vurderet med genetisk anamnese, nakkefoldsundersøgelse, doubletest og alder, skønnes det at medføre invasiv undersøgelse af ca. 3.000 årligt, hvilket er en reduktion på 4.000 invasive undersøgelser.

Når kvinderne er udvalgt ved hjælp af risikovurdering, vil den invasive undersøgelse have en detektionsrate på ca. 85%, svarende til, at man vil finde ca. 92 ud af 108 fostre med kromosomabnormiteter.

Antallet af spontane aborter af raske fostre forventes at falde til ca. 30. Sagt på en anden måde vil det koste ét rask foster at finde tre fostre med kromosomfejl.

Disse beregninger forudsætter, at der ikke foretages invasive undersøgelser uden forudgående risikovurdering, og at den fastsatte cut-off-værdi på 1:250 overholdes (se kapitlet: Tolkning af risikovurdering).

Målene for de nye retningslinjer 

  • Forældres medbestemmelse 
  • Større detektionsrate
  • Færre tab af raske fostre.
      

Tilbuddet om risikovurdering til alle kvinder forud for en eventuel invasiv undersøgelse er et markant kvalitetsløft inden for fosterdiagnostik. Det er et stort fremskridt, at det er blevet muligt at udvælge de gravide kvinder, der har størst risiko for at bære et barn med kromosomabnormitet, og tilbyde netop disse kvinder invasiv diagnostik.

Hvis patientrettighedsloven skal overholdes, stiller det store krav til de informerende læger. Kvinden skal kun tilbydes information, hvis hun ønsker det, og informationen skal gives på en forståelig måde og så neutral, at kvinden selv kan til-eller fravælge tilbuddene.

Samtidig bliver det ikke længere muligt for den enkelte kvinde selv at vælge et fosterdiagnostisk invasivt indgreb, hvis risikovurderingen viser sig at ligge under cut-off-værdien.

Genetisk rådgivning

Der er i mange år optaget genetisk anamnese i forbindelse med 1. graviditetsundersøgelse. På baggrund af anamnesen skal det afgøres, om kvinden skal tilbydes viderehenvisning til genetisk rådgivning. 

Det er vigtigt at fokusere på 

  • Familierelationer 
  • Monogene sygdomme 
  • Kromosomsygdomme.
     

Familierelationer

Ved slægtskab mellem de kommende forældre skal man være ekstra opmærksom på sygdomme i familien. Dette kan være vigtigt at uddybe hos familier af anden etnisk herkomst end dansk, da fætter-kusine-ægteskaber er hyppige i nogle befolkningsgrupper.

Konsangvinitet - blodsbeslægtning - fordobler risikoen for genetisk betingede sygdomme hos den nyfødte (misdannelser, syndromer, stofskiftesygdomme) fra ca. 2-3% til 4-6%, og ved kendt arvelig sygdom i familien kan risikoen være betydelig højere. Tilbyd derfor henvisning til genetisk rådgivning, hvis der er arvelige sygdomme i familien og konsangvinitet.

Uden tidligere tilfælde af mistænkt arvelige sygdomme i familien er der ikke grundlag for at tilbyde genetisk rådgivning, trods konsangvinitet.

Monogene sygdomme

Det er vigtigt at spørge om tilfælde af uventet død, mental retardering og svære sygdomme i tidlig barnealder hos tidligere fødte børn, forældre, bedsteforældre og søskende. 25% af indlæggelserne på pædiatrisk afdeling i Danmark har tilknyttet monogene sygdomsdiagnoser, som også er årsag til 1% af dødsfaldene i det første leveår og 3-4% af dødsfaldene hos børn og unge under 14 år.

Det er vigtigt at kende symptomerne på cystisk fibrose, muskeldystrofier og blødersygdom for at kunne spørge til eventuel forekomst af disse sygdomme. Det er ikke nødvendigt at kunne navngive sjældne arvelige sygdomme eller at kende arvegangen. Hvis der er mistanke herom, henvises efter kvindens ønske til genetisk rådgivning med så mange oplysninger som muligt.

Eksempler på monogene sygdomme (se ordliste s. 32)

Cystisk fibrose: 3% af danskere er anlægsbærere. Det er muligt at undersøge for anlægsbærerstatus. Undersøgelsen foretages på Statens Serum Institut. 1:4700 nyfødte har cystisk fibrose, dvs. 1415 børn årligt.

Talassæmi: Det fremgår af Sundhedsstyrelsens retningslinjer om svangreprofylakse, hvilke kvinder der skal screenes for anlægsbærerstatus (talassæmia minor) ved 1. graviditetsundersøgelse. I nogle indvandrergrupper er hyppigheden af anlægsbærere lige så høj som for cystisk fibrose hos danskere.

Hæmofili A og B: Forekommer hos 1:10000 nyfødte drenge.

Duchenne muskeldystrofi: Forekommer hos 2,8:1000 drenge og giver symptomer omkring 3-års-alderen.

Familiær polycystisk nyresygdom: Forekommer hos 1:1000 danskere. Giver sjældent symptomer hos børn.

Alfa-1-antitrypsinmangel: 5% af danskere er anlægsbærere, hvilket svarer til, at 1:1600 har sygdommen.

Kromosomsygdomme

Tilbyd henvisning til genetisk rådgivning, hvis der er en familieanamnese med kromosomsygdom blandt de vordende forældres egne børn, forældre, bedsteforældre eller søskende. Ved rådgivningen vil der blive taget stilling til, om kvinden skal have tilbudt risikovurdering eller invasiv diagnostik med CVS/AC (chorion villusbiopsi/amniocentese).

Ved høj risiko for arvelige sygdomme vil der som regel være indikation for CVS efter 10. gestationsuge. Det kan være vanskeligt at nå at gennemføre en familieudredning inden tidspunktet for CVS. Henvis derfor så tidligt som muligt, og ved oplagte tilfælde gerne inden en eventuel graviditet.

På spørgsmålet om, hvorvidt genetisk rådgivning er relevant, henvises til lokale klinisk genetiske afdeling telefonisk eller skriftligt.

Biokemiske markører. Double- og tripeltest

Ved biokemiske markører forstås blodprøveanalyser eller kombinationer af disse, der indikerer risiko for kromosomfejl, såfremt analyseresultatet falder uden for et vedtaget normalområde.

Ved brug af biokemiske markører i både 1. og 2. trimester er det nødvendigt at kende den eksakte gestationsalder, da markørernes værdi ændrer sig hurtigt i svangerskabet. Den eksakte gestationsalder kan kun bestemmes ved ultralydundersøgelse. Blodprøven for de biokemiske markører og ultralydbestemmelsen af gestationsalderen kan godt foretages på forskellige tidspunkter, såfremt resultatet af markørerne efterfølgende korrigeres for den rette gestationsalder. Det vil næsten altid være tilfældet i den kliniske dagligdag.

Doubletest (DT)

Doubletest er en 1. trimester biokemisk markør for Downs syndrom (som skyldes et ekstra kromosom 21) og Edwards og Pataus syndrom (der skyldes hhv. et ekstra kromosom 18 eller 13). Blodprøven tages mellem uge 8+0 og uge 13+6.

Der måles to markører:
PAPP-A: Pregnancy-associated Plasma Protein A, hvor serumkoncentrationen vil være nedsat til ca. 40% ved afficerede graviditeter, sammenholdt med ikke-afficerede graviditeter.
Beta-hCG: Choriongonadotropin, hvor serumkoncentration vil være ca. dobbelt så høj ved graviditeter med Downs syndrom som ved ikke-afficerede graviditeter.

Ved trisomi 13 og 18 er såvel koncentrationen af PAPP-A som af frit beta-hCG nedsat til ca. 40% af det normale.

Tripeltest (TT)

Tripeltest er en 2. trimester biokemisk markør for Downs syndrom. Herudover er den ene af de tre målte markører, alfa-føtoprotein, også markør for anencefali, spina bifida, encefalocele, åben omfalocele og gastroschise. Blodprøven udføres fra uge 15+0 til 20+6.

Der måles tre ud af følgende fem nævnte mulige markører, og ved tripeltest+1 måles fire af markørerne.

  1. AFP: alfa-føtoprotein er altid en af parametrene
  2. hCG: choriongonadotropin
  3. Inhibin A
  4. Frit beta-hCG: choriongonadotropin
  5. Ukonjugeret østriol.
Hvilke af markørerne der bruges, afhænger af laboratoriets analysemuligheder. Tripeltest+1 kan blive brugt i nogle amter i fremtiden.

Konsekvens af test for biokemiske markører

Som tidligere nævnt indgår testresultatet næsten altid i en samlet beregning med andre markører, hvor kombinationen kan være NF (nakkefoldskanning) + DT eller DT + TT. Sundhedsstyrelsen understreger i sine retningslinjer, at resultatet kun bør gives som et samlet resultat. Delresultater bør ikke oplyses, da de kan resultere i en risikovurdering, hvor den ene markør giver et resultat, der ligger under risikogrænsen, og den anden et resultat, der ligger over risikogrænsen. Værdien og det samlede resultat har kun ét svar. Sundhedsstyrelsens begrundelse for, at enkeltresultater af en risikovurdering ikke bør gives, er at viden om et enkelt resultat >cut-off-værdien kan give usikkerhed hos kvinden og en forventning om en invasiv undersøgelse, hun ikke tilbydes. Delsvar kan således øge risikoen for usikkerhed og bekymring.

Det vil være muligt at gøre sikkerheden ved risikoberegningen endnu højere ved at udføre en integreret test.

Integreret test

Kombineret 1. og 2. trimester-screening, hvori indgår doubletest, nakkefoldskanning og tripeltest+1.

Den gravide får således taget den første del af den integrerede test allerede mellem uge 8 og 13+6, men svaret foreligger først, når svaret på TT+1 kendes, dvs. tidligst i fulde 15 uger.

Fordelen ved denne undersøgelse er, at den falsk positive rate er meget lav (under 1%). Dette kræver imidlertid, at den gravide ikke meddeles delresultaterne af de forskellige undersøgelser, men kun det samlede svar, og der er derfor lang ventetid på resultatet.

Et testresultat, der først foreligger sent i graviditeten, er desuden ikke attraktivt på samme måde som et resultat tidligt i graviditeten, og vil derfor næppe blive foretrukket som standardundersøgelse af amterne.

Nakkefoldskanning

Måling af barnets nakkefold mellem uge 11+3 og uge 13+6 er en effektiv markør for Downs syndrom.

Undersøgelser har vist, at skanning af nakkefold er en teknisk og analytisk meget krævende undersøgelse. Undersøgelsen stiller store krav til udstyret, der skal kunne fremstille et tilstrækkelig godt billede for at give mulighed for reproducerbare målinger af nakkefolden. Der stilles også store krav til undersøgerens (sonografens) uddannelse og rutine. En ikke-optimal placering af transduceren er fx en væsentlig fejlkilde, og der skal kun små udsving til i målingerne for at give fejlagtige resultater.

Sundhedsstyrelsen har i sine retningslinjer stillet krav til undersøgelsesstederne om kvalitetskontrol og om et antal undersøgelser på >1.000 per år. Derudover stilles der krav om certificering af de enkelte sonografer.

Teknikken

Undersøgelsen foretages oftest som en abdominalskanning, men enkelte gange kan vaginalskanning være nødvendig.

Ved målingen bestemmes tykkelsen af en lille samling væske mellem fostrets nakke og huden.

Resultatet

Nakkefoldstykkelsen er afhængig af gestationsalderen, som derfor skal bestemmes samtidig.

En forhøjet værdi er forbundet med en øget risiko for kromosomfejl, men er også hyppigere forekommende ved andre misdannelser. Hvis en efterfølgende invasiv undersøgelse ved en fortykket nakkefold ikke viser kromosomfejl, vil kvinden ofte blive fulgt med henblik på eventuelle andre misdannelser.

Resultatet indgår oftest sammen med andre markører, fx doubletest, i den samlede risikovurdering.

Sundhedsstyrelsen understreger, at kvinden kun bør orienteres om det samlede resultat. Delresultatet bør ikke gives, selv om det foreligger før det samlede resultat.

Som nævnt tidligere har Sundhedsstyrelsen understreget, at kun det samlede resultat bør gives til kvinden. Delresultatet bør ikke gives, selv om det foreligger før det samlede resultat.

Hvis menostasien og en gynækologisk undersøgelse hos egen læge ikke kan fastlægge gestationsalderen eksakt nok, dvs. med 2-4 ugers sikkerhed, kan det blive nødvendigt at tilbyde en ekstra ultralydundersøgelse for at bestemme gestationsalderen og for ikke at komme for sent til en nakkefoldskanning, som kun kan udføres i intervallet mellem uge 11+3 og uge 13+6. I de amter, hvor man i dag tilbyder nakkefoldskanning, udføres denne ekstra ultralydundersøgelse på fødestedet.

Hvis graviditeten er for fremskreden til, at en nakkefoldskanning kan udføres, kan kvinden tilbydes en tripeltest i 15.-20. uge.

Misdannelsesskanning

I Danmark er misdannelser hos børn blevet registreret gennem mange år. Der findes misdannelser hos 4,5% af børn i alderen 0-5 år. Hos ca. 1,7% af børnene er misdannelserne ikke behandlingskrævende, hos de resterende ca. 2,8% er fundene behandlingskrævende. At en misdannelse er behandlingskrævende, er langtfra ensbetydende med, at den har indflydelse på barnets liv eller ville have givet overvejelser om provokeret abort, hvis den var blevet opdaget prænatalt.

Trods denne information giver opdagelse af misdannelser hos det ufødte barn altid anledning til stor bekymring hos forældrene. Det er meget vigtigt, at der er veluddannet personale tilstede til at formidle et resultat om misdannelse hos barnet. Et sådan resultat medfører mange spørgsmål, som den gravide kvinde har brug for at få besvaret hurtigt og kompetent.

Sundhedsstyrelsen har fastsat, at sonografen skal udføre minimum 100 misdannelsesskanninger årligt, for at kvaliteten kan accepteres. Det forventes, at sonografen ud over at kunne foretage skanning på højt teknisk niveau også skal være rutineret i formidling af dårlige resultater, og at der er hurtig adgang til konsultation hos læger med viden på området.

For en gravid kvinde uden fortilfælde af misdannelser i familien er der en risiko på lidt over 1% for at føde et barn med alvorlige misdannelser. Hvis der er fortilfælde i familien, er risikoen 2-3% afhængigt af, hvor tæt det ramte familiemedlem er på den gravide/faren. Risikoen stiger med antallet af afficerede søskende og er større, hvis moren har misdannelsen, end hvis faren har den.

  

Ultralydskanning i 20. uge

Ved ultralydskanning i ca. 20. uge opdages alvorlige misdannelser hos lidt over 1,5% af fostrene. Heri er også medregnet de misdannelser, der ses ved kromosomdefekterne, hvor hyppigheden af misdannelser er høj. Misdannelser hos fostre, der også har kromosomabnormiteter, udgør ca. én ud af hver tyve af de misdannelser, der findes.

Ca. 80% af de medfødte misdannelser kan ikke forklares. Årsagen kan være virale infektioner prænatalt, medicinsk behandling af moren eller anden udefra kommende påvirkning, men det kan sjældent afgøres i det enkelte tilfælde.

Prævalens af misdannelser hos fostre 


Hjertefejl
Neuralrørsdefekter
Urinvejsmisdannelser
Misdannelser i mave/tarm
Ekstremitetsdefekter
Læbe-gane-spalte

0,5-1 %
0,5 %
0,5-1 %
0,1 %
0,5 %
1,2 %

Ud over misdannelser skannes også for stigmata. Et stigma er en detalje, som kan være associeret med fx Downs syndrom.

Fund af ét stigma regnes som en normal variant og tillægges ikke betydning.

Fund af to eller flere stigmata kan føre til gentagelse af skanningen på et senere tidspunkt eller til tilbud om kromosomundersøgelse. 

Eksempler på stigmata 

  • Snebold/golfbold i hjertet (øget ekkogenicitet af en papillærmuskel) 
  • Cyster i plexus choroideus 
  • Ekkotætte tarme 
  • Manglende tilstedeværelse af synligt næseben 
  • Dilateret nyrepelvis.
     

Konsekvensen af de fundne misdannelser

Ved misdannelsesskanningen er det vigtigt at finde de misdannelser, der ubehandlet er forbundet med væsentlig øget risiko for intrauterin fosterdød eller neonatal død, kronisk sygelighed, væsentlig øget mortalitet i barnealder eller et liv med væsentlige fysiske eller mentale deficit.

På tidspunktet for misdannelsesskanningen kan provokeret abort kun foretages efter samråd. Det betyder, at kvinden ikke selv kan bestemme, hvorvidt graviditeten skal afbrydes. Disse præmisser skal kvinden være bekendt med, inden undersøgelsen udføres.

Det er vigtigt ved informationen af kvinden at understrege undersøgelsens begrænsninger. Ved undersøgelsen kan de misdannelser, der lader sig se ved ultralydundersøgelser afsløres, men man kan ikke ved en misdannelsesskanning afgøre, om det kommende barn vil blive raskt eller sygt.

Invasiv undersøgelse

Der bruges i Danmark to invasive undersøgelsesmetoder: moderkageprøve (chorion villus-biopsi, CVS) og fostervandsprøve (amniocentese, AC).

I 1998 blev der i Danmark foretaget godt 7.000 invasive undersøgelser, 40% CVS og 60% AC.

CVS udføres bedst mellem uge 10+0 og 12+6 og AC mellem uge 15+0 og 23+0. Begge undersøgelser udføres under ultralydsvejledning.

Undersøgelserne medfører begge en ”spontan” abortrate på ca. 1%, hvilket har været uændret gennem flere år.

Traditionel kromosomundersøgelse

For CVS går der 1-2 uger og for AC 2-3 uger, før svaret foreligger med den traditionelle kromosomundersøgelse. Dette skyldes, at analysemetoderne kræver celledyrkning efterfulgt af farvning og til sidst kromosomanalyse.

Hvis der er udhentet materiale nok, er undersøgelsen meget sikker; der er stort set aldrig falsk positive svar. Der kan forekomme inkonklusive svar, og i yderst sjældne tilfælde kan et falsk negativt svar forekomme, hvis fostret har en kromosomabnormitet, der ligger uden for den cytologiske karyotypeundersøgelses muligheder.

Hvis den nye prænatale diagnostik skal kunne tilbydes på rimelige vilkår, er en ventetid på 2-3 uger imidlertid ikke acceptabel.

Hurtige metoder til undersøgelse for kromosomdefekter

Det er derfor nødvendigt at bruge ”hurtigmetoder” til undersøgelse for kromosomabnormiteter. Disse undersøgelser kræver ikke celledyrkning, og svartiden er derfor på 2-3 døgn. Forskellen på den traditionelle kromosomundersøgelse og hurtigmetoderne (polymerasekædereaktion og flourescens in situ-hybridisering) er, at der ved sidstnævnte kun undersøges for, om der findes det normale antal kromosomer 13, 18 og 21 samt to kønskromosomer. Ved den egentlige kromosomundersøgelse fås både svar på, om der er aneuploidi, og om der er strukturelle ændringer af kromosomerne (fx translokation eller inversion).

”Hurtigmetoderne” anvendes i forbindelse med det nye tilbud om prænatal diagnostik, men der foretages samtidig en traditionel kromosomundersøgelse, som kvinden får svar på efter godt 2 uger.

Det er vigtigt for kvinden, at

  • undersøgelserne tilbydes hurtigt efter, at indikationen er stillet 
  • prøvesvaret foreligger hurtigt 
  • der er kompetent personale tilstede i forbindelse med svar-afgivelsen til at informere om unormale prøvesvar og deres konsekvenser.

Tolkning af risikovurdering

Når kvinden informeres om de prænatale undersøgelser, er det vigtigt at fremhæve, at en risikovurdering kun er en beregning af odds for kromosomfejl, og at det specielt gælder odds for DS. Det er derfor ikke en beregning af odds for at få et raskt barn.

Oplysningen om, at DS forekommer med en hyppighed på ca. 108 fostre ud af 60.000 mulige, giver kvinden en fornemmelse af risikoens størrelse. 

Odds 
Et mål for størrelsen af en risiko eller en chance. Hvis odds er 1:3, er sandsynligheden for at være affi ceret ¼ og sandsynligheden for ikke at være affi ceret ¾. Det er undersøgt, at risiko udtrykt i odds forstås bedre end risiko udtrykt i procenter.

Odds for, at en kvinde får et barn med DS er 1:600 eller knapt 0,2%, men risikoen stiger med kvindens alder. Derfor vil det være rimeligt at tage alderen med i betragtning, hvis en kvinde ønsker at kende odds for DS, inden hun tager stilling til tilbuddet om risikovurdering.

Kvindens alder og risiko for DS i afrundede tal

Hvis kvinden er 20 år:   1:1600
Hvis kvinden er 25 år:   1:1325
Hvis kvinden er 30 år:   1:900
Hvis kvinden er 35 år:   1:425
Hvis kvinden er 40 år:   1:100
Hvis kvinden er 45 år:   1:20
Hvis kvinden er 50 år:   1:7

 

Alderen indgår altid i risikovurderingen, og derfor kan man ved den første kontakt med en ung gravid kvinde forklare hende, at det er meget lidt sandsynligt, at en risikovurdering vil føre til yderligere undersøgelser. Hvis det derimod er en ældre gravid kvinde, må man forklare, at der er en større sandsynlighed for, at en risikovurdering vil føre til tilbud om yderligere undersøgelse, og at denne sandsynlighed er større, jo ældre hun er. 

Begrundelsen for at tilbyde alle gravide kvinder en risikovurdering for kromosomabnormiteter er dels at give alle gravide kvinder, uanset alder, mulighed for selv at tage stilling til udredning for DS og dels at undgå unødvendige aborter ved kun at udføre invasiv undersøgelse på kvinder i høj risiko.

Hvis en kvinde er 25 år, er hendes aldersafhængige risiko for at få et barn med DS 1:1325 og hendes risiko for spontan abort ved en invasiv undersøgelse 1:100. Der er altså hos en 25-årig kvinde en næsten 14 gange højere risiko for spontan abort pga. undersøgelsen end for at have et foster med DS.

Parametre, der bruges i en risikovurdering

  • Kvindens alder 
  • Double-og/eller tripeltest, der kræver ultralydbestemt gestationsalder 
  • Nakkefoldskanning, der kræver ultralydbestemt gestationsalder.
     

Det er kendt fra sandsynlighedsregning, at hvis to eller flere udfald forekommer uafhængigt af hinanden med hver sin sandsynlighed, kan man ved at multiplicere sandsynlighederne med hinanden finde sandsynligheden for, at to eller flere af disse udfald vil forekomme samtidigt.

Ved at kombinere måleværdier for et antal risikomarkører for DS, som varierer uafhængigt af hinanden, kan der derfor opnås en væsentlig forøgelse i antallet af reelle positive fund af fostre med DS uden at forårsage flere falsk positive resultater. De her valgte markører er uafhængige af hinanden.

Kvinden kan vælge en eller flere af disse undersøgelser; resultatsikkerheden stiger med antallet af undersøgelsesresultater, der indgår i risikovurderingen.

Hvornår er resultatet positivt, og hvornår er det negativt?

Ved en risikovurdering er det svært at tale om positivt eller negativt resultat, fordi det er uklart, hvad der forstås ved begreberne.

Et positivt udfald vil for lægen betyde, at der skal udføres en invasiv undersøgelse, dvs. at risikoen er høj, hvorimod kvinden oftest ved et positivt udfald vil forstå et godt resultat, dvs. at risikoen er lav.

Derfor er det bedre at bruge begreberne: større risiko end forventet betyder tilbud om invasiv undersøgelse, og mindre risiko end forventet betyder intet tilbud om invasiv undersøgelse.

Resultatet af risikovurderingen bør udtrykkes som: Risikoen er større end forventet, eller risikoen er mindre end forventet.

 

Cut-off-værdi

For at vi kan tolke resultatet, er det nødvendigt med en værdi, der afgør, hvornår resultatet er større end forventet, og hvornår det er mindre end forventet. Denne værdi kaldes cut-off-værdien.

Cut-off-værdien er den værdi af et kvantitativt måleresultat, der fastsættes for at skelne mellem positive og negative resultater.

Valget af denne værdi er helt afgørende for en tests egenskaber.

Sundhedsstyrelsen har anbefalet, at cut-off-værdien for risikovurdering skal ligge på 1:250. Hvis den målte værdi fx er 1:100, vil der blive tilbudt invasiv undersøgelse, og hvis den fx er 1:1000, vil der ikke blive tilbudt yderligere undersøgelse.

Nogle amter vælger en anden cut-off-værdi, fx 1:300 eller 1:400, men i denne vejledning er tallene og beregningerne udført med en cut-off-værdi på 1:250, som Sundhedsstyrelsen anbefaler.

Sundhedsstyrelsen nævner flere årsager til, at man har anbefalet en cut-off-værdi på 1:250. Det har vejet tungt, at en værdi på 1:250 giver en høj detektionsrate og et relativt lavt antal invasive undersøgelser. 

Økonomiske overvejelser i form af omkostninger ved risikovurdering, ved invasiv undersøgelse og ved fødsel af handicappede børn har også været medvirkende ved valg af cut-off-værdien.

Men for kvinden er det vigtigste, at en risikovurdering giver et så sikkert resultat som muligt, og at der er en meget lille komplikationsfrekvens.

Det er besluttet, at tolkningen af testresultatet består i en vurdering af, om resultatet ligger over eller under cut-off-værdien. Men faktisk kan resultatet også vurderes kvantitativt. Jo fjernere det er fra cut-off-værdien, des større er sandsynligheden for, at testen er sand. Det gælder både de høje og de lave værdier. Jo tættere resultatet er på cut-off-værdien, des mere usikkert er testresultatet.

Det er vigtigt, at kvinden ved, at der er en cut-off-værdi, og hvad resultatet betyder for tilbud af invasiv undersøgelse eller mangel på samme, allerede inden hun vælger at få udført en risikovurdering. Jo bedre hun kender præmisserne, des større er sandsynligheden for, at hun kan vælge det rigtige for sig selv, og at hun kan få resultatet af en risikovurdering uden at blive unødig bekymret.

Ved en cut-off-værdi på 1:250 vil detektionsraten for DS være ca. 85%, hvilket betyder, at der vil blive fundet ca. 92 fostre med DS ud af i alt ca. 108 fostre med DS. Disse vil blive fundet ved at udføre invasiv undersøgelse på ca. 3.000 gravide kvinder med højere risiko end 1:250 ud af i alt 60.000, svarende til ca. 5% af alle gravide kvinder.

Husk! 
Ved rådgivning om til- eller fravalg af invasiv undersøgelse efter risikovurdering: 
Jo længere resultatet ligger fra cut-off-værdien, des større er sandsynligheden for, at testen er sand.

Svaret på risikovurderingen bør gives i umiddelbar relation til den sidst udførte undersøgelse, dvs. umiddelbart efter nakkefoldskanningen eller i nogle amter i en overgangsperiode umiddelbart efter tripeltesten. Hvis der udføres nakkefoldskanning, vil kvinden typisk få resultatet af den samlede vurdering på undersøgelsesstedet. Hvis der kun foretages doubletest og/eller tripeltest, må man i det enkelte amt aftale, hvordan resultatet formidles.

Der vil formentlig være forskellige løsninger i amterne, ligesom tilbuddene i amterne vil blive indført i forskellige tempi.

Detektionsraten ved risikovurdering


Teststyrkediagram (detektionsrate og falsk positivrate beregnet som funktion af variabel risikogrænse [cut-off-værdi]).

Ex: Hvis der i 1. trimester udføres doubletest + nakkefold (1 Tr NF+Sero) på alle gravide, og cut-off-værdien sættes, så 3% udtages til invasiv undersøgelse, vil detektionsraten for DS være ca. 85%.

Information

Aristoteles har engang sagt: 
Vores univers består af to verdener:

  • Den himmelske verden af uforanderlig regelmæssighed og sikker viden 
  • Den forvirrede verden af forandringer og usikkerhed.
     

Disse to verdener skal forenes, når en gravid kvinde skal informeres om de prænatale tilbud. Den gravide kvinde befinder sig i den himmelske verden og ønsker sikker viden, og lægen befinder sig i en verden af mange muligheder og kan tilbyde risikoberegninger og usikkerhed.

Det er lægens opgave at få kvinden flyttet fra den himmelske verden til den realistiske verden, men samtidig sikre sig, at hun forstår usikkerheden og kan bruge den viden, som usikkerheden giver, til at foretage de rigtige valg for sig selv og sit kommende barn. Informationen skal gives så neutralt som muligt; det er ikke lægens holdning, der skal afspejles i informationen, men tilbuddenes muligheder og mangler. Lægen skal så vidt muligt forsøge at hjælpe kvinden med at forstå tilbuddene og konsekvenserne af disse.

Hvis kvinden har brug for yderligere information, skal lægen henvise hende til et sted, oftest fødestedet, hvor hun kan få uddybet informationen.

Informeret valg

Der er i Sundhedsstyrelsens retningslinjer lagt stor vægt på, at alle prænatale diagnostiske undersøgelser er tilbud, der kan til-eller fravælges, når kvinden føler sig velinformeret om undersøgelserne, og specielt om disses begrænsninger.

Det understreges, at kvinden både har ret til at vide og ret til ikke at vide. Ønskes der ikke information om prænatale tilbud, skal dette respekteres.

Kvinden skal ikke være i tvivl om, at sandsynligheden er størst for, at hun føder et helt rask barn, og at undersøgelserne kan give unødig nervøsitet. Denne balance er ikke altid let.

Kvinden skal være vidende om, at hun kan søge oplysninger om børn med handicap og om etiske aspekter omkring fosterdiagnostik i patientorganisationer. Det er også vigtigt, at kvinden forstår, at ingen senere vil bebrejde hende hendes valg, uanset barnets helbredstilstand.

Informationen kan deles op i de tre tilbud, kvinden får

  • Genetisk anamnese 
  • Risikovurdering for Downs syndrom/andre kromosomdefekter 
  • Misdannelsesskanning.
     

Genetisk anamnese

Der er blevet optaget genetisk anamnese ved 1. graviditetsundersøgelse i mange år. De fleste kvinder ønsker at give de relevante oplysninger om eventuelle arvelige sygdomme i familien og få en vurdering af risikoen for, om fosteret er afficeret.

Hvis der i anamnesen findes oplysninger, der indikerer henvisning til yderligere genetisk rådgivning på relevant sted, må kvinden orienteres om dette. Hun har mulighed for at modtage eller fravælge tilbud om genetisk rådgivning.

Risikovurdering for Downs syndrom

Formidling af risikovurdering er svært, og det er vigtigt at få forklaret forskellen på risikovurdering og diagnose. En risikovurdering er ikke en undersøgelse, der giver et endegyldigt svar, men en udregning af, om odds for at få et barn med DS er meget små, eller om odds er så store, at kvinden bør tilbydes undersøgelse, således at hun kan få et helt eksakt svar.

Praktiserende læger har igennem de sidste mange år fået flere og flere konsultationer, hvori risikovurdering indgår som en vigtig del af kommunikationen, fx ved forebyggelse af iskæmisk hjertesygdom, forebyggelse af osteoporose og forebyggelse af type 2diabetes. Vi ved fra disse risikokonsultationer, hvor vigtigt det er at tilstræbe, at informationen er let forståelig og ikke skaber unødig bekymring.

Den praktiserende læge kender ofte den gravide kvinde og har mulighed for at tage de individuelle og kulturelle hensyn, der er behov for. Vores kendskab til såvel risikoformidling som den enkelte kvinde kan rimeligvis minimere angst og ubegrundet bekymring. Men det undgås næppe, at nogle gravide kvinder i forbindelse med tilbuddet om prænatal risikovurdering bliver bekymrede for, om deres kommende barn er raskt, og de vil have behov for støtte fra den praktiserende læge.

Vi har i mange år foretaget en risikovurdering af gravide kvinder ud fra deres alder, og formidlingen af denne risiko har været naturlig for såvel kvinde som læge. Den nye risikovurdering er baseret på flere markører, hvoraf alderen stadig er den mest tungtvejende, men nu indgår også nakkefoldskanning og biokemiske markører, som kan være sværere at forholde sig til.

Misdannelsesskanning

De fleste gravide glæder sig meget til denne skanning; de vil gerne se barnet. Det er vigtigt at forberede kvinden på, at vi udfører undersøgelsen for at finde det, der ikke er normalt, og at hendes ønske er at se, at alt er normalt. Det er også vigtigt at understrege, at det ikke ved skanningen kan ses, om barnet bliver raskt og udvikler sig normalt.

Det bør nævnes i hvilke organer, der især ses efter misdannelser.

Hyppige former for misdannelser opdelt efter deres lokalisation

  • Læbe-ganespalte 
  • Hjertedefekter 
  • Urinvejsdefekter 
  • Ekstremitetsdefekter 
  • Neuralrørsdefekter 
  • Defekter i mave/tarm.
     

1% eller 1:100 gravide vil få at vide, at der er misdannelser af større eller mindre betydning, og flere vil få at vide, at der er behov for at gentage misdannelsesskanningen eller foretage en invasiv undersøgelse.

Kvinden skal vide, at det kan blive nødvendigt at tage stilling til en fostervandsprøve på dette sene tidspunkt i graviditeten, fordi misdannelser optræder hyppigere hos børn med kromosomdefekter, også selv om tidligere risikovurdering ikke har vist stor risiko for kromosomdefekter.

Misdannelsesskanningen kan også til-eller fravælges, uafhængigt af tidligere valgte tilbud.

Resultatet af de forskellige undersøgelser

Det er vigtigt, at kvinden ved hvornår, hvordan og af hvem, hun får resultatet af de forskellige undersøgelser. Der vil være forskellige procedurer i de enkelte amter.

Husk! 
Informationen må ikke overkompliceres. Lægen gør ofte dette i et forsøg på selv at forstå den.

Nedenfor er opstillet forskellige fakta om risikovurdering. Få kvinder har brug for at få alle disse oplysninger. Da det er vigtigt ikke at overinformere, skal informationen sammensættes ud fra de behov, kvinden har og de spørgsmål, hun stiller.

Oplysninger, der kan bruges ved informationen

  • Incidensen af Downs syndrom (DS) er ca. 100 per 60.000 gravide per år. 
      
  • En risikovurdering anvendes til at beregne sandsynligheden for at have et foster med DS. 
      
  • Flere af hinanden uafhængige parametre, alder, nakkefold og doubletest, indgår i vurderingen. 
      
  • Alderen indgår med stor vægt. Efter en risikovurdering vil yngre kvinder sjældnere få tilbudt invasiv undersøgelse end ældre kvinder. 
      
  • Det er vigtigt, at kvinden gør sig overvejelser om, hvorvidt hun vil tage imod et tilbud om eventuel efterfølgende invasiv undersøgelse, inden risikovurdering vælges. 
      
  • Kvinden skal være klar over, at der ikke er tilbud om invasiv undersøgelse, hvis resultatet af risikovurderingen er mindre end 1:250 (tallet varierer fra amt til amt). 
      
  • Informer om, at en risikovurdering aldrig er 100% sikker, hvad enten resultatet viser en høj eller en lav risiko. 
    • Hvis risikovurderingen er større end 1:250, skal kvinden vide, at det stadig er mest sandsynligt, at barnet ikke har DS. 
    • Hvis risikovurderingen er mindre end 1:250, er der fortsat en lille risiko for at få et barn med DS. 
        
  • Hvorfor tilbydes alle kvinder ikke invasiv undersøgelse? Hvis en kvinde på 25 år er gravid, har hun en risiko på 1:1325 for at have et foster med DS. Ved en invasiv undersøgelse er der 1:100 risiko for en spontan abort. Der er dermed 14 gange større risiko for spontan abort pga. indgrebet end for, at fosteret har DS. 
      
  • Kvinden skal oplyses om, at fravælger hun undersøgelserne og får et barn med DS, vil hun få hjælp og støtte som alle andre, og at hun, inden hun beslutter sig for et tilbud om risikovurdering, har mulighed for at kontakte patientorganisationer for at få råd og vejledning.

Ord- og forkortelsesliste

AC: Amniocentese
CVS: Chorion villus-biopsi
DS: Downs syndrom
DT: Doubletest
NF: Nakkefoldskanning
TT: Tripeltest


Aneuploidi: Afvigende antal kromosomer.

Cost-benefit: Nytten af en indsats vurderet i forhold til omkostningerne. Denne vurdering kan være rent økonomisk, men den kan også inddrage andre faktorer.

Cut-off-værdi: Engelsk betegnelse for risikogrænse: den værdi af et kvantitativt måleresultat, der fastsættes for at skelne mellem positive og negative resultater.

Detektionsrate: Den andel af de afficerede undersøgte, som opdages ved testen. Detektionsraten er ”opklaringsprocenten”. Den er testspecifik, dvs. uafhængig af prævalensen af den tilstand, der undersøges for.

Falsk negative: Testnegative individer, som reelt er afficerede.

Falsk positivrate: Ikke-afficerede individer som andel af alle undersøgte, der er testpositive. Falsk positive kan sammenlignes med andelen af ”uskyldigt mistænkte” i en opklaringsproces. Falsk positivraten er testspecifik, dvs. uafhængig af prævalensen af den tilstand, der undersøges for.

Gestationsalder: Længden af den igangværende graviditet målt fra sidste menstruations første dag. Gestationsalderen opgives i fulde uger og dage, fx (16+2) 16 uger + 2 dage.

Invasiv undersøgelse: En undersøgelse, der kun kan udføres ved at ”invadere” kroppen, dvs. gennemtrænge naturlige barrierer, fx huden.

Konsangvinitet: Blodsbeslægtethed, dvs. forælder/barn, bror/søster, fætter/kusine, onkel/niece, tante/nevø.

Monogen arvelig sygdom: Betyder, at der i et enkelt individs gener findes ændringer (mutationer), som allerede forelå i det befrugtede æg, hvorfra individet er udviklet. Mutationen kan være nyopstået, eller den kan være arvet fra en eller begge forældre.

Eksempler på monogene arvelige sygdomme:

Alfa-1-antitrypsinmangel: Alfa-1-antitrypsin produceres i leveren og beskytter lungevævet. Homozygote har stor risiko for at udvikle kronisk obstruktiv lungelidelse, specielt hvis de er rygere. Optræder hyppigt i Skandinavien, ca. 5% af alle danskere er heterozygote, hvilket svarer til en homozygotfrekvens på 1:1600.

Cystisk fibrose: Defekt i cellevæggenes transportsystem, der medfører nedsat sekretproduktion. Dette har stor betydning for lungerne, bugspytkirtlen og tarmenes funktion. Forekommer med større hyppighed hos vesteuropæere end i andre befolkningsgrupper. Ca. 3% af alle danskere er bærere, hvilket betyder en hyppighed på 1:4700 for at være homozygot.

Duchenne muskeldystrofi: En fremadskridende muskelsvækkelse med klodset motorik, der debuterer i 3-års-alderen. Fører ofte til brug af kørestol i 12-årsalderen, og mange dør i en ung alder pga. åndedrætsproblemer. Forekomsten er ca. 2,8:1000.

Familiær polycystisk nyresygdom: En autosomal dominant arvelig lidelse med cyster i nyrerne og nogle gange i leveren, bugspytkirtlen og testiklerne. Sygdommen er langsomt fremadskridende og kan ende med nyresvigt og transplantation, men kan forekomme i mildere former.

Hæmofili A og B: Arvelig sygdom på et X-kromosom, hvilket betyder, at drenge bliver syge, og piger bliver bærere af sygdommen. Sygdommen indebærer mangel på faktor VIII, hvilket medfører, at blodets evne til at størkne er nedsat.

Seglcelleanæmi: Der optræder en abnorm globinkæde, der medfører, at vævet udnytter ilten dårligt. Sygdommen medfører hyppige behandlingskrævende kriser.

Talassæmi: Sygdom, der nedsætter syntesen af globinkæder, som findes i normalt hæmoglobin. Dette medfører transfusionskrævende anæmier og eventuelt knoglemarvstransplantation.

To sidstnævnte lidelser optræder med relativ stor hyppighed hos personer fra Middelhavsområdet, Asien og Afrika.

Prædiktiv værdi af negativ test: Antal ikke-afficerede individer med negativt testresultat divideret med det totale antal individer med negativt testresultat (sande negative/sande negative + falsk negative).

Prædiktiv værdi af positiv test: Antal afficerede individer med positivt testresultat divideret med det totale antal individer med positivt testresultat (sande positive/sande positive + falsk positive).

Tripeltest+1: Består af de tre blodanalyser i tripeltest suppleret med en fjerde.

Patientorganisationer

Landsforeningen Downs Syndrom, www.downsyndrom.dk, tlf. 2734 0477

Center for Små Handicapgrupper, www.csh.dk, tlf. 3391 4020

Patienter fra min praksis

Claus, 42 år, bankassistent

Patienten henvendte sig i sidste uge med spontant opståede smerter i lænden med udstråling til venstre ben. Den neurologiske undersøgelse i konsultationen viste normale forhold. Han blev anbefalet smertestillende medicin og aflastning. I dag kommer han akut, fordi han til morgen vågnede med nedsat kraft i venstre ben. Ved undersøgelsen i konsultationen findes der nedsat kraft ved dorsalfleksion af venstre fod, og han kan ikke gå på hæle.
Hvad fejler Claus? Hvad gør du?

 

Inge, 46 år, pædagog

Patienten har været sygemeldt i ti uger på grund af rygsmerter, der var opstået, efter at hun havde lavet et tungt løft på sit arbejde. Hun har været hos fysioterapeut og kiropraktor – alt uden effekt. De eneste kliniske fund af undersøgelserne (inkl. gynækologisk undersøgelse) er uspecifik muskelømhed og stivhed i lænden. Hun er træt og opgivende. Der er kommet en blanket (attest vedrørende socialmedicinsk opfølgning, LÆ215), som socialforvaltningen beder dig udfylde.
Bør Inge forsat sygemeldes? Bør hun henvises til yderligere undersøgelser?

 

Lone, 52 år, lægesekretær

Patienten har i den seneste uge haft kraftige lændesmerter med udstråling til knæniveau på højre side uden tegn på bedring. Lone beder om en skanning. Sygehuset ønsker først at modtage hende, når der er gået mere end en måned uden væsentlig bedring.
Hvad kan du tilbyde Lone? Bør hun henvises til skanning?

 

Ulla, 44 år, hjemmesygeplejerske

Patienten har i de seneste fire måneder haft tiltagende ondt i lænden og svært ved at klare sit deltidsjob. Det går hende efterhånden på og påvirker hendes humør, og hun er begyndt at tvivle på, om hun kan blive rask og igen være noget for sin mand og sine børn. Søvnen er dårlig. Smertestillende medicin hjælper kun lidt, og hun er ikke meget for at tage det. Et røntgenbillede har vist spondylose og diskusdegeneration på flere niveauer. Undersøgelse i konsultationen har vist nedsat bevægelighed i lænden samt betydelig muskelømhed både i lænden og i den øvrige muskulatur i ryggen samt i nakke- og skulderåg.
Hvordan kan du bedst hjælpe Ulla?

 

Grete, 47 år, hjemmehjælper

Patienten er i dag blevet sygemeldt på grund af langvarige lændesmerter af vekslende styrke. Smerterne begyndte i forbindelse med et forkert løft af en tung klient for seks år siden, hvor skaden blev anmeldt til Arbejdsskadestyrelsen. Røntgenbilleder af lænden viste dengang spondylose. Hun har prøvet både fysioterapi og kiropraktik i forbindelse med flere, kortere sygemeldinger. Ved undersøgelsen i konsultationen findes muskelømhed og uspecifik, let stivhed i lænden. Lægen har en mistanke om, at forløbet bliver langvarigt.
Hvad er risikofaktorerne for et langvarigt forløb? Hvordan kan man nedsætte risikoen for, at rygproblemet medfører et langvarigt/permanent arbejdsophør?

 

Valborg, 74 år, pensioneret skolelærer

Patienten har haft ondt i ryggen i flere år. Det seneste halve år har hun haften snurrende og sovende fornemmelse i begge ben, når hun står eller går meget. Det hjælper at sætte sig. Hun cykler gerne, men hun er bekymret på grund af dårlig balance. Den kliniske undersøgelse afslører en lidt foroverbøjet holdning og en meget forkortet m. iliopsoas bilateralt. 
Er der indikation for billeddiagnostik? Hvad tror du, hun fejler?

 

Christina, 31 år, kontorassistent

Patienten har barselsorlov efter en normal fødsel for tre måneder siden. De sidste fire uger af graviditeten havde hun problemer med at stå og gå i længere tid ad gangen. Lige efter fødslen havde hun svært ved at løfte sønnen uden at få ondt over lænden og ned i venstre ben. Hun har fået behandlinger hos fysioterapeuten, men der er stadig ikke ro over lænden.
Hvad kan du gøre for at hjælpe Christina? Skal hun henvises til røntgenundersøgelse?

 

Bjarne, 38 år, fisker

Patienten har i de seneste uger haft ondt i ryggen og en periodisk snurren og sovende fornemmelse i hele højre ben. Han er fisker og står op i mange timer ad gangen i et snævert styrehus på sin lille kutter. Han har ikke tid til at være sygemeldt, for der skal fiskes, inden kvoten er opbrugt. Han vil gerne skannes hurtigt, så han ikke spilder tiden, da han mener, at en hurtig operation bedst kan løse hans problem.
Vil du henvise Bjarne til skanning?

 

Erik, 55 år, landmand

Patienten henvender sig akut i telefonen med pludseligt opståede smerter midt i lænden. De kom, da han i formiddags hoppede ned fra sin traktor. En times hvil med varmepude gjorde det ikke bedre, og paracetamol hjalp ikke. Han kan ikke køre bil til klinikken, så du tager ud til ham.
Han virker meget forpint, og han har svært ved at vende sig i sengen. Den neurologiske undersøgelse viser normale forhold. En perkussionstest* udløser smerter over processus spinosus af L1.
Hvad gør du nu?

 

Martin, 16 år, skoleelev

Patienten møder i konsultationen med sin mor, fordi han har haft hyppigt ondt i ryggen de seneste måneder. Han går i skole, og han klager over, at møblerne er for små. Han er vokset meget det seneste årstid, og han har især ondt, når han rejser sig efter at have siddet. Moderen vil gerne have Martin henvist til røntgenundersøgelse, for der er Scheuermanns sygdom i familien på faderens side.
Undersøgelsen i konsultationen viser normal neurologi, og der er ingen udstråling af smerter til benene. Bevægetest tyder ikke på hold i ryggen. Hasemusklerne er meget korte i begge ben, og lændelordosen er flad.
Hvad gør du? Skal Martin røntgenfotograferes?

 

Se Forslag til svar på sygehistorier på side 55, hvis du har brug for hjælp til at besvare ovenstående sygehistorier.

Forord

DSAM´s vejledninger kan nu fejre jubilæum, idet det er 10 år siden, selskabet begyndte at udsende kliniske vejledninger. Emnet er denne gang lænderyg­smerter. Vejledningen har været længe undervejs – tre år, dels fordi det er et vanskeligt område, og dels fordi der i løbet af den lange skriveproces er kommet stigende krav til evidens, som det har vist sig vanskeligt at hono­rere. Det store litteratursøgningsarbejde har også – til nogens overraskelse – vist ringe evidens for populære behandlingsformer som manuelle teknik­ker og akupunktur.

Smerter fra bevægeapparatet fylder meget i almen praksis. Man skal ikke have arbejdet længe i praksis før man konstaterer, at der under studiet savnes undervisning i en grundig rygundersøgelse. Et væsentligt element i vejledningen er derfor en grundig instruktion i anamnese og klinisk under­søgelse ved lænderygsmerter.

Arbejdsgruppen finder, at egen læge kan og skal behandle patienterne i første fase – skulle denne primære indsats ikke være tilstrækkelig, bør egen læge også være tovholder i et eventuelt langvarigt forløb med psykosociale aspekter. Den primære indsats består af grundig anamnese og undersø­gelse – og dernæst grundig information. Anbefalingerne for behandling har megen fokus på at begrænse passiv behandling og fremme aktivitet. En gennemgående tese i vejledningen er, at patienter med rygsmerter ikke skal belaste sygehusene med overflødig billeddiagnostik eller overflødige besøg.

Som noget nyt er der i denne vejledning indført ”rødeflag”: faresigna­ler i anamnese eller objektiv undersøgelse, der skal få lægen til at overveje yderligere undersøgelser eller visitation.

DSAM har støttet udarbejdelsen af en patientvejledning med titlen ”Værd at vide om rygproblemer. Hvad rygeksperter er enige om”. Anbefalingerne i den foreliggende DSAM-vejledning og patientvejledningen er enslydende. Den kan bl.a. bestilles hos Afdeling for Folkesundhed, Århus Amt/Region Midtjylland, tlf.8739 7550 .

Det er mit håb, at den foreliggende vejledning kan være med til at kva­litetssikre forløbet for patienter med lændesmerter, så de får optimal behandling hos egen læge og ved behov henvises på rette tid til rette sted (og modtages på dette sted uden unødig forsinkelse!) .

Der skal lyde en stor tak til arbejdsgruppen for den ihærdige indsats – og for vejledningen.

Roar Maagaard
Formand for DSAM

Gastroskopien var normal – behandling af patienten med funktionel dyspepsi

Hos hovedparten af patienterne vil alle undersøgelser være normale. Nogle patienter med normal gastroskopi vil have halsbrand med eller uden sure opstød som primære symptomer og kan behandles som non-erosiv refluks. Omkring halvdelen af patienterne har efter gastroskopi fortsat dyspepsisymptomer af ukendt årsag og har per definition funktionel dyspepsi – tidligere kaldt nonulcus-dyspepsi.

 

? Hvordan skal patienter med funktionel dyspepsi behandles?

Grundig information om tilstandens godartede natur kan være den bedste behandling.
A Specifik farmakologisk behandling er oftest kun marginalt bedre end placebo.
Det er væsentligt at overveje ikke-medikamentelle behandlingstilbud til patienter med funktionel dyspepsi.
Det er vigtigt over for patienten at nedtone forventningerne til den terapeutiske gevinst.
Det er væsentligt at inddrage patientens egen sygdomsforståelse, forventning til udredning og behandling og håndtering af symptomerne.

Årsagerne til funktionel dyspepsi

Der findes ingen teori, der på en overbevisende måde giver en samlet forståelse af årsagerne til funktionel dyspepsi. Forklaringsmodeller har bl.a. været påvirkninger af nervesystemet på alle niveauer mellem hjerne og tarm [52-59], genetiske årsager samt biopsykosociale modeller [60]. Patienter med funktionel dyspepsi har hyppigere colon irritabile [52, 61], nervøse, depressive eller somatoforme lidelser samt stress [52].

Behandlingsformer og evidensniveau ved funktionel dyspepsi

? Hvad ved vi om effekten af farmakologisk behandling sammenlignet med placebo?

A Generelt ses et højt placeborespons blandt patienter med funktionel dyspepsi (56%, spændvidde 5-90%).
A H2-receptor-antagonister (H2-blokkere) og syrepumpehæmmere (PPI) har en terapeutisk effekt på 10-20% sammenlignet med placebo.
A Der er ingen evidens for, at PPI er mere effektive end H2-blokkere ved funktionel dyspepsi.
A Antacida, tilgængelig peristaltikfremmende medicin samt mukosaprotektive midler har ingen veldokumenteret symptomatisk effekt sammenlignet med placebo.
A Den symptomatiske effekt af Helicobacter pylori-eradikation er under 10% sammenlignet med placebo. RRR 9% (95% CI: 4%-14%). NNT=15.

 

? Hvad ved vi om effekten af nonfarmakologisk behandling sammenlignet med placebo?

C

Evidensen for effekten af psykologisk intervention, diæter og livsstilsændringer er ikke veldokumenteret.

Håndtering af patienter med funktionel dyspepsi

En grundig informering af patienten om sygdommen og dens godartede natur er vigtig [52, 59, 62]. Overvejelser om komorbiditet og medicininteraktioner må selvfølgelig inddrages [62].

Det kan være relevant at spørge patienten om symptomer fra andre organområder og om patientens funktionsniveau og arbejdsevne [63]. Patientens egen sygdomsforståelse, forventning til udredning og behandling samt håndtering af symptomerne vil være væsentlige parametre at inddrage.

Farmakologisk behandling

Såfremt medicinsk behandling initieres, er syrepumpehæmmere, H2-receptor-antagonister og eradikation af Helicobacter pylori-infektion de eneste behandlinger, der har vist effekt på symptomerne, om end effekten er ganske beskeden [32, 55, 64].

Den beskrevne effekt af ovenstående behandlinger er formentlig overvurderet. Dels fordi effekten oftest er kortvarig, hvilket er problematisk, da de fleste studier har meget begrænset opfølgning [41, 62], og flere studier peger på, at langtidseffekten indsnævres og forsvinder over tid [65, 66]. Dels fordi en del af effekten af antisekretorisk behandling formentlig kan tilskrives behandling af endoskopinegativ reflukssygdom [41].

Peristaltikfremmende midler (fx domperidone og metoclopramid), mukosaprotektive midler (fx misoprostol og sucralfat) samt antidepressive og angstdæmpende midler har vist effekt i små studier, men metaanalyser konkluderer, at man ikke kan tilskrive nogen af stofgrupperne sikker effekt [41, 55, 62, 67, 68]. Antacida har ingen effekt ud over placebo [41].

Nonfarmakologisk behandling

Psykologiske interventioner som hypnoterapi [69], gruppeterapi med afslapningsteknikker [70] og psykodynamisk psykoterapi [71] har vist nogen effekt i behandlingen for funktionel dyspepsi. Der er dog fortsat for lidt evidens til en egentlig anbefaling af psykologisk intervention ved funktionel dyspepsi [72]. Diæter og livsstilsændringer anbefales ofte – dog uden sikker evidens for at disse tiltag har en specifik virkning ved funktionel dyspepsi [59].

Det vil være væsentligt at spørge til symptomer fra andre organsystemer samt til patientens funktionsniveau og arbejdsevne med henblik på at diagnosticere somatiseringstilstande/funktionelle somatiske syndromer [73]. Der er stigende interesse for brug af kognitive og adfærdsterapeutiske teknikker i håndteringen af disse tilstande. Beskrivelse af teknikkerne ligger uden for denne vejledning. Der henvises til relevant litteratur om dette, fx:

 

TERM-modellen: Udredning og behandling af funktionelle lidelser i almen praksis.
TERM-modellen. MPL. 2003. Særtryk.
•  Andreas Schröder, Marianne Rosendal og Per Fink. Kognitiv adfærdsterapi i behandlingen af somatiseringstilstande og funktionelle syndromer: MPL. Oktober 2007/10. 
•  Forskningsklinikken for Funktionelle Lidelser og Psykosomatik, Århus Sygehus. 

Udredning og behandling af patienter med symptomer på gastroøsofageal refluks

Gastroøsofageal refluks i almen praksis

? Hvad er gastroøsofageal refluks?

Patienter med gastroøsofageal refluks kan præsentere sig med meget varierende symptombilleder, men mange vil klage over halsbrand og sure opstød.

 

Lidelsen opdeles i erosiv reflukssygdom, også kaldet refluksøsofagitis, der ses hos mellem en tredjedel til højst halvdelen af patienter, som henvender sig i primærsektoren med hyppig halsbrand og i nonerosiv reflukssygdom eller endoskopinegativ reflukssygdom, ofte forkortet ENRD. Sidstnævnte patientgruppe har normal gastroskopi og formentlig en bedre prognose, men adskiller sig ellers ikke klinisk fra patienter med erosiv reflukssygdom. Symptomernes sværhedsgrad eller hyppighed er ikke velegnede til at skelne mellem nonerosiv og erosiv reflukssygdom og kan heller ikke forudsige sværhedsgraden af en evt. slimhindeskade.

 

? Hvor hyppigt er reflukssymptomer?

Op imod 20% af alle voksne har været generet af halsbrand eller sure opstød i varierende grad de seneste tre måneder. Det er dog de færreste, der søger læge for symptomerne.

 

Reflukssymptomerne halsbrand og sure opstød er meget almindeligt forekommende. I en svensk befolkningsundersøgelse fandt man at 6% af de adspurgte var generet af halsbrand dagligt, at 14% havde halsbrand hver uge, men ikke dagligt, og at 20% havde oplevet halsbrand inden for de seneste 3 måneder [74].

Klassiske symptomer i form af halsbrand og/eller sure opstød findes hos =75% af de patienter, der diagnosticeres med reflukssygdom bedømt ved gastroskopi eller pH-måling. Når halsbrand er det dominerende eller eneste symptom, er reflukssygdom årsagen hos =75% af patienterne. Reflukssymptomer udelukker ikke anden sygdom. Ulcussygdom er den vigtigste differentialdiagnose. Ikke alle reflukspatienter har klassiske symptomer. Man skal også være opmærksom på de mere atypiske præsentationsformer som fx astma, hæshed (reflukslaryngitis) eller kronisk hoste.

 

? Hvilke patienter skal gastroskoperes?

C Patienter med dysfagi (synkebesvær/synkesmerter) skal gastroskoperes.
C Gastroskopi kan overvejes til patienter med formodet reflukssygdom, som ikke responderer tilfredsstillende på den ordinerede behandling.
B Patienter, som ønskes vurderet med henblik på operation, skal gastroskoperes.
Gastroskopi er mest værdifuld, når den udføres på et tidspunkt, hvor patienten har symptomer og ikke er i behandling.

 

Gastroskopi kan påvise reflukssygdom ved fund af typiske refluksrelaterede forandringer som erosioner, ulceration, striktur eller Barretts øsofagus. Mere end halvdelen af alle patienter med typiske reflukssymptomer vil dog have normal gastroskopi, og mange af disse har patologisk øsofagus-pH-måling. En normal gastroskopi kan derfor ikke udelukke reflukssygdom.

 

? Hvornår er øsofagus-pH-måling indiceret?

C Kan overvejes til patienter med formodet reflukssygdom, som ikke responderer tilfredsstillende på syrepumpehæmmerbehandling.
B Patienter, som ønskes vurderet med henblik på operation.

Undersøgelsen kan gennemføres under behandling eller tidligst efter 5 dages pause med syrepumpehæmmer.

 

Øsofagus-pH-måling kan være indiceret ved behandlingsresistente tilfælde, og hvis operation overvejes. Røntgen af øsofagus kan være indiceret ved synkeproblemer og mistanke om dysmotilitet, men er ellers ikke anvendelig ved refluksdiagnostik.

 

? Kan en syrepumpehæmmertest bruges diagnostisk?

A

Det symptomatiske respons på en kort syrepumpehæmmertest er ikke pålideligt til hverken at diagnosticere eller udelukke reflukssygdom.

 

Da der ikke eksisterer en diagnostisk »guldstandard« for reflukssygdom, og da respons på syrehæmning indgår som diagnostisk kriterium, har en regelret evaluering af den diagnostiske værdi af en kort syrepumpehæmmertest været vanskelig. Et positivt respons på behandlingsforsøget kan være udtryk for placeboeffekt eller for anden underliggende patologi, fx ulcussygdom. Manglende respons på behandlingen taler noget imod, men kan ikke udelukke reflukssygdom. Respons på en kort syrepumpehæmmertest er derfor uden diagnostisk værdi i almen praksis.

En del patienter med formodet reflukssygdom responderer utilfredsstillende på syrepumpehæmmerbehandling. I disse tilfælde bør diagnosen genovervejes, og patienten henvises til gastroskopi, hvis dette ikke tidligere er gennemført. I andre tilfælde kan symptomerne relateres til refluks af ikke-syreholdigt ventrikelindhold eller til utilstrækkelig syrehæmning. Hvis patientens symptomer er betydende, anbefales henvisning til langtids-pH-måling under behandling og/eller impedansmåling for at påvise volumenrefluks.

 

? Hvilke livsstilsændringer skal man anbefale patienter med reflukssymptomer?

C Livsstilsændringer er ikke effektive til behandling af hyppige eller svære symptomer.
C Effekten af livsstilsændringer er dårligt undersøgt, og resultaterne er ofte modstridende.
C Vægttab kan bedre reflukssygdom.
B Patienter med natlig refluks kan have gavn af eleveret hovedgærde.
B Rygestop bedrer ikke symptomerne.
Rådgivning om kostomlægning må baseres på patientens egne oplevelser.

 

Patienter med komplikationer til gastroøsofageal refluks (erosioner, ulceration, striktur, Barretts øsofagus) og patienter, som oplever nedsat livskvalitet som følge af symptomerne, bør tilbydes medicinsk behandling.
Den initiale behandling må individualiseres på baggrund af symptomernes sværhedsgrad og hyppighed.
Tilstrækkelig kontrol af symptomer er det primære behandlingsmål. Ikke alle patienter forventer total symptomfrihed, men det må tilstræbes, at symptomerne ikke påvirker patientens livskvalitet.
Herudover må komplikationer forebygges.

Håndtering af nonerosiv og ikke-undersøgt reflukssygdom

? Hvilken medicinsk behandling skal man anbefale?

B Patienter med milde og sporadiske symptomer kan behandles med antacida og H2-blokker.
A Ved svære og hyppige symptomer behandles med syrepumpehæmmer i standard dosis.
A Syrepumpehæmmere er mere effektive end H2-blokkere [75].
A Patienter med respons på den initiale behandling kan instrueres i symptomstyret behandling efter behov (p.n.-behandling)
A Symptomstyret behandling med syrepumpehæmmer kan nedsætte medicinforbruget til en tredjedel sammenlignet med daglig dosering.
Ved symptomstyret behandling skal patienten instrueres i at tage en daglig dosis syrepumpehæmmer, når symptomerne vender tilbage. Behandlingen stoppes, når patienten har været helt symptomfri i mindst et døgn [76, 77].

Håndtering af erosiv reflukssygdom (refluks øsofagitis)

Ved erosiv reflukssygdom bedres symptomerne under opheling af erosionerne, og persisterende erosioner er ofte relateret til et uacceptabelt niveau af symptomer, hvorfor behandlingsintensitet kan justeres efter patientens symptomer. Patienter med svær erosiv reflukssygdom bør have langtidsbehandling med syrepumpehæmmer dagligt i standarddosis for at forebygge recidiv og komplikationer.

 

? Hvilken initial behandling?

A Patienter med erosiv reflukssygdom bør behandles med syrepumpehæmmer.
A Syrepumpehæmmer i standarddosis i 4-8 uger medfører svind af symptomer og heling af erosioner for 80-95% af patienterne [75].
A Kontrolgastroskopi er ikke indiceret ved ukompliceret forløb.

 

? Hvilken vedligeholdelsesbehandling?

A Erosiv reflukssygdom medfører symptomatisk recidiv for 80% af patienterne indenfor 6-12 måneder efter behandlingsophør.
Erosiv reflukssygdom graderes efter Los Angeles-klassifikationen (LA): fra grad A (lette forandringer75% af cirkumferensen).
A Patienter med svære grader af erosiv reflukssygdom (LA-grad C-D) anbefales kontinuerlig vedligeholdelsesbehandling med syrepumpehæmmer i en dosis, der sikrer symptomkontrol [78].
A Patienter med LA-grad A-B kan fortsætte med kontinuerlig vedligeholdelsesbehandling med laveste dosis syrepumpehæmmer eller H2-blokker, der giver tilstrækkelig symptomkontrol [77] – alternativt kan patienten overgå til symptomstyret syrehæmmende behandling.
A Operation (fundoplikation) er en alternativ behandlingsmulighed for patienter, der responderer godt på syrepumpehæmmerbehandling [79].

Indikationer for operation:
•  Høj-volumen refluks trods syrehæmmende behandling.
•  Patienter, der er intolerante over for syrepumpehæmmer.
•  Patienter, der ikke ønsker daglig medicinering.

Langtidsbehandling med syrehæmmende medicin

Forbruget af syrehæmmende medicin stiger målt i både mængde og omkostning.
Stigningen skyldes et forøget antal patienter i langtidsbehandling.
Indikationen for langtidsbehandling er reflukssygdom samt forebyggelse mod ASA/NSAID-relaterede ulcuskomplikationer.
En del af langtidsbrugerne kan reducere eller helt seponere medicinen.
Løbende revurdering af behandlingsindikation og behandling anbefales.
Symptombehandling styret af patienten er ofte mulig ved langtidsbehandling.

 

Forbruget af syrehæmmende medicin har de seneste år været stigende i Danmark, målt i både mængde og kroner [80]. Det samlede antal patienter i behandling er nogenlunde uforandret, og årsagen til forbrugsstigningen skal især findes i længere behandlingsvarighed, idet flere patienter fortsætter med behandlingen i længere tid [81].

Forlænges behandlingen af patienter ud over otte uger, benævnes de langtidsbrugere. Langtidsbrugerne behandles kontinuert, i intermitterende kure eller efter behov, med varierende grad af patientstyring. Flere undersøgelser tyder på, at patienterne i udstrakt grad selv styrer behandlingen, uafhængigt af om det er aftalt med lægen. Misforholdet mellem udskrevne og indløste recepter illustrerer dette [82]. og et registerstudie fra almen praksis i Holland bekræfter, at ca. halvdelen af de patienter, som er i behandling med syrehæmmende medicin, ikke tager medicinen fast [82]. Patienterne får ikke flere gener og er tilfredse med denne type behandling, der naturligvis også er billigere for både patient og samfund [76, 8385]. En væsentlig barriere for dosisjustering eller seponering af PPI er lægens frygt for patienternes reaktion. Imidlertid kan denne frygt ikke bekræftes af patienterne, som i højere grad er bekymrede for bivirkninger og generelt har lille viden om medicinen [86].

 

? Er der risici ved langtidsbrug af syrehæmmende medicin?

B Langtidsbehandling med syrehæmmende medicin er ikke forbundet med øgede risici for cancer.
B Der er let øget association til enteriske infektioner med Salmonella og Campylobacter.
B Det er uvist, om rebound-fænomen af syresekretion har klinisk betydning.

 

Der er ikke påvist alvorlige risici ved brugen af syrehæmmende medicin [87, 88]. Enkelte retrospektive studier viser, at infektioner med Salmonella og Campylobacter er hyppigere hos brugere af syrehæmmende medicin [89, 90], men et større epidemiologisk studie tyder på, at denne risiko er mere begrænset [91]. Der er også i epidemiologiske studier påvist en øget risiko for andre tilstande såsom infektion med Clostridium difficile [92], pneumoni [93] og hoftefraktur [94], uden at der dog er påvist nogen kausal sammenhæng.

Der er en kendt øget sekretion af gastrin i forbindelse med syrehæmmende behandling. Denne hypergastrinæmi kan medføre hypertrofi /hyperplasi af parietalceller. Ved ophør af sekretionshæmningen kan der derfor ses øget syresekretion, også kaldet reboundfænomen. Den kliniske betydning af dette er dog fortsat uvist [95].

 

? Hvilke patienter er der god evidens for at langtidsbehandle?

A Patienter med erosiv reflukssygdom (refluksøsofagitis).
A Som forebyggelse mod ASA/NSAID-relaterede ulcuskomplikationer (se side 25).

 

Mere end halvdelen af de patienter, som har erosiv reflukssygdom, vil opleve recidiv inden for 1 år, hvis de ikke sættes i vedligeholdelsesbehandling [96]. Dette sammenholdt med risikoen for udvikling af komplikationer gør det nødvendigt at langtidsbehandle denne patientgruppe. Tidligere ulcussygdom udgør en risikofaktor for udvikling af nyt ulcus, og denne risiko øges ved tilstedeværelsen af komplikationer som perforation eller blødning. Har patienten samtidig tvingende behov for behandling med NSAID eller ASA (se side 25), vil en langtidsbehandling være nødvendig [97, 98].

 

? Hvad ved vi om behandlingsvarighed og dosering ved langtidsbehandling?

Der findes kun sparsom viden om, hvad der er den optimale behandlingslængde.
Størstedelen af patienterne i langtidsbrug af syrehæmmende medicin er ikke undersøgt med gastroskopi eller Helicobacter pylori-test.
En del langtidsbrugere af syrehæmmende medicin kan formentlig reducere eller helt ophøre med medicinen.
Lav aftaler om behandlingsvarighed, og overvej strategi for fornyelse af recept.

 

Der findes kun sparsom viden om, hvad der er den optimale behandlingslængde med syrehæmmende medicin, og den viden, der eksisterer, bygger oftest på resultatet fra korttidsstudier og epidemiologiske studier.

Et fundamentalt problem ved at fastlægge behandlingslængden er symptomernes heterogenicitet, både hvad angår modalitet, den vekslende symptomintensitet og varigheden. Disse faktorer kan medføre store variationer i effekten af medicinen hos den enkelte patient. Vi kender ikke diagnosen for de fleste patienter i langtidsbehandling, da størstedelen ikke er undersøgt med gastroskopi eller Helicobacter pylori-test [81]. Behandlingen er derfor per se symptombehandling eller profylaktisk ved samtidig behandling med NSAID eller ASA.

Et seponeringsstudie fra almen praksis i Danmark har vist, at 30% af langtidsbrugerne er tilfredse med et skift fra syrehæmmende medicin til placebo [99]. Et svensk hospitalsstudie har vist, at 27% af langtidsbrugerne uden erosiv reflukssygdom eller ulcus kunne ophøre med behandlingen – uafhængigt af om der blev foretaget en langsom nedjustering i dosis eller et abrupt ophør [100]. En amerikansk undersøgelse af patienter med non-erosiv reflukssygdom viste, at over 50% enten kunne justeres fra syrepumpehæmmer (PPI) til H2-blokker eller helt ophøre en ellers fast, daglig behandling med PPI [83], ligesom et senere studie bekræftede manglende effekt af PPI sammenlignet med placebo efter 8 ugers behandling af funktionel dyspepsi [66].

Brugen af gentagne, planlagte konsultationer for at følge patienter over tid i almen praksis er en mulighed for at kompensere for den manglende viden på området og for dermed at optimere behandlingen for den enkelte.

For at optimere den syrehæmmende behandling er det vigtigt, at patienten inddrages i alle faser af ordinationen. Målet er at optimere helbred og tilfredshed hos patienten under sikre forhold. Selvom der kun eksisterer indirekte evidens for den optimale behandlingslængde, anbefales kontrol, hvor både symptomer og behandling revurderes.

Litteratur

1.

Meineche-Schmidt V, Krag E. Dyspepsia in general practice in Denmark. A 1-year analysis of con-sulters in general practice. Scand.J.Prim.Health Care 1998;16:216-21.

2.

Hansen JM, Bytzer P, Schaffalitzky de Muckadell OB. Management of dyspeptic patients in primary care. Value of the unaided clinical diagnosis and of dyspepsia subgrouping. Scand.J.Gastroenterol. 1998;33:799-805.

3.

Bytzer, P. Strategies for the management of patients with dyspepsia of unknown cause. Odense University, 1993.

4.

Hansen JM, Bytzer P, Schaffalitzky de Muckadell OB. Placebo-controlled trial of cisapride and niza-tidine in unselected patients with functional dyspepsia. Am.J.Gastroenterol. 1998;93:368-74.

5.

Value of the unaided clinical diagnosis in dyspeptic patients in primary care. Am.J. Gastroenterol. 2001;96:1417-21.

6.

Madsen LG, Bytzer P. The value of alarm features in identifying organic causes of dyspepsia. Can.J.Gastroenterol. 2000;14:713-20.

7.

Meineche-Schmidt V, Jorgensen T. „Alarm symptoms” in patients with dyspepsia: a three-year pro-spective study from general practice. Scand.J Gastroenterol. 2002;37:999-1007.

8.

Christie J, Shepherd NA, Codling BW, Valori RM. Gastric cancer below the age of 55: implications for screening patients with uncomplicated dyspepsia. Gut 1997;41:513-7.

9.

Gillen D, McColl KE. Does concern about missing malignancy justify endoscopy in uncomplicated dyspepsia in patients aged less than 55? Am.J.Gastroenterol. 1999;94:75-9.

10.

Canga C, III, Vakil N. Upper GI malignancy, uncomplicated dyspepsia, and the age threshold for early endoscopy. Am.J Gastroenterol. 2002;97:600-3.

11. 

Phull PS, Salmon CA, Park KG, Rapson T, Thompson AM, Gilbert FJ. Age threshold for endoscopy and risk of missing upper gastrointestinal malignancydata from the Scottish audit of gastric and oesophageal cancer. Aliment.Pharmacol. Ther. 2006;23:229-33. 

12. 

Casburn-Jones AC, Murray LS, Gillen D, McColl KE. Endoscopy has minimal impact on mortality from upper gastrointestinal cancer in patients older than 55 years with uncomplicated dyspepsia. Eur.J Gastroenterol.Hepatol. 2006;18:645-8 

13. 

Lydeard S, Jones R. Factors affecting the decision to consult with dyspepsia: comparison of consulters and non-consulters. J.R.Coll.Gen.Pract. 1989;39:495-8. 

14. 

Koloski NA, Talley NJ, Huskic SS, Boyce PM. Predictors of conventional and alternative health care seeking for irritable bowel syndrome and functional dyspepsia. Aliment.Pharmacol.Ther. 2003;17:841-51. 

15. 

Malfertheiner P, Megraud F, O‘Morain C, Hungin AP, Jones R, Axon A et al. Current concepts in the management of Helicobacter pylori infection – the Maastricht 2-2000 Consensus Report. Ali-ment.Pharmacol.Ther. 2002;16:16780. 

16. 

Talley NJ, Axon A, Bytzer P, Holtmann G, Lam SK, Van Zanten S. Management of uninvestigated and functional dyspepsia: a Working Party report for the World Congresses of Gastroenterology 1998. Aliment.Pharmacol.Ther. 1999;13:1135-48. 

17. 

Kapoor N, Bassi A, Sturgess R, Bodger K. Predictive value of alarm features in a rapid access upper gastrointestinal cancer service. Gut 2005;54:40-5. 

18. 

National Institute for Health and Clinical Excellence. Dyspepsia: Managing dyspepsia in adults in primary care. 2004. Available from: www.nice.org.uk. 

19. 

Sundar N, Muraleedharan V, Pandit J, Green JT, Crimmins R, Swift GL. Does endoscopy diagnose early gastrointestinal cancer in patients with uncomplicated dyspepsia? Postgrad.Med.J 2006;82:52-4. 

20. 

McColl K. CON: Endoscopy is not necessary before treating Helicobacter pylori in patients with un-complicated dyspepsia. Am.J. Gastroenterol. 2007;102:474-6. 

21. 

Ford AC, Qume M, Moayyedi P, Arents NL, Lassen AT, Logan RF et al. Helicobacter pylori „test and treat” or endoscopy for managing dyspepsia: an individual patient data meta-analysis. Gastroen-terology 2005;128:1838-44. 

22. 

Kjeldsen HC, Bech M, Christensen B. Cost-effectiveness analysis of two management strategies for dyspepsia. Int J Technol Assess Health Care. 2007 Summer;23(3):376-84. 

23. 

Chey WD,.Wong BC. American College of Gastroenterology guideline on the management of Helicobacter pylori infection. Am.J Gastroenterol. 2007;102:1808-25. 

24. 

Malfertheiner P, Megraud F, O‘Morain C, Bazzoli F, El Omar E, Graham D et al. Current concepts in the management of Helicobacter pylori infection: the Maastricht III Consensus Report. Gut 2007;56:772-81. 

25. 

Forbes GM, Glaser ME, Cullen DJ, Warren JR, Christiansen KJ, Marshall BJ et al. Duodenal ulcer treated with Helicobacter pylori eradication: seven-year follow-up. Lancet 1994;343:258-60. 

26. 

Marshall BJ, Goodwin CS, Warren JR, Murray R, Blincow ED, Blackbourn SJ et al. Prospective dou-ble-blind trial of duodenal ulcer relapse after eradication of Campylobacter pylori. Lancet 1988;2:1437-42. 

27. 

Graham DY, Lew GM, Klein PD, Evans DG, Evans DJ, Jr., Saeed ZA et al. Effect of treatment of Helicobacter pylori infection on the long-term recurrence of gastric or duodenal ulcer. A randomized, controlled study. Ann.Intern.Med. 1992;116:705-8. 

28. 

Ford AC, Delaney BC, Forman D, Moayyedi P. Eradication therapy for peptic ulcer disease in Helicobacter pylori positive patients. Cochrane.Database.Syst. Rev. 2006;CD003840. 

29. 

Heaney A, Collins JS, Watson RG, McFarland RJ, Bamford KB, Tham TC. A prospective random-ised trial of a »test and treat« policy versus endoscopy based management in young Helicobacter pylori positive patients with ulcerlike dyspepsia, referred to a hospital clinic. Gut 1999;45:186-90. 

30. 

McColl KE, El Nujumi A, Murray L, El Omar E, Gillen D, Dickson A et al. The Helicobacter pylori breath test: a surrogate marker for peptic ulcer disease in dyspeptic patients. Gut 1997;40:302-6. 

31. 

Lassen AT, Pedersen FM, Bytzer P, Schaffalitzky de Muckadell OB. Helicobacter pylori test-and-eradicate versus prompt endoscopy for management of dyspeptic patients: a randomised trial. Lan-cet 2000;356:455-60. 

32. 

Moayyedi P, Soo S, Deeks J, Delaney B, Harris A, Innes M et al. Eradication of Helicobacter pylori for non-ulcer dyspepsia. Cochrane.Database.Syst.Rev. 2006;CD002096. 

33. 

Jarbol DE, Kragstrup J, Stovring H, Havelund T, Schaffalitzky de Muckadell OB. Proton pump inhibitor or testing for Helicobacter pylori as the first step for patients presenting with dyspepsia? A cluster-randomized trial. Am.J.Gastroenterol. 2006;101:1200-8. 

34. 

Jarbol DE, Bech M, Kragstrup J, Havelund T, Schaffalitzky de Muckadell OB. Economic evaluation of empirical antisecretory therapy versus Helicobacter pylori test for management of dyspepsia: a randomized trial in primary care. Int.J.Technol.Assess.Health Care 2006;22:362-71. 

35. 

Delaney BC, Qume M, Moayyedi P, Logan RF, Ford AC, Elliott C et al. Helicobacter pylori test and treat versus proton pump inhibitor in initial management of dyspepsia in primary care: multicentre randomised controlled trial (MRC-CUBE trial). BMJ 2008;336:651-4. 

36. 

Barton PM, Moayyedi P, Talley NJ, Vakil NB, Delaney BC. A second-order simulation model of the cost-effectiveness of managing dyspepsia in the United States. Med.Decis.Making 2008;28:44-55. 

37. 

Heikkinen M, Pikkarainen P, Takala J, Julkunen R. General practitioners‘ approach to dyspepsia. Survey of consultation frequencies, treatment, and investigations. Scand.J.Gastroenterol. 1996;31:648-53. 

38. 

Bodger K, Daly MJ, Heatley RV. Prescribing patterns for dyspepsia in primary care: a prospective study of selected general practitioners. Aliment.Pharmacol. Ther. 1996;10:889-95. 

39. 

Huang J, Lam SK, Malfertheiner P, Hunt RH. Has education about Helicobacter pylori infection been effective? Worldwide survey of primary care physicians. J Gastroenterol.Hepatol. 2003;18:512-20. 

40. 

Institut for Rationel Farmakoterapi. Nationale rekommendationsliste. Institut for Rationel Farmako-terapi [ 2007 Available from: www.irf.dk/dk/rekommandationsliste/baggrundsnotater/fordoejelse_og_stofskifte/valg_af_laegemidler_mod_mavesyrerelaterede_forstyre.htm. 2007. 

41. 

Moayyedi P, Soo S, Deeks J, Delaney B, Innes M, Forman D. Pharmacological interventions for non-ulcer dyspepsia. Cochrane.Database.Syst.Rev. 2006;CD001960. 

42. 

Vakil N,.Megraud F. Eradication therapy for Helicobacter pylori. Gastroenterology 2007;133:985-1001. 

43. 

Rostom A, Dube C, Wells G, Tugwell P, Welch V, Jolicoeur E et al. Prevention of NSAID-induced gastroduodenal ulcers. Cochrane.Database.Syst.Rev. 2002;CD002296. 

44. 

Vergara M, Catalan M, Gisbert JP, Calvet X. Meta-analysis: role of Helicobacter pylori eradication in the prevention of peptic ulcer in NSAID users. Aliment. Pharmacol.Ther. 2005;21:1411-8. 

45. 

Silverstein FE, Graham DY, Senior JR, Davies HW, Struthers BJ, Bittman RM et al. Misoprostol re-duces serious gastrointestinal complications in patients with rheumatoid arthritis receiving nonsteroidal anti-inflammatory drugs. A randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Ann.Intern.Med. 1995;123:2419. 

46. 

Graham DY,.Chan FK. NSAIDs, risks, and gastroprotective strategies: current status and future. Gastroenterology 2008;134:1240-6. 

47. 

Gordon C, Kang JY, Neild PJ, Maxwell JD. The role of the hiatus hernia in gastro-oesophageal refl ux disease. Aliment.Pharmacol.Ther. 2004;20:719-32. 

48. 

Bader JP,.Delchier JC. Clinical efficacy of pantoprazole compared with ranitidine. Aliment.Pharmacol.Ther. 1994;8 Suppl 1:47-52 

49. 

Goldstein JL, Johanson JF, Suchower LJ, Brown KA. Healing of gastric ulcers with esomeprazole versus ranitidine in patients who continued to receive NSAID therapy: a randomized trial. Am.J Gas-troenterol. 2005;100:2650-7. 

50. 

Gee DW,.Rattner DW. Management of gastroesophageal tumors. Oncologist. 2007;12:175-85. 

51. 

Wagner AD, Schneider PM, Fleig WE. The role of chemotherapy in patients with established gastric cancer. Best.Pract.Res.Clin.Gastroenterol. 2006;20:78999. 

52. 

Barry S,.Dinan TG. Functional dyspepsia: are psychosocial factors of relevance? World J Gastroen-terol. 2006;12:2701-7. 

53. 

Chua AS,.Keeling PW. Cholecystokinin hyperresponsiveness in functional dyspepsia. World J Gas-troenterol. 2006;12:2688-93. 

54. 

O‘Mahony S, Dinan TG, Keeling PW, Chua AS. Central serotonergic and noradrenergic receptors in functional dyspepsia. World J Gastroenterol. 2006;12:2681-7. 

55. 

Talley NJ,.Vakil N. Guidelines for the management of dyspepsia. Am.J.Gastroenterol. 2005;100:2324-37. 

56. 

Keohane J,.Quigley EM. Functional dyspepsia: the role of visceral hypersensitivity in its pathogene-sis. World J Gastroenterol. 2006;12:2672-6. 

57. 

Waldron B, Cullen PT, Kumar R, Smith D, Jankowski J, Hopwood D et al. Evidence for hypomotility in non-ulcer dyspepsia: a prospective multifactorial study. Gut 1991;32:246-51. 

58. 

Quartero AO, de Wit NJ, Lodder AC, Numans ME, Smout AJ, Hoes AW. Disturbed solid-phase gas-tric emptying in functional dyspepsia: a meta-analysis. Dig.Dis.Sci. 1998;43:2028-33. 

59. 

Tack J, Bisschops R, Sarnelli G. Pathophysiology and treatment of functional dyspepsia. Gastroenterology 2004;127:1239-55. 

60. 

Drossman DA. Gastrointestinal illness and the biopsychosocial model. J Clin. Gastroenterol. 1996;22:252-4. 

61. 

Gwee KA,.Chua AS. Functional dyspepsia and irritable bowel syn drome, are they different entities and does it matter? World J Gastroenterol. 2006;12:2708-12. 

62. 

Monkemuller K,.Malfertheiner P. Drug treatment of functional dyspepsia. World J Gastroenterol. 2006;12:2694-700. 

63. 

Fink P,.Rosendal M. Recent developments in the understanding and management of functional so-matic symptoms in primary care. Curr.Opin.Psychiatry 2008;21:182-8. 

64. 

Moayyedi P, Delaney BC, Vakil N, Forman D, Talley NJ. The effi cacy of proton pump inhibitors in nonulcer dyspepsia: a systematic review and economic analysis. Gastroenterology 2004;127:1329-37. 

65. 

Rabeneck L, Souchek J, Wristers K, Menke T, Ambriz E, Huang I et al. A double blind, randomized, placebo-controlled trial of proton pump inhibitor therapy in patients with uninvestigated dyspepsia. Am.J.Gastroenterol. 2002;97:3045-51. 

66. 

van Zanten SV, Armstrong D, Chiba N, Flook N, White RJ, Chakraborty B et al. Esomeprazole 40 mg once a day in patients with functional dyspepsia: the randomized, placebo-controlled „ENTER” trial. Am.J.Gastroenterol. 2006;101:2096-106. 

67. 

Hojo M, Miwa H, Yokoyama T, Ohkusa T, Nagahara A, Kawabe M et al. Treatment of functional dyspepsia with antianxiety or antidepressive agents: systematic review. J Gastroenterol. 2005;40:1036-42. 

68. 

Jackson JL, O‘Malley PG, Tomkins G, Balden E, Santoro J, Kroenke K. Treatment of functional gas-trointestinal disorders with antidepressant medications: a meta-analysis. Am.J Med. 2000;108:65-72. 

69. 

Calvert EL, Houghton LA, Cooper P, Morris J, Whorwell PJ. Long-term improvement in functional dyspepsia using hypnotherapy. Gastroenterology 2002;123:1778-85. 

70. 

bates S., Sjoden P.O., Nyren O. Behavioral treatment of non-ulcer dyspepsia. Scand.J Behaviour therapy 1988;17:155-65. 

71. 

Hamilton J, Guthrie E, Creed F, Thompson D, Tomenson B, Bennett R et al. A randomized con-trolled trial of psychotherapy in patients with chronic functional dyspepsia. Gastroenterology 2000;119:661-9. 

72. 

Soo S, Moayyedi P, Deeks J, Delaney B, Lewis M, Forman D. Psycho logical interventions for non-ulcer dyspepsia. Cochrane.Database.Syst.Rev. 2005;CD002301. 

73. 

Fink P, Toft T, Hansen MS, Ornbol E, Olesen F. Symptoms and syndromes of bodily distress: an exploratory study of 978 internal medical, neurological, and primary care patients. Psychosom.Med. 2007;69:30-9. 

74. 

Ronkainen J, Aro P, Storskrubb T, Lind T, Bolling-Sternevald E, Junghard O et al. Gastro-oesophageal reflux symptoms and health-related quality of life in the adult general population – the Kalixanda study. Aliment.Pharmacol.Ther. 2006;23:1725-33. 

75. 

Khan M, Santana J, Donnellan C, Preston C, Moayyedi P. Medical treatments in the short term management of refl ux oesophagitis. Cochrane.Database. Syst.Rev. 2007;CD003244. 

76. 

Metz DC, Inadomi JM, Howden CW, Van Zanten SJ, Bytzer P. On-demand therapy for gastroe-sophageal reflux disease. Am.J Gastroenterol. 2007;102:64253. 

77. 

Zacny J, Zamakhshary M, Sketris I, Veldhuyzen vZ. Systematic review: the efficacy of intermittent and on-demand therapy with histamine H2-receptor antagonists or proton pump inhibitors for gastro-oesophageal reflux disease patients. Aliment.Pharmacol.Ther. 2005;21:1299-312. 

78. 

Donnellan C, Sharma N, Preston C, Moayyedi P. Medical treatments for the maintenance therapy of reflux oesophagitis and endoscopic negative reflux disease. Cochrane.Database.Syst.Rev. 2005;CD003245. 

79. 

Moayyedi P, Talley NJ. Gastro-oesophageal reflux disease. Lancet 2006;367: 2086-100. 

80. 

Annual Statistics. Danish Medicines Agency. 2007. Available from: dkma. medstat.dk/MedStatDataViewer.php. 

81. 

Lassen A, Hallas J, Schaffalitzky de Muckadell OB. Use of anti-secretory medication: a population-based cohort study. Aliment.Pharmacol.Ther. 2004;20:577-83. 

82. 

VAN Soest EM, Siersema PD, Dieleman JP, Sturkenboom MC, Kuipers EJ. Persistence and adherence to proton pump inhibitors in daily clinical practice. Aliment.Pharmacol.Ther. 2006;24:377-85. 

83. 

Inadomi JM, Jamal R, Murata GH, Hoffman RM, Lavezo LA, Vigil JM et al. Step-down management of gastroesophageal reflux disease. Gastroenterology 2001;121:1095-100. 

84. 

Lee TJ, Fennerty MB, Howden CW. Systematic review: Is there excessive use of proton pump inhibi-tors in gastro-oesophageal reflux disease? Aliment. Pharmacol.Ther. 2004;20:1241-51. 

85. 

Chiba N, Gralnek IM, Moayyedi P, Provenzale D, Inadomi JM, Willan AR et al. A glossary of eco-nomic terms. Eur.J.Gastroenterol.Hepatol. 2004;16:563-5. 

86. 

Hungin AP, Rubin G, O‘Flanagan H. Factors influencing compliance in longterm proton pump inhibitor therapy in general practice. Br.J Gen Pract 1999;49:463-4. 

87. 

Raghunath AS, O‘Morain C, McLoughlin RC. Review article: the long-term use of proton-pump inhibitors. Aliment.Pharmacol.Ther. 2005;22 Suppl 1:55-63. 

88. 

Bateman DN, Colin-Jones D, Hartz S, Langman M, Logan RF, Mant J et al. Mortality study of 18 000 patients treated with omeprazole. Gut 2003;52: 942-6. 

89.  Wingate DL. Acid reduction and recurrent enteritis. Lancet 1990;335:222. 
90. 

Neal K, Logan R. Potential gastrointestinal effects of long-term acid suppression with proton pump inhibitors. Aliment.Pharmacol.Ther. 2001;15:1085-6. 

91. 

Garcia Rodriguez LA,.Ruigomez A. Gastric acid, acid-suppressing drugs, and bacterial gastroenteritis: how much of a risk? Epidemiology 1997;8:571-4. 

92. 

Dial S, Delaney JA, Barkun AN, Suissa S. Use of gastric acid-suppressive agents and the risk of community-acquired Clostridium difficile-associated disease. JAMA 2005;294:2989-95. 

93. 

Laheij RJ, Sturkenboom MC, Hassing RJ, Dieleman J, Stricker BH, Jansen JB. Risk of community-acquired pneumonia and use of gastric acid-suppressive drugs. JAMA 2004;292:1955-60. 

94. 

Yang YX, Lewis JD, Epstein S, Metz DC. Long-term proton pump inhibitor therapy and risk of hip fracture. JAMA 2006;296:2947-53. 

95. 

Hunfeld NG, Geus WP, Kuipers EJ. Systematic review: Rebound acid hypersecretion after therapy with proton pump inhibitors. Aliment.Pharmacol.Ther. 2007;25:39-46. 

96. 

Lind T, Havelund T, Lundell L, Glise H, Lauritsen K, Pedersen SA et al. On demand therapy with omeprazole for the long-term management of patients with heartburn without oesophagitis – a placebo-controlled randomized trial. Aliment.Pharmacol.Ther. 1999;13:907-14. 

97. 

Rostom A, Wells G, Tugwell P, Welch V, Dube C, McGowan J. Prevention of chronic NSAID induced upper gastrointestinal toxicity. Cochrane.Database. Syst.Rev. 2000;CD002296. 

98. 

Graham DY, Agrawal NM, Campbell DR, Haber MM, Collis C, Lukasik NL et al. Ulcer prevention in long-term users of nonsteroidal anti-infl ammatory drugs: results of a double-blind, randomized, mul-ticenter, active- and placebo-controlled study of misoprostol vs lansoprazole. Arch.Intern.Med. 2002;162:16975. 

99. 

Zwisler, JE. Discontinuation of long-term antisecretory treatment in general practice. University of Southern Denmark. PhD Thesis. 2008 

100. 

Bjornsson E, Abrahamsson H, Simren M, Mattsson N, Jensen C, Agerforz P et al. Discontinuation of proton pump inhibitors in patients on long-term therapy: a double-blind, placebo-controlled trial. Aliment.Pharmacol.Ther. 2006;24:945-54. 

Forord

Denne vejledning er et værktøj til støtte i forbindelse med håndtering af overvægtige børn i almen praksis. Vejledningen er udarbejdet i samarbejde mellem Sundhedsstyrelsen og Dansk Selskab for Almen Medicin (DSAM) og er baseret på udenlandsk evidensbaseret materiale.

Den praktiserende læge har en nøgleposition i arbejdet med at forebygge og behandle overvægt hos børn. I forbindelse med de forebyggende helbredsundersøgelser ved 3-, 4- og 5-års-alderen er det vigtigt, at lægen indtager rollen som sundhedsfaglig støtteperson i forbindelse med vægtproblemer hos børnene. En del af opgaven går ud på, at forældrene får den rette hjælp til at arbejde med problemstillingen i hjemmet og i barnets øvrige nære omgivelser. Lægen kan motivere familien til en livsstil, der forebygger svær overvægt, og hvis overvægten er opstået, har lægen en vigtig rolle med hensyn til at stille diagnosen, motivere til behandling og følge op på indsatsen. Den praktiserende læge har i det arbejde mulighed for samspil med en række aktører i kommunen, herunder den kommunale sundhedstjeneste.

I henhold til den nye Sundhedslov (per 1. januar 2007), får kommunen større ansvar for det sundhedsfremmende og forebyggende arbejde, jf. §§ 118-126. Kommunen får således ansvaret for den borgerrettede forebyggelse og skal sikre rammer og tilbud, der fremmer den sunde livsstil. Det er derfor forventeligt, at mange kommuner vil gøre en indsats over for de overvægtige børn og deres familier. Det er vigtigt, at lægen er underrettet om sådanne kommunale indsatser. Den praktiserende læge kan fx foreslå familien at genoptage kontakten til den kommunale sundhedstjeneste.

Det er vort håb, at vejledningen kan støtte og inspirere og gradvist vil blive implementeret i arbejdet med den voksende gruppe af overvægtige børn, der ses i almen praksis.

December 2006

Sundhedsstyrelsen Dansk Selskab for Almen Medicin

Else Smith, konst. medicinaldirektør Roar Maagaard, formand

Resume

Forebyggelse og behandling af overvægt hos førskolebørn er en fælles opgave for familien og de sundhedsprofessionelle. Den praktiserende læge har en særlig opgave med hensyn til opsporing og behandling hos førskolebørn, idet hun/han møder hovedparten af denne børnepopulation ved de forebyggende børneundersøgelser.

Vejledningen er opbygget i 7 kliniske trin, hvor den praktiserende læge ved 1. kliniske trin ser på barnets aktuelle vægt og højde og sætter målene i forhold til tidligere målinger. For børn under 2 år bruges højde/vægt-kurverne til hjælp i diagnosticeringen af overvægt, idet en værdi over 97-percentilen kan angive overvægt, og en værdi over 99-percentilen kan angive fedme. For børn fra 2-års-alderen bruges BMI-kurver i diagnosticeringen, hvor et BMI over 90-percentilen angiver overvægt og et BMI over 99-percentilen angiver fedme.

Finder den praktiserende læge en uhensigtsmæssig vægtudvikling hos barnet, giver de efterfølgende trin 2-4 forslag til, hvordan hun/han kan vurdere årsagen til overvægten og de vægtrelaterede gener af overvægten samt nødvendigheden af intervention. Trin 5-7 giver forslag til handlemuligheder og hjælp til beslutningen om strategi for at støtte familien i interventionen, som kræver små livsstilsændringer for hele familien over lang tid.

Indledning

Vejledningen er tænkt som et redskab til de praktiserende læger til at fremme arbejdet med opsporing og behandling af overvægt og fedme hos børn med henblik på at forbedre sundheden i den danske børnepopulation.

Prævalensen af overvægt og fedme vokser i epidemisk omfang, og på verdensplan findes ca. 1 milliard overvægtige og ca. 300 millioner svært overvægtige mennesker. Hos voksne er der konsensus om at anvende Body Mass Index (BMI) beregnet som vægten i kg/højden i meter2 til at vurdere kropsvægten og bestemme graden af overvægten. Ifølge WHO defineres overvægt som et BMI >25, og fedme som et BMI >30 hos voksne. Hos voksne er BMI-kategorierne fastlagt ud fra studier om dødelighed.

Terminologien omkring overvægt og fedme er vanskeliggjort af, at der kan ligge en stigmatisering i betegnelsen »fed«, hvorfor der i denne vejledning også benyttes formuleringen »svær overvægt« i nogle sammenhænge i stedet for »fed«.

Definition af forekomst

I litteraturen samt i klinisk praksis findes der flere måder, hvorpå man kan definere overvægt og fedme hos børn. Et ideelt mål for definition af kropsfedme bør være præcist, entydigt og acceptabelt, tilgængeligt og veldokumenteret. Ingen af de eksisterende målemetoder opfylder disse kriterier for børn. Internationalt er der generelt konsensus om, at aldersrelateret BMI bør bruges, idet BMI er signifikant associeret med kropsfedme hos børn. Børn og unges overvægtsgrad klassificeres ud fra andre BMI-grænser end voksnes, fordi børns BMI varierer meget med alderen.

Denne vejledning anbefaler, at de praktiserede læger anvender aldersrelaterede BMI-kurver med tilsvarende percentiler for børn >2 år. For børn <2 år anvendes højde/vægt-kurver (se side 10-11). På BMI-kurverne defineres overvægt som BMI-værdier over 90-percentilen og fedme som BMI-værdier over 99-percentilen. På højde/vægt-kurverne defineres overvægt hos et barn som BMI-værdier over 97-percentilen og fedme som BMI-værdier over 99-percentilen.

WHO offentliggjorde nye idealkurver for vækst for børn i alderen 0-6 år i april 2006. Disse indeholder også BMI-kurver. Der er endnu ikke taget stilling til, om disse kurver skal bruges til vækstmonitorering i primærsektoren, og det er endnu uvist, hvordan disse værdier ligger i forhold til de eksisterende danske kurver.

Forekomst og udvikling af overvægt og svær overvægt blandt børn i Danmark

Et WHO-koordineret studie, Health Behavior in Schoolchildren (HBSC), viser, at forekomsten af overvægt og fedme hos danske skolebørn ligger lavt i forhold til andre europæiske lande (1). I Høje Taastrup Kommune gennemførte Sundhedsplejen i 2004 et projekt, hvor samtlige 650 3½-årige børn fik tilbudt besøg af en sundhedsplejerske for blandt andet at finde ud af, hvor mange af børnene i denne aldersgruppe, der var overvægtige. 81% tog imod tilbuddet. Man fandt 5% overvægtige børn, mens der i børnehaveklasserne var 10-12% overvægtige børn (2).

I Danmark foretages der systematisk monitorering af højde og vægt hos børn i almen praksis ved de profylaktiske børneundersøgelser, men disse data registreres ikke nationalt.

I skolealderen måles og vejes børn og unge af skolesundhedstjenesten. En undersøgelse blandt danske skolebørn viser, at overvægt hos børn og unge er fordoblet fra 1970’erne til 1990’erne (3). Data om københavnske skolebørn viser, at der gennem de sidste 50 år er sket en mangedobling i forekomsten af overvægt og svær overvægt, både blandt drenge og piger (4).

Udviklingen nationalt og internationalt har bevirket, at man fra Sundhedsstyrelsens side er fremkommet med en række forslag, som kan medvirke til en stagnering i vægtstigningen hos børn (5). Udviklingen internationalt gør, at gode tiltag bør initieres sideløbende med, at vi afventer yderligere evidens for tiltag, som medvirker til et fald i BMI.

Overvægts betydning for børns trivsel

Overvægt er problematisk for det enkelte barn. Overvægtige børn udsættes hyppigere for drillerier og mobning, og de har en øget risiko for at udvikle metabolisk sygdom (6). Da overvægt hos børn hyppigt fortsætter i voksenlivet (7), er tidlig intervention hensigtsmæssig.

Den praktiserende læges rolle i opsporing og behandling af overvægt hos førskolebørn

De praktiserende læger er første led i det danske sundhedsvæsen, og de praktiserende læger møder familierne gennem de profylaktiske børneundersøgelser. Ved disse undersøgelser følger den praktiserende læge førskolebørnenes sundhedstilstand og har derfor mulighed for at informere og støtte familierne til en sund adfærd. Derfor er denne vejledning først og fremmest rettet mod opsporing og eventuel intervention blandt førskolebørn med uhensigtsmæssig vægtudvikling. I forbindelse med Landsoverenskomsten fra 2006 er der nu mulighed for at tilbyde aftalt forebyggelseskonsultation (ydelsesnr. 0106). Vejledningen kan bruges som et redskab ved forebyggelseskonsultationer, der fx kunne være en opfølgning efter en børneundersøgelse, hvor der er set tegn på en uhensigtsmæssig vægtudvikling, og hvor familien har indvilliget i at modtage støtte fra egen læge. Den praktiserende læge kan ikke alene løfte opgaven i interventionen over for overvægt hos børn. Det vil være forskelligt fra praksis til praksis, hvor megen støtte og behandling lægen eller det ansatte personale har mulighed for at tilbyde familier med behov.

Metode og overvejelser ved udformning af vejledningen

Vejledningen er baseret på den mere detaljerede, evidensbaserede »Clinical Practice Guidelines for the Management for Overweight and Obesity in Children and Adolescents« produceret af National Health and Medical Research Council i Australien, udgivet i september 2003 (8). Der er foretaget en opdateret litteratursøgning, hvor der er anvendt samme systematiske søgestrategi som i den australske vejledning. Der er anvendt følgende søgeord: obesity (MESH), result, exercise, physical, sedentary, children 0-2 or 2-5 years. Der er søgt på al videnskabelig litteratur i Medline fra 2001 til medio 2005.

Søgningen gav ca. 500 artikler. Alle titler og abstracts blev gennemgået, og der blev indhentet 87 relevante fuldtekstartikler, hvoraf 15 er anvendt som referencer i vejledningen. Der er søgt krydsreferencer på alle læste artikler. Derudover er der refereret til ny dansk litteratur og rapporter på området.

Behandlingsstrategierne til overvægtige børn er konventionelle kostråd, øget fysisk aktivitet og adfærdsmodifikation. Et Cochrane-review fra 2005, inkluderende 10 langtidsstudier (mere end 12 måneder) og 12 korttidsstudier, kunne ikke dokumentere, at tiltag omkring fysisk aktivitet og kost havde effekt på BMI (9). I flere af studierne fik børnene imidlertid en mere hensigtsmæssig adfærd set ud fra et sundhedsmæssigt synspunkt. Kun tre af de 22 studier intervenerede over for børn i førskolealderen, og ingen af studierne foregik i almen praksis. Alle studierne havde metodesvagheder. Evidensen for intervention rettet mod førskolebørn er således yderst sparsom.

Vejledningens opbygning

Vejledningen er efter inspiration fra den australske vejledning opbygget i trin med spørgsmål og svar. De 7 kliniske trin er resumeret herunder og er desuden vist på det medfølgende plastark.

  • Klinisk Trin 1 – Vurder vægtudviklingen hos barnet 
  • Klinisk Trin 2 – Vurder årsagen til den positive energibalance 
  • Klinisk Trin 3 – Vurder vægtrelaterede følgesygdomme 
  • Klinisk Trin 4 – Afgør, hvor vigtigt der er for barnets helbred at håndtere vægten, og beslut niveauet for behandling
  • Klinisk Trin 5 – Fastlæg strategien for behandling af barnet og familien 
  • Klinisk Trin 6 – Vejled om behandlingsmål 
  • Klinisk Trin 7 – Gennemgå vægthåndteringsplanen

På hvert trin møder vi Kasper på 5 år sammen med hans familie.

De 7 kliniske trin

Klinisk trin 1 – Vurder vægtudviklingen hos barnet

Hvordan måler man overvægt og fedme hos førskolebørn?

Langt hovedparten af børn med overvægt og fedme lider af simpel overvægt (adipositas simplex), hvor overvægten ikke skyldes en tilgrundliggende sygdom

Undersøgelse for simpel overvægt foretages ved, at barnet vurderes i undertøj. Mål og vej barnet og udregn BMI, hvis barnet er >2 år.

Hvis barnet er < 2 år, vurderes som vanligt ud fra de højde/vægt-kurver, der er blevet anvendt gennem mange år i almen praksis.

Den traditionelle og hyppigst anvendte metode i almen praksis til at vurdere børns overvægtsgrad er at plotte deres vægt og højde ind på en højde/vægtkurve. Ved denne metode kan en værdi over 97-percentilen angive overvægt, og en værdi over 99-percentilen kan angive svær overvægt. 99-percentilen er dog ikke optegnet på de danske kurver, hvorfor det kan være vanskeligt at foretage en nøjagtig vurdering af en eventuel overvægt. Se nedenstående kurver for piger og drenge.

KURVER

Den ny metode til vurdering af overvægt og fedme hos børn >2 år er en beregning af BMI, som er vægten i kg/højden i meter2. Som anført i indledningen anbefaler man nu internationalt at anvende BMI til at følge vægtudviklingen hos børn. Normalværdierne for BMI hos børn er aldersrelaterede, hvilket ses af BMI-kurver for henholdsvis piger og drenge på næste side.

KURVER

Et BMI over 90-percentilen angiver overvægt, hvilket bør skærpe den praktiserende læges opmærksomhed – især hvis begge forældre er overvægtige, eller barnet over tid krydser percentilerne opad. Et BMI over 99-percentilen angiver svær overvægt, som kræver intervention (6) (jf. Klinisk trin 4). En enkelt BMI-værdi beliggende over 90-percentilen siger ikke noget om, hvorvidt barnet har en vægtudvikling i positiv eller negativ retning.

KURVER & TABEL

Her ses vægtudviklingen hos to piger på 10 år. Som det fremgår af kurverne har begge piger et BMI på 18 ved 4-års-un dersøgelsen, hvilket er over 90-percentilen og derfor indikerer overvægt. Den ene pige ( o ) er inde i en vægtudvikling mod normalområdet – medens den anden pige ( * ) er inde i en vægt udvikling mod svær overvægt ved 4-års-undersøgelsen. Kurverne illustrerer, at man ikke kan forholde sig til, hvorvidt et enkelt BMI bør udløse forebyggende tiltag. Det er nødvendigt at have kendskab til BMI ved 2-års og 3-års-undersøgelsen for at kunne prioritere niveauet for eventuel intervention. 

Hvis afvigelsen fra BMI-percentilen 90% er marginal, kan barnet revurderes efter seks måneder ved en konsultation eller en forebyggelseskonsultation, før man tilbyder en egentlig intervention.

Overvej sygdom som årsag til overvægt, hvis:

  • Højden er under gennemsnittet 
  • Barnet har dyskrine træk 
  • Den psykomotoriske udvikling er forsinket 
  • Vægtstigningen er sket pludseligt.

Ved mistanke om sygdom henvises til pædiater.

Hvad er normal højdevækst?

Højdevæksten er størst lige efter fødslen og det første af barnets leveår og aftager med starten af puberteten. Almindeligvis vokser førskolebarnet regelmæssigt. En tommelfingerregel siger 25 cm det første år og herefter ca. 10 cm årligt frem til skolealderen.

Hvornår er der øget risiko for overvægt og fedme hos barnet?

Hvis blot en af barnets forældre er overvægtig, er barnet i livslang risiko for at udvikle overvægt. Der er derfor god grund til at starte intervention i familielivsstil tidligt, hvis dette er tilfældet.

Begynder barnets BMI at krydse percentiler opad før 5-års-alderen, er der øget risiko for overvægt og fedme i voksenalderen, og der bør interveneres over for familiens livsstil.

KURVE
TABEL

Kasper er til 5-års-undersøgelse hos sin læge sammen med sin mor, Karin. Kaspers vægt og højde plottes ind på kurven. Kasper har en søster, Karoline på 12 år, som er overvægtig. Karin har et BMI på 30, og Kaspers far, Klaus, har et BMI på 32. Som det ses af kurven, krydser Kaspers BMI-værdier opad ved 3-4-års-alderen. Med udgangspunkt i Kaspers BMI-kurve kan lægen invitere Kaspers mor og far til en aftalt forebyggelseskonsultation, hvor Karin og Klaus kan diskutere familiens livsstil med lægen, der igen kan tilbyde eller visitere til støtte omkring livsstilsintervention. Såfremt Kasper vokser med 6 cm i længden, til han bliver 6 år, vil han ved vægtstabilisering (dvs. at han forsøger at undgå at tage på, men på den anden side heller ikke taber sig) nå under 90-percentilen i løbet af et år. Hans BMI vil da være 26,7 kg/1,6 = 16,7.

Klinisk trin 2 – Vurder årsagen til den positive energibalance

Hvorfor er barnet overvægtigt?

Positiv energibalance
Når energiindtaget (mad og drikke) over en lang periode overstiger energiforbruget (metabolisme, varmeproduktion og fysisk aktivitet), fører det til en positiv energibalance og dermed ophobning af fedt i kroppen. Et karakteristisk træk for almindelig fedme i barnealderen er, at noget af energioverskuddet går til øget længdevækst. Selv om dette ikke helt kompenserer for overernæring, betyder det, at barnet vil blive såvel højt for alderen som tungt for alderen.

Familie, nærmiljø og institution kan have indflydelse på vægtøgning og manglende evne til at tabe sig. Afdækning af følgende er vigtigt for at finde årsager til udvikling af overvægt hos børn:

Fysisk aktivitet

  • Daglig transportform (går, cykler, kører i bil). 
  • Stillesiddende skærmaktiviteter (computer, playstation, tv). 
  • Barnets/familiens faste aktiviteter uden for hjemmet (sport, motion, rytmik, teater). 
  • Legemuligheder i nærmiljøet (indendørs, udendørs).
 
 Kost
  • Måltidsvaner (morgenmad, frokost, aftensmad, mellemmåltider), hygge (slik, kager, chokolade, kiks, chips), antal portioner, portionsstørrelser, spises der op? Vurdering af kræsenhed. 
  • Indtag af drikke (mælk – hvilken type?), sodavand, saftevand, juice, kakaomælk, drikkeyoghurt. 
  • Måltider (spises der samlet eller individuelt, foran tv, ved spisebord eller køkkenbord?).
 
Indsigt og accept
  • Forældrenes forklaring på barnets overvægt (hvalpefedt, tunge knogler, genetik). 
  • Forældrenes tanker om barnets overvægt.
 

Barnets energibehov og energiforbrug kan beregnes ved basalstofskiftet (kJ per døgn) = vægt i kg × 100.

Ud fra dette kan man let vurdere et barns basalstofskifte. Basalstofskiftet øges med en faktor 6-10 ved høj fysisk aktivitet (fx hurtigt løb og armgang), en faktor 4-5 ved moderat fysisk aktivitet (fx cykling) og en faktor 2-3 ved lav fysisk aktivitet (fx leg i sandkasse).

Kasper på 5 år vejer 26,7 kg og er 1,19 m høj. BMI beregnes (26,7/1,19 × 1,19) til 18,9. Basalstofskiftet er 26,7 × 100 = 2670 kJ/døgn = 111 kJ/time. Ved høj fysisk aktivitet øges stofskiftet til ca. 650-1000 kJ/time. Hvis Kasper har stillesiddende aktivitet i fx 4 timer dagligt, hvor stofskiftet er tæt på basalstofskiftet, og i stedet bruger en af de fire timer på moderat til høj fysisk aktivitet, vil han forbruge ca. 500 kJ ekstra om dagen, dvs. han vil have et energiunderskud. Samtidig vil han have svært ved at spise i den time, hvor han er aktiv. Det kan hjælpe ham til at stabilisere sin vægt over tid – såfremt han ikke kompenserer med øget kalorieindtag! Et energiunderskud på 20 kJ resulterer i et vægttab på 1 g. Et energiunderskud på 500 kJ per dag vil svare til 25 g vægttab dagligt. 500 kJ svarer til ca. to småkager eller to kiks. Det er således meget små ændringer, der skal til, for at Kasper bliver i stand til at vægtstabilisere, men forældrene skal selvfølgelig være vedholdende i at støtte ham i fysisk ak tivitet og sund kost i tilpas mængde.

 

Fra kalorier til joule ganges med 4,184:

1 cal = 4,184 J
1 kcal = 4,184 kJ
   

Fra joule til kalorier ganges med 0,239:

1 J = 0,239 cal
1 kJ = 0,239 kcal

Genetisk indflydelse
En genetisk disposition til fedme kan påvirke hastigheden, hvormed vægten øges eller tabes hos børn. Dette faktum kan gøre livsstilsintervention hos denne patientgruppe ekstra udfordrende. Overvægtige forældre er en stærk risikofaktor for fremtidig fedme, hvis overvægt eller fedme ikke allerede er til stede hos barnet. Den største risiko for at blive overvægtig findes blandt børn med to overvægtige forældre (7).

Børn med genetisk prædisposition til fedme starter ofte med at tage på i vægt før 5-års-alderen.

Etnicitet
Man skal være opmærksom på, at børn med anden etnisk baggrund end dansk kan have en større risiko for fedme (10; 11). Ved livsstilsbesøgene i Høje Taastrup Kommune fandt man, at 14% af de tosprogede børn var overvægtige mod 5% af alle børnene (2).

Socialgruppe
Der er evidens for, at fedme har en social slagside, således at familier med lavere uddannelsesniveau har større risiko for overvægt. Den praktiserende læge bør derfor være særlig opmærksom på ressourcesvage familier med tendens til overvægt hos den ene eller begge forældre (6; 7; 11).

Medicinske årsager
Der er sammenhæng mellem fedme og en række endokrine forstyrrelser, såsom hypotyreoidisme (symptomer i form af væksthæmning, sen fontanellelukning, initiativløshed og fedme), Cushings sygdom (symptomer i form af fedme, moonface, striae distensae, væksthæmning, hypertension) og væksthormonmangel eller -resistens (væksthæmning).

Et svært overvægtigt barn med nedsat højdevækst bør henvises til pædiater.

 

Kasper er meget glad for at spille på sin computer hjemme sammen med sin far. Han går til svømning, men han har ofte svært ved at være i vandet i længere tid på grund af sin astma. Han holder meget af at se Disneysjov sammen med Karoline om fredagen. Så deler de Matadormix og drikker cola. Kasper har ikke lært at cykle på grund af de trafikerede veje. Karin er fyret fra sit arbejde som servicemedarbejder, så hun kan sagtens køre Kasper til børnehaven i familiens gamle bil. Karin ville gerne tabe sig, har gået til vægtkontrol hos familiens læge, men lige nu har hun ikke overskud. Hun venter på, at det kommer. Lægen viser igen Karin det opadgående BMI for sønnen og fortæller, at der kan være en sammenhæng mellem den måde Kasper spiser og bevæger sig på i forhold til vægtstigningen. Han tilbyder en snak om forebyggelse af yderligere vægtstigning i hele familien.

Klinisk trin 3 – Vurder vægtrelaterede følgesygdomme

Hvilke følgesygdomme er associeret med svær overvægt hos børn?

Der er rapporteret om yderst få følgesygdomme hos førskolebørn.

Det vigtigste i forhold til førskolebørn er at kortlægge barnets psykosociale situation, fx mobning.


Psykosociale problemer
Mange børn oplever drilleri og mobning på grund af deres størrelse og ringe fysiske formåen tidligt i deres liv. Dette kan resultere i utilfredshed med kroppen og negative oplevelser med fysiske aktiviteter, hvilket kan føre til en uheldig tilbagetrækning fra fysiske aktiviteter såsom leg og sport. Disse oplevelser, samt den sociale tilbagetrækning kan føre til social isolation og ensomhed, uhensigtsmæssigt spisemønster og lavt selvværd (6; 7).

Insulinresistens og type 2-diabetes
Type 2-diabetes ses yderst sjældent hos børn under 10 år. Visse etniske grupper er specielt udsat for at udvikle type 2-diabetes, hvis de udvikler fedme, og her kan type 2-diabetes forekomme før 10-års-alderen (12). Det gælder bl.a. børn af pakistansk, indisk eller arabisk herkomst (10).

Bevægeapparatet
Fodpronation eller platfod er den mest almindelige ortopædiske følgesygdom ved overvægt og fedme. Hos førskolebørn er platfod imidlertid fysiologisk. Hos førskolebørn ses en sjælden gang en patologisk bøjning af tibia, formentligt pga. væksthæmning ved epifyseskiven som følge af et stort tryk i vækstzonen. Dette kaldes Blounts sygdom.

Respiratorisk
Obstruktiv søvnapnø og astma, kan være følge til overvægt hos børn. Børn med høj vægt enten ved fødslen eller senere i barndommen har øget risiko for astma (13).

Kasper kommer til aftalt forebyggelseskonsultation sammen med sin mor. Karin fortæller, at Kasper bliver drillet i børnehaven af de andre børn, som kalder ham »tykke« og »fede«. Han holder sig meget til de voksne eller trækker sig i fysisk kontakt fra både børn og voksne med den forklaring, at han har ondt i maven eller hovedet. Det vil Karin gerne have, at lægen lige tager stilling til. Det kan jo være, at der er noget andet galt end blot det, at drengen er for tyk.

 

 

 

 

 

Klinisk trin 4 – Afgør, hvor vigtigt det er for barnets helbred at håndtere vægten, og beslut niveauet for behandling

Hvorfor er vægthåndtering i børnealderen nødvendig?

Tidligere mente man, at vægthåndtering i barndommen ikke var nødvendig, fordi de fleste børn voksede sig fra overvægt og fedme. Det støttes imidlertid ikke af de vægtdata, som er til rådighed i dag (3; 4; 6; 14).

Der foreligger et Cochrane-review fra 2005, hvor der ikke kunne påvises evidens for, at fysisk aktivitet og diætbehandling ændrer skolebørns BMI. I nogle af studierne, som indgår i reviewet, finder man en for sundheden mere hensigtsmæssig adfærd i forbindelse med livsstilsændringer (9). Sundhedsstyrelsen udsendte dog en rapport i 2006, hvor konklusionen var, at forebyggelse hjælper på BMI/overvægt hos skolebørn (15).

Manglen på dokumentation bør imidlertid ikke føre til behandlingsnihilisme. Mere bevægelse og/eller mindre kalorieindtag vil, hvis det kan gennemføres, medføre vægtstabilisering eller eventuelt vægttab.

Jo ældre og mere overvægtigt et barn er, des mere sandsynligt fortsætter overvægten ind i voksenalderen med alle de dermed associerede helbredsrisici. Vægthåndtering af børn med risiko for overvægt bør derfor starte tidligt, da det er mere hensigtsmæssigt og nemmere at lære børn nogle sunde vaner end at ændre allerede eksisterende usunde vaner senere i livet (16). Ved svær overvægt hos førskolebørn er det forældrene, der skal motiveres til en indsats, da de skal støtte barnet i de beslutninger, som skal tages i forbindelse med intervention. Den praktiserende læge bør ved vurdering af niveauet for interventionen gøre sig overvejelser i forhold til ressourcerne i familien, idet overvægt og svær overvægt har social slagside. Førskolebørn er i langt større grad under opsyn og kontrol af voksne, som har afgørende indflydelse på de små børns tilbud af kost og fysisk aktivitet samt adfærd. Derfor er det først og fremmest en voksenopgave at hjælpe med de små ændringer, der skal til for at sikre alle børn en dagligdag, der befordrer et godt helbred.

Hvilke børn skal tages i betragtning ved intervention?

Opmærksomheden bør skærpes over for børn med BMI for alder >90-percentilen, specielt hvis en fysisk eller psykisk gene er forbundet med overvægten (hyppigst drilleri og mobning, men også belastningssymptomer af bevægeapparatet). Børn med BMI for alder >99 bør tilbydes intervention.

Mobning og drilleri er den hyppigste følge af overvægt og fedme hos børn. Den praktiserende læge bør derfor finde ud af, om barnet bliver drillet eller mobbet pga. vægten. Hvis ubehag og lavt selvværd ikke kan håndteres ved forældresamtaler eller barn/forældre-samtaler hos den praktiserende læge, kan man overveje at henvise til en psykolog tilknyttet Pædagogisk Psykologisk Rådgivning (PPR), en sundhedsplejerske, en privatpraktiserende pædiater med interesse i fedme eller til den lokale børneafdeling. Eventuelt kan der arrangeres et møde mellem forældre og institution/pædagoger, hvor familien kan redegøre for, om barnet bliver mobbet, og om institutionen må sætte foranstaltninger i værk.

Hvad er behandlingsmålet – vægtstabilisering eller absolut vægttab?

Generelt anbefales deciderede vægttabsdiæter ikke til børn, idet vægtstabilisering i forbindelse med øget vækst vil skabe et relativt vægttab, og dermed et tilfredsstillende mål for vægten. Hos førskolebørn burde en vægtstabilisering kunne opnås ved at leve efter De 8 kostråd (se Klinisk trin 5). Psykologer har interesseret sig for, om kostrestriktioner og diæter kan give børn en forstyrret behovstilfredsstillelse og svække den naturlige evne til at regulere den indtagne mad og dermed øge fokuseringen på mad med det resultat, at der senere kan opstå perioder med overspisning (17). Det er imidlertid svært at vide, om den øgede fokusering på mad er indgangen til diæt – eller om det siden hen bliver diæten, som giver anledning til overspisning.

Der findes ikke evidens for, at vægthåndtering kan inducere spiseforstyrrelser. Den videnskabelige litteratur om emnet for førskolebørn er forsvindende lille. I 2004 udkom en amerikansk artikel om 5-årige piger, som var i risiko for at udvikle overvægt. Resultaterne af det longitudinelle studie fremhæver, at positive alternativer til madrestriktion bør promoveres (18).

Energikravet til vækst udgør en lille del af det daglige energibehov. Konventionelle kostråd i forbindelse med vægthåndtering vil give nok næring til normal vækst og udvikling. Væksthastigheden hos svært overvægtige børn nedreguleres i takt med et normalt kalorieindtag. 

Der er begrænset evidens for, at vægthåndtering kan udgøre en risiko for selvværdet. Det er vigtigt at have andre succeskriterier end vægtændringen (se Klinisk trin 6) og arbejde aktivt med det psykosociale stress, som allerede måtte være til stede hos det overvægtige barn.

Hvornår bør henvisning til pædiater overvejes?

  • BMI >99-percentilen, hvor BMI-kurven har krydset percentiler over kort tid. 
  • Mistanke om medicinsk årsag til fedmen. 
  • Dyskrine træk. 
  • Forsinket psykomotorisk udvikling. 
  • Synsforstyrrelser og hovedpine (læsion i centralnervesystemet). 
  • Persisterende overspisning og søgen efter mad. 
  • Ingen fedme eller overvægt hos forældre, hverken nu eller tidligere. 
  • Tilstedeværelse af fedme hos børn før 2-års-alderen.

Børn med et eller flere af ovenstående symptomer har sandsynligvis en række fysiske og psykosociale følgesygdomme, en kompleks medicinsk historie eller en udviklings-/intellektuel forstyrrelse. 

Kasper har et BMI, der ligger over 99-percentilen. Begge hans forældre samt storesøsteren er overvægtige. BMI-percentilerne er krydset opad inden 5-års-alderen. Han bliver drillet i børnehaven og har svært ved at knytte venskaber. Han skal starte i skole til næste år. Kasper har hang til stillesiddende aktiviteter, og der er manglende overskud i familien. Ud fra Kaspers anamnese vurderer lægen, at Kaspers vægtudvikling ikke stabiliseres uden intervention. Lægen informerer igen Karin om sønnens vægtudvikling ved at vise hende BMI-kurven. Han udtrykker sin bekymring for vægtudviklingen på sigt og fortæller Karin, at de praktiserende læger er blevet meget opmærksomme på vægtudviklingen hos børn, fordi så mange børn er ved at udvikle overvægt. Fordi det er så mange børn, det drejer sig om, opdager forældrene ikke lige med det samme, at deres barn er i risiko for at få problemer.

Karin virker lidt ilde til mode, så han beder Karin om at tage en snak med Klaus hjemme, og han inviterer begge forældre til en aftalt forebyggelseskonsultation, hvor de kan tale om, hvad de hver især mener, det vil være relevant at tage hul på. Samtidig gør han Karin klart, at Kasper ikke skal tabe sig. Ved få omlægninger af familiens levevis skal Kasper prøve at holde den vægt, han har nu, det næste halve år. Derved vil han kunne vokse sig fra sin overvægt.

De små justeringer, der skal til, vil komme alle i familien til gode. De fleste mennesker bliver overraskede over, hvor lidt der egentlig skal til over en lang periode for at stabilisere vægten.

Klinisk trin 5 – Fastlæg strategien for behandling af barnet og familien

Det er et dilemma at skulle præsentere en risikofaktor for en rask familie, som kommer til børneundersøgelse. Den praktiserende læge bør derfor overveje, hvor stor indflydelse det kan have på familiens velbefindende at få tildelt en risiko, og vurdere forebyggende initiativer kritisk ud fra den beskedne evidens, der foreligger. En vigtig pointe i forhold til målgruppen førskolebørn er, at hele familien skal involveres i de nye tiltag.

Studier, der kan bruges som evidensbaseret praksis i forbindelse med behandlingen af børnefedme, er begrænset i antal, kvalitet og størrelse (9). I sommeren 2005 blev der publiceret et Cochrane-review over interventioner med det formål at forebygge fedme hos primært skolebørn. Cochrane-reviewet kunne ikke dokumentere, at fysisk aktivitet og diætbehandling af skolebørn virker. Evidensen for intervention rettet mod førskolebørn er yderst sparsom. Sundhedsstyrelsen fremlagde i år en rapport, der konkluderede, at forebyggelse hjælper på BMI/overvægt hos skolebørn (15).

Meget af det følgende er baseret på almindelig sund fornuft og ekspertmeninger, mere end på evidens. Enkelte isolerede faktorer i nærmiljøet som hovedårsag til overvægt eller fedme hos børn har man indtil videre haft svært ved at finde overbevisende evidens for (7; 19).

I et enkelt stort followupstudie registrerede man indtaget af sukkersødede drikke hos 2-3-årige børn. Her var der en klar sammenhæng mellem mængden af indtagne søde læskedrikke og overvægt (20). Det er et vigtigt studie – også i forhold til den danske indsats, idet sodavandsforbruget har været stigende gennem de sidste 25 år. I et 8 år langt studie så man sammenhæng mellem mængden af fysisk aktivitet og mængden af fedt på kroppen i den tidlige ungdom, idet mere fysisk aktivitet var associeret med mindre fedt på kroppen (21).

Hvilke konventionelle strategier for vægthåndteringsbehandling bør bruges?

Klinikere bør i behandlingen af svær overvægt hos børn gøre brug af alle de konventionelle dele af vægthåndtering, idet den relative betydning af de enkelte dele af behandlingen er ukendt. Da børns spise- og bevægelsesvaner er under stor indflydelse af deres forældres vaner, behøver både forældrene og barnet mål for vægthåndteringsstrategien. 

Der er tre parametre til vægthåndtering af børn:
1. Motivation til adfærdsændring.
2. Kost: Nye mad- og drikkevaner samt nedsættelse af energiindtag.
3. Fysisk aktivitet: Øget fysisk aktivitet og færre stillesiddende aktiviteter.


Ad 1: Motivation til adfærdsændring
Adfærdsintervention baseres på brugen af kognitiv terapi, adfærdsterapi, uddannelse og motivation. DSAM’s vejledning »Den motiverende samtale« kan med fordel anvendes, når familiens motivation skal vurderes, og beslutningen om interventionsstrategi skal fastlægges (22). Kernen i den motiverende samtale ligger i arbejdet med at stimulere familien til at analysere deres følelser i dilemmaet mellem faktisk adfærd og helbredsmæssige ønsker.

Simpel alderssvarende adfærdsændring bør inddrages i vægthåndteringsprogrammerne for overvægtige børn. Adfærdsbaseret behandling involverer forældrene, som skal vejlede og støtte barnet, og forældrene skal derfor indgå i samme behandlingsstrategi.

Det er en udfordring for de sundhedsprofessionelle at tage fat i overvægtsproblematikken. Der er mange forklaringer på, hvorfor det kan være en større barriere at sundhedsfremme i forhold til fedme end at sundhedsfremme i forhold til fx rygning eller alkohol. Det kan være svært at få »taget hul på problematikken « uden at støde familien fra sig. Hvis den praktiserende læge tillægger sig en god vane med at kommentere højde- og vægtudviklingen i forhold til hinanden, fra barnet kommer til den første børneundersøgelse, vil det være naturligt at fortælle, hvis der sker en vægtudvikling i uheldig retning. Ændringen bliver på denne måde udgangspunktet for en snak, som eventuelt kan resultere i senere vurdering eller tilbud om intervention.

Det er vigtigt at gøre sig klart, at betydningen af overvægt opfattes forskelligt. For nogle forældre har overvægten ingen betydning, eller den er helt perifer. Disse har deres egne forklaringer: »Sådan er vi nu engang i vores familie« eller »vi har et stofskifteproblem i vores familie«. I andre familier opfattes overvægten som en risiko, der er så langt væk, at den er uhåndterlig og vanskelig at forbinde med, hvad de gør i dagligdagen. Nogle forældre føler, at der er tale om en daglig påtrængende viden, som er svær at håndtere, og som de er forpinte af. For andre igen er deres viden om kost og motion en betydningsfuld og uomgængelig rettesnor for deres adfærd (23).

Resultaterne fra et stort studie i 2003 tyder på, at næsten hver tredje mor til et overvægtigt barn undervurderer barnets vægt. Mødre har nemmere ved at identificere deres overvægtige døtre end deres overvægtige sønner (24).

Den praktiserende læge har en rolle som sundhedsfremmer og forebygger, og han/hun må derfor i det forebyggende arbejde eksplorere i den enkelte patients vanskeligheder ved at tilpasse sig den nye kultur med konstante madtilbud og stadigt større mulighed for at fungere i samfundet ved minimal fysisk anstrengelse.

Når familien har erkendt, at barnet har et vægtproblem, er det vigtigt, at familiens egen indstilling til overvægten inddrages, da der findes familier, der ikke mener, at overvægten skyldes forkert kost og motion, og som derfor ikke kan nås med rådgivning om kost og motion (25). Det er derfor afgørende for et godt forløb, at der bruges tid på at høre, hvilke tanker forældrene gør sig om tiltag, og hvilken effekt de forventer af forløbet. Den praktiserende læge skal kunne rumme forældrenes forklaringsmodel, selv om han/hun ikke er enig i den, og arbejde sammen med forældrene i planlægningen af en vægtstabilisering.

Understreg over for forældrene, at der ikke findes nogen hurtige magiske løsninger på overvægt og fedme, og at en succesrig behandling kun kommer over lang tid og med tålmodigt samarbejde. Det kan være en idé at bruge en visuel analogskala (VAS) til at få en fornemmelse af, om familien kan efterleve de aftaler, som indgås i konsultationen.

Eksempel på VAS

Lægen siger: »Nu har vi sammen besluttet, at I skal spise morgenmad sammen hver morgen undtagen tirsdag, samt at familien køber en kasse grønt og frugt hver fjortende dag. Prøv at vise mig på denne skala fra 1 til 10, hvor 1 betyder, at det bliver meget let, og 10 betyder, at det vil blive meget svært at efterleve. Hvor svært I tror, det bliver for familien at holde aftalen?«.


Hvis familiens svar viser, at der er ringe sandsynlighed for, at familien kan efterleve den aftale, der er truffet under konsultationen, må familien og lægen indgå en anden kontrakt for næste konsultation, som umiddelbart vurderes til at have større succes med hensyn til efterlevelse. 

HVAD MOTIVERER BØRN?
Børns handleperspektiv er ofte meget kort, og det er derfor svært for børn at opretholde en motivation, som kan vinde over eller beherske den lystfyldte her-og-nu-tilfredsstillelse. Børn kender deres lyster, og forældrene bør kende deres behov. Støt forældrene i, at de tager et virkeligt godt initiativ for deres barn! Forældrene vil have tendens til at føle skyld over de begrænsninger, som de føler, at de pludselig skal sætte for deres barn. Et »nej« behøver ikke udelukkende at ses som et forbud. Et »nej« kan også være at udvise ansvar for barnets mad. Påpeg, at det kan være ganske små begrænsninger – især når det er lange tidshorisonter, man arbejder med. En times ekstra leg og bevægelse om dagen kan gøre underværker på et år! Og børn elsker at lege!

Kasper og hans familie kommer til aftalt forebyggelseskonsultation for at finde ud af, hvor familien kan sætte ind. Lægen lytter til, hvilke tanker Karin og Klaus gør sig om Kaspers overvægt. Lægen spørger, hvordan Karin og Klaus har det med deres egen vægt. Karin har tidligere besøgt praksis for at få støtte til vægttab. Karin og Klaus ved godt, at de vejer i overkanten. Det samme gør Karoline. Lægen spørger til, hvordan Karin og Klaus formoder, at familiens vægtudvikling vil blive de næste 2-3 år. Da familien ikke rigtigt ved, hvad den skal svare, viser lægen dem alle udviklingen af deres vægt gennem de sidste 2-3 år. Klaus og Karin regner med, at de ikke tager på mere. Det synes lægen er et rigtigt godt mål for dem alle fire, fx for det næste halve år. Det er vigtigt, at lægen hele tiden holder fokus på, at det er hele familien, som skal deltage i de ændringer, som aftales i konsultationen. Han spørger, hvordan de kan støtte hinanden hjemme, og hvad de selv tror, der skal til, for at de kan få nogle sundere vaner. Lægen har mulighed for at give forældrene en folder fra DSAM´s hjemmeside www.DSAM.dk. I folderen kan Karin og Klaus læse om ændringer af vaner.

 

Ad 2: Kost: Nye mad- og drikkevaner samt nedsættelse af energiindtag
Energiindtagelsen bør reduceres ved at modificere de energitætte dele af kosten, begrænse de tilbudte mængder og/eller ved at mindske portionsstørrelsen afhængigt af, hvad barnet spiser, og/eller opmuntre til et andet spisemønster (nedsætte hastigheden, hvormed der spises og opsætte grænser for, hvor der spises). Find det gode, som familien gør omkring indtagelse af mad og drikke. Husk at opmuntre familien til at gøre noget mere af det, som gavner, og som den har kendskab til i forvejen. Vær opmærksom på kræsne børn! Ofte findes der flere kræsne børn blandt overvægtige børn (2). Vær opmærksom på drikkevaner. Indtaget af sodavand og energiholdig saft blandt børn er steget meget gennem de sidste 25 år, og der er en klar sammenhæng mellem sodavandsindtag og overvægt (20).

Det kan være svært at tackle konflikter omkring måltiderne, hvis et barn nægter at spise den mad, forældrene har tilberedt. Hør på, hvordan forældrene forsøger at løse konflikten og støt dem i, at det er forældrene, som beslutter, hvad der tilbydes til måltiderne, men at børnene selvfølgelig gerne må have ind flydelse på sunde menuer gennem ugen. Mange børn vil gerne hjælpe til med at tilberede grøntsager, brød og frugt. Det øger ofte interessen for også at spise maden. Støt forældrene i, at der ikke skal laves mange forskellige retter til kræsne familiemedlemmer, men den enkelte må vælge mellem det, som serveres. Vælger barnet konsekvent den mest energitætte mad, må forældrene portionsanrette for at hjælpe barnet. Det er essentielt, at indtaget af vitaminer og mineraler (som fx jern og calcium) ikke kompromitteres. Derfor er det vigtigt at få en varieret kost med et energiindhold, der svarer til at fastholde vægten, medens barnet vokser sig fra overvægten.
 

SAMMENSÆTNINGEN AF BARNETS/FAMILIENS KOST
Spædbørn (0-1 år) skal have mere fedt i maden end større børn og voksne, fordi deres behov for energi til vækst er stor. Overgangskosten fra mælk til familiens mad bør derfor indeholde relativt meget fedt svarende til 35-45 energiprocent. Men i løbet af andet leveår kan fedtet langsomt reduceres til 25-35 energiprocent, som er anbefalingen for større børn og voksne (26).

Fedtenergiprocenten fortæller, hvor meget af energien i varen, der kommer fra fedt – den afhænger derfor ikke kun af fedtindholdet i gram men også af hvor mange gram kulhydrat og hvor mange gram protein, der er i varen.

Der er ikke fundet sammenhæng mellem fedtindtaget og fedme hos børn under 3 år (26; 27).

Sundhedsstyrelsens anbefalinger for spædbarnsernæring gælder for det 0-1-årige raske barn, mens Fødevarestyrelsens anbefalinger - De 8 kostråd - gælder for alle raske børn >1 år og voksne.

 

De 8 kostråd
Spis frugt og grønt – 6 om dagen. Det svarer til, at personer over 10 år bør spise 600 g frugt og grønt hver dag. Børn i alderen 4-10 år anbefales at spise 300-500 g om dagen afhængigt af alder.
Spis fisk og fiskepålæg - flere gange om ugen.
Spis kartofler, ris eller pasta og groft brød – hver dag.
Spar på sukker - især fra sodavand, slik og kager (maks. 10% af energien).
Spar på fedtet – især fra mejeriprodukter og kød, dog har førskolebørn >1 år behov for ca. ½ liter fedtfattig mælk om dagen.
Spis varieret og bevar normalvægten.
Sluk tørsten i vand.
Vær fysisk aktiv – mindst 30 minutter om dagen, børn mindst 60 minutter om dagen.

 

Praktiske råd til forældrene

  • Fra 1-års-alderen bør der ikke længere tilsættes fedtstof til grød og mos. Synligt fedt fra kød fjernes. 
  • Chips, is, kager, slik og chokolade serveres kun ved sjældne lejligheder. Sundere alternativer til snacks og søde sager kan være gulerodsstænger og agurkestænger (med dip lavet på fedtfattige mælkeprodukter), friske frugter samt tørrede frugter i begrænset mængde. 
  • Grøntsager og frugt kan med fordel skæres i sjove, mundrette former – stave, tern etc., så det kan spises med fingrene. 
  • Lær barnet at drikke vand – og vær selv et godt eksempel! 
 
Lægen bør danne sig et hurtigt overblik over familiens livsstil i forhold til De 8 kostråd:
Spiser I grøntsager?
Spiser I frugt?
Spiser I morgenmad?
Drikker I sodavand?
Spiser I slik/kager?
Bruger I fedtstof?
Hvor ofte spiser I flødesovs, majonæse, fede dressinger?
Er I fysisk aktive/dyrker I motion en time daglig?
Hvilken slags mælk drikker I?


Hvis det er meget svært at få hold på familiens kost og spisemønster, kan lægen bede forældrene om at registrere deres kost- og væskeindtag gennem fx tre dage i en dagbog, som i øvrigt kan følge familien gennem den periode, hvor de bliver støttet til livsstilsomlægning. Et almindeligt kladdehæfte kan bruges til at notere alt, hvad barnet spiser og drikker i løbet af en dag. Den praktiserende læge kan også henvise til gode hjemmesider (se Nyttige adresser og supplerende litteratur) til familier, som har mulighed for at bruge nettet.

 

Eksempler på positive alternativer til madrestriktion:
Sørg for, at hele familien spiser det samme, og at der ikke serveres særlig mad til det overvægtige barn.
Brug tid på fysisk aktivitet, som barnet synes er sjov, og dyrk aktiviteten sammen med barnet. Så forbrændes der flere kalorier dagligt!
Hav gode vaner i familien i forhold til indtagelse af mad – spis sammen og adskil måltiderne fra andre aktiviteter, der holder fokus væk fra måltidet. Husk, man må gerne levne!
De voksne bør være gode eksempler for børnene.

 

De voksne bør være gode eksempler for børnene. Karin og Klaus synes ikke, at de spiser ret meget hjemme – men de oplever ofte, at der serveres kage i børnehaven på almindelige hverdage. Hjemme har de nogenlunde faste slik/kagedage, og i øvrigt er de mest til gammeldags mad – det med grøntsager tager lang tid at ordne. De spiser mest gulerødder og æbler et par gange om ugen. Lægen bliver enig med forældrene om at holde fast i en fast slik/kageaften i hjemmet samt at forældrene kan tage en snak i børnehaven på det næste forældremøde om kagepolitikken i institutionen – eventuelt få en af pædagogerne til at bringe det op, hvis de har svært ved at tale deres sag i en større forsamling. Der ligger en folder om kost til forældre på www.dsam.dk

 

Ad 3: Fysisk aktivitet: Øget fysisk aktivitet og færre stillesiddende aktiviteter
For at hjælpe til vægtstagnation anbefales barnet at være mere fysisk aktivt. Få timers organiseret sport om ugen vil ikke modvirke mange timers daglig inaktivitet. De officielle anbefalinger for børn er 60 minutter om dagen og helst mere til børn med vægtproblemer (28; 29). To gange om ugen bør der være fysisk aktivitet af 20-30 minutters varighed, hvor børnene bliver meget forpustede. For at vurdere, hvad der reelt er af muligheder for succes ved intervention, skal man danne sig et overblik over, hvor meget aktivitet man skal foreslå igangsat og af hvilken art.

Hos førskolebørn er det specielt vigtigt, at bevægelse skal være sjovt og motiverende, da fysisk aktivitet udvikler barnets motoriske færdigheder. Legetøj, der fremmer fysisk aktivitet, er derfor anbefalelsesværdigt. 

Vurder følgende for at få et overblik over barnets aktivitetsniveau:
Aktivitetsniveauet i familien.
Typer af aktivitet, hvor barnet føler sig tilpas.
Hvornår og hvor barnet er mest aktivt.
Valg af aktivitet/inaktivitet i fritiden.
Hvor meget tid der bruges udendørs.
Barrierer for at være fysisk aktiv:
Sikkerhed: Kan barnet færdes uden voksenopsyn? Transport: Bor familien langt væk fra institutioner og arbejdsplads? Økonomi: Er det en økonomisk ressourcesvag familie? Tidspunkter: Arbejder forældrene på tidspunkter, hvor det kan være svært at få en hverdag til at hænge sammen omkring mad og motion?
Kender familien det område, de bor i, og de muligheder der er for fysisk udfoldelse?

 

Husk at rose familien for alle de gode tiltag, og husk at opmuntre den til at være aktiv og prioritere sjove aktive stunder.


Indskrænkning i stillesiddende aktiviteter
Hos børn er lav aktivitet en betydelig årsag til fedme, og som de bliver ældre, aftager deres aktivitetsniveau yderligere (16; 19).

Følgende forslag kan hjælpe familien til at håndtere en del af overvægtsproblematikken - vel vidende at enkeltfaktorer som fx skærmaktiviteter ikke kan stå alene som årsagsforklaring (30):

  • Total medietid inkluderende underholdningsudsendelser kan begrænses til 1-2 timer om dagen. 
  • Foreslå, at fjernsynet fjernes fra børneværelset. Regler og anvisninger for fjernsynsbrug bør gives til alle familiemedlemmer. 
  • Familieaktiviteter (fx måltider) bør foregå, når fjernsynet er slukket, for at opmuntre til mere diskussion og sjove, fælles aktiviteter. 
  • De voksne er rollemodeller for børnene og bør foregå med et godt eksempel.
 
Eksempler på gode råd til fysisk aktivitet
  • Gå til og/eller fra den daglige pasningsordning eller gå ud at handle med trækvogn.Et lille gymnastik- eller danseprogram på 10-15 minutter om eftermiddagen/aftenen sammen med familien i stuen kan blive til en sjov fælles hverdagsaktivitet.
  • Kniber det med at motivere barnet, kan en lille trampolin i fødselsdagsgave gøre underværker i processen. 
  • Hulahopringe kan bruges til meget sjov, og der kan bygges forhindrings baner, der kræver fysik og smidighed på forskellige niveauer - både ude og inde. 
  • Tag børnene med i skoven. Tag en bold med. Det stimulerer både psyke og fysik på gå/løbeturen gennem skoven. 
  • Brug de danske strande i de lyse måneder, selvom havvandet måske er for koldt til at bade i. 
  • Byg sandslotte, lav skulpturer, tegn i sandet, spil bold, lav en konkurrence om at finde den største strandskal eller den flotteste sten. 
  • Tag den sunde madpakke og vand med.


Familien kører meget i bil, selvom alle har gode cykler i garagen. Familien vil gå i gang med at tjekke cyklerne – så de er klar til en fælles cykeltur den sidste week end i måneden. Der ligger en folder om fysisk aktivitet til forældre på www.dsam.dk


Klinisk trin 6 – Vejled om behandlingsmål

Hvad er de vægtrelaterede behandlingsmål?

På grundlag af BMI-definitioner og vægttabsanbefalinger vil et fornuftigt mål for børn være et BMI under 90-percentilen. Et BMI under 90-percentilen opnås over længere tid, hvor barnet vægtstagnerer og vokser, men det anbefales, at stringente mål ikke sættes i første omgang.

Vægtstabilisering: Det første trin i vægtkontrol ved overvægt hos børn bør være stabilisering af den aktuelle vægt. Fordelen ved vægtstabilisering er, at de kost- og aktivitetsrelaterede ændringer, som skal til for at opnå dette mål, vil være ganske moderate. De bliver måske slet ikke bemærket af et barn og vil derfor reducere en eventuel stigmatisering ved behandlingen. Vægtstabiliseringen kan desuden stoppe, hvad der har set ud til at være en ubønhørlig vægtøgning og på den måde skabe succes for barnet og familien.

Børn er bedre end voksne til at håndtere vægten fremover efter vægtstabilisering (31).

Der er ingen evidens for, at børn bør indhente en percentil under 90 med en bestemt hastighed. Da børn vokser i højden, er det specielt vigtigt med en kost, som følger de officielle anbefalinger med hensyn til indholdet af protein, fedt og kulhydrater samt vitaminer og mineraler (26; 27; 32).

Hvad er ikke-vægtrelaterede behandlingsmål?

Barnets succes kan også måles i resultater, som ikke er relateret til vægten, hvilket kan være stærkt motiverende. 

EKSEMPLER
Ændret spiseadfærd (fx langsommere spisetempo, sundere mad/måltidsvalg, madplanlægning og tilberedelsesvaner, etablering af regelmæssige måltider og mellemmåltider)
Reduceret sult og krav om mad
Bedre evne til at skelne sult fra lækkersult
Øget deltagelse i regelmæssig, sjov fysisk aktivitet
Mere fysisk aktivitet i hverdagen
Mindre skærmtid
Forbedret selvværd
Forbedret familiedynamik
Vægttab hos forældrene
Reduktion i metaboliske risikofaktorer (kolesterol, insulin, glukose, blodtryk).

 

Lægen aftaler med Karin og Klaus, at Kasper i første omgang skal forsøge at stabilisere sin vægt ved at spise færre kager og slik i hverdagen. Lægen viser på BMI-kurven, at ved en vægtstabilisering vil der gå et år, før Kasper kommer til at ligge på 90-percentilen, som er målet. Det kan for nogle virke som en lang proces, men til gengæld vil Kasper ikke mærke de små omlægninger så meget, hvis hele familien bakker op. Hyggestunderne om aftenen kan erstattes med aktiviteter, som Kasper og Karoline synes er sjove. Gerne aktiviteter, der kræver en vis fysisk indsats. Lægen spørger alle fire familiemedlemmer, om de har forslag til, hvad de skal hygge sig med i stedet for de søde sager. De bliver enige om, at de vil prioritere at lave en sjov aktivitet sammen to gange om ugen, hvor de på skift bestemmer aktiviteten.

Klinisk trin 7 – Gennemgå vægthåndteringsplanen

Hvor ofte skal barnet kontrolleres og hvordan?

Vægthåndtering hos børn forpligter over lang tid. Forvent ikke hurtige forandringer. Husk at informere forældrene om det langsigtede i behandlingen! Det vil være passende at tjekke barnets vægt hver måned, uanset om målet er vægtvedligeholdelse. Højden kan måles hver tredje måned. Det kræver tid til regulering af kost og fysisk aktivitet, før det giver en effekt, når vægten er inde i en opadgående kurs.

Når barnet starter i skole, er det vigtigt at informere skolesundhedsplejersken om forløbet vedrørende vægthåndteringen hos egen læge, så kommunallæge og sundhedsplejerske kan støtte forløbet.

Vær opmærksom på, at i nogle etniske familier er det ikke altid forældrene selv, der har ansvaret for indkøb og madlavning. I disse familier bor flere generationer ofte sammen, og bedsteforældrene har tit et stort ansvar for børnepasningen, herunder madtilbud og spisevaner.

Hvis barnet ikke ses ofte af en sundhedsprofessionel, er det i orden, at forældrene tjekker barnets vægt hjemme hver måned under nogle standardbetingelser (fx at det er første aktivitet om morgenen, hvor blæren er tømt og barnet har undertøj på). Vær opmærksom på måden, hvorpå der vejes hjemme, og sørg for, at det ikke er vægten, som er det eneste succeskriterium. Undgå vejning, hvis vægtstabiliseringen fejler, eller hvis ændringen følges af en straffende holdning eller negativ kommentar, eller hvis barnet stresses af vejeproceduren. Fokuser i stedet på adfærdsændringen.

Bør man se forældrene alene eller sammen med barnet?

Forældre har den vigtigste rolle i forbindelse med vægthåndteringen hos deres barn. Hos børn i førskolealderen kan et program, som alene direkte henvender sig til forældrene, have bedre resultat end et program, som også involverer professionel kontakt til børnene. At gøre god mad og bevægelse til en familieopgave betyder, at barnet føler sig som en del af et totalt familieanliggende fokuseret på helbred og ikke som en isoleret del af familien (33). Hvis forældrene har svært ved at sige nej til barnet eller sætte grænser, findes der en lille god bog af Jesper Juul, »Her er jeg, hvem er du?« (se Nyttige adresser og supplerende litteratur), der kan give inspiration til dette. 

Kaspers forældre kommer til samtale hos lægen uden Kasper. De har vejet ham til morgen, og han vejer 200 g mere end for en måned siden. De er holdt op med at købe kager og slik til daglig, og børnene får kun Matadormix lørdag aften. Til gengæld er de begyndt at spise morgenmad næsten hver morgen. Klaus griner lidt forlegent og fortæller, at han faktisk har tabt sig 2 kg på denne måned. Karin skuler til Klaus og siger i et let bebrejdende tonefald til lægen, at det er uretfærdigt, at hun ikke har tabt sig – selvom hun heller ikke har spist de søde sager. Lægen roser familien for det flotte resultat. Det viser virkelig, at der er vilje bag de nye tiltag. Han opfordrer dem til at holde fast – og til at spørge i børnehaven, om pædagogerne husker at holde alle forældrene fast på, at børnene kun skal have kage én gang om måneden.
Det aftales, at de fastholder de nye vaner samt prøver at indføre fysisk anstrengende leg en time lørdag og søndag.


Det er af afgørende betydning, at den praktiserende læge fokuserer på alt det positive, som sker i behandlingsforløbet, samt gang på gang understreger, at det er et spørgsmål om at ændre livsstil, og at det anbefales at gøre det med SMÅ SKRIDT!

Det tværfaglige samarbejde

Opsporing

Tilbud om besøg af sundhedsplejerske i barnets første leveår samt forebyggende undersøgelser af førskolebørn hos praktiserende læge skal være med til at fremme sundheden i den danske børnepopulation. Derfor er det naturligt, at opsporingen af overvægt hos små børn hovedsageligt kommer til at ligge i dette regi.

Både de praktiserende læger og de kommunale sundhedsplejersker bør sikres klædt på til opgaven i opsporingsarbejdet ved nødvendig efteruddannelse.

Shared care

Kommunerne skal fremover varetage forebyggelsesarbejdet i sundhedssektoren. Når sundhedsplejen har identificeret en familie med overvægtsproblematik, vil det være relevant at inddrage familiens praktiserende læge, der sammen med familien kan vurdere, hvilke tiltag, der vil være relevante og aktuelle.

Den praktiserende læge kan også rette henvendelse til Sundhedsplejen og anmode om, at den foretager besøg hos en familie med et førskolebarn, som har behov for særlig støtte i forbindelse med en overvægtsproblematik. Nogle familier kan behandles af egen læge og dennes hjælpepersonale, andre familier kan have glæde af at blive henvist til diætist, psykolog, motionskyndig - alle med særlig interesse og uddannelse for området.

 

Der bør være øget opmærksomhed på:

  • Socialt belastede familier 
  • Etniske familier 
  • Børn, der mobbes.

 

Her vil det kræve en ekstra indsats, da børnene er sårbare og/eller familierne ofte ressourcesvage. Kommunerne bør overveje, om der skal nedsættes tværfaglige team til familier med overvægtsproblematik. Disse team kunne planlægge tilbud til en større gruppe af familier i lokalområderne.

Selvom støtten til familien gives uden for almen praksis, bør der være en løbende orientering mellem den aktuelle behandler og familiens læge.

De kommunale institutioner bør via kommunallæge eller en kommunal praksiskonsulent tilbydes inspiration til kost- og motionspolitik, således at alle institutioner har retningslinjer for en sundhedsfremmende hverdag for børnene.

Opsporing og behandling i almen praksis

Venteværelset kan bruges til at gøre opmærksom på sundhedsfremmende adfærd og tegn på uhensigtsmæssig livsstil.

En opslagstavle med livsstilsinformation inklusive orientering om udviklingen i tobaksforbrug, alkoholforbrug, inaktivitet og vægtudvikling hos befolkningen kan give anledning og tilladelse til at bringe en uheldig vægtudvikling på banen under en konsultation, hvor det falder naturligt ind i samtalen.

En opslagstavle, der gør opmærksom på, at den praktiserende læge blandt andet taler om kost, motion og vægt til børneundersøgelserne, kan gøre det lettere at tage hul på en til tider svær samtale.

Inden for egen praksis kan klinikken med fordel inddrage hjælpepersonalet i opgaverne omkring overvægtige familier i samarbejde med den praktiserende læge. Personale med den rette efteruddannelse kan give forebyggelseskonsultationer og almindelige konsultationer, hvor de indgår aftaler og følger familier med overvægtsproblematik.

Den praktiserende læge kan hjælpe med til, at skolesundhedsplejen orienteres om børn med overvægt, der efter 5-års-undersøgelsen overgår til undersøgelser hos kommunallæge og skolesundhedsplejerske, således at den kommunale ordning kan følge op på initiativer, startet hos egen læge.

Nyttige adresser og supplerende litteratur

Dansk Selskab for Almen Medicin: Værktøjer, knyttet til den aktuelle vejledning: www.dsam.dk

Dansk Selskab for Adipositasforskning: www.dsaf.nu

EU Childhood Obesity. Early Programming by Infant Nutrition?: www.childhood-obesity.org

Julemærkehjemmene: www.julemaerket.dk

Det Nationale Råd for Folkesundhed: www.folkesundhed.dk

Sundhedsstyrelsen, 60 minutter (børn og unge 2006): www.60minutter.dk

Dansk Skoleidræt: www.skoleidraet.dk

Danske Gymnastik- og Idrætsforeninger, DGI: www.dgi.dk

Hjerteforeningen: www.hjerteforeningen.dk

Fødevarestyrelsen. Alt om kost. Smag for livet: www.altomkost.dk

Interaktive videokogebøger til små gourmeter og deres forældre: www.kyllingicola.dk

Pfizer. Værktøj for patienter og pårørende – Pas på dit helbred – børn og fedme: www.godbedringnu.dk

Mejeriforeningen, Projekt Madpakken: www.projekt-madpakken.dk

Indenrigs- og Sundhedsministeriet, Trygfonden og Hjerteforeningen: Rumlerikkerne – Børn Mad Motion: www.rumlerikkerne.dk

Evidensbaserede gode råd om træning, sundhed, kost og vægttab: www.motion-online.dk

Hjemmeside til 10-15-årige overvægtige børn og deres behandlere: www.doktorskrump.dk 

Cambridge University Press. Child and Adolescent obesity, Causes and consequences, prevention and mangement: www.cambrige.org

Madsen B, Ørntoft JK. Overvægt – 21 børn og unge skriver om at være overvægtig. 2005. Kroghs Forlag. ISBN 87-624-0604-3. www.kroghsforlag.dk

Juul J. Her er jeg! Hvem er du? – om nærvær, respekt og grænser mellem voksne og børn. 1999. Forlaget Apostrof. ISBN 87-591-0406-6.

Skive L. Motionsmanualen. Motion – nutidens lægemiddel. Komiteen for Sundhedsoplysning, 2003. www.sundhedsoplysning.dk/motionsmanualen.htm

Ladefoged H. Abekattesjov – vilde idrætslege. 2005. Forlaget Selund Aps. ISBN 87-89513-09-6.

Familiemotion. Dansk Skoleidræt og Hjerteforeningen. www.skoleidraet.dk og www.hjerteforeningen.dk

Børn og motion – rapport fra en konference. 2002. Forum for Motion, Indenrigs- og sundhedsministeriet, København. www.folkesundhed.dk

Andersen LB, Froberg K. Lægens bord. Børn og bevægelse. 2003. DR Netbutik. www.netbutik.dr.dk, varenr. 79533043.

Unges livsstil og dagligdag (MULD-undersøgelsen). Kræftens Bekæmpelse og Sundhedsstyrelsen. www.cancer.dk/muld

11-15-åriges livsstil og sundhedsvaner. Sundhedsstyrelsen: www.sst.dk

Litteraturliste

1.

Lissau I, Overpeck MD, Ruan WJ, Due P, Holstein BE, Hediger ML. Body mass index and overweight in adolescents in 13 European countries, Israel, and the United States. Arch Pediatr Adolesc Med 2004;158(1):27-33.

2.

Sundhedsplejen i Høje Taastrup Kommune. Livsstilsbesøg til 3½-årige og deres familier i Høje Taastrup Kommune, projekt under Overvægtspuljen 2003. København: Sundhedsstyrelsen, 2003.

3.

Petersen TA, Rasmussen S, Madsen M. Danske skolebørns BMI målt i perioden 1986/1987-1996/1997 sammenlignet med danske målinger fra 1971/1972. Ugeskr Læger 2002;164(43):5006-10.

4.

Thomsen BL, Ekstrom CT, Sorensen TI. Development of the obesity epidemic in Denmark: cohort, time and age effects among boys born 1930-1975. Int J Obes Relat Metab Disord 1999;23(7):693-701.

5.

National handlingsplan mod svær overvægt, forslag til løsninger og perspektiver. København: Sundhedsstyrelsen, 2004.

6.

Michaelsen KF, Mølgaard C, Richelsen B, Heitmann BL. Forebyggelse og behandling af fedme hos børn og unge. Ugeskr Læger 2006;168(2):172-5.

7.

Strock GA, Cottrell ER, Abang AE, Buschbacher RM, Hannon TS. Childhood obesity: a simple equation with complex variables. J Long Term Eff Med Implants 2005; 15(1):15-32.

8.

Clinical practice guidelines for the management for overweight and obesity in children and adolescents. Australia: National Health and Medical Research Council; 2003.

9.

Summerbell CD, Waters E, Edmunds LD, Kelly S, Brown T, Campbell KJ. Interventions for preventing obesity in children. Cochrane Database Syst Rev 2005;(3): CD001871.

10.

Michaelsen KF. Børn og fedme. København: Pfizer, 2005.

11. 

Fitzgibbon ML, Stolley MR, Schiffer L, Van HL, Kaufer Christoffel K, Dyer A. Two-year follow-up results for Hip-Hop to Health Jr.: a randomized controlled trial for overweight prevention in preschool minority children. J Pediatr 2005;146(5):618-25. 

12. 

Hale DE. Type 2 diabetes and diabetes risk factors in children and adolescents. Clin Cornerstone 2004;6(2):17-30. 

13. 

Flaherman V, Rutherford GW. A meta-analysis of the effect of high weight on asthma. Arch Dis Child 2006;91(4):334-9. 

14. 

Pearson S, Olsen LW, Hansen B, Sørensen TI. Stigning i overvægt og fedme blandt københavnske skolebørn i perioden 1947-2003. Ugeskr Læger 2005;167(2):15862. 

15. 

Lissau I. Forebyggelse af overvægt med skolen som arena. Viden- og Dokumentationsenheden. København: Sundhedsstyrelsen, 2006. 

16. 

Trost SG, Sirard JR, Dowda M, Pfeiffer KA, Pate RR. Physical activity in overweight and nonoverweight preschool children. Int J Obes Relat Metab Disord 2003;27(7): 834-9. 

17. 

Braet C. Psychological profile to become and to stay obese. Int J Obes (Lond) 2005; 29 Suppl 2:S19-S23. 

18. 

Shunk JA, Birch LL. Girls at risk for overweight at age 5 are at risk for dietary restraint , disinhibited overeating, weight concerns, and greater weight gain from 5 to 9 years. J Am Diet Assoc 2004;104(7):1120-6. 

19. 

Perez CE. Children who become active. Health Rep 2003;14(suppl):17-28.

20. 

Welsh JA, Cogswell ME, Rogers S, Rockett H, Mei Z, Grummer-Strawn LM. Over35 weight among low-income preschool children associated with the consumption of sweet drinks: Missouri, 1999-2002. Pediatrics 2005;115(2):e223-e229. 

21. 

Moore LL, Gao D, Bradlee ML, Cupples LA, Sundarajan-Ramamurti A, Proctor MH, et al. Does early physical activity predict body fat change throughout childhood? Prev Med 2003;37(1):10-7. 

22. 

Mabeck CA, Kallerup H, Maunsbach M. Den motiverende samtale. København: Dansk selskab for almen medicin, 1999. 

23. 

Grønlykke H, Michaelsen KF, Madsen S. Behandling af overvægtige børn og deres familier. Månedsskr Prakt Lægegern 2004;6:747-55. 

24. 

Maynard LM, Galuska DA, Blanck HM, Serdula MK. Maternal perceptions of weight status of children. Pediatrics 2003;111(5 Part 2):1226-31. 

25. 

Lindelof A. Overvægtige børn og deres forældres oplevelse og forståelse af barnets overvægt. Ugeskr Læger 2005;167(2):163-5. 

26. 

Anbefalinger for spædbarnets ernæring. København: Sundhedsstyrelsen, 2005.

27. 

Michaelsen KF. Børn, fedt og hjertekarsygdomme. København: Ernæringsrådet, 2002. 

28. 

Børn og bevægelse. Sundhedsstyrelsens kampagne. København: Sundhedsstyrelsen, 2005. 

29. 

Saris WH, Blair SN, van Baak MA, Eaton SB, Davies PS, Di PL, et al. How much physical activity is enough to prevent unhealthy weight gain? Outcome of the IASO 1st Stock Conference and consensus statement. Obes Rev 2003;4(2):101-14. 

30. 

Marshall SJ, Biddle SJ, Gorely T, Cameron N, Murdey I. Relationships between media use, body fatness and physical activity in children and youth: a meta-analysis. Int J Obes Relat Metab Disord 2004;28(10):1238-46. 

31. 

Jeffrey RW, Drewnowski A, Epstein LH. Long-term maintenance of weight loss: current status. Health Psykology 2000;19(1(suppl):5-16. 

32. 

De 8 kostråd. København: Fødevarestyrelsen, 2006.

33. 

Golan M, Fainaru M, Weizman A. Role of behaviour modification in the treatment of childhood obesity with the parents as the exclusive agents of change. Int J Obes Relat Metab Disord 1998;22(12):1217-24. 

Opsporing og behandling af overvægt hos førskolebørn


Vejledningen er udarbejdet af
Pia Müller, speciallæge i almen medicin

Sekretariatsbistand
Lars Bjerrum, speciallæge i almen medicin og klinisk farmakologi, ph.d., konsulent for DSAM’s kliniske vejledninger.
Anette Lindblad, sekretær for DSAM’s kliniske vejledninger.
Tatjana Hejgaard, cand.brom., ph.d., akademisk medarbejder ved Center for Forebyggelse, Sundhedsstyrelsen (fra januar 2006).
Ulla Hølund, dr.odont., specialkonsulent ved Center for Forebyggelse, Sundhedsstyrelsen (indtil januar 2006).

En stor tak til nedenstående panel af kolleger og andre specialister, der har bidraget til, at vejledningen er i overensstemmelse med gældende aftaler om god klinisk praksis i Danmark.

Connie Brunsgård, speciallæge i almen medicin, kommunallæge
Kenneth Christiansen, klinisk diætist
Helle Grønbæk, psykolog
Marianne Nexmann, speciallæge i almen medicin, praksiskonsulent
Inge Lissau, seniorforsker, tandlæge, ph.d.
Lise Lundberg, bloklæge i almen medicin
Camilla Meyer, sundhedsplejerske
Kim Fleischer Michaelsen, professor, dr.med.sci.
Bettina Schotte, sundhedsplejerske
Lone Viggers, ernæringschef, klinisk diætist
Mie Aarup, speciallæge i almen medicin


Vejledningen er finansieret af og udarbejdet i samarbejde med Sundhedsstyrelsen

Udgivet af Dansk Selskab for Almen Medicin i samarbejde med Fonden for Tidsskrift for praktisk lægegerning

Illustrationer: Catalina Ramón Klint
Sats og grafisk tilrettelæggelse: Lægeforeningens Forlag
Tryk: Zeuner Grafisk as, Odder
Oplag: 6.500 eksemplarer

ISBN: 87-91244-07-2

1. udgave – 1. oplag
© DSAM 2006

Vejledningen kan ses og bestilles hos www.dsam.dk, hos www.sst.dk eller hos Månedsskrift for Praktisk Lægegerning, www.mpl.dk
tlf. 3526 6785

Diagnostik og behandling af lændesmerter i almen praksis

Vejledningen er udarbejdet af
Allan Gravesen, speciallæge i almen medicin
Niels Jensen, speciallæge i almen medicin 
Gerd Lyng, speciallæge i almen medicin (formand)
Jørgen Nexøe, speciallæge i almen medicin (sekretær)
Niels Frederik Pedersen, speciallæge i almen medicin
Claus Rasmussen, speciallæge i intern medicin, reumatologi og almen medicin
Lars Rytter, speciallæge i almen medicin
Peter Silbye, speciallæge i almen medicin
Tom Bendix, professor, dr.med. (indtil sommeren 2003)

 

Sekretariatsbistand
Lars Bjerrum, speciallæge i almen medicin og klinisk farmakologi, ph.d.
Anette Lindblad, sekretær


Vejledningen er finansieret af Fagligt Udvalg under Landsoverenskomsten mellem PLO og Amtsrådsforeningen.

 

Udgivet af: Dansk selskab for almen medicin i samarbejde med Fonden for Tidsskrift for praktisk lægegerning
Fotos: Jørgen Korsgaard og Tasja Lyng
Layout og forsideillustration: Falk & Musen
Tryk: Hillerød Grafisk ApS
Oplag: 6.500
ISBN 87-91244-04-8

 

1.udgave
1.oplag
© DSAM 2006 

Vejledningen kan ses og bestilles hos www.dsam.dk eller hos Månedsskrift for Praktisk Lægegerning, www.mpl.dk, tlf. 3526 6785 

Litteraturliste og web-adresser

Sundhedsstyrelsen. Meddelelse om prænatal diagnostik. København: Sundhedsstyrelsen, 1981.

Sundhedsstyrelsen. Vejledning og redegørelse: Prænatal genetisk information, rådgivning og undersøgelse. København: Sundhedsstyrelsen, 1994.

Sundhedsstyrelsen. Retningslinjer for fosterdiagnostik – prænatal information, risikovurdering, rådgivning og diagnostik. København: Sundhedsstyrelsen, 2004.

Sundhedsstyrelsen. Fosterdiagnostik og risikovurdering, rapport fra en arbejdsgruppe. København: Sundhedsstyrelsen, 2003.

Sundhedsstyrelsen. Risikovurdering og fosterdiagnostik. Information til gravide. København: Sundhedsstyrelsen, 2004.

Sundhedsstyrelsen. Svangreomsorg: retningslinier og redegørelse: sundhedsvæsenets indsats i forbindelse med graviditet, fødsel og barselsperiode. København: Sundhedsstyrelsen, 1998.

Schiøtt KM, Ulbjerg M. Obstetrisk ultralydsscanning. Månedsskrift for praktisk lægegerning 2004;10.

Sygesikringens forhandlingsudvalg. Sygesikringens administrative information vedrørende ændring i profylakseaftalen 1. november 2004.

H:S: information til gravide om nakkefold.

Gigerenzer G. Reckoning with risk.

Reventlow S, Lauritzen T. Risiko og forebyggelse. København: Fadl’s Forlag, 1998.

Web-adresser

Sundhedsstyrelsens hjemmeside: www.sst.dk 
Her kan der ledes under udgivelser øverst på startsiden og søges på fosterdiagnostik.

Sundhedsstyrelsen: Retningslinjer for fosterdiagnostik 2004
http://www.sst.dk/publ/Publ2004/Informeret_valg.pdf

Sundhedsstyrelsen: Fosterdiagnostik og risikovurdering. Rapport fra en arbejdsgruppe 2003:
http://www.sst.dk/Tilsyn/Biomedicin/Fosterdiagnostik.aspx?lang=da

Sundhedsstyrelsen: Risikovurdering og fosterdiagnostik. Information til gravide 2004:
http://www.sst.dk/publ/Publ2004/Fosterdiagnostik_pjece.pdf

H:S information til gravide kvinder: 
https://www.nakkefold-hs.dk

Tredje konsultation

Kontrol og opfølgning anbefales efter 3-6 måneder, afhængigt af den valgte behandling.

Hvilke undersøgelser anbefales ved tredje konsultation?

Mænd Undersøgelser Kvinder
X Væske- og vandladningsskema X
X (DAN-PSS) Symptomscoringsskema X (ICIQ)
X

Urin: blod, leuko., nitrit, sukker

X

Patienten spørges om effekten af den valgte behandling, og de udfyldte væske- og vandladningsskemaer og symptomscoringsskemaer gennemgås. Ved manglende eller ikke-tilfredsstillende effekt overvejes en anden form for behandling eller henvisning.

Bilag 2. Spørgeskemaer og vurderingsskalaer

Hamiltons Angstskala – HAMA Scoringsark

Hamiltons angstskala - HAMA scoringsark

Common Mental Disorder Questionnaire (CMDQ)

Common Mental Disorder Questionnarire (CMDQ)

Angst-Symptom-Spørgeskemaet (ASS)

Angst-Symptom-Spørgeskemaet (ASS)

Litteraturliste

  1. Referenceprogram for angstlidelser hos voksne. København: Sundhedsstyrelsen; 2007.
  2. Schaffalitzky de Muckadell OB, Hauns S, Vilstrup H. Medicinsk kompendium. 17. udgave ed. Kbh: Nyt Nordisk Forlag; 2009.
  3. Rod Nielsen N, rd Kristensen T, Danmark, Sundhedsstyrelsen. Stress i Danmark – hvad ved vi? Version: 1.0 ed. Sundhedsstyrelsen; 2007.
  4. World Health Organization, Collaborating Centre for Research and Training in Mental Health. WHO ICD-10 – psykiske lidelser og adfærdsmæssige forstyrrelser, klassifikation og diagnostiske kriterier. 1. [i.e. ny] udgave, 14. reviderede [i.e. nyt] oplag ed. Kbh: Munksgaard Danmark; 2009.
  5. Videbech P, Rosenberg R, Jørgensen P. Klinisk neuropsykiatri – fra molekyle til sygdom. 1. udgave, 1. oplag ed. Kbh: FADL; 2009.
  6. Somers JM, Goldner EM, Waraich P, Hsu L. Prevalence and incidence studies of anxiety disorders: a systematic review of the literature. Can J Psychiatry 2006 Feb;51(2):100-13.
  7. Kessler RC, Chiu WT, Demler O, Merikangas KR, Walters EE. Prevalence, severity, and comorbidity of 12-month DSM-IV disorders in the National Comorbidity Survey Replication. Arch Gen Psychiatry 2005 Jun;62(6):617-27.
  8. Alonso J, Angermeyer MC, Bernert S, Bruffaerts R, Brugha TS, Bryson H, et al. Prevalence of mental disorders in Europe: results from the European Study of the Epidemiology of Mental Disorders (ESEMeD) project. Acta Psychiatr Scand Suppl 2004;(420):21-7.
  9. Christensen KS, Fink P, Toft T, Frostholm L, Ornbol E, Olesen F. A brief case-finding questionnaire for common mental disorders: the CMDQ. Fam Pract 2005 Aug;22(4):448-57.
  10. Elsass, Ivanouw, Lykke M, Rosenbaum. Assessmentmetoder. Virum: Dansk Psykologisk Forlag; 2006.
  11. Gerlach J, Psykiatrifonden. Angstbogen - angstens symptomer, årsager og behandling. 1. udgave, 1. oplag ed. Kbh: PsykiatriFonden; 2008.
  12. Hamilton M. Standardised assessment and recording of depressive symptoms. Psychiatr Neurol Neurochir 1969 Mar;72(2):201-5.
  13. Bowen RC, Senthilselvan A, Barale A. Physical illness as an outcome of chronic anxiety disorders. Can J Psychiatry 2000 Jun;45(5):459-64.
  14. Falkø E. Diagnoseklassifi kationen for almen praksis – ICPC-2-DK. 2009.
  15. Bandelow B, Zohar J, Hollander E, Kasper S, Moller HJ, Zohar J, et al. World Federation of Societies of Biological Psychiatry (WFSBP) guidelines for the pharmacological treatment of anxiety, obsessive-compulsive and post-traumatic stress disorders – first revision. World J Biol Psychiatry 2008;9(4):248-312. 
  16. Referenceprogram for unipolar depression hos voksne. København: Sundhedsstyrelsen; 2007.
  17. Thomsen PH. Obsessions: the impact and treatment of obsessive-compulsive disorder in children and adolescents. J Psychopharmacol 2000;14(2 Suppl 1):S31-S37.
  18. Leichsenring F, Salzer S, Jaeger U, Kachele H, Kreische R, Leweke F, et al. Short-term psychodynamic psychotherapy and cognitive-behavioral therapy in generalized anxiety disorder: a randomized, controlled trial. Am J Psychiatry 2009 Aug;166(8):875-81.
  19. Arendt M, Rosenberg NK, Danmark, Sundhedsstyrelsen, Danmark, Sundhedsstyrelsen, et al. Computerbaseret terapi til angst og depression. Version: 1,0 ed. Sundhedsstyrelsen; 2008.
  20. Danmark, Beskæftigelsesministeriet. Analyse af sygefraværet. Beskæftigelsesministeriet; 2008.
  21. Eplov LF, Lundsteen M, Birket-Smith M, Danske Regioner f. Shared care for ikke-psykotiske sygdomme – anbefalinger på baggrund af en systematisk litteraturundersgelse. Kbh.: Danske Regioner; 2009.
  22. Bruce SE, Yonkers KA, Otto MW, Eisen JL, Weisberg RB, Pagano M, et al. Infl uence of psychiatric comorbidity on recovery and recurrence in generalized anxiety disorder, social phobia, and panic disorder: a 12-year prospective study. Am J Psychiatry 2005 Jun;162(6):1179-87.
  23. Roy-Byrne P, Craske MG, Sullivan G, Rose RD, Edlund MJ, Lang AJ, et al. Delivery of Evidence-Based Treatment for Multiple Anxiety Disorders in Primary Care: A Randomized Controlled Trial. JAMA 2010 May 19;303(19):1921-8.
  24. Danmark, Regeringen, Sundhedsministeriet. Sund hele livet – de nationale mål og strategier for folkesundheden 2002-10. Indenrigs- og Sundhedsministeriet; 2002.

Arbejdsgruppens forord

Psykiske lidelser er en af de otte folkesygdomme, der beskrives i regeringens sundhedsprogram Sund hele livet, 2002 [1], og depression er den hyppigst forekommende psykiske lidelse.

I sundhedsprogrammet nævnes bl.a. følgende fakta om psykiske lidelser: Næsten 10% af hele den voksne befolkning oplyser, at de inden for en fireugers periode i et vist omfang har skåret ned på deres arbejde eller andre aktiviteter på grund af følelsesmæssige problemer. Psykisk sygdom angives desuden som årsag til 35-40% af alle sygedage og en tredjedel af alle førtidspensioner.

Det nævnes også, at screeningsinstrumenter og kliniske vejledninger har stor betydning for diagnostik og behandling af psykiske lidelser.

En nordisk audit fra 1998, Audit Projekt Odense(APO), viser, at de alment praktiserende læger i gennemsnit konsulteres af fire til fem patienter om dagen med psykiske lidelser, hvilket svarer til ca. en femtedel af alle konsultationer. Ud af denne femtedel har ca. 23 % diagnosen depression [2].

Denne vejledning er både en opdatering og en udvidelse af DSAM’s kliniske vejledning fra 2001 Diagnostik og behandling af depression i almen praksis.

Litteratursøgningen er foretaget af DSAM’s lægelige konsulenter for kliniske vejledninger efter samme kriterier som søgningen til SundhedsstyrelsensReferenceprogram for unipolar depression hos voksne, 2007 [3]. Referenceprogrammets søgning blev afsluttet i foråret 2006.

Denne vejlednings litteratursøgning har været afgrænset til de sidste 3 år, dvs. at der er søgt på artikler, som er dateret efter 18. juni 2005 og afsluttet per 15. september 2008, hvilket overlapper lidt med referenceprogrammets søgning.

Der er foretaget systematisk litteratursøgning i databaserne PubMed, Embase, Cochrane Library, PsycInfo og CINAL.

Der er anvendt følgende søgeord: »depressive disorder, major« (MeSH) kombineret med specifikke søgeord fra forskellige undergrupper. Herudover er der medtaget litteratur, som arbejdsgruppens medlemmer har haft kendskab til i kraft af deres professionelle virke, og litteratur identificeret via den fremfundne litteraturs referencelister.

Det er arbejdsgruppens ønske, at denne vejledning må blive et redskab for almen praksis til at oparbejde en systematisk tilgang til opsporing, diagnostik og behandling af og opfølgning på patienter med depression.

Det er målet, at almen praksis også i fremtiden skal have udvidet fokus på opsporing af patienter med depression. Endvidere skal der være fokus på at yde korrekt behandling med eller uden medicinering, henvise patienter, hvor det er relevant, til speciallæger i psykiatri, psykiatriske afdelinger og psykologer samt forebygge recidiver af sygdommen og selvmord.

Det er en vigtig opgave for almen praksis at bidrage til udvikling og implementering af de aftaler, der indgås om opgavefordeling på området mhp. at kvalificere de praktiserende lægers tovholderfunktion samt rådgivning og behandling af den enkelte patient.

Det er hensigten, at vejledningen kan inddrages i det regionale samarbejde, der i fremtiden vil danne baggrund for sundhedsaftaler mellem region og kommune for dermed at bidrage til at skabe ensartede og forbedrede betingelser for depressive patienter i Danmark.

Arbejdsgruppen har gennem en toårig periode holdt regelmæssige møder, og der er på baggrund af en litteraturgennemgang opnået enighed om indholdet i hvert kapitel.

Vejledningen vil fremover blive opdateret løbende (primært elektronisk), idet en interessegruppe under DSAM gennem årlige arbejdsmøder skal sikre, at vejledningen fortsat lever op til internationale standarder.

Lokale efteruddannelsesmøder for praktiserende læger og praksispersonale skal stimulere til at udarbejde lokale instrukser for håndtering af depression i klinikken.

Graden af implementering af vejledningen vil kunne bedømmes ved hjælp af Det Nationale Indikatorprojekts (NIP’s) depressionsindikatorer for almen praksis, se implementering og indikatorer s. 36.

Det vil være en støtte for implementering af vejledningen at indføre kvalitetsindikatorer, som er fælles for psykiatri og almen praksis samt inddrage depression i datafangstmodulet, se implementering og indikatorer s. 36.

Tak til de lægelige konsulenter for DSAM’s kliniske vejledninger Lars Bjerrum og Janus Laust Thomsen samt Anette Lindblad i DSAM’s sekretariat. De har været eminente støtter gennem arbejdsprocessen.

Niels Damsbo
Formand for arbejdsgruppen

Om evidensniveauer

Graden af evidens afhænger af kvaliteten af den dokumentation, der foreligger for effekten af en given intervention.

Evidensgraden klassificeres i lighed med DSAM’s øvrige vejledninger i fem grader. Anbefalingerne er markeret fx (A) i teksten.

 

 Anbefaling  Evidensniveau  Vidensområde: Diagnostik/behandling 
A   1a Systematisk review eller metaanalyse af homogene randomiserede kontrollerede forsøg
1b Randomiserede kontrollerede forsøg
1c Absolut effekt 
B     2a Systematisk review af homogene kohortestudier 
2b Kohortestudier 
2c Databasestudier 
3a Systematisk review af case-kontrol-undersøgelser 
3b Case-kontrol-undersøgelser 
C 4 Opgørelser, kasuistikker 
D  5 Ekspertmening uden eksplicit kritisk evaluering eller anbefaling baseret på patofysiologi, laboratorieforskning eller tommelfingerregel 
5 Anbefalet af arbejdsgruppen som god klinisk praksis

Indledning og forekomst

Ordet »depression« er meget udbredt i almindeligt sprogbrug, hvor det kan dække over alle former for dårligt humør, fra stress over normale humørudsving til dyb melankoli.

Diagnosen depression dækker over et bredt spektrum af lidelser fra relativt lette tilstande til svær, livstruende sygdom. Diagnosen defineres i overensstemmelse med internationale retningslinjer [4].

Depression er en alvorlig lidelse. WHO har placeret depression på en fjerdeplads på en liste over de sygdomme i verden, som giver anledning til det største tab af livskvalitet og leveår [5].

Klinisk depressionstilstand er en hyppigt forekommende lidelse. En dansk spørgeskemaundersøgelse har påvist en forekomst af depression ifølge WHO’s klassifi kationssystem ICD-10 på omkring 3% af den voksne befolkning, hvilket vil sige, at der til enhver tid er omkring 125.000-150.000 danskere, som frembyder tegn på depression. Ifølge spørgeskemaundersøgelsen har kun en mindre del af disse en svær og endnu færre en indlæggelseskrævende depression [6]. Livstidsrisikoen er 17-18% [3].

Næsten halvdelen søger ikke læge, og blandt dem, der søger læge, vil mange henvende sig med andre symptomer end nedtrykthed; fx angst, træthed, søvnbesvær, smerter eller andre fysiske symptomer. Disse patienter kan forblive udiagnosticerede, hvis den praktiserende læge ikke er opmærksom på en bagvedliggende forsænkning af stemningslejet [6-8].

Depression er en sygdom, der ofte vender tilbage. En person, som har haft en depression, har omkring 50% risiko for at få en ny depression. Hvis en person har haft to depressioner, er risikoen for en tredje depression omkring 70%. Det ser også ud til, at depressionernes sværhedsgrad øges med antallet, ligesom intervallerne mellem depressionerne bliver kortere [9-12].

Depression optræder ofte sammen med andre lidelser, det kan være psykiske lidelser som angst og misbrug eller fysiske lidelser som hjertesygdom, cancer, diabetes og KOL [13;14].

Depression kan medføre kroniske handicap, dels i form af vedvarende depressive symptomer (kronisk depression), hvilket forekommer hos ca. 20% af dem, der har haft depression [15], dels i form af kognitive forstyrrelser, herunder hukommelses- og koncentrationsbesvær [16-19].

Depression er også en livstruende sygdom, idet nogle undersøgelser tyder på, at der retrospektivt kan stilles en depressionsdiagnose hos omkring 60% af alle selvmordsofre.

Depressioner er hyppige, alvorlige og ofte tilbagevendende psykiske sygdomme, der medfører store lidelser for den enkelte og de pårørende samt store omkostninger for samfundet.

Opsporing

At opspore en depressionstilstand hos en patient er ikke så vanskeligt, når den praktiserende læge gør sig klart, hvad han skal lægge mærke til. Vanskeligheden kan ligge i, at mange patienter ikke selv er klar over, hvad der er i vejen med dem, og derfor ikke kan oplyse om deres depressive symptomer. I stedet vil patienten ofte gøre opmærksom på fysiske symptomer som træthed, smerter, problemer med bevægeapparatet, mavebesvær, manglende appetit, vægttab eller dårlig nattesøvn. Hvis symptomerne ikke har en somatisk forklaring, bør lægen overveje, om der foreligger en depressionstilstand. Det gælder især ældre mennesker og personer, der er tilflyttet fra andre kulturområder. 

Den praktiserende læge kan også få mistanke om depression, hvis patienten i stedet for depressive symptomer klager over andre psykiske symptomer, særligt hvis de er opstået for nylig, fx angst eller urofølelse, anspændthed eller irritabilitet, stress eller udbrændthed. Det samme gælder, hvis patienten tidligere har haft depressive episoder, eller hvis der optræder depression eller andre psykiske lidelser i familien.

Det er derfor vigtigt at undersøge for depressive symptomer, i første omgang nedtrykthed, glædesløshed, nedsat lyst til livet eller interesse for omverdenen og nedsat energi, de såkaldte kernesymptomer ved depression. Med få, enkle spørgsmål kan lægen afgøre, om disse symptomer er til stede.

Han kan fx spørge:

  • Er du ked af det?
  • Har du tabt lysten og interessen for det hele eller evnen til at glæde dig over noget?
  • Har du ingen kræfter eller energi?

Hvis patienten svarer bekræftende på to af disse spørgsmål, er der grund til mistanke om en depressionstilstand og derfor grund til at udspørge nærmere om andre depressive symptomer.

Der er i litteraturen modstridende oplysninger om effekten af systematisk screening for depression med det formål at sikre, at flere kommer i behandling [3]. Der er derimod generel enighed om, at screening for depression i risikogrupper kan bedre udfaldet af den enkelte depression [3].

Personer, som kan være i risikogruppe:

  • Patienter med tidligere depression og/eller depression i familien 
  • Patienter med kroniske sygdomme som apopleksi, hjertesygdom, smertetilstande, diabetes, KOL, cancer og Parkinsons sygdom 
  • Kvinder, som er gravide eller har født for nylig 
  • Personer, som er tilflyttet fra andre kulturområder.

Arbejdsgruppen foreslår screening for depression i risikogrupperne med de tre første spørgsmål i Major Depression Inventory (MDI) [12] (√). Lægen kan fx folde A4siden med de ti MDI-spørgsmål, så patienten i første omgang kun skal tage stilling til de tre første spørgsmål. Hvis patienten opfylder mindst to af tre kernesymptomer for depression, foldes siden ud, og de sidste syv spørgsmål besvares (Bilag 1, s. 38). Kan desuden downloades fra DSAM’s hjemmeside.

Andre test med 2-3 spørgsmål er anvendelige og fanger otte ud af ti deprimerede, men det er på bekostning af relativt mange falsk positive (kun fire ud af ti er deprimerede) [20].

Anbefalinger for opsporing af depression [3]
A Isoleret anvendelse af systematisk screening har kun ringe indfl ydelse på graden af diagnostik, behandling og udfald ved depression og anbefales derfor ikke generelt.
B Det kan derimod anbefales at screene for depression i risikogrupper, idet man derved kan bedre udfaldet af depression. 
C  Det kan anbefales at udbygge shared care mellem primærsektoren og psykiatrisk sekundær sektor, idet der er evidens for, at man derved kan bedre udfaldet af depression. 
B  Det kan anbefales at screene for depression ved anvendelse af to spørgsmål vedrørende stemningsleje og lyst/interesse med efterfølgende verifikation af diagnosen i henhold til ICD-10. 
B Til opsporing og diagnostik af depression anbefales direkte anvendelse af ICD10-kriterierne for depression eller spørgeskemaet MDI.
B Til opsporing af depression kan WHO-5 Trivselsindeks eller Geriatrisk Depressionsskala (GDS) desuden anbefales.
Kilde: Referenceprogram for unipolar depression hos voksne. Sundhedsstyrelsen 2007.

Diagnose

I ICD-10-klassifikationen defineres depression som en tilstand med flere samtidige symptomer, som har været til stede det meste af tiden, næsten hver dag i de sidste 14 dage. Depressionsdiagnosen hviler altså på et rent deskriptivt sygdomsbillede uden hensyn til mulige årsager. Der skelnes mellem depressive kernesymptomer og depressive ledsagesymptomer (Tabel 1, s. 12).

De depressive kernesymptomer omfatter
1. Nedtrykthed
2. Nedsat lyst eller interesse
3. Nedsat energi eller øget trætbarhed

De to vigtigste af de tre kernesymptomer er nedtrykthed og nedsat lyst til livet eller interesse for omverdenen som udtryk for en forsænkning af stemningslejet, dvs. den universelle og gennemgribende grundstemning, som de øjeblikkelige emotioner svinger omkring og hele tiden vender tilbage til. Et forsænket stemningsleje opleves subjektivt som en følelse af nedtrykthed, der kan beskrives i forskellige grader fra tristhed og dårligt humør over tungsindighed til dybeste fortvivlelse, ofte ledsaget af en uvant letrørthed eller grådtendens.

Det forsænkede stemningsleje opleves også ofte som en nedsat eller manglende evne til at føle glæde ved, lyst til eller interesse for noget, som patienten ellers plejer at være glad for eller interesseret i. Nogle patienter, som har svært ved at finde ord for deres følelser, vil måske benægte at føle sig nedtrykt, men vil i stedet kunne oplyse om glædesløshed og nedsat lyst eller interesse.

Det tredje kernesymptom er et nedsat energiniveau og en reduceret psykisk drivkraft, der viser sig ved uforklarlig og vedholdende træthed og uoverkommelighedsfølelse.

De depressive ledsagesymptomer omfatter
1. Nedsat selvtillid eller selvfølelse
2. Selvbebrejdelser eller skyldfølelse
3. Tanker om død eller selvmord
4. Tænke- eller koncentrationsbesvær
5. Agitation eller hæmning
6. Søvnforstyrrelser
7. Appetit- og vægtændring

Udover kernesymptomerne indgår også en række ledsagesymptomer i diagnosen depression.

Der kan forekomme nedsat selvtillid i forhold til andre mennesker eller i forhold til, hvordan patienten tidligere har haft det, og eventuelt nedsat selvfølelse, som giver sig udtryk i, at patienten føler sig utilstrækkelig eller uduelig.

Der kan også være tale om en sygelig skyldfølelse, som kan medføre overdrevne selvbebrejdelser.

Tanker om død og selvmord kan være tegn på en manglende lyst til at leve. Det kan tanker om død hos andre også, da de kan udvikle sig til forestillinger om selv at dø eller at begå selvmord.

Tænke- eller koncentrationsbesvær kan betyde, at patienten har svært ved at samle sig om sit arbejde, læse eller følge med i samtaler eller fjernsynsudsendelser. Tankerne kan opleves som langsomme med en tilbøjelighed til at gå i ring, måske ledsaget af ubeslutsomhed.

Der kan forekomme hæmning i form af langsomme bevægelser og nedsat mimik. Patienten kan også sidde og stirre ud i luften eller gå i stå i en samtale, ligesom agitation, rastløshed og indre uro kan optræde.

Søvnproblemer ses oftest i form af afbrudt søvn og eventuelt meget tidlig opvågnen om morgenen. Der kan dog undertiden også forekomme øget søvntrang med tilbøjelighed til at sove både nat og dag.

Appetit- og vægtændringer ses oftest som nedsat appetit og vægttab, men nogle oplever i stedet øget appetit og vægtstigning.

Det er vigtigt, at lægen spørger patienten – og meget gerne også de pårørende – om eventuelle forekomster af mani eller hypomani. Dette for at udelukke bipolar affektiv sindslidelse, som ikke kan behandles med de relativt enkle retningslinjer, der er for behandling af unipolar depression.

Sværhedsgrad

Depressionsdiagnosen stilles således udelukkende ud fra patientens symptomer, uden anden prioritering eller vægtning end den, patienten selv anfører, og helt uden hensyntagen til mulige årsager eller udløsende faktorer.

En depressionstilstand, som defineret i ICD-10, fordrer, at der gennem 2 uger har været mindst fire af de ovenfor nævnte symptomer til stede i generende og vedvarende grad, heraf mindst to kernesymptomer.

Depressionens sværhedsgrad afgøres af antallet og intensiteten af symptomerne og bedømmes bedst gennem et klinisk skøn ud fra det kendskab, den praktiserende læge i forvejen har til patienten. Det er vigtigt at fastslå sværhedsgraden af den aktuelle depression, både af hensyn til behandlingsvalg og af hensyn til muligheden for at følge sygdomsudviklingen. En vejledende bedømmelse kan opnås ved hjælp af MDI, som giver et talmæssigt udtryk for sværhedsgraden. Når depressionsdiagnosen er stillet, kan sværhedsgraden desuden vurderes ved hjælp af Hamiltons depressionsskala (HAM-D17 eller HAM-D6).

Både ICD-10-kriterierne, MDI, HAM-D17 og HAM-D6 er anerkendte psykometriske test, som hører under landsoverenskomstens anvendelse af ydelsesnummer 2149.

Svær depressionstilstand vil næsten altid være ledsaget af såkaldte melankoliforme træk (Tabel 1, s. 12).

Svær depressionstilstand kan ledsages af psykotiske symptomer, hyppigst i form af vrangforestillinger, hvis indhold oftest vil være i overensstemmelse med det forsænkede stemningsleje.

Depressionstilstanden optræder hyppigst som depressiv enkeltepisode (unipolar depression) P76 (F32.0 – F32.9), som tilbagevendende (periodisk) depression P76 (F33.0 – F33.9), eller som depressiv fase ved bipolar affektiv sindslidelse P73 (F31.0– F31.9), tidligere kaldet maniodepressiv psykose. 

De anførte diagnosekoder stammer fra ICPC-2, som er det i almen praksis anvendte system, mens koderne i parentes stammer fra ICD-10.

Depressionstilstand/symptomdiagnosen P03 kan endvidere ses ved depressive enkeltsymptomer i forbindelse med andre psykiske tilstande, fx forskellige organiske hjernelidelser, eller i forbindelse med misbrug af fx alkohol eller narkotika (Tabel 2, s. 13).

Tabel 1. Depressionstilstand som beskrevet i ICD-10
Patienten skal i mindst 2 uger have haft mindst fire af nedenstående symptomer, hvoraf mindst to skal være kernesymptomer.
I: Depressive kernesymptomer
  1. Nedtrykthed
  2. Nedsat lyst eller interesse
  3. Nedsat energi eller øget træthed
II: Depressive ledsagesymptomer
  1. Nedsat selvtillid eller selvfølelse
  2. Selvbebrejdelser eller skyldfølelse
  3. Tanker om død eller selvmord
  4. Tænke- eller koncentrationsbesvær
  5. Agitation eller hæmning
  6. Søvnforstyrrelser
  7. Appetit- og vægtændring

Let grad: Mindst to symptomer fra I + mindst to symptomer fra II
Moderat grad: Mindst to symptomer fra I + mindst fire symptomer fra II
Svær grad: Alle tre symptomer fra I + mindst fem symptomer fra II

Melankoliformt (somatisk) syndrom
Patienten skal have mindst fire af følgende symptomer:
  • Nedsat lyst eller interesse
  • Svækket emotionel reaktivitet
  • Tidlig opvågnen (>2 timer)
  • Morgenforværring
  • Hæmning eller agitation
  • Nedsat appetit
  • Vægttab (>5% over 1 måned)
  • Nedsat libido

 

Tabel 2. Hyppigste depressionsdiagnoser
Med kodetal fra ICPC-2 og i parentes kodetal fra ICD-10.
  
1. Depressiv enkeltepisode P76 (F32.0 – F32.9)
Depressionstilstand hos patient, som ikke tidligere har haft lignende eller anden affektiv episode.  
  
2. Tilbagevendende (periodisk) depression P76 (F33.0 – F33.9)
Depressionstilstand hos patient, som tidligere har haft lignende episoder, måske af let grad, men aldrig hypomane eller maniske symptomer. 

3. Depressiv fase ved bipolar affektiv sindslidelse (maniodepressiv psykose) P73 (F31.0 – F31.9)
Depressionstilstand hos patient, som tidligere har haft hypomane eller maniske symptomer.

Depressive symptomer kan også ses ved andre psykiske lidelser, fx tilpasningsreaktioner (stress-, krise- eller sorgreaktioner), hvor de ikke i antal eller varighed må overskride tærsklen for en depressionstilstand. Der er desuden beskrevet kortvarige, tilbagevendende depressive episoder, som kan optræde med udtalte depressive symptomer af få dages varighed med ugers eller måneders mellemrum. Endelig ses depressive symptomer ved tilstande med lette, vedvarende stemningssvingninger (cyklotymi) eller ved kronisk lette forstemningstilstand (dystymi).

Differentialdiagnose

Depressive symptomer ses ofte ved andre psykiske lidelser eller ved somatiske lidelser, uden at de dog i disse tilfælde opfylder kriterierne for en klinisk depressionstilstand. På den anden side kan en klinisk depression være dækket eller maskeret af andre psykiske symptomer end de depressive, fx angstsymptomer og tvangssymptomer eller somatoforme symptomer, fx uforklarlige smerter eller træthed.

Lægen må derfor ofte gøre sig differentialdiagnostiske overvejelser mellem en klinisk depression på den ene side og en række psykiske og somatiske lidelser på den anden side.

Stress og depression har en lang række sammenfaldende symptomer. De følgende differentieringsformer kan være med til at skelne mellem de to tilstande.

Stress

Ved stress er symptomerne meget svingende og oftest fraværende, når det der stresser patienten, forsvinder, fx i weekender og ferier.

Ved depression forekommer symptomerne hele tiden, eller langt den overvejende del af tiden, også når patienten ikke er udsat for stress. Effekten af 1 uges sygemelding og oplysninger fra nære pårørende kan være et vægtigt bidrag til at skelne mellem de to tilstande.

Angst

Depressive symptomer ses ofte ved angstlidelser, i form af fobiske angsttilstande, panikangst og generaliseret angst, ved obsessiv-kompulsiv tilstand, ved dissociative og somatoforme tilstande med optagethed af uforklarlige fysiske symptomer, ved hypokondre tilstande med frygt for en navngiven alvorlig sygdom, ved vedvarende uforklarlig smertetilstand og ved uforklarlig træthedstilstand.

Posttraumatisk belastningsreaktion

Depressive symptomer kan desuden optræde ved følgetilstande efter svære psykiske traumer eller belastninger, fx posttraumatisk belastningsreaktion, der ofte ses hos flygtninge og asylansøgere. Differentialdiagnosen bestemmes ud fra kriterierne for de nævnte lidelser.

Demens

Udtalte depressive symptomer ses hyppigt ved demenstilstande. Hos ældre mennesker er det vigtigt at skelne mellem begyndende demens med depressive træk og en depressionstilstand med pseudodemente træk, som forsvinder ved antidepressiv behandling (jf. DSAM’s kliniske vejledning om udredning og behandling af demens med MMSE og GDS) [21].

Alkohol

Overforbrug, især af alkohol, ledsages ofte af depressive træk, som svinder, når overforbruget bringes til ophør. Samtidig skal lægen være opmærksom på, at en depressionstilstand ofte kompliceres af et overforbrug af alkohol, hyppigst hos mænd, som derfor løber en risiko for at blive fejldiagnosticeret som misbrugere.

Personlighedsforstyrrelser

Personlighedsforstyrrelser kan ledsages af depressive symptomer, ikke sjældent af tilbagevendende eller vedvarende karakter. Samtidig kan tilbøjelighed til afvisende og aggressiv holdning, især hos mænd med depressionstilstand, dog give indtryk af en personlighedsforstyrrelse, som ved nærmere undersøgelse viser sig ikke at have været til stede hele livet igennem, og dermed ikke opfylder kriterierne for en personlighedsforstyrrelse. Når depression diagnosticeres sjældnere hos mænd end hos kvinder, kan en del af forklaringen således være, at depression hos mænd er blevet fejlopfattet som misbrug eller personlighedsforstyrrelse. Muligheden for en særlig depressionsform hos mænd har været diskuteret, men kan ikke anses for endelig fastslået.

Somatiske lidelser

En række somatiske lidelser kan ledsages af depressive symptomer. Det gælder Somatiske lidelser således organiske hjernelidelser af traumatisk, infektiøs eller degenerativ karakter og en række svære eller kroniske somatiske lidelser såsom neoplasmer, artritis, endokrine lidelser, kroniske infektionssygdomme, vitamin B12-mangel, stofskiftelidelser og anæmi (√).

Medicinske bivirkninger

Medikamentelle bivirkninger i form af depressive symptomer ses ved brug af Medicinske bivirkninger fx betablokkere og kortikosteroider. En somatisk undersøgelse med omhyggelig anamnese og relevante parakliniske undersøgelser kan afklare den somatiske diagnose (√).

Parakliniske undersøgelser

Følgende parakliniske undersøgelser anbefales i Referenceprogram for unipolar depression hos voksne [3] (√) og kan overvejes, afhængigt af anamnesen og af en eventuel mistanke om somatisk sygdom:

  • Hæmatologiske kvantiteter (hæmoglobin, trombocytter og leukocytter) 
  • »Væsketal« (natrium, kalium og kreatinin) 
  • »Levertal« (ASAT, ALAT, GGT og LDH) 
  • Vitamin B12 (cobalamin) og folat, eventuelt methylmalonat og homocystein 
  • Vitamin D (S-25-OHD), eventuelt suppleret med S-PTH og basisk fosfatase 
  • Fasteblodsukker, eventuelt HbA1c 
  • Lipidprofi l (triglycerid, total-kolesterol, HDL og LDL) 
  • Thyreoidea-prøver (TSH) 
  • Ioniseret calcium (Ca2+) 
  • C-reaktivt protein (CRP)/sedimentationsreaktion (SR). 

Man bør desuden overveje urinscreening for misbrugsstoffer (√).

Bilag 1. ICD-10 diagnostiske kriterier - angsttilstande

F40 Agorafobi

A. Angst ved, eller undgåelse af ≥ 2 af følgende situationer: 
  (1)   menneskemængder  
  (2)   offentlige steder  
  (3)   færden alene  
  (4)   færden uden for hjemmet  
B. ≥2 angstsymptomer samtidigt, heraf mindst ét autonomt:
Autonome: 
  (1)   hjertebanken  
  (2)   sveden   
  (3)   rysten   
  (4)   mundtørhed   
  (5)    vejrtrækningsbesvær   
  (6)    kvælningsfornemmelse   
  (7)    trykken i brystet   
  (8)    kvalme, maveuro   
  (9)    svimmelhed   
  (10)  uvirkelighedsfølelse  
  (11)  frygt for at miste selvkontrollen   
  (12)  frygt for at dø   
  (13)  hedeture eller kuldegysninger   
  (14)  dødshedsfølelse eller paræstesier  
C.  Betydelig gene fra angst eller undgåelsesadfærd.   
D.  Erkendelse af, at angst eller undgåelse er overdreven eller urimelig.   
E.  Optræden begrænset til frygtede situationer eller tanken herom.   
F.  Psykotiske lidelser og organisk ætiologi udelukkes.   
     

F40.1 Socialfobi – fobisk angst i sociale situationer

A. (1) frygt for at blive genstand for andres kritiske opmærksomhed eller for at opføre sig pinligt, eller
  (2) undgåelse af situationer, hvor man udsættes herfor.
B. ≥ 2 angstsymptomer i frygtede situationer, som ved F40.0, heraf mindst et autonomt, ledsaget af mindst et af følgende:
  (1) rødmen 
  (2) frygt for at kaste op
  (3) vandladnings- eller afføringstrang, eller frygt herfor.
C. Betydelig gene fra angst eller undgåelsesadfærd.
D. Erkendelse af, at angst eller undgåelse er overdreven eller urimelig.
E. Symptomerne begrænset til eller dominerende i frygtede situationer eller ved tanken herom.
F. Psykotiske lidelser og organisk ætiologi udelukkes.

F40.2 Enkelfobi – fobisk angst i særlige situationer

A. (1)  frygt for objekter eller situationer, andre end ved agorafobi og social fobi eller
  (2)  undgåelse af sådanne objekter eller situationer.
B. ≥ 2 angstsymptomer ved udsættelse for sådanne objekter eller situationer, som ved F40.0, heraf mindst et autonomt.
C. Betydelig gene fra angst eller undgåelsesadfærd.
D. Erkendelse af, at angst eller undgåelse er overdreven eller urimelig.
E. Symptomerne begrænset til frygtede situationer eller tanken herom.

F41.0 Panikangst

A. ≥ 4 panikanfald inden for fire ugers periode med mindst fire af følgende, heraf mindst ét autonomt (1-4):
  (1)    hjertebanken
  (2)    sveden
  (3)    rysten
  (4)    mundtørhed
  (5)    åndedrætsbesvær
  (6)    kvælningsfornemmelse
  (7)    smerter eller trykken i brystet
  (8)    kvalme eller maveuro
  (9)    svimmelhed
  (10)  uvirkelighedsfølelse
  (11)  frygt for at miste selvkontrollen 
  (12)  dødsangst
  (13)  kuldegysninger
  (14)  dødhedsfølelse eller paræstesier.
B. Ikke forbundet med specifik situation eller objekt, reel fare eller fysisk belastning.
C. Ikke forårsaget af fysisk lidelse eller af anden psykisk lidelse.

F41.1 Generaliseret angst

A. Periode på ≥ 6 måneder med anspændthed, bekymringstendens og almen ængstelighed over for dagligdags begivenheder og problemer.
 
B. Mindst fire angstspændingssymptomer, heraf mindst ét autonomt:
Autonome symptomer: 
  (1)  palpitationer, hjertebanken eller hurtig puls
  (2)  sveden
  (3)  rysten
  (4)  mundtørhed.
   
  Symptomer fra bryst og mave:
  (5)  følelse af åndenød 
  (6)  kvælningsfornemmelse 
  (7)  trykken eller smerte i brystet 
  (8)  kvalme eller uro i maven 
   
  Psykiske symptomer: 
  (9)  svimmelhed eller ørhed 
  (10) uvirkeligsfølelse 
  (11) frygt for at blive sindssyg 
  (12) dødsangst 
   
  Almene symptomer: 
  (13) varme eller kuldefølelse 
  (14) dødhedsfølelse eller sovende fornemmelse 
   
  Tensionssymptomer: 
  (15) muskelspænding eller -smerte 
  (16) rastløshed, vanskelighed ved at slappe af
  (17) psykisk spændingsfølelse
  (18) følelse af synkebesvær
   
  Uspecifikke symptomer:
  (19) tendens til sammenfaren
  (20) koncentrationsbesvær
  (21) irritabilitet
  (22) indsovningsbesvær
   
D. Organisk ætiologi, psykotiske lidelser og andre angsttilstande udelukkes.

F42 Obsessiv-kompulsiv tilstand

A. Gennem mindst to uger:
  (1)  obsessioner (tvangstanker, ideer, forestillinger) og/eller
  (2)  kompulsioner (tvangshandlinger).
B. (1)  erkendes som egne tanker eller tilskyndelser (ikke påført udefra)
  (2)  tilbagevendende, ubehagelige og erkendes som overdrevne eller urimelige 
  (3)  søges afvist eller modstået. 
  (4)  oplevelse af, at tvangstanker eller udførelse af tvangshandlinger ikke i sig selv lystbetonet (som ved perversioner). 
C.  Medfører lidelse eller interfererer med dagliglivs funktioner. 
D.  Ikke følge af anden psykisk lidelse (F2 og F3).

F43.0 Akut belastningsreaktion

A. Udsættelse for exceptionel svær fysisk og psykisk belastning (af katastrofekarakter).
B. Umiddelbart (inden for en time) efterfulgt af symptomer:
  (1) som ved generaliseret angsttilstand
  (2)  (a) tilbagetrukkethed 
    (b) bevidsthedsindsnævring 
    (c) desorientering 
    (d) vrede eller verbal aggressivitet 
    (e) fortvivlelse eller håbløshed 
    (f) overdreven eller formålsløs hyperaktivitet 
    g) ubehersket og overdreven sorgreaktion, i forhold til kulturel baggrund.
C.   Symptomerne aftager hurtigt
  (1) < 8 timer ved forbigående belastning
  (2) < 48 timer ved bestående belastning.
D. Anden psykisk lidelse udelukkes.

F43.1 Posttraumatisk belastningsreaktion

A. Tidligere udsættelse for exceptionel svær belastning af katastrofekarakter.
B. (1) tilbagevendende genoplevelse af traumet i »fl ashbacks«, påtrængende erindringer, mareridt eller
  (2) stærkt ubehag ved udsættelse for omstændigheder, der minder om traumet.
C. Undgåelse af alt, der minder om traumet.
D. (1) delvis, evt. fuld amnesi for den traumatiske oplevelse eller
  (2) vedvarende symptomer på psykisk overfølsomhed eller alarmberedskab med ≥ 2 af følgende:
    (a) indsovnings- eller gennemsovningsbesvær
    (b) irritabilitet eller vredesudbrud
    (c) koncentrationsbesvær
    (d) hypervigilitet (øget årvågenhed)
    (e) tilbøjelighed til sammenfaren.
E. optræder inden for 6 mdr. efter den traumatiske oplevelse.

F43.2 Tilpasningsreaktion

A. Kendt traume eller belastning (ikke af usædvanlig eller katastrofeagtig karakter) inden for den sidste måned.
B. Emotionelle og adfærdsmæssige symptomer, men uden at opfylde kriterierne for andre psykiske lidelser eller tilstande.
C. Varighed < 6 måneder.

Kvalitetssikring

I regeringens sundhedsprogram »Sund hele livet« 2002 [24] er et af målene, at andelen af psykiske lidelser i befolkningen skal nedbringes, ligesom det nævnes, at praktiserende læger spiller en særlig rolle for tidlig indsats i forhold til psykiske lidelser.

Desuden er fokus rettet mod kvalitetsudvikling af behandlingen, bl.a. i form af kliniske vejledninger og forskning og dokumentation, bl.a. ved kliniske databaser.

Tilegnelsen af en klinisk vejledning kræver opfølgning via deltagelse i kortvarige, intensive efteruddannelsesprogrammer, fx centraliserede efteruddannelseskurser, lokale kurser i lægekredsforeningsregi, IRF’s endagskurser eller e-lærings-programmer.

Endvidere kan indførelse af kvalitetsindikatorer være med til at skærpe opmærksomheden på korrekt diagnostik, psykoterapeutisk og medikamentel behandling og opfølgning.

Indsamling af disse kvalitetsindikatorer kan foregå via Dansk Almen Medicinsk Kvalitets-Enhed (DAK-E) på samme måde, som det sker mht. diabetes og andre kroniske sygdomme.

Forslag til indikatorer for diagnostik og behandling af panikangst og GAD (P74), fobisk angst og OCD (P79) og PTSD (P82) kunne være:

  • Brug af 2149 – diagnostik, udredning og opfølgning ved anvendelse af fagligt anerkendte psykometriske test 
  • Brug af 6101 – samtalebehandling 
  • Sværhedsgrad vurderet ved ASS eller HAMA 
  • Anvendelsen af medicin – førstegangsordinationer, fortløbende ordinationer, behandlingsophør
  • Medicinsk profil for lægerne – Ordiprax 
  • Antal konsultationer med diagnoserne P74, P79 og P82 
  • Respons og remission vurderet ud fra ASS eller HAMA scores 
  • Sygemelding og varighed, førtidspension 
  • Henvisning til psykolog/psykiater/angstklinik.

Efteruddannelse

Der er et stort behov for efteruddannelse i den moderne opfattelse af angsttilstande, især vedrørende diagnostik, famakologisk behandling og psykoterapi. Det er som tidligere anført et krav, at man går i supervision hvis man tager patienter i samtaleterapi (psykoterapi). Der er kun begrænset forskning på angstområdet inden for almen praksis. Der efterlyses forskning i stepped care-behandling af angsttilstande under danske forhold [21].

Nyttige links og udvalgt litteratur

Referenceprogrammer

  • Sundhedsstyrelsens referenceprogram for angstlidelser hos voksne, København: 2007 
  • Sundhedsstyrelsens referenceprogram for unipolar depression, København: 2007 
  • Socialstyrelsen (Sverige) Nationella riktlinjer för vård vid depression och ångestsyndrom 2010

Lærebøger og oversigter

  • Mors O, Kragh-Sørensen P, Parnas J Munksgaard: klinisk psykiatri, København 2009 
  • Mørch MM, Rosenberg NK. Kognitiv terapi. Modeller og metoder, København: Hans Reitzels Forlag, 2005. 
  • Rosenberg R, Jørgensen P, and Videbech P. Klinisk lærebog i neuropsykiatri, København: FADLs Forlag, 2009. 
  • Gerlach J, Vestergaard P. Psykofarmaka. PsykiatriFonden, 2010 
  • Ustun TB, World Health Organization. ICD-10 casebook. The many faces of mental disorders: adult case histories according to ICD-10. Washington, D.C: American Psychiatric Press; 1996. 
  • Psykiatri i almen praksis (Christensen & Olesen), Månedsskrift for Praktisk Lægegerning, 2009 (Temanummer) 
  • Manlcacasagar et al. At overvinde panikangst. Klim, 2001.

Kurser

Kurser

Der findes i dag flere omfattende kognitive videreuddannelsesforløb udbudt af Selskab for Adfærds- og Kognitiv Terapi (SAKT), af uddannelsesafdelingen på Psykiatrisk Hospital i Århus og af andre uddannelsesafdelinger og private centre.

Herudover udbydes der en række kortere kurser i kognitiv adfærdsterapi for praktiserende læger via Lægeforeningen.

Patientmateriale

Patientvejledninger og bøger

Patientvejledningen 2008. 9. udg. Christensen B. Kbh: Nyt Nordisk Forlag; 2008.
Kognitiv behandling af panikangst og socialfobi – en vejledning for klienter og behandlere. Hougaard, E. 1. udgave, 1. oplag. Kbh.: Dansk Psykologisk Forlag; 2006.
Angstbogen. Gerlach J. PsykiatriFondens Forlag, 2009. 
Angsten i Kunsten. Ti danske kunstnere fortæller. Jensen RN København: PsykiatriFondens Forlag, 2008. 
At overvinde socialangst og generthed. En selvhjælpsguide på grundlag af kognitiv adfærdsterapi. Butler, G. Klim, 2001.

Prognosen ved angsttilstande

Forløbsstudier viser, at angsttilstande har et varierende forløb, dog med tendens til at blive kroniske. Flere undersøgelser har vist, at angsttilstande starter tidligt i livet, og at der hyppigt opstår psykiatrisk komorbiditet, som forværrer prognosen for samtlige angsttilstande [22].

En nylig publiceret undersøgelse [23] viser, at sædvanlig angstbehandling i almen praksis medfører respons (mindst 50% symptomreduktion) hos 37% af patienterne, mens kognitiv adfærdsterapi og eventuel medicinjustering medfører respons hos 57% af patienterne efter seks måneders behandling. Tilsvarende opnås remission (symptomfrihed) hos 27% af patienterne ved sædvanlig angstbehandling mod 43% af patienterne behandlet med kognitiv adfærdsterapi og evt. medicinjustering efter seks måneder.

Forord

Denne vejledning om angsttilstande baseres væsentligst på Sundhedsstyrelsens. Referenceprogram for angstlidelser fra 2007 [1].

Udarbejdelse af referenceprogrammer er en metode til systematisk at søge og sammenfatte videnskabelige forskningsresultater og klinisk erfaring vedrørende relevante kliniske problemstillinger og omsætte dem til anbefalinger. De formulerede anbefalinger gradueres efter styrken af den tilgrundliggende evidens. Referenceprogrammer er således en metode til at kortlægge evidensen for tiltag inden for en række kliniske problemstillinger, i dette tilfælde udredning og behandling af angstlidelser hos voksne. Anbefalingerne i referenceprogrammet bør som anden evidensbaseret faglig viden indgå i beslutningsgrundlaget for patientbehandlingen. Det er i sidste instans altid den enkelte behandlers eget ansvar at skønne, hvad der er rigtigt at gøre i en bestemt klinisk situation ud fra videnskabelig evidens, erfaring, klinisk skøn og patientens ønsker.

Arbejdsgruppen har baseret sit arbejde på metodologiske krav til systematisk litteratursøgning, vurdering af litteraturens kvalitet, anførsel af evidensens styrke mv. Den anvendte litteratur er vurderet således, at Cochrane reviews, metaanalyser og andre systematiske oversigtsarbejder er tillagt det højeste evidensniveau, 1a. Velgennemførte randomiserede studier har evidensniveau 1b etc. – se Tabel 1, som bygger på et internationalt anerkendt system [1]. En aktuel dansk version er udførligt beskrevet i Medicinsk Kompendium [2].

Tabel 1. Anbefalingers niveau.

Arbejdsgruppen har foretaget en opdatering af referenceprogrammets litteratursøgning fra 2005. Hvor der ikke foreligger forskningsmæssig evidens, er der anvendt √: anbefalet af arbejdsgruppen som god klinisk praksis. Kapitlerne om opsporing og behandling indledes med boks med kliniske anbefalinger. I tekstafsnittene fremgår anbefalingernes præcise evidensniveau, hvor det er muligt.

Kaj Sparle Christensen
Formand for arbejdsgruppen

Indledning

Hvad er en angsttilstand?

Angst er en normal tilstand, som alle kender. Det er en ubehagelig tilstand med generende fysiske symptomer, fx hjertebanken, kvalme, svedudbrud, uro, rysten og svimmelhed. Angst er tæt forbundet med situationer, tanker eller forestillinger om noget aktuelt eller fremtidigt usikkert og truende. Handlingslammelse, øget alarmberedskab, flugt eller undgåelse er de typiske adfærdsmæssige reaktionsmønstre ved angst.

Situationer med kortvarig stress udløser ofte angstsymptomer i hverdagen. Langvarig stress er ikke i sig selv en sygdom, men derimod en risikofaktor for udvikling af en lang række fysiske og psykiske sygdomme, herunder angsttilstande [3].

Ved en angsttilstand i psykiatrisk forstand er angstsymptomerne så udtalte, at de fører til betydelig subjektiv lidelse og dårlig funktion i familie- eller arbejdsmæssig sammenhæng. På længere sigt kan førtidspension blive følgen.

Angstsymptomer er uspecifikke, idet de ses ved en række forskellige psykiske og somatiske lidelser. Dette skaber særlige diagnostiske problemer. I 10. udgave af WHO’s internationale sygdomsklassifikation ICD-10 [4] er der opstillet klare beskrivelser og diagnostiske kriterier for de enkelte angsttilstande
(Bilag 1 s. 51).

Det fremgår, at angsttilstande dækker over et spektrum af lidelser præget af autonome symptomer og symptomer fra flere organsystemer, oplevelse af angst, katastrofetanker, tvangstanker, tvangsritualer, undgåelse af bestemte situationer eller mere generel undvigelsesadfærd. I svære tilfælde kan eget hjem ikke forlades uden ledsagelse.

De specifikke angsttilstande er:

  • Fobiske angsttilstande som optræder i visse veldefi nerede situationer uden reel fare, men med svært fysisk og      psykisk ubehag, udtalt bekymring og forventningsangst og høj grad af undvigeadfærd.
      
  • Panikangst og generaliseret angst (GAD) er henholdsvis gentagne uforudsigelige akutte anfald med et meget alarmerende fysisk symptombillede og dødsangst – samt en vedvarende, generaliseret, ikke situationsbegrænset bekymrings- og spændingstilstand med nervøsitet for dagligdags begivenheder og problemer samt ængstelse over eget og pårørendes helbred.
      
  • Obsessive-kompulsive tilstande er karakteriseret ved tilbagevendende, ufrivillige, pinagtige, stereotype tvangstanker og/eller funktionsbegrænsende, meningsløse, ritualer og tvangshandlinger, som opleves uimodståelige pga. imaginær risiko, bundet til handlingerne.
      
  • Akut og posttraumatisk belastningsreaktion hos voksne opstår som en akut eller forsinket reaktion på en traumatisk begivenhed af katastrofeagtig natur. Den akutte reaktion er præget af angst, forvirring, fortvivlelse m.m. Senere indtræder flashbacks, undgåelse af minder om traumet, øget alarmberedskab, tendens til isolation og risiko for udvikling af depression eller en vedvarende personlighedsændring.
      
  • Tilpasningsreaktion udløses af en række mindre udtalte belastninger, typisk livsændringer som skolestart, forældrestatus, arbejdsophør og emigration. Symptomerne varierer og omfatter nedtrykthed, angst, bekymring, følelse af magtesløshed etc.

Hvorfor opstår angsttilstande?

Årsagsforhold og patogenese lader sig bedst forstå inden for rammerne af den klassiske stress-sårbarhedsmodel, som i en modificeret og forenklet udgave kan beskrives som vist i Figur 1.

Modellen tager hensyn til både disponerende og udløsende årsagsfaktorer hos individet og i omgivelserne.

Figur 1. Stress-sårbarhedsmodellen

Tærskelværdien for udvikling af psykopatologi vil afhænge af den enkeltes sårbarhed og graden af stress.

Blandt vigtige disponerende faktorer til øget psykobiologisk sårbarhed er genetiske forhold og tidligere biologiske, psykologiske og sociale belastninger. Udvikling af angsttilstande sker ofte over lang tid, og hos mange har der været symptomer fra barndom eller tidlig ungdom.

En lang række stressorer kan udløse angsttilstande, blandt andet akutte psykiske traumer, belastninger og somatiske sygdomme.

Hos den enkelte patient kan det derfor være svært at finde en enkel forklaring på angsttilstanden.

En præcis karakteristik af symptomerne danner baggrund for både diagnostik og behandling, som det vil fremgå senere (se kapitel om behandling, afsnit om psykoterapi s. 32).

Omkostninger ved angsttilstande

Angsttilstande hører til de socialt og menneskeligt set mest omkostningsfulde sygdomme i verden. Et stort antal børn, unge og voksne lider af angsttilstande, og en livstidssygdomsrisiko på 14% er fundet i moderne epidemiologiske studier (se kapitel om epidemiologi s. 10).

Angsttilstande nedsætter livskvalitet og social funktionsevne [1]. Nogle mennesker med agorafobi kan ikke forlade eget hjem uden ledsagelse. Mange mennesker sygemeldes eller får tilkendt førtidspension pga. kronisk forløbende angsttilstande (Tabel 2).

Tabel 2. Ankelstyrelsens opgørelse af tildelte førtidpensioner pga angsttilstande

Epidemiologi

Hvor hyppige er angsttilstande?

I europæiske befolkningsstudier har man fundet en høj forekomst af angsttilstande (se Tabel 3). Livstidsprævalensen angiver risikoen for på et eller andet tidspunkt i livet at få en angstlidelse, mens 12-måneders-prævalensen angiver forekomst inden for de sidste 12 måneder.

Der er kun sparsom litteratur om incidensen af angstlidelser, dvs. antal nye tilfælde inden for et specifikt tidsrum (typisk et år).

Internationale prævalenstal for angsttilstande varierer en del. Det kan skyldes reelle forskelle i forekomst, men det kan også skyldes metodologiske faktorer, fx design af undersøgelse og diagnoseinstrument [6].

Tabel 3. 12-måneders- og livstidsprævvalens af angsttilstande

Køn

Man har gennemgående fundet, at kvinder har højere forekomst af angsttilstande end mænd (2:1), især af lidelserne panikangst, enkelfobi og PTSD [7, 8], men ikke af OCD, hvor kønsfordelingen er ens. Der er ikke en enkel forklaring herpå, men både biologiske, og formentligt især kulturelle og sociale forhold kan have betydning.

Hvor præcist diagnosticerer de praktiserende læger angsttilstande?

Af de omtalte europæiske befolkningsstudier fremgår det, at mange personer med angsttilstande ikke modtager specifik behandling for lidelserne.

En undersøgelse i dansk almen praksis fra 2003 viser, at praktiserende læger diagnosticerer 20% af patienter med angstlidelser, sammenlignet med et standardiseret psykiatrisk interview [9].

Resultater fra flere europæiske epidemiologiske studier kan groft sammenfattes på den måde, at kun 50% af de personer, der henvender sig i almen praksis får stillet en korrekt angstdiagnose, og kun halvdelen heraf får tilbudt relevant psykologisk eller medicinsk behandling [1].

Opsporing

Vær specielt opmærksom på autonome symptomer, katastrofetanker, undgåelsesadfærd og psykisk ubehag.
 
Udeluk somatisk sygdom og andre psykiatriske tilstande, der kan give angstsymptomer, især organiske psykiske  tilstande, misbrug, psykoser og affektive lidelser.
 
Angst-symptom-skemaet (ASS) anbefales til udredning og monitorering af angsttilstande.
 
B  Hamiltons Angstskala (HAMA) egner sig til graduering og monitorering af angsttilstande.
 
B Common Mental Disorder Questionnaire (CMDQ) kan være en hjælp til at skelne mellem angsttilstande, funktionelle tilstande, depression og alkoholafhængighed.   

Angsttilstande i almen praksis - hvad skal man være opmærksom på?

Den typiske angstpatient henvender sig med symptomer fra forskellige organer – især autonome symptomer (se Tabel 4). Klagerne fremføres varierende fra bekymring og ængstelse til svær angst med frygt for at lide af alvorlig somatisk lidelse eller for at skulle dø.

Der kan være betydelig variation i symptommønstret fra patient til patient, og nogle få symptomer kan dominere klagemønstret. Angstsymptomerne kan være vedvarende til stede eller optræde mere anfaldsvist. Det er karakteristisk, at de udløses eller forværres af belastninger i hjemmet eller på arbejde.

Tabel 4. Generelle angstsymptomer.

Da de i Tabel 4 anførte symptomer kan være symptomer på legemlig sygdom, og da angstsymptomer ses ved en række psykiske lidelser, er der behov for detaljeret diagnostisk udredning. Følgende elementer indgår derfor i den diagnostiske proces:

  • Screening for vigtige symptomer på mulig angsttilstand (Tabel 4 herover).
  • Afklaring af somatisk helbredstilstand og screening for de vigtigste somatiske sygdomme, der kan give angstsymptomer. 
  • Udelukkelse af en række psykiske sygdomme med angstsymptomer, men hvor andre symptomer er dominerende (Tabel 5 s. 18), og som dermed er afgørende for diagnosen. 
  • Afklaring af den specifikke angsttilstand (Bilag 2 s. 55).

Hvilke redskaber anbefales til opsporing, udredning og monitorering?

Der findes en lang række spørgeskemaer, som er udviklet til diagnostik og monitorering af angsttilstande [10]. Flertallet af disse er udviklet til måling af enten generaliseret angst eller en specifi k angsttilstand.

I den kliniske hverdag er der behov for støtte i udredningen og kontrollen af den eller de enkelte angsttilstande, og vi har derfor valgt at anbefale Hamiltons Angstskema (HAMA), Common Mental Disorder Questionnaire (CMDQ) og et nyudviklet spørgeskema, Angst-Symptom-Spørgeskemaet (ASS), der er udviklet med dette formål.

Angst-Symptom-Spørgeskemaet (ASS) (Figur 2 s. 14 og Bilag 2 s. 57) egner sig til diagnostisk udredning og monitorering af angstlidelser [11]. Spørgeskemaet omfatter tre kernespørgsmål for generel angst og seks spørgsmål, der hjælper med til at differentiere de enkelte angsttilstande. Spørgeskemaet er endnu ikke blevet valideret til brug i almen praksis, hvorfor tolkningen altid skal sammenholdes med de diagnostiske kriterier [4].

Hamiltons Angstskala (HAMA) [12] anvendes til vurdering af en angsttilstands sværhedsgrad og kan derfor bruges til at monitorere et behandlingsforløb (2b), se Bilag 2 s. 55.

Common Mental Disorder Questionnaire (CMDQ) er valideret til brug i dansk almen praksis [9]. Skemaet egner sig især til brug i situationer hvor man har svært ved at skelne mellem funktionel lidelse, depression, angsttilstande og alkoholproblemer (2b), se Bilag 2 s. 56.

Figur 2. Angst-Symptom-Spørgeskeamet (ASS).

Diagnose

Hvilke medicinske tilstande kan fejltolkes som angsttilstande?

Et somatisk udredningsprogram bør udelukke mulige somatiske årsager til angstsymptomatologi. Det bør ikke være så omfattende, at det kan have hensigtsmæssige følger, fx at fiksere den angste person i opfattelsen af, at det er en somatisk sygdom, der er årsag til angstsymptomerne.

Endokrine sygdomme

Specielt de autonome symptomer med palpitationer, rysten og sveden og den almene fornemmelse af varme-kulde er også klassiske symptomer ved hyperthyreose.

Mundtørhed, kvalme og uro i maven er en del af det diabetogene symptomkompleks.

Ved parathyreoidealidelser kan der være psykiske symptomer, fx neurasteniforme klager, der kan minde om GAD.

Fæokromocytom er en anden sjælden, men vigtig differentialdiagnose.

Lungesygdomme

Åndenød og kvælningsfornemmelse er nogle af kernesymptomerne ved lungelidelser, især astma og KOL, og regelret udredning for disse kroniske lidelser må primært foretages, når de pulmonale symptomer er dominerende.

Det er vigtigt at være opmærksom på den høje forekomst af komorbiditet ved netop astma og angsttilstande.

Hjerte-kar-sygdomme

Hjertelidelser har mange fællestræk med angstlidelser. Den akutte, ofte meget dramatiske debut af panikangst med trykken eller smerte i brystet, hjertebanken, åndenød, kvælningsfornemmelse, sveden, kvalme og dødsangst er helt identisk med symptomerne ved akut myokardieinfarkt, og bør altid behandles som sådan ved alle førstegangstilfælde, og når diagnosen er usikker.

Palpitationer kan imitere rytmeforstyrrelse lige fra harmløse ekstrasystoler til atrieflimren, og situationsbetinget forhøjet BT kan fejltolkes som hypertension.

Gastrointestinale sygdomme

Angstlidelser ledsages ofte af globulusfornemmelse, kvalme og uro i maven.

Synkebesvær er naturligvis et alarmsymptom, som ikke må tilskrives en angstlidelse uden udelukkelse af evt. somatisk årsag ved gastroskopi.

Urogenitale sygdomme

Hyppig vandladning skyldes ofte urinvejsinfektioner og andre lidelser i urinvejene, desuden undertiden også diabetes mellitus. Disse tilstande skal naturligvis udelukkes, inden symptomet tilskrives angst.

Impotens og smerter ved samleje kan være organisk betinget, men forekommer også hyppigt i forbindelse med angst.

Neurologiske sygdomme

Svimmelhed er en meget hyppig henvendelsesårsag i almen praksis og må udredes ud fra anamnestisk mistanke om neurogen, otogen, kardiel eller anden specifik genese.

I forbindelse med den diagnostiske afklaring er det værd at bemærke, at ukarakteristisk svimmelhed ofte ses ved angst.

I relation til epileptiske anfaldsfænomener kan der være differentialdiagnostiske vanskeligheder over for panikangst pga. angstanfaldets pludselige karakter. Paræstesier, sovende fornemmelser, sammenfaren, muskelspændinger og smerter er specifikke symptomer på både neuromuskulære sygdomme og spændingssymptomer ved GAD.

Det vil være diagnostisk afgørende at påvise den specifi kke neurologiske sygdom på baggrund af relevante undersøgelser (fx ENG, EEG, CT/MR-skanning). Angstsymptomer som komorbiditet ses desuden ved en lang række organiske hjernelidelser, fx hjernetumor, epilepsi, følger til kranietraumer og infektioner, ligesom der er fundet højere forekomst af socialfobi ved Parkinsons sygdom.

Sygdomme i bevægeapparat

Den ufrivillige, ubevidste psykiske og muskulære spændingstilstand, som er kendetegnende ved fx GAD, er både trættende og smertefuld. Smertelokalisationen er afhængig af, hvilken region, der primært er involveret, men den kan progrediere i udbredelse og medføre et ikke ubetydeligt funktionstab, da smerterne ofte er behandlingsrefraktære over for generelt anvendte behandlingsprincipper inden for reumatologi og ortopædi.

Anamnese, grundig objektiv undersøgelse med vægt på kendskab til lidelser i bevægeapparatet og udelukkelse af inflammatorisk sygdom er en forudsætning for at kunne stille den rette diagnose.

Maligne sygdomme

Risikoen for at fejldiagnosticere eller overse en malign lidelse ligger bag mange ihærdige udredningsforløb af tilstande med diffus eller ukarakteristisk symptomatologi.

Det er imidlertid ikke muligt inden for rammerne af denne vejledning at opstille et komplet udredningsprogram som garant for ikke at overse cancer eller anden kritisk sygdom.

Hvilken somatisk udredning bør man foretage?

I psykiatrisk sammenhæng vil et relativt enkelt somatisk standardudredningsprogram kunne screene for de vigtigste kendte komorbide somatiske sygdomme, men ved behov for yderligere udredning må det ske i henhold til anvisninger fra de pågældende specialister. En sådan "psykiatripakke" kan omfatte:

  • Hæmatologiske kvantiteter (hæmoglobin, trombocytter og leukocytter) 
  • Væsketal (natrium, kalium og kreatinin) 
  • Levertal (ALAT, GGT, BASP) 
  • Cobalamin 
  • Vitamin D (S-25-OHD) 
  • Fasteblodsukker 
  • Thyreoidea-prøver (TSH) 
  • Calcium 
  • Fasereaktant (CRP/SR) 
  • Ekg, BT, højde, vægt, lungefunktion 
  • Urinstiks og evt. screening af urin for misbrugsstoffer.

Hvilken psykiatrisk udredning bør man foretage?

ICD-10 er et hierarkisk opstillet diagnosesystem, hvorfor angsttilstande først kan diagnosticeres, når diagnoser placeret før angsttilstandene er udelukket, nemlig:

  • F00 organiske psykiske lidelser 
  • F10 misbrug og afhængighed 
  • F20 skizofreni og andre psykoser 
  • F30 affektive lidelser, især depression. 

De vigtigste diagnostiske kriterier er anført i Tabel 5.

Tabel 5. De vigtigste differentialdiagnostiske pyskiatrisk lidelser ved angsttilstande.

Psykiatrisk komorbiditet

Man har i en række studier påvist en betydelig komorbiditet ved angstlidelser. Det er dels inden for gruppen af angstlidelser, dels andre psykiske lidelser, især depressive tilstande og misbrug. Da ICD-10 er et hierarkisk opbygget system, skal man stille en diagnose inden for F30-gruppen, hvis de depressive symptomer er dominerende hos person med både angst og depression. Det kan dog erfaringsmæssigt være vanskeligt at skelne mellem en primær depressiv tilstand med angstsymptomer og en angstlidelse med sekundære depressive symptomer. I ICD-10 findes en diagnose Lettere angst-depressions-tilstand, hvor både angst og depression er til stede samtidigt, uden at nogen dominerer.

Somatisk komorbiditet

Angsttilstande forekommer hyppigt hos personer med somatiske lidelser. Således udelukker en somatisk diagnose ikke tilstedeværelse af en angstlidelse og omvendt. Relevant somatisk udredning er derfor som tidligere omtalt vigtig (se side 17).

Mange mennesker med angsttilstande frygter at lide af alvorlig somatisk sygdom. Som hovedregel kan de beroliges med, at denne risiko er beskeden.

Enkelte nyere studier har dog fundet somatisk overdødelighed ved angstlidelser. Bowen et al. [13] fandt blandt patienter med angstlidelser fulgt over ti år, at der var en signifikant overdødelighed pga. somatisk sygdom sammenlignet med kontrolgruppen uden angstlidelser. Man fandt, at angstpatienter havde 2 × forhøjet risiko for cerebrovaskulære sygdomme, 1,8 × forhøjet risiko for hjerte-kar-sygdomme, 1,4 × forhøjet risiko for mavetarm-lidelse, 1,3 × forhøjet risiko for forhøjet blodtryk og 1,3 × forhøjet risiko for lungelidelser.

Hvordan diagnosticeres angsttilstande i ICD-10?

De enkelte angsttilstande afgrænses ved specifi kke diagnostiske kriterier med angivelse af inklusions- og eksklusionskritier, se Tabel 6.

Tabel 6. Forenklet fremstilling af de diagnostiske kriterier.

I det følgende beskrives de diagnoser, som er anført i Tabel 6, nøjere.

Agorafobi

Agorafobi er en overdreven angst for at færdes alene uden for hjemmet. Lidelsen optræder meget ofte sammen med panikangst og underinddeles i ICD-10 i to grupper med eller uden panikangst. Det karakteristiske sygdomsforløb starter ofte med et uprovokeret panikanfald. Efter det første anfald udvikles angst for at opleve nye panikanfald (forventningsangst), og patienten undgår derfor formodede angstudløsende situationer, fx at gå i supermarkeder. Tilbøjeligheden til at undgå den fobiske situation er så udtalt, at nogle patienter kun oplever ringe angst, fordi de er i stand til at undgå den fobiske situation. Ved tilbagevendende panikanfald ses derfor udvikling af flere og flere fobier. Patienten tør ikke køre bil, rejse alene og kan efterhånden ikke gå uden for hjemmet uden ledsagelse, og heller ikke være alene hjemme.

Kriterierne er urimelig undgåelsesadfærd eller erkendelse af overdreven angst med mindst to angstsymptomer, heraf et autonomt.

Socialfobi

Viser sig ved overdreven oplevelse af at tiltrække sig andres misbilligende opmærksomhed, primært pga. synlige angstsymptomer, typisk ansigtsrødmen, rysten på hænderne, svedudbrud og vandladningstrang.

Til forskel fra generthed er socialfobi ledsaget af udtalt subjektivt ubehag og funktionsnedsættelse i dagligdagen. Selvfokusering, rumination, selvkritik, lav selvfølelse og forventningsangst generelt eller i specielle sociale sammenhænge fører nemt til isolation, ensomhed og tristhed.

Kriterierne er frygt for andres kritik, erkendt urimelig angst eller undgåelsesadfærd og mindst ét autonomt angstsymptom, ledsaget af enten rødmen, frygt for opkastning, vandladnings- eller afføringstrang.

Enkelfobi

Enkelfobier er begrænset til helt specifikke genstande eller situationer. Lukkede rum, højder, fly, torden, dyr, blod eller mørke er hyppigt forekommende. I psykiatrisk forstand kan man tale om en angstlidelse, hvis angstreaktionen er udtalt, eller begrænsningen er svært uhensigtsmæssig, fx ikke at kunne få behandlet svær caries pga. tandlægeskræk.

Kriterierne er specifik genstands- eller situationsbunden urimelig angst eller undgåelsesadfærd.

Panikangst

Det helt centrale kriterium er tilbagevendende panikanfald. De første anfald kommer tit som et lyn fra en klar himmel, er meget alarmerende med multiple fysiske angstsymptomer, hyppigst kraftig hjertebanken og åndedrætsbesvær, men også fx pludseligt indsættende svimmelhed og uvirkelighedsfornemmelse. Det første panikanfald forveksles ofte med akut sygdom og medfører ofte indlæggelse. Panikanfald kan også optræde under søvnen (nocturne anfald).

Disse spontane anfald danner hyppigt basis for forventningsangst, fobisk undgåelsesadfærd og optræden af depressive symptomer.

Kriterierne er mindst fire uvarslede panikanfald på fire uger. Mindst fire angstsymptomer, heraf ét eller flere autonome.

Generaliseret angst (GAD)

Karakteristisk for lidelsen er vedvarende tendens til at bekymre sig unødigt og almen ængstelighed over for hverdagens begivenheder og problemer. Patienten giver ofte udtryk for frygt eller bekymring for, at patienten selv eller nærtstående personer skal blive syge eller komme ud for en ulykke. Angsten har således ikke anfaldspræg og er ikke begrænset til særlige situationer eller genstande, men er pinagtig, ude af proportion og vanskeligt kontrollabel.

Der er klager over uro, rysten, anspændthed, muskelspændinger, svedtendens, ørhed i hovedet, svimmelhed, hjertebanken, trykken i maven og andre angstsymptomer samt søvnforstyrrelser pga. spekulationer. GAD medfører overdrevne begrænsninger i egne og familiemedlemmers aktiviteter for at undgå ulykker.

Kriterierne er opfyldt, hvis der i mindst 6 mdr. optræder anspændthed, bekymring og ængstelse over almindelige problemer, og der er mindst fire angst-spændings-symptomer, heraf mindst ét autonomt.

Obsessiv-kompulsiv tilstand (OCD)

De dominerende symptomer er tilbagevendende tvangstanker og tvangshandlinger. Angst er i en vis grad ofte til stede, men det er karakteristisk, at angsten først bliver særlig fremtrædende, hvis patienten forsøger at undertrykke de pinagtige symptomer.

Tvangstanker er ideer, tankebilleder eller indskydelser, som dukker op i patientens bevidsthed igen og igen på en stereotyp måde og med et skræmmende indhold. De erkendes af patienten som hans eller hendes egne tanker, selvom de er ufrivillige og ofte i modstrid med patientens ønsker.

Tvangshandlinger og -ritualer er stereotyp adfærd, som gentages igen og igen. Deres funktion er at forhindre en eller anden udefra set usandsynlig begivenhed, som befrygtes ellers at ville indtræffe, og som ofte indebærer risiko for skade udført af eller rettet mod patienten. Sædvanligvis erkender patienten denne adfærd som meningsløs, skamfuld og ineffektiv, men på trods heraf er symptomerne ofte så påtrængende, at patienten har svært ved at klare sine normale forpligtelser.

De typiske tvangstanker (obsessioner) er:

  • Frygt for smitte 
  • Tvivlesyge 
  • Bekymringer over den legemlige helbredstilstand 
  • Behov for symmetri 
  • Frygt for aggressive impulser 
  • Frygt for seksuelle tanker. 

De typiske tvangshandlinger (kompulsioner) er:

  • Kontrolleren (fx om lyset og komfuret er slukket, vandhanen lukket, døren låst) 
  • Vask (af hænder, tøj) 
  • Tællen (fingre, genstande i hjemmet) 
  • Symmetri og orden (alt skal stå på en præcis måde, fx bestikket på spisebordet, bøger i reol, tøj i skabe) 
  • Samlemani (man kan ikke smide væk). 

Kriterierne er mindst to uger med meningsløse, funktionsbegrænsende tvangstanker eller tvangshandlinger eller angst, hvis forsøg på afvisning.

Akut belastningsreaktion

Diagnosen betegner den chokreaktion, de fleste reagerer med, hvis de udsættes for en katastrofe. Tilstanden udvikler sig inden for en time efter traumet og fortager sig hurtigt, i løbet af få timer eller dage.

Symptomerne er blandende og skiftende og omfatter initialt en tilstand af nedsat opmærksomhed, sanseforstyrrelser, desorientering og omtågethed, som kan udvikle sig til dissociativ stupor eller uro og overaktivitet. Autonome tegn på panikangst er ofte til stede. Delvis eller fuld amnesi for episoden kan ses. Individuel sårbarhed og tilpasningsevne spiller en rolle for reaktionens opståen og sværhedsgrad.

Vedvarende symptomer må medføre overvejelse om ændring af diagnose.

Posttraumatisk belastningsreaktion (PTSD)

En langvarig eller sen reaktion på meget belastende begivenheder, såsom katastrofer, tortur eller trusler på livet, som vil medføre kraftig påvirkning hos praktisk talt enhver. PTSD blev tidligere betegnet KZ-syndromet. Tilstanden opstår inden for 6 mdr. efter den traumatiske hændelse og består typisk af tilbagevendende episoder med genoplevelse af traumet i form af påtrængende erindringer (flashbacks), drømme og mareridt samt undgåelsesadfærd eller stærkt ubehag ved udsættelse for omstændigheder, som minder om traumet.

Der er vedvarende symptomer på psykisk overfølsomhed eller alarmberedskab med mindst to af følgende:

  • Ind- eller gennemsovningsbesvær, irritabilitet eller vredesudbrud, koncentrationsbesvær, øget årvågenhed og tilbøjelighed til sammenfaren. 
  • Tilbagetrækning fra omgivelserne, depression og selvmordstanker er ikke ualmindelige, og i de sværeste tilfælde kan tilstanden blive kronisk og resultere i en vedvarende personlighedsændring.

Tilpasningsreaktion

En tilpasningsreaktion opstår efter en hændelse, der bryder voldsomt ind i ens daglige eller sociale liv. Det kan dreje sig om ændringer af det sociale netværk, sygdom, nye faser i livet, fx start på uddannelse, nyt arbejde eller pensionisttilværelse. Symptomerne er brogede, og de omfatter typisk tristhed, angst, bekymring, magtesløshed og vanskelighed ved at overskue situationen, førende til nedsat social funktionsevne. Individuel disposition og sårbarhed spiller en væsentlig rolle for risikoen for tilpasningsreaktionens opståen og sværhedsgrad, men den ville antageligt ikke være opstået uden den belastende begivenhed.

Hvordan skal angsttilstande kodes i ICPC?

International Classification of Primary Care (ICPC) [14] er et klassifikationssystem specielt tilpasset kontaktårsagerne i almen praksis. ICPC er delvist kompatibelt med ICD-10 systemet, der primært anvendes i sygehusvæsnet. Konverteringstabellen mellem de to systemer for angstområdet er anført i Tabel 7. Symptomdiagnosen P01 vil ofte være diagnosen ved første kontakt.

Tabel 7. Konvertering mellem ICPC og ICD-10 for angstdiagnoser.

Angsttilstandes sværhedsgrad og suicidalrisiko

I almen praksis vurderes sværhedsgraden af angsttilstande formentlig bedst ved en samlet bedømmelse af patientens subjektive beskrivelse af symptomer og livskvalitet og den objektive registrering af funktionsbegrænsninger i familiemæssig, social og arbejdsmæssig henseende. Spørgeskemaerne ASS og HAMA kan i et vist omfang bidrage til en måling af tilstandenes sværhedsgrad, se Bilag 2 s. 55.

  • Mest anvendt er Hamiltons Angstskala (HAMA), som bedst egner sig til vurdering af GAD. Ved en score < 15 er angsttilstanden tvivlsom. Fra 15-19 let, 20-25 moderat og 30-56 svær. 
  • Angst-Symptom-Spørgeskemaet (ASS) kan anvendes til at vurdere en evt. funktionsnedsættelse. Ved en score på tre eller mere i item 10 er patientens daglige funktion påvirket i moderat til svær grad. De øvrige items relaterer til de specifikke angsttilstande og kan også benyttes til måling af sværhedsgrad og effekt af behandling.
  • Common Mental Disorder Questionnaire (CMDQ) kan bruges til at vurdere sværhedsgraden udtrykt ved symptomscore på de enkelte tilstande og graden af komorbiditet. 

Der findes herudover en lang række spørgeskemaer, som benyttes på specialistniveau, til måling af psykisk sårbarhed, stress, somatisering, specifikke angsttilstande, livskvalitet, social trivsel og funktionsevne.

Da depressive symptomer er hyppige som led i en angsttilstand, er det vigtigt at være opmærksom på, om der er suicidale tilskyndelser. Suicidale tilskyndelser kan også ses ved svære angstlidelser uden samtidige depressive symptomer.

Behandling

A    Der er dokumenteret effekt på angsttilstande af farmakologisk behandling med antidepressiva og enkelte andre psykofarmaka.
A    Der er dokumenteret effekt på angsttilstande af kognitiv adfærdsterapi.
A    Der er dokumenteret effekt på angsttilstande af en kombination af disse behandlingsmetoder.

Hvilke veldokumenterede behandlingsmuligheder findes der?

Man kan skelne mellem forskellige indsatser for behandling:

  • Behandling i den initiale fase (op til seks måneders varighed) 
  • Fortsættelsesbehandling (6-12 måneders varighed) med fokus på at forebygge tilbagefald 
  • Yderligere behandling omtales som langtids- eller vedligeholdelsesbehandling. 

Patienter med angsttilstande bør have tilbud om dokumenteret virksom
behandling i form af:

  • Farmakologisk behandling med antidepressiva eller andre farmaka med dokumenteret effekt (1a) 
  • Kognitiv adfærdsterapi (KAT) (1a) eller 
  • En kombination af disse behandlingsmetoder (1b). 

Der kan være fordele ved at anvende KAT som første behandling, idet virkningen af KAT er mere holdbar end virkningen af farmaka, og den er desuden uden medicinbivirkninger.

Behandlingsindsatsen bør iværksættes så hurtigt som muligt efter lidelsens debut.

Patienter bør så vidt muligt tilbydes et informeret valg mellem dokumenteret virksomme behandlingsmetoder.

Farmakoterapi

De vigtigste grupper af lægemidler til farmakologisk angstbehandling er anført i Tabel 8. Hvad angår dosering, bivirkninger, interaktioner og seponeringssymptomer henvises til www.medicin.dk.

Tabel 8. Lægemidler med effekt på angsttilstande.

Nyere antidepressiva er i dag førstevalgspræparater ved behandling af angsttilstande. Det er især lægemidler af typerne:

  • SSRI (citalopram, escitalopram, sertralin m.fl .) 
  • SNRI (venlafaxin, duloxetin). Som navnet angiver, hæmmer de den præsynaptiske optagelse af serotonin og/eller oradrenalin og udøver herved angstdæmpende effekt.

SSRI vælges frem for SNRI pga. færre bivirkninger.

Blandt klassiske antidepressiva er der påvist effekt af tricykliske antidepressiva (TCA); størst for klomipramin, der har kraftigst påvirkning af serotoninsystemet. Brugen af TCA begrænses af deres bivirkninger. De anvendes derfor primært ved utilstrækkelig effekt af nyere antidepressiva.

Behandlingen skal begynde med en lav dosering, da nogle antidepressiva kan øge angsten i de første uger af behandling. Halv dosering i forhold til dosis ved behandling af depression kan anbefales. Effekten indtræder i løbet af 2-3 uger og øges gradvist i de efterfølgende 4-5 uger. Der er også effekt på komorbide depressive symptomer.

Dosisøgning bør ske gradvist afhængig af bivirkninger og effekt, især i begyndelsen af behandlingen, hvor der som nævnt kan ske forværring af angstsymptomerne, før bedringen senere indtræder. Behandlingsvarigheden bør være 6-12 måneder, hvorefter behandlingen aftrappes over nogle uger for at undgå seponeringssymptomer.

Alternativt må vedligeholdelsesbehandling overvejes. Flere nye studier viser høj tilbagefaldsrisiko ved seponering [15]. Det er ikke overraskende, da mange angstlidelser har et kronisk forløb. Som ved depression kan årelang forebyggende behandling derfor komme på tale.

En væsentlig fordel ved nyere antidepressiva er, at der ikke udvikles afhængighed heraf, og at effekten både på kort og lang sigt er grundigt dokumenteret ved de fleste angsttilstande.

Ulemperne er, ud over den langsomt indsættende virkning, især bivirkninger med kvalme og uro i starten og seksuelle dysfunktioner (anorgasme, impotens) på længere sigt.

Benzodiazepiner er klassiske anxiolytika med en god angstdæmpende og hurtigt indsættende virkning – også over for normale former for akut situationsbetinget angst (fx forestående operation). Lægemidlerne udøver den angstdæmpende virkning ved at øge effekten af den hæmmende GABAneurotransmitter i hjernen.

Pga. risiko for udvikling af afhængighed og tolerans bør behandlingen principielt være tidsbegrænset. Ved ophør af behandling allerede efter 4-8 uger kan der optræde seponeringssymptomer (angstsymptomer, støj- og lysoverfølsomhed, søvnforstyrrelser m.fl.). Disse symptomer kan være så udtalte, at de gør det vanskeligt at ophøre med behandlingen. Hos nogle kan behandlingen derfor blive meget langvarig, uden at der er indikation herfor. Sundhedsstyrelsen anbefaler derfor, at behandling med benzodiazepiner ved angsttilstande kun skal være fire uger. Herefter skal tilstanden vurderes på ny, og vurderingen skal fremgå af journalen.

Detaljeret redegørelse fra aftrapning af benzodiazepinbehandling findes på www.irf.dk.

Sundhedsstyrelsen har udarbejdet en vejledning om ordination af afhængighedsskabende lægemidler (Vejledning nr. 8 af 18.6.2008). Vejledningen er bindende for praktiserende læger. Den foreskriver bl.a., at der udarbejdes behandlingsplan, inden behandling påbegyndes, og at der er vilkår for udstedelse/ fornyelse/generhvervelse af kørekort. Ordination må kun ske ved personlig henvendelse i konsultationen. Psykiatriske tilstande, der behandles med benzodiazepiner, og hvor behandlingen er påbegyndt i psykiatrisk regi, skal fortsætte som specialistbehandling og skal ikke overgå til fortsat behandling i almen praksis. Hvad angår kørekort anbefales kun brug af højst 30 mg oxazepam, der har en kort halveringstid. Diazepam og klonazepam, der er bedst undersøgt ved angsttilstande, anbefales ikke.

Fordelen ved den hurtigt indsættende og klinisk betydningsfulde angstdæmpende effekt ved behandling med benzodiazepiner er begrænset, da bivirkningerne ved langvarig behandling bliver så tungtvejende, at behandling med benzodiazepiner bliver en specialistopgave.

Pregabalin er et GABA-derivat, der anvendes ved behandlingsrefraktære fokale epileptiske anfald og centrale og perifere neuropatiske smerter. I en række studier er der påvist effekt på GAD, der er den eneste aktuelle indikation blandt angstlidelserne. Pregabalin har en anden virkningsmåde end andre anxiolytika ved at påvirke calciumkanaler i neuronerne. Dette kan derfor indgå i valg af præparat ved utilstrækkelig effekt af andre anxiolytika. Blandt fordele ved stoffet er, at der ikke udvikles afhængig, og at effekten ved GAD er hurtigt indsættende. Ulemper er bivirkninger i form af bl.a. svimmelhed og sedation.

Azapironer. Buspiron øger serotoninfrigørelsen ved hæmning af præsynaptiske receptorer. Den anxiolytiske effekt er langsomt indsættende over flere uger, men medfører ikke sedation, amnesi, abstinenssymptomer eller misbrugsrisiko. Det anvendes kun ved GAD. Der udvikles ikke afhængighed. Bivirkningerne er bl.a. svimmelhed og sedation.

Antihistaminet hydroxizin har en vis anxiolytisk effekt ved GAD. Sammenlignet med øvrige anxiolytika er hydroxizin kun begrænset undersøgt og kun i korttidsstudier, og kliniske erfaringer savnes. Der udvikles ikke afhængighed. Bivirkningerne er sedation og kvalme.

Antipsykotika har i lave doser nogen anxiolytisk effekt over for ikkepsykotisk angst og blev tidligere især anvendt til patienter med risiko for udvikling af benzodiazepinmisbrug. Efter dokumentation af effekten af antidepressiva og andre farmaka ved angsttilstande har antipsykotika kun begrænset anvendelse ved angsttilstande.

I nyere studier er der dog fundet en vis effekt som supplerende behandling til antidepressiv behandling ved GAD, OCD og PTSD [15].

En ulempe ved antipsykotika er risiko for en lang række bivirkninger; især vægtøgning, ekstrapyramidale symptomer og psykiske ændringer med tomhed og indifferens, se www.medicin.dk

Adrenerge beta-receptorblokerende midler kan anvendes til nogle af angstens somatiske symptomer, men effekten er begrænset og dårligt dokumenteret. De kan derfor ikke anbefales i behandling af angsttilstande.

Hovedparten af de nævnte lægemidler har generelt tilskud. Pregabalin og duloxetin har klausuleret tilskud. Pregabalin kan ordineres med tilskud, når patienten har epilepsi eller GAD, og duloxetin kan ordineres med tilskud til patienter med moderat til svær depression og/eller GAD. Lægen skal i disse tilfælde skrive »tilskud« på recepten. Benzodiazepin og hydroxizin har ikke tilskud.

Lægemidlernes anvendelse ved de forskellige angsttilstande er forenklet sammenfattet i Tabel 9 [1, 15].

Tabel 9. Evidensbaseret farmakologisk behandling af angsttilstande.

Hvis der ikke er tilstrækkelig effekt efter behandling med relevant lægemiddel og dosering i passende tid (2-4 måneder), anbefales præparatskift som illustreret i Figur 3 s. 31. Princippet er at skifte til et præparat inden for samme gruppe (fx SSRI) eller til et antidepressivum med en anden farmakologisk profil (fx SNRI). Ved OCD er det vigtigt at anvende antidepressiva med virkning på serotoninsystemet, og klomipramin anbefales derfor blandt TCA.

Tillægsbehandling (augmentationsbehandling) med et nyere antipsykotikum i lav dosering kan overvejes i særlige tilfælde ved GAD, OCD og PTSD. Da antipsykotika har væsentlige bivirkninger, bør der udvises tilbageholdenhed mod brug heraf i angstbehandlingen, og lægemidlerne skal derfor primært anvendes i behandlingsresistente tilfælde, dvs. når andre behandlingsmuligheder ikke har givet tilstrækkelig godt resultat.

Særlige grupper

Børn

SSRI og venlafaxin har effekt på kort sigt ved behandling af angsttilstande (GAD, OCD og PTSD) hos børn [16]. Sertralin er bedst undersøgt ved OCD og er effektivt [17].

Gravide og ammende kvinder

Indikationen for farmakologisk behandling skal nøje vurderes pga. risiko for påvirkning af fostret/barnet. Psykoterapi vil derfor veje tungere som førstevalgsbehandling. En detaljeret oversigt over farmakologisk behandling findes i Sundhedsstyrelsens referenceprogram for unipolar depression [16].

Ældre

Behandlingen skal tilrettelægges under hensyntagen til en øget risiko for bivirkninger hos ældre pga. ændret farmakokinetik, evt. polyfarmaci samt komorbide somatiske sygdomme.

Figur 3. Farmakologisk behandlingsalgoritme.

Psykoterapi

Der er i dag langt den bedste evidens for effekt af kognitiv adfærdsterapi ved alle angsttilstande. Hovedvægten i denne vejledning lægges derfor på denne behandlingsform.

Kognitiv adfærdsterapi

Hovedprincippet i kognitiv terapi er, at patienten bibringes viden om sin lidelse og indlærer metoder til at få kontrol over (eng. cope) sine angstsymptomer. Der fokuseres primært på aktuelle situationer, hvor angsten dominerer, og patienten får metoder til at hæmme og hindre angsten. Det er således ikke altid muligt eller nødvendigt, at patienten opnår en dybtgående indsigt i sin livshistorie, hvilket tidligere ansås for at være kernen i (angst)neuroseterapi.

Målsætning, motivation og evaluering

Når patienten har erkendt at have en angsttilstand, bør lægen sikre sig at patienten er motiveret for behandling med psykologiske metoder. Et halvhjertet forsøg med kognitiv adfærdsterapi er ofte spild af tid og kan virke demoraliserende.

Lægen kan: 1) spørge direkte til patientens motivation, 2) sikre sig, at patienten er parat til at arbejde med metoderne hjemme hver dag eller 3) undersøge, om patienten accepterer et vist forbigående ubehag i forbindelse med brug af især eksponering.

Ved komorbid depression eller mange psykosociale problemer kan det være vanskeligt at mobilisere tilstrækkelig motivation, tid og energi til at gennemføre et behandlingsforløb. Motivation undersøges endvidere i forbindelse med udarbejdelse af problemliste med mål. Det bør for hvert problem være patienten, der fastsætter målet.

Det er vigtigt at udarbejde konkrete mål for psykoterapien, og i den forbindelse gælder SMART-princippet: Målene bør være Specifikke, Målbare, Accepterede, Realistiske og Tidsbegrænsede. Tabel 10 kan anvendes af patient og læge i fællesskab.

Terapien indledes med udarbejdelse af en sådan problemliste. I første kolonne anføres 2–6 problemer. I kolonne tre nedfældes patientens mål og i kolonne 2 angstintensiteten, hvis patienten skulle gennemføre det ønskede nu. Jo mere præcist problem og mål formuleres, jo bedre.

Både problemer og mål formuleres som adfærd. En hjælp til at omformulere en forventning om symptomfrihed til en adfærdsændring kan være at spørge: »Hvad ville du så gøre – som du ikke gør i dag – hvis du blev helt fri for din angst?«.

Sidste kolonne udfyldes som en del af den evaluering, lægen har ansvaret for. Evalueringen omfatter dels, hvor langt patienten er nået i forhold til målet, dels om graden af angst er aftaget. Der kan til eksempel 1 i Tabel 10 i resultatkolonnen skrives: »Kan være alene hele dagen, men ikke om natten«. Det er herefter patienten, der afgør, om han ønsker at fortsætte mod målet, eller om han stiller sig tilfreds med at nå noget ad vejen.

Tabel 10. Problemliste.

Den enkelte konsultation

En konsultation har følgende struktur:

  • Lægen spørger til patientens hjemmearbejde. 
  • Dagens problem vælges fra problemlisten. Lægen introducerer en metode, og den afprøves under samtalen, hvor et relevant skema evt. tages til hjælp. 
  • Patienten får til opgave at anvende metoden hjemme og undersøge effekten af denne.

Hjemmearbejde

Det aftalte (daglige) hjemmearbejde med de metoder, der er blevet introduceret for patienten, er en vigtig forudsætning for den ønskede forandring: angstreduktion og nedsat undgåelsesadfærd. Hjemmearbejdet aftales med så konkret angivelse af tidspunkter som muligt, varighed, antal osv., og det diskuteres indledningsvist i hver samtale.

Metoder i kognitiv adfærdsterapi

Kognitiv adfærdsterapi omfatter flere metoder. De vigtigste ved behandling af angstlidelser er:

  1. Psykoedukation
  2. Analyse og omstrukturering 
  3. Eksponering 
  4. Responshindring. 

I et typisk behandlingsforløb benyttes de i nævnte rækkefølge. Lægen sammensætter dog altid metoderne efter patientens behov.

1. Psykoedukation

Psykoedukation er formidling af generel viden om angsttilstande med oplysninger om forekomst, debutalder, arvelighed, symptombillede, forløb, kønsratio, varierende sværhedsgrad og behandlingsmuligheder.

Formålet er at berolige og afstigmatisere tilstanden, give patienten betegnelser for sine angstsymptomer og præsentere en angstmodel. Dette er væsentligt for det fortsatte samarbejde mellem patient og læge. Det er især vigtigt at give patienten forståelse for, at angstsymptomer ikke er udtryk for legemlig sygdom.

De første kapitler i denne vejledning kan anvendes til vidensformidling. Andre muligheder er Angstbogen fra psykiatrifonden og Angstforeningens hjemmeside (se Nyttige links og udvalgt litteratur s. 49).

Som udgangspunkt for psykoedukation kan den kognitive diamant (Figur 4) anvendes. Modellen beskriver samspillet mellem tanker, følelser, kropslige symptomer og adfærd, og den er dermed særlig velegnet for læge og patient til at få en fælles forståelse af en ellers uafklaret tilstand.

Figur 4. Den kognitive diamant.

I en given situation vil vores følelser og adfærd afhænge af de tanker, vi gør os og hvilken betydning, vi tillægger dem. Populært sagt er vores tanker de briller, vi ser verden igennem, og de kropslige reaktioner er den subjektive oplevelse af følelserne.

Særlige katastrofetanker kan øge angsten ved at gøre noget neutralt og ufarligt til noget farligt. Let hjertebanken kan fx udløse katastrofetanker om hjertestop, og ophold i en forretning kan være forbundet med katastrofetanker om at falde om, blive til grin, ikke kunne få luft etc. Det er vigtigt at formidle, at de kropslige symptomer er ubehagelige, men ufarlige, og at det er tankerne (katastrofetanker), der forværrer angstfølelsen og de karakteristiske former for angstadfærd: undgåelses- og sikkerhedsadfærd. Ved undgåelsesadfærd udebliver personen fra eller forlader en frygtet situation. Ved sikkerhedsadfærd foretager personen sig en handling, som på uhensigtsmæssig vis giver tryghed, fx ved hele tiden at tage sin puls eller at have benzodiazepin på sig. Se Tabel 11.

Tabel 11. Eksempler på sikkerhedsadfærd.

En handling er udtryk for undgåelses- og sikkerhedsadfærd, hvis den bygger på katastrofetanker og dermed vedligeholder angsten.

Tabel 12. Samspillet mellem følelse, krop, tanke og adfærd.

I Tabel 12 ses nogle typiske eksempler på samspillet mellem følelse, krop, tanke og adfærd ved de forskellige angstlidelser.

Psykoedukation gives også som introduktion til de øvrige metoder, der omtales i det følgende.

2. Analyse og omstrukturering

Analyse og omstrukturering sigter mod ændring af tænkningen. Angstpatienten har katastrofetanker i forbindelse med forventningsangst, situationsangst og angstanfald. Der udvælges en episode, hvor patienten netop har oplevet eller forventer at opleve angst. Patienten instrueres i at angive præcis hvilken situation, der er tale om (se Figur 4 s. 34) og dernæst at identificere og beskrive sine tanker i angstsituationen.

Spørg fx patienten: »Hvad gik gennem hovedet på dig, da du …?« Ved denne analyse får patienten indsigt i, hvordan tænkningen producerer, øger og vedligeholder angst.

Næste trin er at omstrukturere tankerne og finde alternative tanker, der ikke udløser eller forværrer angsten. Ved omstrukturering får patienten hjælp til at opbygge tanker, der er beroligende og realistiske i den konkrete situation, og til at øve sig i at mobilisere disse over for katastrofetankerne. Se eksempler i Tabel 13.

Tabel 13. Omstrukturering af katastrofetænkning.

3. Eksponering

Eksponering vil sige, at patienten systematisk udsætter sig for situationer, der volder angst og forbliver i disse situationer, til angsten er dalet. Eksponering retter sig således mod patientens undgåelsesadfærd over for bestemte situationer, som han opfatter som farlige. Under eksponeringen fokuserer patienten på sine katastrofetanker og omstrukturerer disse. Det er katastrofetankerne, patienten skal kæmpe mod.

Patienten kan være mere eller mindre bevidst om sin undgåelsesadfærd. Den rammer oftest situationer, der objektivt set er neutrale og ufarlige. Det kan derfor være forbundet med skam at erkende sin angst for disse. Her kan lægen benytte psykoedukation og gøre det klart for patienten, at undgåelse er meget udbredt og forekommer ved alle angsttilstande.

Tabel 14. Gradueret eksponeringsplan - eksempel.

Der bør udarbejdes en eksponeringsplan for hvert mål, hvor eksponeringen gradvist bliver mere og mere krævende (angstvoldende) (se Tabel 14 herover). En sådan plan bør ikke strække sig over mere end nogle uger, og patienten bør udføre mindst én eksponering dagligt. Herved opnås, at patientens katastrofetanker og dermed angstniveau over tid daler. Eksponering indebærer indledningsvist et ikke ubetydeligt ubehag, som patienten bør være forberedt på og acceptere. Ved gentagen eksponering sker en tilvænning, ligesom katastrofetankerne om situationen afkræftes, og angsten aftager i intensitet.

Andre eksempler på eksponeringssituationer:

  • Være alene hjemme (fra 30 min. til fl ere døgn)
  • Køre med bus (fra ét stoppested til 25 km) 
  • Sige noget i kaffepause (fra én sætning til konversation) 
  • Gå hjemmefra (fra 100 m til 6 km)

Det skal understreges, at eksponering bør gennemføres af patienten alene. Følgeskab af andre har karakter af sikkerhedsadfærd, der øger katastrofetankerne: »Det er farligt at gå derhen alene« og svækker patientens selvtillid: »Jeg kan intet selv«.

Ved socialfobi instrueres patienten i at undlade at have selvfokus, fx på sin rødmen, rysten eller selvusikkerhed under eksponering for sociale situationer, men fl ytte opmærksomheden fra sig selv til formålet med situationen (købe noget, hygge sig, spise frokost).

Ved panikangst er eksponering for de somatiske symptomer, der er forbundet med katastrofetanker, en væsentlig metode. Der foretages specifikke, kortvarige øvelser (ca. 1 min.), hvor det fysiske symptom og dermed katastrofetankerne aktiveres.

Eksempler er hyperventilationsøvelse og snurren rundt på kontorstol.

Ved PTSD eksponeres patienten for erindring om traumet og fortæller dette igen og igen. Desuden lytter han til optagelse af beretning om dette.

4. Responshindring

Responshindring går ud på, at patienten undlader at foretage handlinger, der har karakter af sikkerhedsadfærd (se Tabel 11 s. 35) med det formål at få patienten til at opgive denne. Sikkerhedsadfærd kan være mindre omfattende, som fx at medbringe mobiltelefon eller vandfl aske, men kan også være mere omfattende, som fx hele tiden at ville have et sygehus i nærheden eller altid at følges med et andet menneske.

Under alle omstændigheder bygger sikkerhedsadfærd på katastrofetænkning; »Hvis ikke jeg har min mobiltelefon/min ægtefælle med, så dør jeg«, og forstærker dermed angsten.

Responshindring foregår i relation til eksponeringsøvelserne, idet patienten oftest bør gennemføre disse uden at anvende sikkerhedsadfærd. Det kan være en del af en gradvis eksponeringsplan at afvikle sikkerhedsadfærd. I forhold til eksemplet i Tabel 14 s. 37, fx ved at lade mobiltelefon blive hjemme.

Vedligeholdelse og tilbagefaldsforebyggelse

Angstlidelserne tenderer mod at få et kronisk forløb. Det er derfor vigtigt at understrege over for patienten, at han for hvert skridt, han har opnået, bør arbejde på at opretholde dette. Desuden er der stor risiko for tilbagefald. Et mindre tilbagefald kan patienten selv håndtere ved at genoptage anvendelse af metoderne. Større tilbagefald kræver ofte hjælp fra lægen, fx til at genoptage brug af metoderne.

Tilbagefaldsforebyggelse indebærer, at patienten kender risikosituationer (fx let depression) og risikoadfærd (fx for lidt søvn) og er særligt opmærksom på øget angst og undgåelsesadfærd i forbindelse hermed.

Andre kognitive adfærdsterapeutiske metoder

Der findes mange andre relevante metoder, fx fordel-ulempe-analyse, leveregelarbejde, registreringsmetoder og reattribueringsmetoder. De findes nærmere beskrevet i lærebøger, se Nyttige links og udvalgt litteratur s. 49.

Jo flere metoder lægen behersker, jo nemmere bliver det at sammensætte et program, der passer til den enkelte patient. Under alle omstændigheder er det lægens ansvar at afgøre, hvilke metoder, der bedst fører fra et givet problem til patientens mål.

Psykodynamisk psykoterapi

I psykodynamisk psykoterapi lægges hovedvægten på indsigt og på at kunne tænke psykologisk om sig selv og andre. Patientens barndomstraumer forbindes med de nutidige problemer, og det antages, at patientens centrale psykiske konflikter overføres til relationen mellem patient og terapeut. Der tilbydes efter behov jeg-støttende foranstaltninger.

Der er publiceret et studie [18], som viser effekt af korttids psykodynamisk terapi ved GAD, når terapien anvendes i manualiseret form og tilskynder patienten til eksponering. For de øvrige specifikke angsttilstande er der ikke tilstrækkelig evidens for effekt. Der er dog data, der tyder på, at lidelser, hvor angst indgår som symptom, kan profitere af langtids psykodynamisk behandling.

Støttende samtale

Nogle patienter kan ikke samarbejde om kognitiv adfærdsterapi eller ønsker en mindre fokuseret samtale om problemer i parforhold, i forhold til børn eller på arbejdspladsen. Her vil det bedste være at tilbyde patienten støttende samtaler (måske med ideer til problemløsning). Samtalerne har ikke effekt på angstsymptomerne, men kan mindske stress og på et givet tidspunkt være det mest meningsfyldte for patienten.

Selvhjælp

I nogle tilfælde vil et oplagt første skridt være at give psykoedukation og opfordre patient og pårørende til at opsøge information om angsttilstande og -behandling. Der findes selvhjælpsmateriale i form af foldere, bøger og internetbaseret undervisning/terapi, se Nyttige links og udvalgt litteratur s. 49. Den motiverede og disciplinerede patient kan have glæde af programmer på pc. Dokumentationen for udbytte heraf er dog begrænset [19].

Andre metoder

Mindfulness, acceptmetoder, selvomsorg, mentalisering – der er flere metoder, som muligvis er relevante ved angsttilstandene. Der er dog ikke tilstrækkelig dokumentation for effekt af disse. I nogle tilfælde kan de forsøges, hvis de gængse metoder ikke er tilstrækkelige.

Kropslige øvelser

Der er ikke dokumentation for effekt af afslapnings- og vejrtrækningsøvelser, medmindre de indgår som en integreret del af et kognitivt forløb. Patienten har tværtimod ofte brug for at ophøre med at beskæftige sig direkte med kroppen, da opmærksomheden på de autonome funktioner øger angstoplevelsen.

Praktisk tilrettelæggelse

I almen praksis er der flere forhold, der kan vanskeliggøre et psykoterapeutisk forløb. Tidsbegrænsning, mange patienter, mange afbrydelser og den enkelte læges interesse for og dermed prioritering af samtalebehandling. Desuden kan der forud for starten af et psykoterapiforløb være gået måneder eller år, været foretaget mange somatiske undersøgelser, før angstdiagnosen blev stillet, og igen gået tid, før patienten forstår og accepterer denne. Det betyder, at den praktiserende læge både i egen og patientens bevidsthed skal »skifte kasket« fra somatisk læge til psykoterapeut.

Det er en stor udfordring for begge parter, og det kan være en god ide at gøre det klart for patienten (og sig selv), at somatiske problematikker og undersøgelser skal foregå på andre tidspunkter.

Samtalebehandling lægges ideelt på det tidspunkt af dagen, som giver de bedst mulige rammer for terapien. Der skal på forhånd aftales omfang, datoer, varighed af den enkelte samtale og nødvendigheden af patientens aktive medvirken i form af hjemmearbejde.

Et forløb kan indledes med aftale om 3-5 konsultationer a 30 min.s varighed med en uges interval. Herefter evalueres forløbet, og der aftales løbende korterevarende, spredte konsultationer til vedligeholdelse og yderligere bedring.

Uddannelse og supervision

Det kræver uddannelse i kognitiv terapi at kunne anvende metoderne korrekt og kunne variere dem relevant i forhold til den enkelte patient. Anvendelse af ovenfor anvendte metoder kræver således, at lægen har gennemført relevante kurser i behandlingsformen og løbende modtager supervision.

Hvis ikke lægen har forudsætninger for at udøve psykoterapi, er støttende samtaler, psykoedukation og henvisning til selvhjælpsmateriale ofte det bedste første skridt.

Logistik i almen praksis

Hvad siger overenskomsten?

Flere af Landsoverenskomstens ydelser er relevante at anvende under udredning og behandling for angstlidelser.

0101 Konsultation er den primære ydelse, når en patient henvender sig med et helbredsproblem.

0106 Aftalt forebyggelseskonsultation anvendes ved en målrettet og systematisk forebyggelse og er oftest en opfølgning på en tidligere gennemført konsultation, som giver anledning til en særlig målrettet forebyggelsesindsats, bl.a. over for de store kroniske folkesygdomme, herunder psykiske lidelser. Forebyggelsen har ofte karakter af et forløb (opfølgning og fastholdelse) og kan derfor indebære fl ere forebyggelseskonsultationer hos den samme patient. Som »perler på en snor.« Ydelsen kan derimod ikke anvendes i forbindelse med diagnosticering og behandling.

2304 Supplerende specifik forebyggelse er en tillægsydelse, som kan anvendes sammen med 0106. Formålet med tillægsydelsen er at gøre status over patientens helbredssituation, foretage en systematisk samlet risiko- og ressourcevurdering efter fagligt anerkendte kliniske vejledninger, tage stilling til medicinordinationer og fastlægge behandlingsmål i forståelse med patienten.

6101 Samtaleterapi. Ydelsen forudsætter en på forhånd aftalt konsultation og skal indeholde egentlig samtaleterapi med anvendelse af relevante samtaleteknikker. Enkeltstående ydelser til en patient vil derfor være undtagelsen. Det er et krav, at behandleren deltager i supervisionsmøder enten internt med alment praktiserende læger eller eksternt med psykolog eller psykiater. I forbindelse med samtaleterapi kan ydelse 6101 suppleres med 0106 og 2304. I enkelte regioner kan 6101 være erstattet med en paragraf 2-aftale.

2149 Fagligt anerkendte psykometriske test er en tillægsydelse, som kan kombineres med 0101, 0106 (status) og 6101. Anvendes til diagnosticering og monitorering af demens og depression samt andre sygdomsgrupper under forudsætning af anbefaling fra almenmedicinske faglige miljøer. Hvis der udføres flere test, kan tillægsydelsen honoreres to gange ved samme konsultation.

Hvordan tilrettelægges arbejdet?

Diagnostik og behandling af angstlidelser kan forekomme tidskrævende og vanskelig at indpasse i en travl arbejdsdag i almen praksis, men opgaven er sammenlignelig med håndteringen af andre kroniske lidelser.

Med en »Angstpakke« kan et måske uhensigtsmæssigt patientkontaktmønster ændres til et struktureret forløb med egen læge som proaktiv tovholder.

Et realistisk forløb kan være en opdeling i flere på hinanden aftalte konsultationer under afklaringen, og senere i det egentlige behandlingsforløb, fx:

  1. Konsultation (0101): Screening for angst ved præsentation af symptomer fra flere organsystemer, især autonome   symptomer: hjertebanken, sveden, rysten, mundtørhed. Somatisk undersøgelse. Aftale om parakliniske undersøgelser. 
  2. Konsultation (0101 + lab.ydelser): Aftalte parakliniske undersøgelser ved klinikpersonale eller laboratorium. 
  3. Konsultation (0101 + 2149): Svar på parakliniske undersøgelser. Spørgeskemaer om angst (ASS) og depression (MDI). Diagnose i henhold til ICD-10. 
  4. Konsultation (0106 + 2304): Orientering om behandlingsmuligheder. Alliance vedrørende videre behandling. 
  5. Evt. samtaleterapi i klinikken (6101 + evt. 2149): psykoedukation, pjecer, psykofarmaka, psykoterapi. 
  6. Statuskonsultation (0106 + 2304 + evt. 2149): Når man fx efter et år skal tage stilling til ophør med eller fortsat medicinsk behandling. 

Klinikpersonalets rolle

Sygeplejersker i almen praksis vil efter tilstrækkelig instruktion kunne medvirke til opsporing og kontrol og vil kunne varetage mange af elementerne i behandlingsforløbene på lige fod med den praktiserende læge, da de via sygeplejeuddannelse (og specielt sygeplejersker med specialeuddannelse i psykiatri) kender til de kognitive metoder, som fx psykoedukation, eksponering og hjemmearbejde.

Ydelse 2304 kan som den eneste af ovennævnte ydelser ikke gennemføres ved klinikpersonale.

Visitation

Figur 5 viser sammenhæng i behandling af personer med angsttilstande samt principper for visitation (Stepped care-modellen). Princippet er at oplyse, forebygge, diagnosticere og behandle på laveste effektive omsorgsniveau (LEON-princippet). Ved stigende grader af funktionsindskrænkning og komorbiditet henvises patienten til niveauet ovenfor.

figur 5. Stepped care-model for forebygggelse...

Målet for behandlingen i almen praksis

Den alment praktiserende læge skal kunne diagnosticere og behandle størsteparten af de hyppigst forekommende angsttilstande farmakologisk og/ eller psykoterapeutisk. Lægen skal herunder være i stand til at vurdere tilstandens sværhedsgrad og en evt. suicidalrisiko. Endvidere skal lægen kunne informere og rådgive patienten om de tilgængelige behandlingsmuligheder.

Hvis der ikke opnås subjektiv og objektiv effekt af behandlingen inden for 3-6 måneder, bør viderehenvisning overvejes.

Henvisning til psykolog

Patienter med angsttilstande kan behandles i privat psykologpraksis for fuld egenbetaling eller evt. betalt af særlige sundhedsforsikringer.

Der er indgået aftale mellem Dansk Psykolog Forening og Danske Regioner om, at gruppe 1- og gruppe 2-sikrede personer mellem 18 og 28 år med visse angstlidelser kan henvises til behandling hos psykolog med ydernummer. Der ydes et tilskud på 60% af gældende overenskomstfastsatte honorar for indtil 12 konsultationer per behandlingsforløb.

Kriterier, der skal være opfyldt:

  1. Patienten skal være lægefagligt diagnostisk udredt i henhold til gældende klinisk retningslinjer på området, herunder bør der almindeligvis være foretaget en psykometrisk test. 
  2. Den praktiserende læge skal have diagnosticeret patienten med en af nedenstående diagnoser i henhold til ICD-10-klassifikationen: 
    F40.0 Agorafobi 
    F40.1 Socialfobi
    F41.0 Panikangst (moderat og svær) 
    F41.1 Generaliseret angst 
    F41.2 Lettere angst-depressions-tilstand 
    F41.3 Anden blandet angsttilstand 
    F41.8 Andre angsttilstande 
    F41.9 Angsttilstand, uspecificeret. 
  3. Patientens funktionsevne skal være nedsat i lettere til moderat grad pga. angsttilstanden. 
  4. Patienten vil ifølge en lægefaglig vurdering kunne profitere af kognitiv adfærdsterapi hos psykolog.

Henvisning til psykiater

Der er ikke fastlagt bestemte kriterier for henvisning af patienter med angsttilstande til psykiater, men henvisning vil ofte være relevant, når:

  • Diagnostikken er vanskelig. 
  • Patienten ikke responderer på behandlingen hos den praktiserende læge og/eller psykolog.

Henvisning til sekundærsektoren

Der er mulighed for henvisning af patienter med angsttilstande til distriktspsykiatri, angstklinikker og andre specialtilbud. Tilbuddene varierer over tid og fra region til region.

Skal patienter med angsttilstande sygemeldes?

Korterevarende sygemelding kan være indiceret i den initiale behandlingsfase, men bør være så kort som muligt for at mindske angstpatienternes tilbøjelighed til undvigelsesadfærd og forventningsangst (jf. principper for kognitiv terapi).

Ofte vil en deltidssygemelding være at foretrække, især hvis forløbet ser ud til at blive langvarigt, dvs. mere end otte uger. En deltidssygemelding sikrer en bedre tilknytning til arbejdsmarkedet og medfører en højere grad af selvforsørgelse end fuldtidssygemelding [20].

Kommunale og regionale samarbejdspartneres rolle

Angsttilstande er ofte af en væsentlig sværhedsgrad og kan have et langvarigt, evt. kronisk forløb, således at vanlige rehabiliteringsprincipper bør anvendes.

Hvis der er en velbegrundet lægelig henvisning til psykolog, kan kommunen foretage en trangsvurdering mhp., om borgeren har økonomisk mulighed for at betale selv. I praksis er det således kun få, der kan få tilskud til psykologbehandling.

Psykologhjælp under et revalideringsforløb skal være en følge af den iværksatte revalideringsplan – derfor falder angstlidelser ofte uden for denne mulighed. Praksis er forskellig; nogle kommuner giver afslag – andre yder støtte til fx ti samtaler som en del af en revalideringsplan.

Der findes forskellige foreninger (se patientmateriale under Nyttige links og udvalgt litteratur s. 49), der tilbyder psykologisk rådgivning og samtaler til patienter og pårørende. Derudover er der lokale og regionale tilbud til særlige målgrupper (se Nyttige links og udvalgt litteratur s. 49 for yderligere oplysninger).

I enkelte regioner er der oprettet offentlige angstklinikker, hvortil der kan henvises.

Behandlingstilbud til traumatiserede flygtninge

Der findes et antal specialiserede tværfaglige behandlingsinstitutioner i Danmark. De fleste er etableret under sundhedsloven, enkelte er kommunale. Centrene har ofte lang ventetid på behandling (www.traume.dk).

Shared care

I en systematisk litteraturgennemgang af primært udenlandske studier fandt man, at forskellige former for shared care giver bedst effekt i behandling af ikkepsykotiske tilstande, herunder angsttilstande [21].

Shared care er en behandling, hvor der ud over egen læge også medvirker en case manager, fx en psykiater, psykolog eller psykiatrisk sygeplejerske, som sammen tilrettelægger behandlingsforløbet og følger det systematisk op.

Suicidalrisiko

Spørg altid til selvmordstanker

Det er meget vigtigt at afklare, om der foreligger suicidalrisiko. Det kan afdækkes gennem samtale, hvor patienten skal spørges, om der er tanker om død og selvmord. Patienter med depression har ofte manglende livslyst og nærer et ønske om at dø, og mange får tillige selvmordstanker, som de nogle gange skubber til side, bekæmper eller skjuler.

Undersøgelser tyder på, at der hos omkring 60% af alle selvmordsofre retrospektivt kan stilles en depressionsdiagnose. De patienter, som har haft en så svær depression, at de har været indlagt, har en livstidsrisiko for selvmord på omkring 10% [22].

Den praktiserende læge skal ikke være bange for at give patienten selvmordstanker ved at spørge; dem har han i forvejen, og det vil ofte snarere være en lettelse at tale om dem (√).

Man bør forsøge at blive klar over, om patienten har specifikke planer om selvmord, og hvad der afholder ham fra at gøre alvor af planerne (modforestilling).

En eksakt vurdering af patientens selvmordsrisiko er vanskelig, og ofte er en sådan vurdering behæftet med stor usikkerhed [23]. Risikovurderingen sker gennem en klinisk vurdering, hvor man beskriver, hvilke faktorer, der udover depressionen er forbundet med en statistisk øget risiko for selvmordsadfærd.

Riskikofaktorer for selvmord

De vigtigste risikofaktorer for selvmord er [23]:

  • Udskrivelse fra psykiatrisk afdeling inden for de seneste uger 
  • Tidligere selvmordsforsøg 
  • Aktuel psykisk lidelse – herunder misbrug 
  • Nyligt tab af nærtstående person, specielt ved selvmord i familien 
  • Nydiagnosticeret alvorlig fysisk sygdom 
  • Enlig civilstand 
  • Detaljerede planer om selvmord 
  • Alders- og sygdomsbetinget tab af selvhjulpenhed. 

I Sundhedsstyrelsens Vurdering og visitation af selvmordstruede, 2007 findes en tjekliste til brug for vurdering af selvmordstruede patienter, se nyttige links s. 37.

Årsagsforhold og sygdomsopfattelse

Arv

Depressionstilstande har efter alt at dømme en multifaktoriel ætiologi, hvori der indgår biologiske, psykologiske og sociale faktorer. Udviklingen af en sygelig depressionstilstand beror formentlig på en anlægsbetinget tilbøjelighed til defekt stemningsregulering, hvilket ofte viser sig ved øget forekomst af depressive tilstande i familien, især ved bipolar affektiv sindslidelse.

Et sådant anlæg er dog sjældent i sig selv tilstrækkeligt til at fremkalde sygdommen, som oftest udløses af en eller anden form for belastning, som rammer personen i en særlig følsom livsfase (diathesis-stress model), fx i form af tabsoplevelse eller belastende konfliktforhold [15].

Udløsende faktorer

Andre udløsende faktorer kan være misbrug, traumer, sygdom eller hormonsvingninger, fx i forbindelse med fødsel (»fødselsdepression«) og klimakterium.

Depressionstilstande kan også udløses af en årstidsbetinget nedsættelse af lysmængden og kan da optræde som vinter- eller forårsdepressioner. Hvor stærk en påvirkning, der skal til for at udløse en depressionstilstand, synes at afhænge af styrken af det genetiske anlæg: Jo stærkere det genetiske anlæg er, jo mindre skal påvirkningen være.

Dertil kommer en vis selvforstærkende virkning, således at depressive episoder baner vejen for nye episoder med tiltagende hyppighed ( kindling-effekt) [24].

Særligt fremtrædende risikofaktorer er nævnt i Tabel 3, s. 17, mens en mere omfattende og detaljeret oversigt over de medvirkende årsagsfaktorer er anført i Tabel 4, s. 18.

Tabel 3. Risikofaktorer for udvikling af en depressionstilstand
  • Familiær disposition 
  • Tidligere depressionsepisoder 
  • Komorbide psykiske lidelser (fx angst) 
  • Tidligere suicidalforsøg 
  • Kronisk somatisk sygdom 
  • AMI og hjerteoperation 
  • Barsel, abort eller fødselsdepression 
  • Psykiske belastninger, specielt tabsoplevelser og længerevarende stress 
  • Manglende familiestøtte eller socialt netværk 
  • Arbejdsløshed 
  • Alkoholmisbrug eller andet misbrug.
Tabel 4. Medvirkende årsagsfaktorer for udvikling af en depressionstilstand (√)

1. Organiske og biologiske

Cerebrale lidelser
Apopleksi, især ved venstresidigt cerebralt insult
Demenstilstand, såvel kortikal som subkortikal
Epilepsi, især ved komplekse partielle anfald
Dissemineret sklerose 
Parkinsons sygdom
Hjernetumorer
Hjernetraumer i efterforløbet

Systemlidelser
 

2. Psykologiske og sociale

Traumatyiske eller rystende oplevelser

De nævnte årsagsfaktorer optræder sjældent alene. Oftest ses en kombination af biologiske, psykologiske og sociale faktorer, som sammen eller i vekselvirkning bidrager til depressionstilstanden. De psykologiske faktorers virkning udløses ofte på et ubevidst niveau, og ud fra en psykodynamisk forståelsesmodel kan mange af symptomerne forklares som udtryk for eller reaktion på tabsoplevelser eller indre psykiske konfliktforhold, til dels med baggrund i tidligt anlagte forsvarsmekanismer (specielt passiv aggression). Ifølge en kognitiv forståelsesmodel har patienten udviklet negative og depressive tankemønstre, som kan aktiveres ved modgang eller skuffelser og med deres følelsesmæssige korrelat trække patienten ned i en depressionstilstand.

Indeks

Litteraturliste

1.

Sund hele livet – de nationale mål og strategier for folkesundheden 2002-10. Indenrigs- og Sundhedsministeriet, København. ISBN trykt version: 87-9022767-0, elektronisk version: 87-90227-69-7; 2002 Sep.

2.

Audit Projekt Odense. Nordisk Audit om psykiske problemer i almen praksis. 1998.

3.

Referenceprogram for unipolar depression hos voksne. ISBN elektronisk udgave (www.sst.dk): 978-87-76-573-6. ISBN trykt udgave: 978-87-7676-5743. Sundhedsstyrelsen, København; 2007 Nov.

4.

WHO ICD-10: Psykiske Lidelser og Adfærdsmæssige Forstyrrelser. Klassifikation og Diagnostiske Kriterier. Munksgård, København; 2000.

5.

The World Health Report 2001. Mental Health: New Understanding, New Hope. WHO; 2001.

6.

Olsen LR, Mortensen EL, Bech P. Prevalence of major depression and stress indicators in the Danish general population. Acta Psychiatr Scand 2004 Feb;109(2):96-103.

7.

Lepine JP, Gastpar M, Mendlewicz J, Tylee A. Depression in the community: the first pan-European study DEPRES (Depression Research in European Society). Int Clin Psychopharmacol 1997 Jan;12(1):19-29.

8.

Munk-Jorgensen P, Fink P, Brevik JI, Dalgard OS, Engberg M, Hansson L, et al. Psychiatric morbidity in primary public health care: a multicentre investigation. Part II. Hidden morbidity and choice of treatment. Acta Psychiatr Scand 1997 Jan;95(1):6-12.

9.

Judd LL. The clinical course of unipolar major depressive disorders. Arch Gen Psychiatry 1997 Nov;54(11):989-91.

10.

Kessing LV, Hansen MG, Andersen PK, Angst J. The predictive effect of episodes on the risk of recurrence in depressive and bipolar disorders – a life-long perspective. Acta Psychiatr Scand 2004 May;109(5):339-44.

11.

Mueller TI, Leon AC, Keller MB, Solomon DA, Endicott J, Coryell W, et al. Recurrence after recovery from major depressive disorder during 15 years of observational follow-up. Am J Psychiatry 1999 Jul;156(7):1000-6.

12.

Praag, Hmv. Handbook of Biological Psychiatry. New York: Dekker, New York; 1979.

13.

Madsen AL, Aakerlund LP, Pedersen DM. Fysisk helbred hos psykisk syge. Ugeskr Laeger 1997 Jul 14;159(29):4508-11.

14.

Sorensenf C, Friis-Hasche E, Haghfelt T, Bech P. Postmyocardial infarction mortality in relation to depression: a systematic critical review. Psychother Psychosom 2005;74(2):69-80.

15.

Alloy L, Riskind J. Cognitive Vulnerability to Emotional Disorder. Lawrence Erlbaum Associates, Publishers, Mahwah, New Jersey; 2006.

16.

Jorm AF. Is depression a risk factor for dementia or cognitive decline? A review. Gerontology 2000 Jul;46(4):219-27.

17.

Jorm AF. History of depression as a risk factor for dementia: an updated review. Aust N Z J Psychiatry 2001 Dec;35(6):776-81.

18.

Reischies FM, Neu P. Comorbidity of mild cognitive disorder and depression – a neuropsychological analysis. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci 2000;250(4):186-93

19.

Trichard C, Martinot JL, Alagille M, Masure MC, Hardy P, Ginestet D, et al. Time course of prefrontal lobe dysfunction in severely depressed in-patients: a longitudinal neuropsychological study. Psychol Med 1995 Jan;25(1):79-85.

20.

Mitchell AJ, Coyne JC. Do ultra-short screening instruments accurately detect depression in primary care? A pooled analysis and meta-analysis of 22 studies. Br J Gen Pract 2007 Feb;57(535):144-51.

21.

Klinisk vejledning. Demens i almen praksis. Udredning – Diagnostik – Behandling – Opfølgning. Dansk Selskab for Almen Medicin, København; 2006.

22.

Bostwick JM, Pankratz VS. Affective disorders and suicide risk: a reexamination. Am J Psychiatry 2000 Dec;157(12):1925-32.

23.

Vurdering og visitation af selvmordstruede. Rådgivning til sundhedspersonale. Sundhedsstyrelsen, København; 2007.

24.

Kessing LV. Course and Cognitive Outcome in Major Affective Disorder. Lægeforeningens Forlag, København; 2001.

25.

Stage KB. Akut farmakologisk behandling af depression. Rationel Farmakoterapi 10:1-3; 2007.

26.

Philip NS, Carpenter LL, Tyrka AR, Price LH. Augmentation of antidepressants with atypical antipsychotics: a review of the current literature. J Psychiatr Pract 2008 Jan;14(1):34-44.

27.

Den nationale rekommandationsliste. http:/www.irf.dk/dk/rekommandationsliste/baggrundsnotater/nervesystemet_analgetika_og_psykofarmaka/atcgruppe_n06a_96_antidepressiva_.htm. Den nationale rekomandationsliste;

28.

Turner EH, Matthews AM, Linardatos E, Tell RA, Rosenthal R. Selective publication of antidepressant trials and its infl uence on apparent effi cacy. N Engl J Med 2008 Jan 17;358(3):252-60.

29.

Sorensen J, Stage KB, Damsbo N, Le LA, Hemels ME. A Danish cost-effectiveness model of escitalopram in comparison with citalopram and venlafaxine as first-line treatments for major depressive disorder in primary care. Nord J Psychiatry 2007;61(2):100-8.

30.

Gartlehner G, Gaynes BN, Hansen RA, Thieda P, Veaugh-Geiss A, Krebs EE, et al. Comparative benefits and harms of second-generation antidepressants: background paper for the American College of Physicians. Ann Intern Med 2008 Nov 18;149(10):734-50.

31.

Bauer M, Dopfmer S. Lithium augmentation in treatment-resistant depression: meta-analysis of placebo-controlled studies. J Clin Psychopharmacol 1999 Oct;19(5):427-34.

32.

Stage KB, Kristoffersen J, Sorensen CH. Lithium versus antidepressiv behandling ved forebyggelse af unipolar depression. Gennemgang af Cochrane-review. Ugeskr Laeger 2007 Nov 12;169(46):3953-5.

33.

Nielsen RE, Stage KB, Christensen PM, Mortensen S, Andersen LL, Damkier P. Medikamentel behandling af depression under graviditet eller amning. Ugeskr Laeger 2007 Apr 16;169(16):1442-4.

34.

The Bech, Hamilton and Zung scales for mood disorders: screening and listening. A twenty years update with reference to DSM-IV and ICD-10. Springer Verlag, Berlin-Heidelberg; 1995.

35.

Bedre patientforløb for patienter med psykiske lidelser af ikkepsykotisk karakter. Rapport udarbejdet af en arbejdsgruppe nedsat af Dansk Psykiatrisk Selskab og Dansk Selskab for Almen Medicin. 2004.

36.

Folkesundhedsrapporten Danmark 2007. Redigeret af Kjøller, M; Juel, K; Kamper-Jørgensen, F. ISBN:978-87-7899-121-8- www.si-folkesundhed.dk; 2007.

37.

Andlin-Sobocki P, Jonsson B, Wittchen HU, Olesen J. Cost of disorders of the brain in Europe. Eur J Neurol 2005 Jun;12 Suppl 1:1-27.

Sundhedsstyrelsens og DSAM´s forord

Det er med stor glæde, at Sundhedsstyrelsen og Dansk Selskab for Almen Medicin (DSAM) kan præsentere denne kliniske vejledning til almen praksis om opsporing og behandling af overvægt hos voksne. I 2006 udarbejdede Sundhedsstyrelsen og DSAM en klinisk vejledning til almen praksis om tidlig opsporing og behandling af overvægt hos førskolebørn. I forlængelse heraf blev en tilsvarende vejledning i håndtering af overvægt hos voksne efterspurgt.

Nærværende vejledning er baseret på en litteraturgennemgang og på udvalgte evidensbaserede internationale vejledninger, der efterfølgende er blevet bearbejdet og opdateret. Vejledningen er bygget op omkring 9 kliniske trin, suppleret med et afsnit om etniske minoriteter og et afsnit om tværfaglighed i overvægtsbehandlingen.

Den praktiserende læge indtager en nøgleposition i arbejdet med at forebygge og behandle overvægt. Lægen skal generelt motivere patienterne til en livsstil, der forebygger svær overvægt. Hvis overvægten er opstået, har lægen en vigtig rolle med hensyn til at stille diagnosen, motivere til behandling og følge op på indsatsen. Den praktiserende læge har mulighed for samarbejde med aktører i kommunen, der i henhold til sundhedsloven har ansvaret for den borgerrettede forebyggelse. Kommunen skal således sikre rammer og tilbud, der fremmer den sunde livsstil, fx i form af lokale tilbud til borgere med overvægt. Det er vigtigt, at lægen bliver informeret om sådanne indsatser.

Vi håber, at vejledningen kan støtte og inspirere, og at vejledningen samtidig vil blive implementeret i arbejdet med de overvægtige voksne, der ses i almen praksis.
 

November 2009

Else Smith, centerchef
Sundhedsstyrelsen

Roar Maagaard, formand
Dansk Selskab for Almen Medicin

Redaktionsgruppens forord

Formålet med denne kliniske vejledning er at give almen praksis retningslinjer for opsporingen af patienter med risiko for at udvikle sygdom pga. overvægt og at give forslag til, hvordan man kan samarbejde med patienten om at finde frem til og igangsætte relevante, individuelle behandlingstilbud. Overvægt er associeret med både øget mortalitet og morbiditet, hvorfor enhver form for positiv livsstilsintervention må forventes at bidrage til et bedre helbred og velbefi ndende for overvægtige.

Vejledningens vigtigste budskaber er:
 

  • Registrer Body Mass Index (BMI) og taljemål i alle patienters journaler. Brug ICPC kodning for den ernæringsmæssige udvikling hos den enkelte patient. 
  • Vurder den enkeltes risiko og helbred. 
  • Vægttab er ikke indiceret for raske mennesker uden risikofaktorer for overvægtsrelateret sygdom. Her er det vigtigt at fokusere på sund kost og fysisk aktivitet. 
  • Forstå patientens oplevelse af overvægten, patientens syn på vigtigheden af intervention og patientens aktuelle evne til og motivation for at ændre sin levevis. 
  • Grundlæggende handler vægttab om at indtage færre kalorier, end man forbruger. Individuel afstemt sund kost og fysisk aktivitet fremmer helbredet 
  • Arbejdet med overvægt strækker sig for den enkelte patient over flere år. 


Såvel redaktionsgruppen som skrivegruppen var tværfagligt sammensat, og vejledningen er evidensbaseret.

Vejledningen har været til høring hos patienter, praktiserende læger, faglige selskaber og centrale sundhedsmyndigheder og organisationer.

Redaktionsgruppen takker for alle de kommentarer, vi har modtaget i forbindelse med høringen.

Styrken af anbefalinger og graden af evidens

Vejledningens anbefalinger bygger på en systematisk gennemgang af tidligere udarbejdede guidelines fra andre lande. Ved søgning i Cochrane Library, MEDLINE og Guidelines International Network er der identificeret 20 guidelines på henholdsvis engelsk og skandinaviske sprog vedrørende håndtering af overvægt hos voksne. På baggrund af guidelines‘ opbygning og tydeligheden af anbefalingernes styrke blev fire udvalgt [1-4]. De udvalgte guidelines er gennemgået af redaktionsgruppen med AGREE-instrumentet og vurderet tilfredsstillende med hensyn til kvaliteten af den tilgrundliggende evidens. Skrivegruppen har således ikke selv foretaget nogen vurdering af den tilgrundliggende litteratur, medmindre det er vurderet, at der er tilkommet væsentlig ny viden inden for den enkelte anbefalings område. Derfor er også kun et mindre udpluk af de tilgrundliggende referencer medtaget i denne vejledning. De tilgængelige nationale anbefalinger på området er gennemgået, og der er suppleret med søgninger i MEDLINE og Cochrane Library inden for de sidste 3 år med forskellige kombinationer af søgeordene »overweight«, »obesity«, »primary health care«, »physicians«, »family«, »general practitioner«, »morbidity«, »mortality«, »diet«, »caloric restriction«, »behaviour«, »physical activity«, »pharmaco logical therapy« and »surgery«. Formålet med at graduere dokumentationen og anbefalingernes styrke er at gøre det gennemskueligt for læseren, hvad anbefalingerne i vejledningen bygger på. I tilfælde af uoverensstemmelser i redaktionsgruppen i forbindelse med formulering af anbefaling er den tilgrundliggende dokumentation diskuteret. Anbefalingernes styrke er gradueret fra A (størst validitet) til D (mindst validitet). Kategorien v udtrykker skrivegruppens anbefaling for »god klinisk praksis«. I vurderingen af graden af den tilgrundliggende dokumentation skal man være opmærksom på, at ikke al viden kan testes i randomiserede kontrollerede forsøg. Styrken af anbefalingerne i vejledningen er gradueret ud fra nedenstående kriterier. Skemaet er udarbejdet af Centre for Evidence Based Medicine, University of Oxford (www.cebm.net).

A 1a Systematisk review eller metaanalyse af homogene randomiserede kontrollerede forsøg
  1b Randomiserede kontrollerede forsøg
  1c Absolut effekt
B 2a Systematisk review af homogene kohortestudier
  2b Kohortestudier
  2c Databasestudier
  3a Systematisk review af case-kontrol-undersøgelser
  3b Case-kontrol-undersøgelser
C 4 Opgørelser, kasuistikker
D 5

Ekspertmening uden eksplicit kritisk evaluering eller anbefaling baseret på patofysiologi, laboratorieforskning

5

Anbefalet af arbejdsgruppen som god klinisk praksis

Vejledningens opbygning

Vejledningen er udarbejdet efter inspiration fra den australske vejledning Clinical Practice Guidelines for the Management of Overweight and Obesity in Adults [1]. Vejledningen er opbygget i trin med spørgsmål og svar. De 9 kliniske trin er resumeret herunder og fremgår desuden af det medfølgende plastark.

Ud over de 9 kliniske trin har redaktionsgruppen fundet det relevant at supplere vejledningen med et afsnit om tværfaglighed i overvægtsbehandlingen og et afsnit om etniske minoriteter og overvægt.

  • Klinisk trin 1 – Diskuter vægt med patienten, og tilbyd måling af BMI og taljeomfang.
  • Klinisk trin 2 – Vurder og behandl følgesygdomme i forbindelse med overvægt, og vurder den sundhedsfremmende effekt af et vægttab. 
  • Klinisk trin 3 – Undersøg patientens motivation for vægttab. 
  • Klinisk trin 4 – Kortlæg, hvorfor og hvordan patienten er blevet overvægtig. 
  • Klinisk trin 5 – Bestem på hvilket plan, klinisk intervention er nødvendig. 
  • Klinisk trin 6 – Udtænk mål og behandlingsstrategi sammen med patienten. 
  • Klinisk trin 7 – Ordiner eller henvis til vejledning om kost og fysisk aktivitet. 
  • Klinisk trin 8 – Ordiner medicinsk behandling, eller henvis til fedmekirurgi. 
  • Klinisk trin 9 – Gennemgå og giv regelmæssig støtte til vægtkontrol og opretholdelse af vægttab, og tilpas aftaler efter behov.

Vejledningen indeholder desuden et afsnit om tværfagligt samarbejde i og uden for almen praksis, der er tænkt som inspiration til samarbejde med overvægtige patienter.

Afsnittet om etniske minoriteter og overvægt behandler særlige udfordringer i forhold til danskere af anden etnisk herkomst end dansk. Redaktionsgruppen er ikke bekendt med, at andre nationale eller internationale vejledninger om overvægt har samlet tilgængelig viden om dette emne på en overskuelig måde, og det har været efterspurgt af praktiserende læger i forbindelse med implementeringen af vejledningen »Opsporing og behandling af overvægt hos førskolebørn«.

På hvert klinisk trin møder læseren den 22-årige patient Rasmus, der deltager i en række aftalte forebyggelseskonsultationer.

På redaktionsgruppens vegne
Pia Müller, formand

Indledning

Denne vejledning er tænkt som et redskab for de praktiserende læger til at fremme arbejdet med opsporing og behandling af overvægt hos voksne med henblik på at forbedre den danske befolknings sundhed.

I løbet af de seneste 40-50 år er der i Danmark, såvel som i den øvrige vestlige verden, sket en voldsom stigning i forekomsten af overvægt og svær overvægt. Denne stigning har for alvor sat svær overvægt og dens følgesygdomme på sundhedsdagsordenen. Allerede i 2000 udråbte Verdenssundhedsorganisationen (WHO) svær overvægt som et af de største globale folkesundhedsproblemer. Næst efter rygning, er svær overvægt den væsentligste årsag til tidlig død, som kunne være forebygget [5]. Nyere studier tyder på, at svær overvægt i de sene teenageår reducerer livslængden i samme grad som at ryge 10 cigaretter dagligt [6]. Den andel af befolkningen, der ryger dagligt, har været aftagende i løbet af de seneste år, den samme udvikling kan endnu ikke spores på andelen af af overvægtige og svært overvægtige. På verdensplan er der nu flere med overvægtsrelaterede helbredsproblemer end med fejlernæringsproblemer og helbredsproblemer relateret til undervægt (5), og på verdensplan er mere end hver syvende i dag overvægtig, svarende til mere end 1 milliard mennesker [7]. Af disse er ca. en tredjedel, svarende til ca. 300 millioner mennesker, svært overvægtige [7].

Forekomst og udvikling af overvægt og svær overvægt i Danmark

I Danmark foretages der ikke rutinemæssige opgørelser over befolkningens vægt og højde, og vi ved derfor ikke med sikkerhed, hvor mange danskere der reelt lider af overvægt og svær overvægt [8]. Der findes officielle sundheds- og sygelighedsundersøgelser, som indeholder information om personers vægt og højde, men sådanne opgørelser over svær overvægt undervurderer i væsentlig grad de sande forekomster [9]. I Danmark viser de seneste opgørelser fra 2003, som er baseret på måling af højde og vægt blandt voksne i Storkøbenhavn [10], at ca. hver femte er svært overvægtig (18%), og at mere end halvdelen af alle voksne mænd og op mod 40% af kvinderne er overvægtige.

Data fra de storkøbenhavnske helbredsundersøgelser viser desuden, at der gennem de seneste mere end 40 år er sket en flerdobling i forekomsten af svær overvægt blandt voksne. Således var der i 1960’erne kun 5-8% med svær overvægt [11]. Hvor dramatisk udviklingen i antallet af svært overvægtige har været, fremgår dog tydeligst af data fra de danske sessionsundersøgelser, der siden årene efter Anden Verdenskrig har registreret udviklingen i vægt og højde blandt unge mænd på session (nu Forsvarets Dag). De nyeste opgørelser fra 2008 viser, at ca. 7,5% af alle i denne sessionsårgang var svært overvægtige (BMI > 30), mens tilsvarende opgørelser lige efter Anden Verdenskrig viste en andel på kun 0,5% [11].

Den praktiserende læges rolle i opsporing og behandling af overvægt i befolkningen

Almen praksis er det første led i det danske sundhedsvæsen, og de praktiserende læger møder over en treårig periode stort set hele befolkningen i deres konsultation. Ved disse møder har den praktiserende læge mulighed for at opspore overvægt samt informere og støtte den overvægtige patient i forhold til at opnå en sund adfærd.

Svær overvægt i familien, lav socialklasse, høj fødselsvægt eller begyndende overvægt i barnealderen [12] er markører for en øget risiko for udvikling af egentlig svær overvægt og giver dermed et godt udgangspunkt for opsporing af risikopatienter og iværksættelse af en indsats, før den svære overvægt er manifest. Derfor er denne vejledning rettet mod både opsporing af risikopatienten og behandling af den overvægtige patient.

Landsoverenskomsten fra 2006 giver mulighed for at tilbyde aftalte forebyggelseskonsultationer (ydelsesnr. 0106). Denne vejledning kan bruges som et redskab ved forebyggelseskonsultationer, der fx kan være en opfølgning efter en hvilken som helst konsultation, hvor der er observeret tegn på en uhensigtsmæssig vægtudvikling, og hvor patienten har vist interesse for et samarbejde med egen læge og/eller det øvrige praksispersonale.

Den praktiserende læge kan ikke løfte opgaven med behandling af overvægt alene, og det vil være forskelligt fra praksis til praksis, hvor megen støtte og behandling lægen eller det øvrige praksispersonale har mulighed for at tilbyde.

Klinisk trin 1

Diskuter vægt med patienten, og tilbyd måling af BMI og taljeomfang

Hvordan måler man overvægt og svær overvægt?

Evidensniveauer og anbefalingers styrke
A Et BMI > 25 bør give anledning til overvejelser om, hvorvidt patienten har en øget sygdomsrisiko.
 
B

Et BMI < 30 bør følges op med en måling af taljeomfang, såfremt patienten har tendens til æbleform.

A

Overvægt er en risikofaktor på linje med hypertension, forhøjet kolesterol og forhøjet blodsukker.

A

Et taljemål > 80 cm for kvinder øger risikoen for følgesygdom, og ved et taljemål > 88 cm er risikoen stærkt forøget. Et taljemål > 94 cm for mænd øger risikoen for følgesygdom, og ved et taljemål > 102 cm er risikoen stærkt forøget.

D

Både BMI og taljemål bør måles over tid for at opdage forandringer i vægten og i fedtfordelingen på kroppen.

D Patienterne bør til enhver tid selv beslutte, om de vil vejes og måles.
 
D

Den praktiserende læge kan ved behov henvise til andre sundhedsprofessionelle med specielt kendskab til vægthåndtering.

Der bør i den enkeltes praksis udarbejdes en instruks om løbende sikring af data for vægt og taljemål for alle voksne patienter. Målingen skal være et tilbud på linje med indsamling af andre væsentlige laboratoriedata om patientens sundhedstilstand.

Der er ingen eksakte metoder til måling af overvægt og svær overvægt til brug i klinisk praksis. Den mest brugte metode er at beregne BMI, som er defi neret som vægt (kg) divideret med højde (meter) i anden potens. Dette mål er imidlertid kun en indikator for kropsfedt eller fedtfordeling; specielt hos ældre eller hos muskuløse mennesker som fx atleter er fedtfordelingen på kroppen ofte anderledes end hos yngre eller mere utrænede mennesker. Det er ikke ualmindeligt at finde et BMI > 25 hos mænd, der dyrker styrketræning og har jævn, sund fedtfordeling på kroppen, ligesom nogle mennesker med alderen kan have en tendens til at lejre fedt omkring tarmene med et øget taljemål til følge og dermed risiko for sygdom til trods for et normalt BMI.

Den mindste dødelighed findes ved et BMI mellem 22,5-25. Dette fremgår af den hidtil største undersøgelse fra 2009, som beskriver dødelighed af flere forskellige årsager i forhold til BMI hos 900.000 voksne [13].

Taljemål (målt midt imellem nederste ribben og hoftebenskammen) giver et indtryk af fedtfordelingen i kroppen og er i nogle tilfælde en bedre indikator for den generelle helbredsrisiko end BMI. Den mest anvendelige absolutte indikator for sygdomsrisiko og relative forandringer er derfor en kombination af BMI og taljemål.

TABEL 1

Er der forskellige grænser for taljemål og vægt for forskellige aldersgrupper og forskellige etniske grupper?

Grænserne i Tabel 1 er fastlagt ud fra en overvejende kaukasid population, og de vil variere i andre etniske grupper. Eksempelvis vil grænserne for både BMI og taljemål være lavere for asiater, men de præcise grænser er endnu ikke fastlagt.

Risikoen ved at være overvægtig reduceres med alderen. En øgning med 2-3 BMI-værdier inden for hvert BMI-interval i Tabel 1 kan derfor accepteres hos ældre mennesker (> 65 år).

Skal alle patienter måles og vejes hos den praktiserende læge?

Det vil naturligvis altid være op til den enkelte læge og den enkelte patient, om patienten skal måles og vejes. Alle patienter har ret til at takke nej til dette. Vejning kan være et følsomt emne for alle patienter og i særdeleshed for nogle kronisk overvægtige eller svært overvægtige patienter. Når det er sagt, er den praktiserende læge dog den nærmeste sundhedsprofessionelle til at sætte fokus på vægten, og lægen kan med fordel udnytte sit ofte årelange kendskab til patienten til at foreslå en vejning og måling uden af den grund at stigmatisere patienten. Overvægt er en risikofaktor på linje med forhøjet blodtryk, forhøjet kolesterol og forhøjet blodsukker, som også måles i almen praksis. Systematisk ICPC-kodning i almen praksis vil kunne bidrage til at følge vægtudviklingen hos både den enkelte patient, praksispopulationen, og også hos befolkningen generelt i DK.

ICPC-koder
T05 Ernæringsproblem
T07 Abnorm vægtstigning
T08 Abnormt vægttab
T82 Fedme
T83 Overvægt

Overvægt er en risikofaktor på linje med forhøjet blodtryk, forhøjet kolesterol og forhøjet blodsukker, som også måles i almen praksis.


Hvordan bringer lægen vægt på banen i konsultationen?

Undersøgelser tyder på, at mange overvægtige patienter bliver lettede, hvis deres læge bringer vægt på banen. Langt den største del af de patienter, der konsulterer deres læge, har et godt indtryk af, hvad de vejer. De fleste overvægtige patienter ved godt, at de er overvægtige. Nogle læger har svært ved at bringe vejning på banen, men de har specielt svært ved at vurdere, om en patient er normalvægtig eller overvægtig [14, 15]. Vigtig information går tabt, hvis lægen ikke tilbyder patienten at blive vejet og målt. Ofte vil det være oplagt at tilbyde vejning og måling, hvis patienten har en sygdom, hvor det er væsentligt at kende patientens vægt (hjerte-karsygdom, type 2-diabetes, galdesten, slidgigt, kræft m.fl.). Lægen kan også spørge hensynsfuldt til vægten, hvis det skønnes, at patienten har en sygdomsrisiko pga. sin vægt eller er inde i en periode, hvor vægten stiger uhensigtsmæssigt.

En anden metode til at sikre disse data kunne være over en periode konsekvent at veje og måle alle, indtil man har data om mål og vægt i alle journaler – og så lave et system, hvor data ajourføres hvert andet år.

Efterhånden vil vejning være så naturligt for patienterne, at de selv kan veje sig på en tilgængelig vægt og blot meddele data til lægen.

Hvilke henvisningsmuligheder har lægen?

Hvis lægen vejer og måler en patient og i den forbindelse finder øget risiko for sygdom, bør lægen også være klar med behandlingsforslag. Mange patienter vil gerne hjælpes af deres praktiserende læge i forbindelse med overvægt [14,15]. Nogle praktiserende læger ønsker ikke selv at arbejde med overvægt, men vil gerne bidrage til opsporingen af risikopatienter. Det er vigtigt for de praktiserende læger, som af forskellige årsager ikke kan påtage sig arbejdet med overvægtsbehandlingen, at de har overvejet henvisningsmuligheder, inden de påpeger et overvægtsproblem. Støttetilbuddene i de enkelte lokalområder varierer meget, men der er mulighed for at hente inspiration og støtte via DSAM’s hjemmeside, www.dsam.dk, se under kliniske vejledninger

Vigtig anamnese ved overvægt og svær overvægt hos en patient

Hvis en patient vurderes til at være overvægtig, vil det være hensigtsmæssigt for lægen at få information om varigheden af overvægten, hvis den ikke allerede er kendt af lægen, og om eventuelle vægtproblemer i den nærmeste familie. Samtidigt er det vigtigt at afklare, om der er overvægtsrelateret sygdomme eller risikofaktorer herfor.

Rasmus, 22 år

Rasmus kommer til kontrol efter at være blevet sat i behandling med en NSAID-kur pga. smerter i knæene. Han synes ikke rigtig, at behandlingen har hjulpet. Lægen spørger Rasmus, hvad han selv tror, er årsagen til smerterne. Rasmus fortæller, at han ligger meget på knæ i sit job som mekaniker. Hans mor mener, at årsagen er, at han går i for dårlige sko, mens hans far er af den opfattelse, at de har skæve knæ i familien, og at det er arveligt. Rasmus har en familie med følgende data:

Storesøster:     175 cm og 160 kg, BMI 51
Mor:                   170 cm og 110 kg, BMI 38
Far:                    185 cm og 120 kg, BMI 43

Lægen spørger Rasmus, om han har overvejet, at hans vægt kan have betydning for smerterne i knæene. Rasmus fortæller, at han som 15-årig søgte læge pga. vægten, men at lægen blot sagde: »Du er jo bare en stor, tyk dreng!« Lægen overvejer nu, hvordan hun skal spørge om lov til at veje Rasmus. Hun vælger følgende formulering:

Det er længe siden, jeg har tilbudt dig en vejning, og dit taljemål har jeg faktisk slet ikke noteret i mit laboratorieskema. Begge dele kan være vigtige oplysninger i din journal og siger noget om din sundhed, så du skal naturligvis tilbydes en vejning og måling af taljeomfang. Hvad siger du til det?

Rasmus siger ja! Han vejer 150 kg og er 185 cm høj, hvilket svarer til et BMI på 44. Hans taljemål er 138 cm, og i denne sammenhæng kan målingen først og fremmest bruges til at følge hans kropsændring, hvis han går i gang med at ændre sin livsstil.

Hvis Rasmus var kommet med et helt andet problem, og lægen vurderede, at Rasmus kunne have risiko for at udvikle helbredsproblemer pga. sin vægt, kunne hun på anden vis spørge om lov til vejning, fx: Har du set vores opslag i venteværelset om kvalitetssikring af journaldata? Vi har besluttet at sikre alle patienter muligheden for løbende at få registreret højde, vægt og taljemål, da det er vigtige indikatorer for den enkeltes sundhed på samme måde som blodtryk, kolesteroltal, blodsukker osv. Vil du tage imod det tilbud? Lægen fortæller Rasmus, at hun mener, at vægten kan være en del af forklaringen på hans gener. Det er Rasmus ikke uenig i, da hun spørger ham. Rasmus tilbydes en aftalt forebyggelseskonsultation, og der aftales tid til blodprøver (lipidprofi l, fasteblodsukker, levertal, TSH og BT-måling ).

Klinisk trin 2

Vurder og behandl følgesygdomme i forbindelse med overvægt, og vurder den sundhedsfremmende effekt af vægttab

Evidensniveauer og anbefalingers styrke
A Ved et BMI > 25 er der gradvist forøget dødelighed.
 
A

Overvægt nedsætter insulinfølsomheden og giver dermed øget risiko for type 2-diabetes.

A

Overvægt øger risikoen for hjerte-kar-sygdom forårsaget af hypertension, dyslipidæmi og koagulationsforstyrrelser, hvilket igen øger risikoen for blodpropper i hjerte og hjerne.

A

Overvægt giver fysisk-mekaniske problemer som åndenød og søvnapnø, hudsymptomer, ledsmerter og problemer med personlig hygiejne.

A

Med overvægt følger ofte psykiske problemer som manglende selvtillid og lavt selvværd forårsaget af større eller mindre grader af diskriminering og social isolering. Dette er mest udtalt hos kvinder.

A

Overvægt øger risikoen for specielt hormonfølsomme kræfttyper som bryst-, endometrie- og æggestokkræft samt for tyktarmskræft.

A

Overvægt giver nedsat sædkvalitet og øget risiko for polycystisk ovariesyndrom (PCOS). En reversibel effekt af vægttab er kun vist ved PCOS og ikke ved nedsat sædkvalitet.

A

Tilsigtet vægttab har en gavnlig effekt på overlevelsen for personer med overvægtsrelaterede sygdomme og risikofaktorer herfor.

A

Tilsigtet vægttab hos raske individer uden overvægt eller moderat overvægt kan medføre negativ effekt på dødeligheden.

B

For overvægtige med risikofaktorer kan et vægttab på 5-10 % reducere risikoen for sygdom.

TABEL 2

Hvilke følgesygdomme er forbundet med overvægt og svær overvægt?

Som det fremgår af Tabel 2, er overvægt og svær overvægt forbundet med en række følgesygdomme. De metaboliske følgesygdomme er primært relateret til glukosestofskiftet, og sammenlignet med en normalvægtig kontrolperson er risikoen for type 2-diabetes mere end 10 gange forøget ved et BMI > 30. Risikoen for galdesten er kraftigt forøget. Der er moderat øget risiko for hjerte-kar-sygdom og let øget risiko for kræft, og risikoen for specielt hormonfølsomme kræfttyper som bryst-, livmoderhals- og æggestokkræft forøges. Derudover forekommer også tyktarmskræft mest udtalt ved abdominal fedme. De fysisk-mekaniske problemer omfatter specielt åndenød og søvnapnø. Derudover er der ofte problemer med personlig hygiejne, hudinfektioner og ledsmerter i de vægtbærende led, specielt i knæ, men også i hofte og ryg. Risikoen øges eksponentielt med fedmegraden fra et BMI på ca. 30 og er herudover afhængig af nylig vægtøgning, alder og abdominal fedme.

Der er øget risiko for operationskomplikationer hos patienter med svær overvægt.

Er der sammenhæng mellem dødelighed og overvægt?

Ved et BMI > 25 øges dødeligheden af hjertesygdom og type 2-diabetes eksponentielt, men også dødeligheden af nyre- og leversygdomme, nogle kræftformer og lungesygdomme forøges. Analyserne, der danner baggrund for disse konklusioner, er justeret for køn, alder og rygestatus [13].

For overvægtige personer med overvægtsrelaterede sygdomme eller risikofaktorer herfor, kan et tilsigtet vægttab have en gavnlig effekt på overlevelsen. Hos raske individer uden overvægt eller moderat overvægt kan et tilsigtet vægttab have en negativ effekt på overlevelsen og der er ikke fundet nogen reduktion af dødeligheden ved vægttab for i øvrigt raske svært overvægtige [16].

For hver stigning på 5 BMI-enheder, hvilket svarer til ca. 15 kg kropsvægt, stiger dødeligheden med totalt 30%. Ved et BMI på 30-35 er den gennemsnitlige levetid reduceret med 2-4 år, og ved et BMI på 40-45 er levetiden reduceret med 8-10 år.

Stigningen i dødelighed pga. hjertesygdom er 40% og pga. type 2-diabetes 116%, mens stigningen i dødelighed pga. kræftsygdomme kun er 10% [13]. For fuldstændighedens skyld skal det nævnes, at et BMI < 22,5 også medfører forhøjet dødelighed. Fysisk aktivitet nedsætter dødeligheden relateret til svær overvægt, og mest markant for de personer, som øger deres fysiske aktivitet fra ingen eller næsten ingen aktivitet med blot 30 minutters rask gang dagligt.

Et BMI på 30-35 reducerer levetiden med 2-4 år. Et BMI på 40-45 reducerer levetiden med 8-10 år.


Fysisk aktivitet nedsætter dødeligheden relateret til svær overvægt – mest markant for de mest inaktive personer. Blot 30 minutters rask gang dagligt har stor effekt.


Hvad er fordelene ved et ønsket vægttab?

Vægttab medfører betydelige medicinske, økonomiske og personlige gevinster ved at:

  • Reducere blodsukkeret [17]. 
  • Reducere blodtrykket [18]. 
  • Reducere blodlipider og triglycerider [19]. 
  • Reducere risikoen for søvnapnø [20]. 
  • Reducere smerter i de vægtbærende led [21]. 
  • Reducere medicinudgifterne til comorbiditeter [22] 
  • Forbedre livskvaliteten [23]. 
  • Forbedre psykologiske faktorer, herunder selvtilliden og selvværdet [23]. 

For overvægtige med risikofaktorer kan et vægttab på 5-10% reducere risikoen for følgesygdom [1, 4].

Er der nogen skadelige følger af et ønsket vægttab?

Et ønsket vægttab medfører overvældende helbredsfordele for personer med overvægtsrelaterede sygdomme og risikofaktorer herfor – dog er der i meget få tilfælde set komplikationer i form af tidlig død [24]. Denne risiko er af ubetydelig størrelse sammenlignet med helbredsfordelene. Der skal dog være stor opmærksomhed på utilsigtet vægttab, som for både overvægtige og ikke overvægtige er forbundet med overdødelighed [16].

Gravide anbefales ikke et vægttab. For overvægtige gravide anbefales det, at vægtøgningen begrænses som angivet i Tabel 3 [25, 26].

TABEL 3

Rasmus kommer til aftalt forebyggelseskonsultation. Han får målt blodtryk og taljemål og skal have svar på sine blodprøver. Det viser sig, at han har forhøjet fasteblodsukker og dyslipidæmi.

Lægen fortæller Rasmus, at der desværre allerede er andre tegn på komplikationer til overvægten end symptomerne i knæene. Det er derfor nødvendigt med livsstilsændringer, der kan nedsætte hans vægt, hvis han skal sikre sit helbred. Lægen fortæller også, at det kan blive nødvendigt med medicinsk behandling.

Klinisk trin 3

Undersøg patientens motivation for vægttab

Evidensniveauer og anbefalingers styrke
A

Motiverende samtaler fremmer en vægtreducerende adfærd i højere grad end traditionel rådgivning.

B

Relationen mellem læge og patient har betydning for patientens motivation.Den gode relation er baseret på tillid, tryghed, anerkendelse og respekt for patientens autonomi.

B

Opfattelsen af sig selv som overvægtig har betydning for motivationen for vægttab. Nogle overvægtige opfatter ikke sig selv som overvægtige. Dette gælder i højere grad mænd end kvinder.

C

Mange overvægtige har urealistiske forventninger til vægttabets størrelse og tempo, hvilket kan føre til fald i motivationen under vægttabsforløbet.

C

Psykologiske faktorer – inkl. tidligere livsbegivenheder – kan spille en rolle for patientens udvikling af overvægt.

C

Selvkontrol er en begrænset, psykologisk ressource. 

C

Mennesker har, ud over de rationelle og sundhedsmæssige motiver, en række andre psykosociale motiver for indtagelse af mad og drikke.

C

Når patienten selv tror på, at målene kan nås, stiger chancen for efterlevelse af de tilsigtede adfærdsændringer.

Hvad er motivation?

Motivation er en indre drivkraft, der ikke umiddelbart kan gives videre – fx fra lægen til patienten. Motivation er et middel til at nå et bestemt mål. Det er derfor en forudsætning for motivation, at der er et mål, man virkelig ønsker at nå. Motivation opstår bl.a. på baggrund af dialog – fx dialog mellem læge og patient eller patientens indre dialog. Patientens motivation for vægttab er vanskelig at bedømme på forhånd – både for lægen og for patienten selv. Det er i dialogen, lægen har mulighed for at fremme patientens motivation. Det bærende princip for en motiverende samtale er anerkendelse. Lægen bør derfor tale og lytte anerkendende i relation til patienten.

Motivation er ikke kun et individuelt anliggende. Opbakning fra patientens bagland, familie, kammerater, venner og øvrige netværk, arbejdsplads m.v. er afgørende [27].

Hvad kan motivere til livsstilsændring?

Motiverne for vægttab er individuelle og afhænger bl.a. af alder, køn, erhverv, sociale forhold og personlighed. Motivet er for nogle sundhed, for andre sex, udseende e.l., for andre igen at overleve for familiens skyld. For nogle er der måske tale om pres fra arbejdspladsen. Afklaring af motiv for vægttab bør ske i samarbejde med patienten. Det kan være hensigtsmæssigt at pege på positive sundhedseffekter af vægttab, men det afgørende er, hvad patienten selv lægger vægt på. Objektiv måling af højde, vægt og taljeomfang samt vurdering af BMI og taljemål kan øge motivationen for vægttab hos de patienter, der er overvægtige, men som ikke oplever sig selv som overvægtige. Disse objektive målinger er særlig vigtige, når det gælder overvægtige mænd.

Hvordan vurderes motivationen for livsstilsændringer?

Patientens motivation kan afklares fx ved at stille følgende spørgsmål:

  • Oplever du dig selv som overvægtig? 
  • Hvad tror du, er årsagen til din overvægt? 
  • Har du selv forsøgt at tabe dig? 
  • Hvor vigtigt er det for dig at tabe dig (på en 5- eller 10-trins-skala)? 
  • Hvor sikker er du på, at du kan tabe sig, hvis du virkelig gør en indsats? 
  • Hvad tror du, der skal til, for at du kan tabe dig? Hvordan har du det med det? 
  • Hvilke ulemper og fordele forventer du? 
  • Hvilke fordele forbinder du med vægttab? 
  • Hvor mange kg forventer du at tabe? 
  • Hvor parat er du til at ændre dine vaner? 
  • Hvor fysisk aktiv er du? 
  • Gør du noget for at spise sundt? 
  • Hvad med dine drikkevaner? 
  • Hvor meget alkohol drikker du?

Hvordan håndteres mangel på motivation og motivationsmæssig modstand?

Motivation til forandring er ikke en konstant egenskab hos patienten, men et varierende fænomen, der bl.a. afhænger af relationen mellem lægen og patienten. Mangel på motivation og motivationsmæssig modstand i forhold til en sundere livsstil hos patienten kan håndteres ved at etablere en tillidsfuld og tryg relation til patienten. Det kræver, at patienten føler sig forstået og anerkendt. Modstand kan opstå, når lægen ikke er anerkendende men indtager en ekspertposition. Modstanden kan i så fald reduceres ved, at lægen vender tilbage til den anerkendende position. Det er vigtigt at understrege, at fysisk aktivitet og sund kost i sig selv er sundhedsfremmende uafhængigt af vægttab.

Mangel på motivation kan skyldes, at den valgte vægttabsmetode trækker for store veksler på patientens selvkontrol [28-30]. Der kan da skiftes til en metode, som kræver en mindre grad af selvkontrol hos patienten.

Mangel på motivation kan også skyldes, at patienten samtidig har andre motiver, som fører til adfærd, der forhindrer vægttab. Det kan da være hensigtsmæssigt at forsøge at afdække disse – måske ubevidste – motiver og på den baggrund vælge adfærdsændringer, der både fører til vægttab og tilgodeser patientens konkurrerende motiver.

Patientens motivation kan falde, hvis vægten falder langsomt, eller hvis det faktiske vægttab er mindre end forventet. Det er derfor vigtigt fra starten at have realistiske forventninger og at være tålmodig undervejs.

Et centralt aspekt af motivation er beslutningsbalancen, der defineres som balancen mellem patientens oplevede fordele og patientens oplevede ulemper ved henholdsvis forandring og ikkeforandring. Motivationen øges, når patienten oplever større fordele og/eller mindre ulemper ved forandring samt mindre fordele og/eller større ulemper ved ikke-forandring. Motiverende samtaler kan facillitere denne proces [31].

Balancen mellem patientens oplevede fordele og patientens oplevede ulemper ved henholdsvis forandring og ikke-forandring er central for motivationen. Overkommelige, opnåelige og realistiske (del-)mål øger motivationen.

Lægen kan derefter arbejde på at forbedre motivationsbalancen ved at øge patientens oplevelse af fordele ved at tabe sig og ulemper ved ikke at tabe sig samt ved at reducere patientens oplevelse af ulemper ved at tabe sig og fordele ved ikke at tabe sig. Denne samtale bør handle om både vægttabet i sig selv og vægttabsmetoder, da patientens motivation for vægttab også vil afhænge af antagelserne om, hvad det kræver af fysisk aktivitet og/eller kostomlægning for at gå ned i vægt.

Helbredsfremmende intervention kan være andet end vægttab i sig selv, hvilket er vigtigt at pointere overfor patienter, der tillægger sig en sundere livsstil, men som måske synes, at vægttabet udebliver eller er mindre end forventet.


Hvordan kan patientens motivation og tiltro til egen handlekraft øges i processen?

Det er generelt vigtigt, at patienten selv ser sig i stand til at kunne gennemføre et vægttab. Det er derfor vigtigt med mål, som patienten oplever som overkommelige, motiverende og realistiske. Når patienten oplever at kunne handle i overensstemmelse med sine mål, stiger patientens tiltro til egen handlekraft med øget motivation til følge. Lægen kan bidrage til dette ved i dialogen med patienten at arbejde meget nøgternt og konkret med opnåelige mål. De følgende spørgsmål og udtalelser er ment som inspiration til dette arbejde.

Anerkendende spørgsmål (formuleres altid på en interesseret og ikke-dømmende måde):

  • Hvilken ændring har du mest lyst til at gå i gang med? 
  • Hvilken ændring vil være mest realistisk i din dagligdag – også på længere sigt? 
  • Hvilken ændring tror du, passer bedst til dig og dit liv? 
  • Hvad er én lille – meget lille – ændring i din mad, som kan få din vægt til at falde? 
  • Hvad giver det dig at spise det? 
  • Hvordan kan du opnå tilfredsstillelsen på en anden måde, som er lidt bedre for din krop?
 
Anerkendende udtalelser: 
  • Du bestemmer. 
  • Der findes ikke dårlige vaner, der findes kun store potentialer.
  • Der findes ikke dårlige vaner, der findes kun gode vaner. Alt, hvad du spiser, spiser du, fordi det giver dig en tilfredsstillelse. Men måske kan du opnå tilfredsstillelsen på andre måder, som samtidig er bedre for din vægt. 
  • Accepter det, du ikke kan ændre. Brug din energi på det, du kan ændre.

Rasmus er nu blevet informeret om, hvordan lægen vurderer hans helbred. Rasmus vejer for meget, og han har øget risiko for at udvikle type 2-diabetes og hjerte-kar-sygdom.

Lægen vil gerne snakke med Rasmus om, hvilke tanker Rasmus gør sig i den forbindelse. Rasmus synes ikke, at det lyder rart, men på den anden side føler han sig heldigvis sund og rask – lige bortset fra smerterne i knæene.

Lægen spørger Rasmus, om han selv har forsøgt at tabe sig før. Det har Rasmus ikke, men han har før søgt en anden læge, som blot sagde, at der var tale om hvalpefedt. Lægen spørger, om det var pga. vægten, at Rasmus dengang søgte læge. Det var det – men Rasmus opfattede det, som om den anden læge ikke mente, at vægten var et problem. Lægen og Rasmus har derefter en snak om, hvad de hver især forstår ved udtrykket hvalpefedt.

Rasmus giver udtryk for at føle sig overvægtig, men han har indtil sidste konsultation ikke tænkt over, at det kunne være vægten, der generede hans knæ, og slet ikke, at han på længere sigt kan blive kronisk syg af sin overvægt. Nu synes han, det virker meget relevant at tabe sig, men han er samtidig usikker på, hvordan han skal gribe det an.

Lægen er interesseret i at få indtryk af Rasmus’ motivation for vægttab. Hun er klar over, at det er en udfordring for Rasmus at erkende, at han har en reel risiko for at blive syg, medmindre han ændrer sin livsstil.

I første omgang tilbyder lægen en ny tid, og Rasmus’ opgave til næste konsultation bliver at overveje fordele og ulemper ved at tabe sig og ændre vaner. Lægen informerer samtidig Rasmus om de forskellige måder, man kan gribe det an på, når man skal spise og drikke anderledes, end man plejer. Der er ikke én måde, der er bedst for alle. Det gælder om at vælge den måde, der passer bedst til én selv. Hvis Rasmus når frem til, at der er større fordele end ulemper ved at tabe sig, bliver hans næste opgave at få overblik over nuværende vaner, at vælge, hvordan han vil gribe vaneændringen an, og at finde indsatsområder for hans fremtidige sundere livsstil. (Se trin 7).

Klinisk trin 4

Kortlæg, hvorfor og hvordan patienten er blevet overvægtig

Evidensniveauer og anbefalingernes styrke
A Ændring af kost, drikke og fysisk aktivitet medfører et vægttab svarende til størelsen af den negative energibalance.
 
B Patienten kan anvende egenregistrering for at skabe overblik over egen adfærd.
 
B Kalorieholdige drikkevarer kan være årsag til overvægt.
 
B Når man behandler voksne for overvægt og svær overvægt, bør man have en vægtanamnese, der går tilbage til fødslen.
 
B Visse former for medicin kan være årsag til udvikling af overvægt.
 
B Et vægttabsprogram for personer, der starter på rygestop, kan reducere den vægtøgning, som mange oplever ved rygestop.
 
C Stress og mangel på søvn bør anses som risikofaktorer for svær overvægt
 
D

Livsbegivenheder som sorg, ændring af ægteskabelig status, ferie og ophør med sportsaktiviteter kan have indflydelse på udvikling af overvægt.

Hvad skyldes overvægt og svær overvægt?

Overvægt er resultatet af en længere periode med positiv energibalance, hvor energiindtagelsen (fra kost og drikke) er højere end energiforbruget (til basal energiomsætning og fysisk aktivitet).

Udvikling af overvægt er imidlertid en konsekvens af et kompliceret samspil mellem livsstil, genetiske forhold og de sociale og kulturelle forhold, vi lever under.

Overvægt er resultatet af en længere periode med positiv energibalance, hvor energiindtagelsen er højere end energiforbruget. Basalstofskiftet styres ikke af viljen, hvorfor indtag af kost og drikke samt fysisk aktivitet er de centrale elementer i ethvert vægttabsprogram.

Hvorfor opstår en energiubalance?

Kost og drikke med lav mæthedseffekt i forhold til kalorieindhold, øget portionsstørrelse, ringe fysisk aktivitet og stillesiddende aktiviteter såvel som spiseforstyrrelser må betragtes som vigtige risikofaktorer for udvikling af overvægt og svær overvægt. I det moderne samfund har alle mennesker en risiko for at blive overvægtige, men der er forskel på menneskers disposition for at udvikle svær overvægt. Der kan imidlertid være særlige faktorer, som gør, at en positiv ubalance opstår, og at vægten øges.

Følgende faktorer kan spille en rolle:

Overvægt i nærmeste familie. Overvægt hos forældre eller andre førstegradsslægtninge (børn eller søskende) medfører en øget risiko for overvægt hos patienten. Derudover viser studier, at høj fødselsvægt (> 4.000 g) eller lav fødselsvægt (< 2.500 g) kombineret med stor stigning på børne-BMI-kurven inden 5-års-alderen (early BMI rebound) øger risikoen for overvægt i voksenalderen. Ovenstående indikerer en genetisk indflydelse på overvægten og signalerer et behov for, at man i denne situation er særligt opmærksom på at holde fast i tilegnede gode vaner, når vanerne lægges om med henblik på et vægttab. Det er derfor vigtigt for lægen at have en vægtanamnese, der går helt tilbage til fødslen.

Uddannelsesniveau. Ingen eller kort uddannelse er en risikofaktor for overvægt.

Tidligere vægttab. Hvis patienten har oplevet betydelige vægttab (>10%) efterfulgt af tilsvarende vægtøgninger, og hvis perioden for vægtændringerne er under 1 år, bør lægen vurdere valget af interventionsform i forhold til helbredsgevinst og i forhold til valg af eventuel ny intervention.

Livsstadium. Vægtøgning er almindeligt, men ikke uundgåeligt, på forskellige stadier i livet, fx efter graviditet, i løbet af overgangsalderen og i takt med aldring.

Livsbegivenheder. Visse begivenheder i livet, fx indgåelse af ægteskab, skilsmisse, sorg, ophør med sportsaktiviteter eller rygestop, kan forårsage en vægtøgning. Ved rygestop kan vægtøgningen ofte være meget markant (5 kg eller mere det første år). Derfor kan det være en hjælp at lave en plan for, hvordan man kan kontrollere sin vægt og dermed reducere den vægtøgning, som normalt opstår efter et rygestop.

Socialt miljø. Familie, arbejde og andre sociale omgivelser kan have indflydelse på vægtøgning og manglende evne til vægttab, idet der kan være manglende støtte i forhold til patientens adfærd.

Stress. Stress bør betragtes som en faktor, der kan forårsage enten vægttab eller vægtøgning, alt afhængig af patientens reaktion på stress.

Medicinsk tilstand. Visse medicinske tilstande, fx hypotyroidisme, er kendte årsager til overvægt. Receptpligtig medicin kan medføre vægtøgning (specielt benzodiazepiner, kortikosteroider, antipsykotika, tricykliske antidepressiva, antiepileptika, sulfonylurinstoffer og insulin).

Søvnmangel. Mangel på søvn kan disponere for udvikling af overvægt.

Hvordan opstår en energiubalance?

Ubalance opstår, når der er et misforhold mellem energiindtag og energiforbrug i en længere periode. Når energiindtaget overstiger energiforbruget, opstår der en positiv energibalance, som resulterer i en vægtøgning. Basalstofskiftet styres ikke af viljen, hvorfor indtag af kost og drikke samt fysisk aktivitet er de centrale elementer i ethvert vægttabsprogram.

Hvordan måles komponenterne i energibalancen?

Registrering af kost, drikke, slik eller snacks og fysisk aktivitet kan aldrig foretages helt præcist, men registreringen kan bevidstgøre patienten om kost- og motionsvaner, ligesom registreringen kan give lægen et indtryk af, hvor der kan være potentiale for ændringer, der kan fremme sundheden. Interview kan være en anden metode til at danne sig et overblik over energiindtag og fysisk aktivitet.

Forslag til registrering:

  • Typen og mængden af kost 
  • Drikkevarer (vand, kaffe, te, mælkeprodukter, læskedrikke, juice, alkohol) 
  • Slik, snacks m.m. 
  • Medicin 
  • Fysisk aktivitet (motion, sport, praktiske gøremål) 
  • Transport 
  • Tidspunkter for indtagelse og udførelse af ovenstående.

Overblikket kan fås ved at anvende skema til egenregistrering (se liste over nyttige internetadresser og supplerende litteratur på www.dsam.dk) eller ved at interviewe patienten. Brug eventuelt en skridttæller for at få overblik over den fysiske aktivitet.

Som minimum bør registreringen omfatte to hverdage og en dag i weekenden – og ideelt set syv dage i træk. Patienten kan eventuelt vejes umiddelbart før og efter en længere registreringsperiode for at få en indikator for, om registreringen i sig selv har ført til ændringer i energibalancen (lavere indtag og/eller øget aktivitet) indikeret ved vægttab.

På ovenstående måde får lægen et godt overblik over patientens levevis, og hvorfor og hvordan patienten er blevet overvægtig. Det er et godt udgangspunkt for at udarbejde en strategi for vægttab sammen med patienten.

Af Rasmus’ papirjournal fremgår det, hvordan hans vægt udviklede sig, fra han blev født, til han begyndte i skole. Rasmus blev født for tidligt, og han havde en meget lav fødselsvægt. Han fulgte 75-percentilen, til han blev 3 år – men så steg hans BMI-kurve drastisk. Der var således tale om tidlig rebound, hvilket tyder på en øget risiko for overvægt i voksenalderen. Alle i Rasmus’ nærmeste familie er svært overvægtige. Rasmus har ifølge optegnelserne i journalen ikke før i nævneværdig grad prøvet at ændre livsstil for at tabe sig.

Rasmus’ kost og fysiske aktivitet skal kortlægges for at få et overblik over forholdet mellem energiindtag og fysisk aktivitet i dagligdagen. Til det formål bruger lægen et skema, hvor Rasmus i 3 dage skal registrere fysisk aktivitet og alt, hvad han spiser og drikker. Lægen sikrer sig, at Rasmus er klar over, at al fysisk aktivitet skal indgå i registreringen, så hun kan få et indtryk af, hvor anstrengende hans fysiske aktivitet er, og hvor stor en del af døgnet han er fysisk aktiv. Registreringen giver lægen mulighed for at inspirere til alternative måder fx at transportere sig eller udføre anden nødvendig, daglig aktivitet på. Registreringen giver Rasmus mulighed for at få et overblik over hans nuværende livsstil, og gør det lettere at finde ændringsmuligheder.

Rasmus skal registrere sit energiindtag, så lægen kan få indtryk af, hvad og hvor meget han spiser og drikker. Det er vigtigt, at han forsøger at spise, drikke og bevæge sig, nogenlunde som han plejer. Det kan være meget forskelligt fra menneske til menneske, hvordan vi lever i hverdagen, og ofte kan nye, gode vaner med overraskende stor effekt påbegyndes med overraskende lille indsats fra patientens side, hvis man vælger de rigtige indsatsområder.

Potentielle interessekonflikter

Niels Damsbo
Medlem af ekspertpanel for DepNet – Lundbeck Institute. Godkendt af Lægemiddelstyrelsen.
Medlem af DepressionsForeningens ekspertpanel.
Undervist om depression på Lægedage og for læger og sygeplejersker sponsoreret af AstraZeneca (godkendt af Lægemiddelstyrelsen).

Marthin Holm
Ingen interessekonflikter.

Kurt Stage
Har modtaget foredragshonorarer fra Eli Lilly, AstraZeneca, Lundbeck Pharma og fondsmidler fra Eli Lilly, Lundbeck Pharma og Bristol-Myers Squibb. Godkendt af Lægemiddelstyrelsen
Medlem af DepressionsForeningens ekspertpanel.

Bilag 4: Behandlingsoplæg

TABEL

Henvisningskriterier

Flertallet af patienter med depression behandles i almen praksis. I nogle tilfælde er det nødvendigt at henvise til indlæggelse på psykiatrisk afdeling eller at henvise til eller konferere med psykiatrisk speciallægepraksis, distriktspsykiatrien, psykiatrisk specialklinik eller praktiserende psykolog.

BOKS 2

Omkostninger

Hver femte dansker rammes hvert år af en psykisk lidelse. Det konkluderer Danmarks første folkesundhedsrapport, som er udarbejdet af Statens Institut for Folkesundhed, Syddansk Universitet [36].

Samtidig vurderes det, at psykiske lidelser tegner sig for 35-45% af alt sygefravær, og at psykiske lidelser er den mest almindelige årsag til førtidspension, nemlig en tredjedel af alle tilfælde. WHO har identificeret psykisk sygdom som det område, hvor der er det største misforhold mellem, hvad det er muligt at behandle, og hvor mange der rent faktisk bliver behandlet. WHO forudser også, at depression i 2020 vil rykke op på andenpladsen over de mest belastende sygdomme på verdensplan.

Sygemeldinger kan være nødvendige, men ved lette og moderate depressioner bør de være kortvarige og gerne på deltid.

Affektiv lidelse (depression og bipolar lidelse) er den mest omkostningsfulde hjernesygdom af alle, og det skønnes, at depression alene koster mere end 10 milliarder kr. om året i Danmark [37].

Behandling

Depressionsgrad Symptomer Behandlingsoplæg
Let depression

Mindst to kernesymptomer + mindst to ledsagesymptomer

Samtaleterapi (A)
Ingen sikker evidens for effekt af medicinsk behandling (C)

Moderat depression

Mindst to kernesymptomer + mindst fire ledsagesymptomer

Samtaleterapi (A) og evt. medicinsk behandling (A)

Svær depression

Alle tre kernesymptomer + mindst fem ledsagesymptomer

Medicinsk behandling (A) og støttesamtaler (√)

Respons og remission

Målet for behandling af en depression er remission, dvs. at patienten ikke længere har symptomer på depression.

Begrebet respons bruges, når patienten får det bedre, men stadig har symptomer. Generelt tales der om respons, når symptomerne er mindst halveret, og når dette er bekræftet ved brug af depressionsskalaer.

Det er ikke muligt at opnå remission hos alle patienter. I almen praksis vil der være en restgruppe på ca. 20%, som ikke bliver fuldstændig raske og ofte ender med at have en kronisk depression.

Hvis der ikke sker en bedring ved brug af antidepressiva i løbet af 2-4 uger, bør man sikre sig, at doseringen er optimal, og at patienten tager præparatet. Diagnose og årsagsforhold bør revurderes for at sikre, at der ikke er blevet overset en væsentlig årsagsfaktor, som indicerer anden behandling. Først herefter kan man overveje et behandlingsskift, fortrinsvis til en anden præparattype, fx tricykliske antidepressiva med serummonitorering.

Hvis to behandlingsforsøg har været virkningsløse, bør patienten behandles i samråd med en speciallæge i psykiatri for at afgøre, om der er yderligere behandlingsmuligheder, før man endeligt beslutter, at det ikke er muligt at opnå remission hos den pågældende patient.

Poor metabolizers

Nogle patienter har en genetisk betinget leverenzymmangel (CYP2D6 og andre) og omsætter derfor en række antidepressiva og andre medikamenter langsommere med højere serumkoncentration til følge. Det drejer sig om 3-7% blandt vesteuropæere, men tallet kan være betydeligt højere hos personer af anden etnisk oprindelse (især asiater og inuitter). Det er derfor et forhold, man bør tænke på ved behandling med TCA med nøje serummonitorering.

Svigtende respons

Respons og remission

Hvis der ikke indtræder en bedring i patientens tilstand i løbet af 2-4 uger, bør man sikre sig, at doseringen er optimal, og at patienten tager præparatet. Diagnosen og årsagsforholdene bør revurderes for at sikre, at man ikke har overset en væsentlig årsagsfaktor, som indicerer en anden behandling. Først herefter kan behandlingsskift overvejes, fortrinsvis til en anden præparattype, fx tricykliske antidepressiva med serummonitorering.

Hvis to behandlingsforsøg har været virkningsløse, bør patienten behandles i samråd med en speciallæge i psykiatri (√).

Depressive symptomer ved andre tilstande eller lidelser

Dystymi Cyklotymi

Behandlingen vil her i første række være rettet mod hovedlidelsen. De depressive symptomer kan imidlertid være så udtalte, at de indicerer en supplerende antidepressiv behandling.

Ved dystymi (langvarig forstemning) og cyklotymi (kortvarige tilbagevendende perioder med henholdsvis opstemthed og nedtrykthed) kan de depressive symptomer være fremtrædende, selv om de ikke i antal og/eller varighed opfylder kriterierne for en depressionstilstand. Disse tilstande kan være ret invaliderende og er erfaringsmæssigt vanskelige at behandle.

Dystymi kan forsøges behandlet med antidepressiva, og ved cyklotymi kan man i samråd med en speciallæge i psykiatri indlede stemningsstabiliserende behandling. Vær opmærksom på ikke at forveksle disse tilstande med personlighedsforstyrrelser eller bipolare tilstande.

Supplerende behandling

Ved komplicerende symptomer kan man, indtil der viser sig begyndende bedring, overveje behandling i en kortere periode med:

  • Anxiolytika i form af oxazepam ved agitation med udtalt urofølelse eller angstsymptomer 
  • Hypnotika, fortrinsvis zolpidem eller zopiklone ved søvnløshed 
  • Abstinensbehandling under aftrapning ved komplicerende overforbrug af alkohol, sedativa eller hypnotika.

Anden antidepressiv behandling

Lysbehandling kan forsøges ved tilbagevendende moderate depressioner med tydelig årstidsrelation til vinterhalvåret (A).

Til at begynde med kan patienten leje et lyspanel (10.000 lux) og forsøge behandling på 30 cm afstand ½-1 time dagligt først på dagen. Hvis behandlingen er virksom, vil effekten indtræde inden for 2 uger, men det er nødvendigt at fortsætte dagligt gennem hele den periode, depressionen sædvanligvis varer.

Lysbehandling kan også anvendes i kombination med antidepressiv behandling, da meget tyder på, at lysbehandling forstærker effekten af antidepressiv medicin (A). Lysbehandling har en selvstændig effekt ved ikke-sæsonbetinget depression af let til moderat grad [3] (A).

Fysisk aktivitet i form af konditræning, løbeture eller lange gåture kan bidrage til at øge det psykiske aktivitetsniveau, og dermed i nogle tilfælde også lindre de depressive symptomer og give en vis umiddelbar lettelse af tilstanden. Selvhjælpsgrupper i DepressionsForeningen og i lokalområdet kan også være af værdi, se nyttige links s. 37.

Behandlingsfaser

Behandlingen forløber i to eller tre faser:

Den initiale behandlingsfase

Den initiale behandlingsfase strækker sig over 1-3 måneder, indtil der er opnået udtalt og stabil bedring ( remission). For alle antidepressive medikamenter gælder det, at en begyndende virkning først kan ventes efter 2-4 ugers forløb, og at den fulde virkning oftest først indtræder efter 6-8 ugers behandling. Hvis der ikke indtræder tydelig bedring i løbet af 2-4 uger, kan dosisøgning og senere evt. behandlingsskift til anden præparattype overvejes, fx »dual-action« eller tricykliske antidepressiva med serummonitorering. Under selve episoden bør behandlingen følges med korte mellemrum, varierende fra få dage til få uger afhængigt af sværhedsgraden.

Specielt bør lægen tage med i betragtning, om en begyndende bedring med svindende hæmning kan øge en bestående suicidalrisiko eller være udtryk for begyndende hypomani.

Behovet for sygemelding er også et nødvendigt tema.

Den opfølgende behandlingsfase

Vedligeholdelsesbehandlingsfasen varer 6-12 måneder. Den antidepressive behandling af en overstået episode af moderat til svær grad bør følges gennem 6-12 måneder med samme præparat og dosis som i den initiale fase. I denne periode er recidivrisikoen væsentligt højere hos patienter, der ophører med behandlingen end hos patienter, der fortsat er i antidepressiv behandling (A).

Da risikoen for recidiv er størst de første måneder efter episoden, bør opfølgningen her ske med større hyppighed, fx med 2-4 ugers mellemrum; senere kan intervallet øges til 1-2 måneder. Ved recidiv i denne fase bør man sikre sig, at patienten har fulgt behandlingen, før man foretager dosisregulering eller behandlingsskift.

Der bør også tages stilling til sygemelding – hel eller delvis – og raskmelding.

Den anfaldsforebyggende (profylaktiske) behandlingsfase

Denne fase kan vare fra flere år til resten af livet afhængigt af patientens tilbøjelighed til recidiverende depressionsanfald.

Recidiverende episodisk depression og bipolar affektiv sindslidelse er alvorlige sindslidelser med høj recidivfrekvens og ofte svære sociale følger. Risikoen for en ny depression er 50% efter den første episode, 70% efter to og 90% efter tre tidligere episoder. Profylaktisk behandling for at forhindre recidiv eller afbøde virkningerne heraf vil derfor ofte være indiceret, men kræver hver gang i samarbejde med patienten en grundig afvejning af fordele og ulemper.

Den vejledende retningslinje for, hvornår der skal overvejes anfaldsforebyggende behandling, er to eller flere depressionsepisoder (med mindst 2 måneders mellemrum) inden for en femårig periode. Det tilrådes, at afgørelsen træffes i samråd med en speciallæge i psykiatri [3].

Både patienter og pårørende bør informeres om risikoen for nye depressionsepisoder, ligesom de bør informeres om tegn på begyndende depression og om, hvordan de skal forholde sig, hvis situationen opstår igen, eller hvis der er begyndende bipolare tegn.

Konsultationsforløb

Diagnostik og behandling af depression vil kræve et forløb af konsultationer.

Første konsultation

Den første konsultation omfatter en diagnostisk afgørelse af, om der foreligger en depressionstilstand.

Ved mistanke om depression udspørges patienten om depressive kernesymptomer (nedtrykthed, nedsat lyst og interesse, nedsat energi/øget trætbarhed) og deres varighed, hvilket kan afgøres med enkle spørgsmål.

Bekræftes mistanken (hvis mindst to kernesymptomer er til stede), bør man gå videre med at undersøge for de depressive ledsagesymptomer. Herefter vil det være muligt at afgøre, om der foreligger en egentlig depressionstilstand, og da i hvilken sværhedsgrad.

Om patienten har en depressionstilstand (P03), som er en symptomtilstand, vil således oftest kunne afklares ved den første konsultation.

For at tilrettelægge behandlingen er det nødvendigt at udrede årsagsforholdene og placere depressionstilstanden i dens diagnostiske sammenhæng (organisk, bipolar, periodisk eller enkeltepisode). Den nøjere udredning af årsagsforholdene, herunder den familiære disposition og medvirkende psykologiske eller sociale faktorer, kan tage nogen tid og kan ved lette og moderate depressionstilstande med fordel henlægges til en efterfølgende konsultation 1-2 uger senere.

Ved svære depressionstilstande vil det være nødvendigt at indlede behandlingen allerede ved første konsultation med såvel antidepressiv behandling som samtalebehandling.

Ved initiering af medicinsk behandling bør patienten ses hyppigt og i hvert fald inden for 1 uge, bl.a. af hensyn til en evt. udvikling af suicidaltanker.

Ved svære depressioner kan der være behov for indlæggelse, se faktaboks side 34. 

Der skal ligeledes tages stilling til behov for sygemelding, og det bør overvejes, om der er lokale tilbud, som patienten kan have glæde af, fx støttetilbud fra kommunen, kontakt til patientforeninger eller Psykiatrifonden, se nyttige links s. 37. 

Overvej også, om patienten og de pårørende kan have glæde af at få udleveret informationsmateriale.

Anden konsultation

Udviklingen af depressionen bedømmes ud fra et klinisk skøn, bl.a. ved at sammenholde symptomer og fund med ICD-10-kriterierne. Hvis der skønnes behov for det, kan sværhedsgraden vurderes ved rating efter Hamiltons depressionsskala [34] (Bilag 3).

Ved de lette depressionstilstande udredes årsagsforhold og medvirkende årsagsfaktorer med henblik på tilrettelæggelse af samtalebehandling og stillingtagen til medikamentel behandling.

Ved sværere depressionstilstande fortsættes den indledte behandling med registrering af bivirkninger og evt. tillæg af supplerende behandling med anxiolytika og hypnotika samt fortsat samtalebehandling.

Der bør desuden tages stilling til, om patienten har behov for sygemelding.

I en række tilfælde kan denne og efterfølgende konsultationer falde ind under landsoverenskomstens rammer for samtaleterapi (ydelsesnummer 6101).

Tredje og efterfølgende konsultationer

Den indledte behandling videreføres. Ved medikamentel behandling registreres virkning og bivirkninger ved anvendelse af TCA med serummonitorering. Behandlingsfasen fortsættes, indtil der er indtrådt remission eller tydelig bedring – respons, hvorefter den vil gå over i opfølgningsfasen og evt. senere følges op med forebyggende efterbehandling.

Der skal fortsat tages stilling til, om patienten har behov for sygemelding.

BOKS 1

Shared care

I rapporten Bedre patientforløb for patienter med psykiske lidelser af ikkepsykotisk karakter, november 2004 [35] anbefales følgende shared care-modeller:

  • Telefonrådgivning: Praktiserende læger opnår mulighed for telefonrådgivning hos speciallæger i psykiatri på ugentlige fastlagte tidspunkter. 
  • Akutte og subakutte vurderinger af patienter hos speciallæger i psykiatri mhp.diagnostik, vurdering og behandlingsforslag samt fremtidig opfølgning. 
  • »Konsultative« besøg i almen praksis mhp. diskussion og faglig rådgivning omkring patienter og fælles problemstillinger. 
  • Fælles patientforløb med konsultationer dels hos speciallæge i psykiatri med kvartårlige eller halvårlige kontroller, dels hos patientens egen læge i perioderne mellem kontrollerne. 
  • Mobilteam: Et team af psykiatrisk uddannede sygeplejersker med en psykiater som konsulent. Teamet kan kontaktes af aktører i såvel primærsektoren som socialsektoren. 
  • Brug af specialuddannede sygeplejersker eller socialrådgivere som vejledere i almen praksis. 
  • Styrkelse af praksiskonsulentordningen som bindeled mellem psykiatriske afdelinger og almen praksis med udarbejdelse af fælles retningslinjer for kommunikation og samarbejde samt målbare kriterier for evaluering. 
  • Samarbejdsmodeller i lighed med TERM-programmet, også ved andre psykiske lidelser af ikkepsykotisk natur. 
  • Regional etablering af et tværfagligt koordinationsudvalg med deltagelse af alment praktiserende læger, praktiserende psykiatere, psykologer, andre relevante faggrupper og psykiatriske afdelinger med det formål at udvikle samarbejdsmodeller vedrørende behandlingen af patienter med psykiske lidelser af ikkepsykotisk karakter. 

Nogle af disse modeller fungerede allerede i de tidligere amter, og siden regionsdannelsen i 2006 er der taget forskellige initiativer til udvikling af nye modeller, fx akutteam, affektive team/klinikker m.m. Sundhedsstyrelsen anbefaler, at der i hver region etableres 1-2 egentlige affektive klinikker.

Det anbefales de praktiserende læger at orientere sig om de regionale og lokale muligheder på området.

Enkelte kommuner har ansat socialpsykiatriske konsulenter, som bl.a. yder bostøtte til sindslidende, som har behov for social støtte og omsorg m.h.p. at klare dagligdagen i eget hjem.

Ældre

Hos patienter fra 60-70 år og opefter bør man være særlig opmærksom på medvirkende organiske årsagsfaktorer og somatisk komorbiditet (√). Depressionsdiagnosen kan stilles, men vurderingen kan besværliggøres af ledsagende kognitiv svækkelse (pseudodemens) med differentialdiagnostiske vanskeligheder over for begyndende demensudvikling, særligt hvis patienten ikke tidligere har haft depressionsepisoder [3]. Medikamenter omsættes langsommere hos ældre med større risiko for bivirkninger og interaktioner, specielt ved anvendelse af TCA, som kræver serummonitorering, ortostatisk blodtryksmåling og ekg-kontrol.

Børn og unge

En depressionstilstand diagnosticeres ganske som hos voksne, men symptomerne kan skjules bag uligevægtighed, irritabilitet og adfærdsforstyrrelser. Personer med disposition til bipolar affektiv sindslidelse har ofte deres første depressionsepisode i pubertetsårene. For at modvirke nye anfald og tiltagende anfaldshyppighed er det vigtigt at erkende og diagnosticere tilstanden og sætte ind med behandling allerede på dette alderstrin, hvilket bør ske ved henvisning til speciallæge i børneungdomspsykiatri.

Tilrettelæggelse af behandlingen

Diagnose

At stille den korrekte diagnose er nødvendigt for at konstatere, om der foreligger en behandlingskrævende depressionstilstand. Men det er ikke tilstrækkeligt til at planlægge den rette behandling. Lægen må også søge at opklare årsagsforholdene, dvs. hvilke biologiske, psykologiske og sociale faktorer, der kan tænkes at have udløst eller forværret depressionstilstanden hos den pågældende patient. Det er derfor vigtigt, at disse faktorer identificeres, så behandlingen om muligt kan rettes mod dem.

Årsagsforhold

Hvis der foreligger familiær disposition til depressionstilstand, taler det for, at de genetiske faktorer er til stede i mere udtalt grad end almindeligt, hvilket betyder, at tilstedeværelsen af andre årsagsfaktorer forholdsvis let kan udvikle en depressionstilstand hos patienten. For de biologiske og de psykosociale årsagsfaktorer gælder det, at de praktisk taget altid optræder sammen. Alle patienter bør derfor tilbydes en eller anden form for samtalebehandling (D).

Individuel plan

Hos en del patienter med en sværere eller længerevarende depressionstilstand vil psykoterapi alene dog være utilstrækkeligt, og her bør også gives medikamentel antidepressiv behandling (A).

Ved tilrettelæggelse af en individuelt tilpasset behandlingsplan bør man altid tage patientens behandlingsmotivation, personlighed, religiøse, kulturelle og sociale forhold samt etniske baggrund med i betragtning (D).

Psykoterapi

Alle patienter med depression vil have brug for en almindelig støttende samtalebehandling ( counselling), hvor lægen giver oplysning om depressionstilstandens natur og formodede årsagsforhold, vurderer patientens motivering for at modtage og gennemføre den foreslåede behandling og informerer om den forventede effekt og eventuelt bivirkninger (psykoedukation). Desuden bør der gives rådgivning om problemer og belastninger, især med henblik på at afholde patienten fra at foretage væsentlige handlinger eller træffe afgørende beslutninger, så længe depressionstilstanden varer (D). Hvis det er muligt, bør patienten desuden have vejledning i afledning, beskæftigelse eller livsstilsændringer, og herudover altid trøst og opmuntring, idet patienten ofte vil have brug for gentagne forsikringer om, at tilstanden før eller siden vil rette sig, og at patienten vil komme sig af sin depression.

Egentlig psykoterapi vil især komme på tale ved udtalte psykologiske og sociale årsagsfaktorer, specielt tabsoplevelser, ligesom man også bør tage patientens personlighedsstruktur i betragtning. Ved svære depressioner er det vigtigt, at terapien foretages af terapeuter, der er uddannet til at behandle svære depressioner, idet forkert eller manglende strukturering af terapien og fjernelse af hæmninger, før depressionen er lettet, kan øge suicidalrisikoen (D).

Kognitiv terapi

De hyppigst anvendte former for formaliseret behandling er:

1.

Kognitiv terapi sigter mod at øge patientens indsigt i egne – ofte negative – tanke- og handlemønstre. Disse mønstre kan fungere problemforstærkende og/eller problemvedligeholdende i patientens hverdag. Med udgangspunkt i konkrete eksempler udforsker patient og terapeut sammen patientens negative automatiske tanker og uhensigtsmæssige leveregler. Patienten lærer herigennem at identificere og modificere disse. Formålet er at lære patienten en mere nuanceret, jeg-støttende og realistisk tilgang til problemer og relationer. Samtalerne kombineres med konkrete hjemmeopgaver, hvor nye mestringsstrategier afprøves og konsolideres. Der kan være behov for opfølgende boostersessioner, som tager sigte på at ændre vanemæssige negative tankemønstre. Med udgangspunkt i aktuelle oplevelser og hændelser søger terapeuten at alliere sig med patientens fornuft og gennem samtale og konkrete arbejdsopgaver at træne og styrke mere hensigtsmæssige tankemønstre. Behandlingen kombineres ofte med adfærdsmæssige øvelser, fx kognitiv adfærdsterapi. Behandlingseffekten er veldokumenteret, især for lette og moderate depressioner. Effekten indtræder ofte relativt hurtigt og synes at være vedvarende [3] (A).

Interpersonel psykoterapi

2.

Interpersonel psykoterapi har til formål at give patienten viden om, hvordan den depressive tilstand vedligeholdes af vanskeligheder i interpersonelle relationer, som er opstået enten under eller før depressionen. De psykoterapeutiske mål er opnåelse af erkendelsen af disse vanskeligheder og træning i nye handlemuligheder ved interpersonelle relationer. Der er dokumentation for behandlingseffekt ved lette og moderate depressioner [3] (A).

Psykodynamisk terapi

3.

Psykodynamisk terapi omfatter en varieret gruppe af interventionsformer, som spænder fra de indsigtsgivende til de støttende terapier. Et af de væsentligste kendetegn ved de dynamiske interventionsformer er den vægt, der lægges på aktuelle og tidligere interpersonelle relationer, som er en kilde både til forståelse og til forandring af patientens psykiske problemer. I terapien inddrages relationerne i form af overføring og modoverføring.

Samtalebehandling

Psykodynamisk terapi omfatter en varieret gruppe af interventionsformer, som Psykodynamisk terapi spænder fra de indsigtsgivende til de støttende terapier. Et af de væsentligste kendetegn ved de dynamiske interventionsformer er den vægt, der lægges på aktuelle og tidligere interpersonelle relationer, som er en kilde både til forståelse og til forandring af patientens psykiske problemer. I terapien inddrages relationerne i form af overføring og modoverføring. Mens de indsigtsgivende interventionsformer har til hensigt at øge patientens indsigt i ubevidste konflikter, sigter de støttende interventionsformer mod at forbedre patientens forstyrrede funktioner. Den overordnede regel er, at jo dårligere tilstanden er, jo mere støttende terapiform skal der anvendes [3] (D).

Almindelig støttende samtalebehandling ( counselling) bør alle praktiserende læger kunne beherske i et sædvanligt konsultationsforløb, hvorimod anvendelse af de specificerede psykoterapeutiske behandlingsformer forudsætter særlig uddannelse og erfaring.

Hvis patienter med let til moderat depression har behov for psykoterapi, og hvis egen læge ikke kan yde dette, kan der henvises til psykiatrisk speciallæge eller evidensbaseret psykoterapi hos psykolog, ifølge aftale mellem Danske Regioner og Dansk Psykolog Forening fra 2008, foreløbig kun for en udvalgt aldersgruppe, se nyttige links s. 37.

Medikamentel behandling

Antidepressive medikamenter fordeler sig traditionelt på fire grupper med evidens for behandlingseffekt, men antidepressiva med nye farmakologiske virkningsmekanismer er under afprøvning [3;25;26]. De kendte fire typer er:

1.   Tricykliske antidepressiva (TCA)
2.   Selektive serotonin reuptake inhibitorer ( SSRI)
3.   Såkaldte »dual-action«-præparater
4.   Monoaminooxydasehæmmere ( MAO-hæmmere).

For nylig er agomelatin blevet registreret til behandling af moderat til svær depression. Agomelatin er en melatonerg agonist (MT1- og MT2-receptorer) og 5-HT2Cantagonist, og det kan derfor ikke kategoriseres under de fire ovennævnte grupper. Præparatet er dog så nyt, og de kliniske erfaringer så sparsomme, at det ikke vil blive omtalt yderligere her.

Valg af medicinsk behandling

Valget af medikament vil afhænge af oplysninger om depressionstilstandens karakter, effekten af tidligere behandling, anden samtidig psykisk og fysisk sygdom eller behandling, bivirkninger, suicidalrisiko samt patientaccept og omkostninger. Lægen bør sikre sig, at dosis er tilpas høj gennem tilstrækkelig lang tid. Det er vigtigt at gøre patienten opmærksom på, at en begyndende virkning først kan forventes efter 2-4 ugers forløb på optimal dosis, og at den fulde effekt først kan forventes efter mindst 6 ugers behandling (A).

Ved en depressiv enkeltepisode bør behandlingen fortsætte i 6-12 måneder efter en indtrådt remission (HAM-D17

Patienten skal også oplyses om mulige bivirkninger, om risikoen ved for tidligt ophør med behandlingen, om evt. seponeringssymptomer samt om konsekvenserne ved ikke at lade sig behandle, jf. lov om information og samtykke, se nyttige links s.37.

I Sundhedsstyrelsens referenceprogram fra 2007 konkluderes det [3], at risikoen for recidiv efter opnået symptomfrihed under lægemiddelbehandling er høj, hvis behandlingen ikke fortsætter med samme dosering af lægemidlet i mindst 6 måneder, og at en forlængelse af behandlingen til mindst 1 år yderligere reducerer risikoen for recidiv. Der er sikker evidens for, at en fortsat antidepressiv medicinsk behandling reducerer risikoen for recidiv sammenlignet med afbrydelse af behandlingen efter remission af den akutte episode (B).

Det konkluderes endvidere, at der ikke er tilstrækkeligt med randomiserede undersøgelser til at belyse evidensen af effekten af langtidsbehandling udover en periode på 2 år efter depressionen.

TCA

Disse antidepressiva virker i varierende omfang på hjernens noradrenalin- og serotoninomsætning samt på andre neuroreceptorforhold. Eksempler er amitriptylin, nortriptylin og clomipramin, som alle har den fordel, at deres koncentration i blodet kan måles. Det terapeutiske interval er veldefineret, således at man gennem serummonitorering kan blive vejledt om dosering.

TCA har antikolinerge og antiadrenerge bivirkninger, specielt ortostatisk blodtryksfald samt vægtøgning, og de kan være letalt toksiske ved selvmordsforsøg. Desuden kan der ses kardiale ledningsforstyrrelser, hvorfor ekg og ortostatisk blodtryksmåling skal foretages, før behandlingen påbegyndes.

TCA er førstevalg ved svær depression hos indlagte patienter [3;25] (A), men kan også bruges i almen praksis ved manglende respons på andre antidepressiva eller i tilfælde af erfaringer fra tidligere depressionstilstande hos den aktuelle patient.

Den nationale rekommandationsliste, se nyttige links s. 37, anbefaler nortriptylin, da præparatet i mindre udtalt grad giver ortostatisk blodtryksfald, har færre antikolinerge bivirkninger og giver mindre vægtøgning sammenlignet med andre TCA [27].

SSRI

SSRI virker på serotoninomsætningen ved genoptagelseshæmning. Eksempler på SSRI er citalopram, sertralin, escitalopram. Virkningen er mere selektiv, og de er muligvis mindre effektive end tricykliske præparater, især ved svære depressionstilstande (A). Der er dog færre bivirkninger end ved TCA (A). Specielt ses kun få antikolinerge bivirkninger og kun en lille tendens til vægtøgning. De mest generende bivirkninger er seksuelle funktionsforstyrrelser og faldtendens hos ældre. Desuden ses kvalme og urofølelse, som oftest fortager sig med tiden. SSRI er ikke særligt toksiske og derfor ikke så farlige som TCA ved overdosis. Interaktion med andre medikamenter ses især for fluoxetin og paroxetin, men ikke eller kun i ringe grad for sertralin, escitalopram og citalopram hvorfor de sidstnævnte præparater anbefales på den nationale rekommandationsliste [27].

SSRI er bedre end placebo, men forskellen er mindre end hidtil antaget, da det jævnligt sker, at negative resultater ikke bliver publiceret [28] (A).

Escitalopram er sandsynligvis en anelse mere virkningsfuldt end citalopram, men den kliniske betydning heraf er uafklaret [3;29;30] (A). Den nyeste forskning på området tyder dog ikke på, at escitalopram er andre SSRI overlegent, udover citalopram [30].

SSRI kan også måles i blodet, men det terapeutiske interval er ikke så veldefineret, som det er for TCA.

Naturmedicin

Naturmedicinpræparater med udtræk af perikonplanten synes at indeholde et stof med SSRI-lignende virkning (A). Dette til trods kan behandling med perikon ikke anbefales, da den optimale dosis ikke er fastlagt, og da der er klinisk betydningsfulde interaktioner med andre lægemidler, fx p-piller, antikoagulanter og antiepileptika.

Betegnelsen »dual-action« dækker over præparaterne venlafaxin, mirtazapin, duloxetin, mianserin og reboxetin, dog er sidstnævnte en noradrenalin reuptake hæmmer. Præparaternes virkningsmekanismer er forskellige, men de påvirker i varierende grad omsætningen af både serotonin og noradrenalin. De har lidt flere bivirkninger end SSRI, til dels af samme karakter som ved TCA (A).

Erfaringerne med hensyn til disse præparaters toksicitet er endnu begrænsede. Effektmæssigt ligger de på linje med escitalopram og er lidt bedre end de øvrige SSRI [3], selv om den nyeste metaanalyse ikke har kunnet dokumentere dette [30]. Præparaterne er anbefalet med forbehold på den nationale rekommandationsliste [27].

MAO-hæmmere

Disse medikamenter virker hæmmende på nedbrydningen af monoaminerne. Moclobemid har selektiv og reversibel virkning (RIMA), men præparatets effekt er omdiskuteret.

Isocarboxacid er ikke selektivt, og virkningen er irreversibel, men det er nok det eneste præparat, som er særligt virksomt ved atypisk depression præget af hypersomni, øget appetit og invers døgnvariation. Isocarboxacid bør kun ordineres af speciallæger i psykiatri. Vær opmærksom på interaktion med andre antidepressiva, adrenalin- og noradrenalinpræparater, cimetidin, sumatriptan og morfika.

Tillægsbehandling/forebyggende behandling

Lithium

Lithium har ikke en selvstændig antidepressiv effekt ved behandling af unipolar depression. Lithium kan dog bruges til at forstærke den antidepressive effekt af antidepressiva (kombinationsbehandling) [31] og som alternativ til forebyggende behandling med antidepressiva [32] (A).

Påbegyndelse af lithiumbehandling bør foregå i samråd med speciallæge i psykiatri (√).

Antipsykotika

Der er endnu ikke sikker evidens for monoterapi med antipsykotika ved behandling af unipolar depression, men antipsykotika kan anvendes i kombination med TCA ved psykotisk depression, hvis TCA i monoterapi ikke er tilstrækkeligt (A). Nye undersøgelser tyder på, at visse nyere antipsykotika kan forstærke effekten af antidepressiv behandling, og i Nordamerika er aripiprazol registreret på denne indikation [26].

Andre former for kombinationsbehandlinger

Der findes ikke sikker evidens for kombinationsbehandling med flere antidepressiva, hvorfor dette ikke kan anbefales, før området er udforsket yderligere.

ECT-behandling

ECT-behandling er den mest effektive behandling ved svær depression, men behandlingen kræver indlæggelse (A).

Mange har en ubegrundet frygt for ECT-behandling, selv om der ikke er evidens for, at behandlingen medfører hjerneskader; derimod tyder meget på, at der dannes nye nerveceller ved behandlingen (B).

FIGUR 1

Behandlingsstrategi

Depressionstilstand af let grad

Samtalebehandling (kognitiv eller interpersonel psykoterapi) (A). Usikker virkning af medikamentel antidepressiv behandling (C).

Depressionstilstand af moderat grad

Ses an med samtalebehandling i 1-2 uger. Hvis der ikke indtræder bedring eller tilstanden forværres, gives antidepressiv behandling med SSRI (A).

Depressionstilstand af svær grad

Foruden støttesamtaler eller samtaleterapi skal der altid gives antidepressiv behandling med SSRI, »dual-action«-præparater eller TCA med serummonitorering (A).

Ved suicidalrisiko, spise- og/eller drikkevægring og psykotiske symptomer bør patienten indlægges på psykiatrisk afdeling.

Depression ved allerede kendt bipolar affektiv sindslidelse

Denne patientgruppe udgør et særligt problem, da behandling med antidepressiva i monoterapi ofte er uhensigtsmæssig, idet denne behandling kan udløse en mani.

Behandlingen er stemningsstabiliserende i form af lithium og/eller antiepileptika (lamotrigen) og/eller quetiapin (A) og bør foretages i samråd med en speciallæge i psykiatri.

Hvis der anvendes antidepressiva, skal det altid ske samtidig med stemningsstabiliserende behandling (D). Medikamentel behandling bør altid som minimum ledsages af støttende samtaler og oplysninger om sygdommen (psykoedukation).

Administration

Dosering, kontraindikationer, bivirkninger, interaktioner, farmakokinetik og forgiftning er detaljeret beskrevet i medicin.dk.

Bivirkninger

Antikolinerge bivirkninger i form af mundtørhed, akkommodationsbesvær, urinretention, svedtendens og obstipation hører til de mest generende bivirkninger og optræder særligt ved brug af TCA.

Man bør desuden informere om en øget risiko for kariesangreb og tilråde omhyggelig mundhygiejne og tandlægekontrol.

Hos ældre kan TCA med mere udtalt antikolinerg virkning udløse konfusion, evt. delirium.

TCA skal derfor anvendes med forsigtighed ved behandling af ældre. Andre præparater bør afprøves først.

De kardiovaskulære bivirkninger i form af ortostatisk hypotension og kardiale overledningsforstyrrelser hører til de alvorligste. Disse bivirkninger optræder ved brug af TCA-præparater, og derfor skal ekg og ortostatisk blodtryk kontrolleres, før behandling med TCA påbegyndes [25]. Hvis der optræder overledningsforstyrrelser under behandlingen, skal denne forestås af eller foregå i samråd med en psykiater og en kardiolog. Nortriptylin er det TCA-præparat, der har færrest ortostatiske og antikolinerge bivirkninger, hvorfor det er specielt velegnet ved behov for TCA-behandling hos ældre.

Vægtøgning optræder især ved brug af visse TCA og ved »dual-action«-præparatet mirtazepin og kan føre til, at patienten vægrer sig mod at fortsætte behandlingen.

Serotonerge bivirkninger

Serotonerge bivirkninger i form af kvalme med opkastningstendens, urofølelse, søvnforstyrrelse og tremor ses særligt ved brug af SSRI, til en vis grad ved »dual-action«-præparatet venlafaxin og visse TCA. De serotonerge bivirkninger er som regel lette og forbigående, men der kan særligt ved brug af SSRI-præparater udvikles et potentielt farligt serotonergt syndrom, selv om det ses sjældent (se Tabel, 5 s. 27).

TABEL 5

Seksuelle funktionsforstyrrelser

Seksuelle funktionsforstyrrelser, især i form af forsinket ejakulation og orgasme, ses især ved anvendelse af SSRI, men kan også optræde ved brug af »dual-action«præparaterne venlafaxin og duloxetin og visse TCA. Disse forstyrrelser kan være ret generende, men omtales sjældent spontant af patienterne.

Bivirkningerne kan undertiden være vanskelige at vurdere, idet de i visse tilfælde svarer til symptomer, der optræder ved den depressive tilstand, såsom mundtørhed, obstipation, træthed, svimmelhed, søvnforstyrrelser, urofølelse og øget svedtendens. Antidepressive præparater giver ikke tilvænning og dermed ikke abstinenssymptomer ved ophør af behandling, men der kan i forbindelse med ophør undertiden optræde moderate seponeringssymptomer (Tabel 6, s. 28).

Seponeringssymptomer

Seponeringssymptomer optræder oftest 3-4 dage efter brat seponering af SSRI, venlafaxin og TCA. De kan vare op til et par uger, hvorfor behandlingen skal seponeres gradvist over 1-2 måneder. Vær opmærksom på ikke at forveksle seponeringssymptomer med recidiv af depressionen.

TABEL 6

Graviditet og amning

Behandling under graviditet og amning bør foregå i samråd med speciallæge i psykiatri (√). Der findes opdaterede danske vejledninger om emnet [3;33].

Implementering og indikatorer

I regeringens sundhedsprogram Sund hele livet, 2002 [1] er et af målene, at andelen af psykiske lidelser i befolkningen skal nedbringes, ligesom det nævnes, at alment praktiserende læger spiller en vigtig rolle for tidlig indsats i forhold til psykiske lidelser.

Fokus er desuden rettet mod kvalitetsudvikling af behandlingen, bl.a. i form af kliniske retningslinjer for behandling, forskning og dokumentation, fx kliniske databaser. Denne vejledning tager netop sigte på at forstærke indsatsen mod depressioner og deres følger.

Implementeringen af en vejledning som den foreliggende kræver opfølgning i form af deltagelse i kortvarige, intensive efteruddannelsesprogrammer, fx centraliserede efteruddannelseskurser, e-learningsprogrammer, lokale kurser i lægekredsforeningsregi eller Institut for Rationel Farmakoterapis endagskurser.

Endvidere kan indførelsen af kvalitetsindikatorer være med til at skærpe opmærksomheden på korrekt diagnostik, psykoterapeutisk og medikamentel behandling samt opfølgning.

Indsamlingen af disse indikatorer kan foregå via DAK-E på samme måde, som det sker mht. til diabetes og andre kroniske sygdomme.

En arbejdsgruppe med medlemmer fra Dansk Selskab for Almen Medicin, Dansk Psykiatrisk Selskab og DAK-E er i øjeblikket ved at udvikle indikatorer for området, se nyttige links s. 37.

Forslag til indikatorer

Forslag til indikatorer ved diagnosekoderne P73 og P76:

  • Brug af tillægsydelse 2149 – diagnostik, udredning og opfølgning med anvendelse af fagligt anerkendte psykometriske test 
  • Brug af ICD-10 og MDI ved diagnostik 
  • Brug af forløbsydelse 6101 – samtalebehandling 
  • Sværhedsgrad vurderet med ICD-10, HAM D-6 eller HAM D-17 
  • Anvendelse af medicin 
    – Førstegangsordinationer 
    – Fortløbende ordinationer – langtidsbehandling, seponeringsforsøg 
  • Medicinsk profi l for lægerne – Ordipraks 
  • Antal konsultationer med diagnoserne P73 og P76 
  • Respons og remission vurderet ud fra HAM D-6 eller HAM D-17 
  • Sygemelding og varighed 
  • Henvisninger. 

Forslag til anvendelse af kvalitetsindikatorer vil kunne ses på DSAM’s hjemmeside www.dsam.dk., når de er færdigudviklede.

Nyttige links

Dansk Selskab for Almen Medicin: www.dsam.dk
DSAM’s kliniske vejledninger: http://dsam.dk/fl x/publikationer/kliniske_vejledninger

Sundhedsstyrelsen

Vurdering og visitation:
http://www.sst.dk/Soegeresultat.aspx?terms=vurdering%20og%20visitation

Referenceprogram for unipolar depression hos voksne:
http://www.sst.dk/publ/Publ2007/PLAN/SfR/SST_Dep.rapport.pdf

Tjekliste i forbindelse med selvmordstruede patienter:
http://www.sst.dk/publ/Publ2004/Tjekliste_selvmordstruede.pdf

Andre

Medicin.dk
Ordipraks.dk
Dansk Almenmedicinsk Kvalitetsenhed: www.dak-e.dk

Aftale om psykologbehandling:
https://www.sundhed.dk/Artikel.aspx?id=60975.218

Den nationale rekommandationsliste:
http://www.irf.dk/dk/rekommandationsliste/
Bekendtgørelse om information og samtykke: http://www.lpd-info.dk/pdf/bistandsvaerger_010117.pdf

Patientforeninger og organisationer

DepressionsForeningen: www.depressionsforeningen.dk

Psykiatrifonden: www.psykiatrifonden.dk

Livslinien: www.livslinien.dk

DepNet – Lundbeckfonden: www.depnet.dk

Patientvejledninger – forslag til webadresser
www.apoteket.dk
www. psykiatrifonden.dk
www.depressionsforeningen.dk

Desuden har mange psykiatriske afdelinger og medicinalfirmaer udarbejdet patientvejledninger om depression.

Bilag 1 Major Depression-spørgeskema (MDI)

MAJOR (ICD-10) DEPRESSIONS-SPØRGESKEMA – (MDI)

MAJOR (ICD-10) DEPRESSIONS-SPØRGESKEMA

Major Depression Inventory (MDI):

Et depressionsskema med »dual-funktion«
Dobbeltfunktionen af Major Depression-spørgeskemaet (MDI) viser sig i scoringsanalyser således.

A. Renyttes MDI som en rating scale på i samme måde som Hamiltonskalaerne, er det summen af de 10 spørgsmål der angiver graden af depression. For item 8 og 10, hvor der er to svarkategorier (a) og (b). vælger man det der har højeste score. Den teoretiske sumscore gir derfor fra 0 (ingen depression) til 50 (maksimal depression). Et score på 20 svarer til et HAM-D17, score på 18.
B. Benyttes MDI som et diagnoseinstrument benytter man den lodrette linie som er angivet på skemaet vist herunder. For de tre øverste items, som afspejler kernesymptomerne på ICD-I0 depressionsdiagnosen, forlanges der at de gennem de sidste to uger skal have været til stede det meste af tiden. For Iedsagesymptomerne, som findes i de resterende syv MDI-items, forlanges det at de skal have været til stede gennem de sidste to uger i over halvdelen af tiden.

ICD-10 algoritmen bruges herefter:
Let depression: 2 kernesymptomer og 2 Iedsagesymptomer
Moderat depression: 2 kernesymptomer og 4 Iedsagesymptomer
Svær depression: 3 kernesymptomer og 5 Iedsagesymptomer.
MDI kan også anvendes til DSM-IV major depressionsdiagnosen. Ifølge DSM-IV opereres der kun med ni symptomer, idet item 4 i DSM-IV er inkluderet i item 5. Derfor benytter man det af de to items der har højeste score.

Algoritmen for DSM-IV er at 5 af de 9 symptomer skal være tilstede heraf et af de to første items, som ifølge DSM-IV er kernesymptomer.

Bilag 2: Scoringsark til diagnostik af depression – ICD-10

A-kriterier

Opfyldt – varighed mindst 2 uger
Ikke tidligere hypomani eller mani
Somatisk årsag udelukket.

B-kriterier – depressive kernesymptomer

Nedtrykthed
Nedsat lyst eller interesse
Nedsat energi eller øget trætbarhed.

C-kriterier – tillægskriterier

Nedsat selvtillid eller selvfølelse
Selvbebrejdelser eller skyldfølelse
Tanker om død/selvmord
Tænke- eller koncentrationsbesvær
Agitation eller hæmning
Søvnforstyrrelser
Appetit- eller vægtændring.

Gradinddeling efter ICD-10

Let depression: A + mindst to B + mindst to C (evt. tre B + et C )
Moderat depression: A + mindst to B + mindst fi re C (evt. tre B + tre C )
Svær depression: A + alle B + mindst fem C.

Bilag 3: Hamiltons depressionsskala

Se vejledning om brug af Hamiltons depressionsskalaer på DSAM’s hjemmeside: www.dsam.dk.

HAM-D6 TABEL

HAM-D17 TABEL

Den motiverende samtale

Den motiverende samtale

Arbejdsgruppen bestod af:
Carl Erik Mabeck
Hans Kallerup
Margareta Maunsbach


Lægefaglig konsulent: Asmus Thun Bisgaard (DSAM)


Udgivet af : Dansk selskab for almen medicin i samarbejde med, og med støtte fra Fonden for Tidsskrift for praktisk lægegerning


Illustrationer: Gunilla Maunsbach


Tryk: Budolfi tryk, Aalborg


Oplag: 6.000


ISBN: 87-983288-9-1


1. udgave
1. oplag 1999


Pjecen må kun gengives med angivelse af kilde


Pjecen vil kunne hentes på www.dsam.dk eller købes hos Tidsskrift for praktisk lægegerning, tlf 35 26 67 85.

Evidensniveauer og anbefalingers styrke

AnbefalingEvidensniveauVidensområde: Behandling/forebyggelse
 A 1a Systematisk review eller metaanalyse af homogene
randomiserede kontrollerede forsøg
1b Randomiserede kontrollerede forsøg
1c Absolut effekt
(fx insulin til type 1-diabetespatienter)
B 2a Systematisk review af homogene kohortestudier
2b Kohortestudie
2c Databasestudier
3a Systematisk review af case-kontrol-undersøgelser
3b Case-kontrol-undersøgelser
C 4 Opgørelser, kasuistikker
D 5 Ekspertmening uden eksplicit kritisk evaluering, eller baseret på patofysiologi, laboratorieforskning eller tommelfingerregel
5 Anbefalet af skrivegruppen som god klinisk praksis
DS DS Diagnostiske studier

 

Formålet med at graduere evidens og anbefalingers styrke er at gøre det gennemskueligt for brugeren, hvad anbefalingerne i vejledningen bygger på. Ovenstående evidensniveauer og graduering af anbefalingernes styrke illustrerer de principper, der er benyttet til at graduere den tilgrundliggende viden, som denne vejledning bygger på.

Anbefalingens styrke er gradueret fra A (størst validitet) til D (mindst validitet). I vejledningen vil anbefalingens styrke være angivet til venstre i boksen. I vurderingen af den tilgrundliggende videns validitet må man holde sig for øje, at ikke al viden kan efterprøves ved randomiserede forsøg.

Kategorien  udtrykker skrivegruppens anbefaling for ‘god klinisk praksis’.

Diagnostiske studier er betegnet DS.

FAQtaark: Individuel rådgivning om HPV-vaccination i almen praksis

DSAM's ambition har været, at de fakta, der findes i dette ark, er præcise i forhold til, hvad vi ved på nuværende tidspunkt om HPV-vaccinen. Vi anerkender, at vi ikke ved alt, men der er alligevel meget, vi ved. 

Når forældre, især de mange, der er i tvivl, skal rådgives om HPV-vaccination, så er der grund til at være præcis og omhyggelig. Intet tyder på, at det bliver nemmere at træffe en beslutning, hvis egen læge presser på. 

Man kan med fordel spørge ind til, hvad forældre ved allerede, og hvad deres bekymringer består af, og så tilbyde viden og information, der hvor der er grund til at korrigere eller supplere (1).

Hvad kan HPV-vaccinen forebygge?

  • Meget effektivt forebygge infektion med HPV-typerne 16 og 18, der er skyld i 70 % af alle tilfælde af livmoderhalskræft – det ved vi (2).
  • Reducere forstadierne til livmoderhalskræft med næsten 80 % – det ved vi (3).
  • Omtrent 1 ud af 8 af de sværeste tilfælde af forstadier udvikler sig til livmoderhalskræft, hvis de ikke behandles – det ved vi (4,5).
  • Forebygge kræft i livmoderhalsen i betydeligt omfang - det har vi en velbegrundet forventning om; det er det, vaccinen er godkendt til (6,7,8). Der er imidlertid mange år mellem smitte og udvikling af kræft – og dermed mange år, før man ser effekten.
  • Forebygge HPV-relaterede kræfttilfælde i andre organer – det har vi en velbegrundet forventning om, men uvist i hvor mange tilfælde.

Der er bedst effekt af vaccinen, hvis den gives før seksuel debut. Hvis man allerede er seksuelt aktiv, kan effekten ikke fastsættes (afhænger af hvilke typer man måtte være smittet med allerede).

Vaccinen giver ingen beskyttelse eller effekt over for HPV-typer man allerede er smittet med.

Gardasil beskytter også mod kønsvorter (HPV type 6 og 11). Det gør Cervarix ikke. En vaccine, der også beskytter mod mere sjældne kræftrelaterede HPV-typer, er nu på markedet (Gardasil9).

Varigheden af beskyttelsen er ikke fuldt belyst. Foreløbig er der offentliggjort data, som viser, at beskyttelsen mod celleforandringer er intakt efter knap 10 år. Der forventes altså langvarig beskyttelse.

HPV-vaccination tilbydes piger på 12 år, og tilbuddet er gældende til og med 17. år (ved en høj deltagelse bliver drenge også beskyttet mod infektion via flokimmunitet). Det diskuteres stadig, om vi skal inkludere drengene i programmet. Vaccinen er godkendt fra 9-års alder.

Hvor mange rammes af HPV-udløst kræft og forstadier hvert år?

  • ca. 375 kvinder rammes af livmoderhalskræft (50 % < 45 år). Ca. 100 kvinder dør af sygdommen. Ca. 70 % af alle tilfælde skyldes HPV-typerne 16 og 18 (som dækkes af vaccination).
  • ca. 15.000 får konstateret forstadier til livmoderhalskræft, der skal følges op på.
  • ca. 6.000 kvinder bliver keglesnitopereret for de alvorligste forstadier.
  • Mere end 400 mænd og kvinder rammes af andre HPV-relaterede kræftformer, heriblandt analkræft (hvor 75-90 % skyldes HPV 16 og 18), kræft i ydre kønsdele, svælg og mandler (9).

Hvad er HPV? (Human Papilloma Virus) er en familie af meget vidt udbredt vira

  • Nogle typer giver kønsvorter, andre kan resultere i kræft (HPV 16 og 18 hyppigst).
  • HPV smitter primært ved sex. 40 % af 15-årige har haft deres seksuelle debut (10).
  • Kondom beskytter ikke fuldstændigt mod HPV, fordi HPV også smitter ved meget tæt hudkontakt.
  • Smitter 80 % af alle seksuelt aktive på et tidspunkt i deres liv (en eller flere HPV-typer). Blandt danskere < 30 år er 4 af 10 smittet med HPV (11).
  • Langt de fleste bekæmper selv infektionen, men hos nogle få bliver infektionen kronisk og kan herefter skabe celleforandringer, som er forstadier til kræft.

Bivirkninger og indberettede formodede bivirkninger

Kendte bivirkninger – beskrevet i produktresumeerne

  • Milde og forbigående: hovedpine, kvalme, feber, smerter eller reaktioner, der hvor man er blevet stukket, som f.eks. smerter, hævelse, kløe eller rødme. Der er tale om symptomer, man kommer sig hurtigt efter uden behandling, som ved andre vacciner. 

  • Der er desuden beskrevet meget sjældne tilfælde af mere alvorlige bivirkninger, fx Guillain-Barrés-syndrom eller allergiske reaktioner med nældefeber og vejtrækningsbesvær (som også kan forekomme ved stort set alle andre vacciner).

Mistænkte bivirkninger – indberettet til Lægemiddelstyrelsen efterfølgende

  • Indberettede mistænkte bivirkninger 2009 til ultimo 2016 (1,7 mio. doser givet):
    • 2.300 personer – heraf knap 1.000 med formodede alvorlige bivirkninger.
    • Forekomst 0,4 % – heraf ca. halvdelen alvorlige, dvs. 0,2 % – af de vaccinerede personer.
  • HPV-vaccinerne Cervarix og Gardasil9 er på listen over lægemidler, hvor vi som læger har skærpet pligt til at indberette, dvs at alle formodede bivirkninger skal indberettes.
  • En indberetning kategoriseres som alvorlig, hvis et eller flere af de mistænkte indberettede symptomer kategoriseres som alvorlige. Kriteriet alvorlig anvendes, hvis symptomerne er dødelige, livstruende, kræver/forlænger hospitalsindlæggelse eller resulterer i invaliditet eller uarbejdsdygtighed.
  • Som indberettede mistænkte alvorlige bivirkninger har Lægemiddelstyrelsen registreret: indberetninger om besvimelser, neurologiske symptomer samt en række mere diffuse symptomer, som f.eks. langvarig hovedpine, træthed eller mavesmerter.
  • Lægemiddelmyndighederne og EMA (Europæiske Lægemiddelagentur) overvåger løbende vaccinerne og de indberettede formodede bivirkninger. Blandt andet har EMA i 2015 undersøgt to specifikke syndromer, som er formodede bivirkninger: POTS (høj puls og labilt BT) og CRPS (komplekst, regionalt smertesyndrom) og for begge syndromer fundet samme forekomst (1/10.000) blandt vaccinerede og ikke-vaccinerede (12).
  • En række videnskabelige studier har ikke kunnet bekræfte sammenhæng mellem de indberettede mistænkte bivirkninger og HPV-vaccination. Der pågår stadig i Danmark studier, der forsøger at belyse de mange indberettede mistænkte bivirkningers årsag.
  • En hypotese om, at fysisk aktive har højere risiko for bivirkninger, er hverken be- eller afkræftet.
  • Medicinsk uforklarede symptomer, tilbagevendende eller af længere varighed, især udtalt træthed, hovedpine, mavesmerter, svimmelhed, sanseoverfølsomhed er ikke sjældne i denne aldersgruppe (12+) og hyppigst blandt pigerne (10-40 % et eller flere symptomer) (13).

Vaccinerne indeholder antigen og hjælpestoffer (aluminiumsalte)

  • Antigenerne er proteinstoffer fra de HPV-typer, det drejer sig om.
  • Derudover indeholder vaccinerne aluminiumssalte, som øger effekten af vaccinen ved uspecifikt at booste immunforsvaret.
  • Man har brugt aluminiumssalte i små mængder i vacciner siden 1930’erne. De bruges stadig i en lang række vacciner, også i andre vacciner i børnevaccinationsprogrammet.
  • De fleste kliniske forsøg har sammenlignet antigen+hjælpestoffer over for hjælpestoffer alene eller anden vaccine med hjælpestoffer. 


DSAM, maj 2017 – Anders Beich, Mie S. Hestbech, Thomas B. Kristiansen

Referencer

  1. Leask J et al. Communicating with parents about vaccination: a framework for health professionals. BMC Pediatr. 2012;12:154.
  2. Garland SM et al. Quadrivalent Vaccine against Human Papillomavirus to Prevent Anogenital Diseases. NEJM 2007;356(19):1928-43.
  3. Barken SS, Rebolj M, Andersen ES, Lynge E. Frequency of cervical intraepithelial neoplasia treatment in a well-screened population. Int J Cancer. 2012;130(10):2438-44.
  4. Ostor AG. Natural history of cervical intraepithelial neoplasia: a critical review. Int J Gynecol Pathol. 1993 4/1993;12(2):186-92.
  5. Garland SM, Kjaer SK, Muñoz N et al. Impact and Effectiveness of the Quadrivalent Human Papillomavirus Vaccine: A Systematic Review of 10 Years of Real-world Experience. Clin Infect Dis. 2016;63(4):519-27.
  6. http://www.ema.europa.eu/docs/da_DK/document_library/EPAR_-_Product_Information/human/000721/WC500024632.pdf
  7. http://www.ema.europa.eu/docs/da_DK/document_library/EPAR_-_Product_Information/human/000703/WC500021142.pdf
  8. http://www.ema.europa.eu/docs/da_DK/document_library/EPAR_-_Product_Information/human/003852/WC500189111.pdf
  9. Kræftens Bekæmpelse 2016 (https://www.cancer.dk/nyheder/stor-stigning-i-hpv-udloest-kraeft-hos-maend/).
  10. Rasmussen M, Due P. Skolebørnsundersøgelsen 2010. Forskningsprogrammet for Børn og Unges Sundhed, Statens Institut for Folkesundhed, Syddansk Universitet, København 2011 (http://www.hbsc.dk/downcount/HBSC-Rapport-2010.pdf).
  11. Kjaer SK, Munk C, Junge J, Iftner T. Carcinogenic HPV prevalence and age-specific type distribution in 40,382 women with normal cervical cytology, ASCUS/LSIL, HSIL, or cervical cancer: what is the potential for prevention? Cancer causes & control: CCC. 2014;25(2):179-89.
  12. EMA Pharmacovigilance Risk Assessment Committee (PRAC). Assessment report Review under Article 20 of Regulation (EC) No 726/2004 Human papillomavirus (HPV) vaccines. 11 November 2015.
  13. Due P, et al. Børn og unges mentale helbred. Rapport, Vidensråd for Forebyggelse, 2014.

Thyreoidealidelser − mange former og udtryk

Thyreoidealidelser − i form af for højt og for lavt stofskifte − møder vi ofte i det daglige kliniske arbejde i almen praksis. Det er en sammensat gruppe af både forbigående og kroniske lidelser, og de kan give anledning til et bredt spektrum af symptomer og kliniske fund − lige fra vage, uspecifikke symptomer til livstruende sygdom. I almen praksis ser vi thyreoidealidelser hos begge køn, men primært hos kvinder over 40 år.

Hypo- og hyperthyreose har varierende ætiologi fra autoimmunt til infektiøst udløst og som konsekvens af medikamentel eller kirurgisk behandling. Nogle thyreoidealidelser kan antage vekslende faser, hvor der først ses hyperthyreose og siden hypothyreose, herunder subakut thyreoiditis, postpartum thyreoiditis og hashimotos thyreoiditis.

Forekomsten af thyreoideasygdomme er derudover relateret til jodindtagelse. Tidligere har jodindtagelsen generelt været lav i Danmark − med de laveste værdier i den vestlige del af landet. Det har forårsaget en høj forekomst af struma, især blandt midaldrende kvinder. Struma er en synlig eller palpabel forstørret glandula thyreoidea. Der er forskellig former – diffus, nodulær eller multinodøs struma − som kan forekomme ved såvel lavt som normalt og for højt stofskifte. Som en konsekvens heraf blev det i 1998 besluttet at jodberige salt i Danmark. Siden er forekomsten af struma reduceret, men det har også medført en beskeden stigning i forekomsten af hyperthyreose blandt yngre mænd og kvinder [Pedersen et al, 2006]. 

Udredning og behandling af struma omtales ikke yderligere i denne vejledning. Ved mistanke om cancer thyreoidea skal der iværksættes akut kræftpakkeforløb, mens struma i øvrigt bør udredes via almindelig henvisning i speciallægeregi. Der henvises til bilag 4.

I Danmark diagnosticeres årligt ca. 48/100.000 kvinder og 17/100.000 mænd med hypothyreose, svarende til ca. 2.500 nye tilfælde [Dansk Endokrinologisk Selskab, 2014]. Forekomsten stiger med alderen. Internationale studier har vist forekomst af hypothyreose hos ældre over 65 år på mellem 1 og 10 %. I internationale og danske studier er forekomsten af subklinisk hypothyreose mellem 4 % og 8 % [Gillet, 2004; Bensenor, 2012; Knudsen et al, 2000; Carle et al, 2006].

Hyperthyreose er ligeledes hyppigt forekommende i Danmark. Således diagnosticeres årligt ca. 80/100.000 personer med hyperthyreose, svarende til ca. 5.000 nye tilfælde. Kvinde:mand-ratio er 5:1 [Dansk Endokrinologisk Selskab, 2012].

Internationale studier har vist forekomst af hyperthyreose hos ældre over 65 år på mellem 0,5 % og 3 % [Bensenor, 2012]. Subklinisk hyperthyreose ses oftest blandt kvinder og ældre. Således har danske undersøgelser vist, at blandt 60-65-årige danskere har ca. 8 % af kvinder og 2 % af mænd subklinisk hyperthyreose [Laurberg, 2009].

Thyreoideahormonerne trijodthyronin (T3) og thyroxin (T4) påvirker alle organer i kroppen og kan således give anledning til en lang række af uspecifikke symptomer og kliniske tegn. Der kan være forskel på sværhedsgraden af symptomer og på, hvor dominerende de forskellige symptomer er, således at der rejses mistanke om sygdom i forskellige organsystemer. Dette kan give anledning til overvejelser om mange forskellige differentialdiagnoser. Hos ældre kan symptomerne have lighedspunkter med almindelige tegn på aldringsprocessen [Bensenor, 2012].

Opsporing af thyreoidealidelser

Hvem bør tilbydes undersøgelse for thyreoidealidelse?

TSH er den bedste markør til opsporing af thyreoideasygdomme. TSH måles ved klinisk mistanke om thyreoidealidelse, og på vid indikation, idet symptomer på thyreoidealidelse kan være varierende og diffuse. Systematisk screening for stofskiftlidelser anbefales ikke [Bahn et al, 2011; Bensenor, 2012].

Særlig opmærksomhed anbefales i forhold til midaldrende kvinder, kvinder med uhonoreret graviditetsønske samt gravide. Derudover kræver det også særlig opmærksomhed, hvis der forekommer andre risikofaktorer for thyreoidealidelse (se tabel side 11). Undersøgelse bør overvejes hvert 1.-3. år, så længe patienten har øget risiko for thyreoidealidelse.

SYMPTOMER OG KLINISKE FUND 

  HypothyreoseHyperthyreose
 Symptomer Kliniske fund Symptomer Kliniske fund
Almene

Træthed
Vægtøgning
Ankelødemer
Kuldskærhed

Evt. struma
Hæs, dyb stemme
Periorbitalt ødem
Træthed
Vægttab
Øget appetit
Svedtendens
Søvnbesvær
Indre uro
 
 Struma

Mentale og
neurologiske

Koncentrationsbesvær
Hukommelsesbesvær
Depression
Initiativløshed
Demens
Svimmelhed
Kraftesløshed
Langsomme reflekser
Karpaltunnelsyndrom
Neuropati
Rastløshed
Irritabilitet
Personlighedsændring
Hyperaktive reflekser
Fin tremor
 Øjne (Graves)     Dobbeltsyn
Fotofobi
Svie/irritation
Smerter
Nedsat syn
Hævelse af øjenomgivelser
Nedsatte øjenbevægelser
Konjunktival rødmen
Exophthlamus
 Hud Hårtab
Skrøbelige, tynde negle
Tør og grov hud
Udtynding af øjenbryn
Forgrovede ansigtstræk
Kold, grov, tør hud
Hårtab
Negleforandringer
Hyperpigmentering
Svedtendens
Onykolyse

Muskler og
knogler

Muskel- og ledsmerter
Stive led
   Muskelsvaghed Muskelatrofi
Osteoporose
 Hjerte og lunger Dyspnø
Angina pectoris
Sinusbradykardi
Hjerteinsufficiens
Hyperlipidæmi
 
 Hjertebanken Takykardi
Atrieflimmer
 Mave og tarm Appetitløshed
Obstipation
 Vægtøgning Øget appetit
Løs afføring
 
 Vægttab
 Gynækologiske  Menstruationsforstyrrelser
 
   Menstruationsforstyrrelser  

[Bahn et al, 2011; Garber et al, 2012; Pearch et al, 2012; Seigel & Hodak, 2012; Franklyn & Boelaert, 2012; Menconi et al, 2014; Almandoz & Gharib, 2012; Cooper, 2003; Malt et al, 2013; Lægehåndbogen, Hypothyreose]

TILSTANDE, HVOR DET ER HENSIGTSMÆSSIGT AT MÅLE TSH

HypothyreoseHyperthyreose

Autoimmun sygdom
• Diabetes mellitus type 1
• Reumatoid artrit
• Perniciøs anæmi
• Myasthenia gravis
• Cøliaki
• Inflammatorisk tarmsygdom
• Anden autoimmun sygdom

 

Kardiovaskulært
• Bradykardi
• Hjerteinsufficiens
• Hyperlipidæmi
• Iskæmisk hjertesygdom

Kardiovaskulært
• Atrieflimmer
• Hjerteinsufficiens

Svangerskab
• Postpartum thyreoiditis

Svangerskab
• Postpartum thyreoiditis
• Hyperemesis

Psykiatri
• Depression
• Demens

Psykiatri
• Bipolær affektiv sindslidelse
• Angst
• Demens

Medikamentelt induceret
• Amiodaron
• Lithium
• Interferon
• Radiojod

Medikamentelt induceret
• Amiodaron

Metabolisk syndrom Osteoporose

Hypofyse
• Adenom
• Strålebehandling
• Kirurgi
• Apopleksi

Hypofyse
• Adenom

Hud
• Vitiligo
• Alopecia areata

Hud
• Vitiligo
• Alopecia areata
• Bulløs hudsygdom
• Urticaria

Kromosomsygdomme
• Downs syndrom
• Turner syndrom

 
 

Øvrige tilstande
• Tidligere forekomst af abnorme thyreoideatal eller medicinsk behandling for thyreoidealidelse
• Familiær disposition til thyreoidealidelse
• Tidligere operation på halsen
• Tidligere strålebehandling mod halsen
• Familiær disposition til thyreoideacancer

[Bahn et al, 2011; Garber et al, 2012; Pearch et al, 2012; Seigel & Hodak, 2012; Franklyn & Boelaert, 2012; Menconi el al, 2014;
Almandoz & Gharib, 2012; Cooper, 2003; Malt et al, 2013; Lægehåndbogen, Hypothyreose; Lægehåndbogen, Hyperthyreose]

Hvornår skal vi IKKE opspore thyreoidealidelser?

Akut kritisk sygdom, såsom sepsis, AMI, akut nyre- og hjertesvigt, svær fejlernæring, ukontrolleret diabetes, cerebrovaskulære sygdomme og malignitet, kan bevirke abnorme thyreoideatal.

Denne tilstand kaldes Euthyroid Sick Syndrome og opstår, fordi hypothalamus-hypofyse-glandula thyreoidea-aksen er påvirket af nonthyroid sygdom. Tilstanden ses hyppigst hos ældre grundet multimorbiditet. Thyreoideatallene normaliseres, når patienten bliver rask. Hvis der alligevel undersøges for thyreoidealidelse trods akut sygdom, skal resultatet fortolkes med forsigtighed, medmindre der er mistanke om thyreotoksisk krise (TSH er < 0,1 mU/L). Abnorme thyreoideatal kontrolleres, når den akutte fase er overstået.

Palliativ indsats


  • Målet er at leve, til man dør - ikke at forlænge eller afkorte livet

Hvilke patienter har behov for palliativ indsats?

Patienter med livstruende sygdom (fx kræft-, hjerte-kar- og lungesygdomme, demens og andre neurologiske sygdomme) og med symptomer/problemstillinger, der kræver en indsats fra sundhedsprofessionelle.

Definition af palliativ indsats

Den palliative indsats har til formål at fremme livskvaliteten hos patienter og familier, som står overfor de problemer, der er forbundet med livstruende sygdom, ved at forebygge og lindre lidelse gennem tidlig diagnosticering og umiddelbar vurdering og behandling af smerter og andre problemer af både fysisk, psykisk, psykosocial og åndelig art. (World Health Organization, 2002) 2.


Den palliative indsats:

• tilbyder lindring af smerter og andre generende symptomer
• bekræfter livet og opfatter døden som en naturlig proces
• tilstræber hverken at fremskynde eller udsætte dødens indtræden
• integrerer omsorgens fysiske, psykologiske, sociale og eksistentielle aspekter
• tilbyder en støttefunktion for at hjælpe patienten til at leve så aktivt som muligt indtil døden
• tilbyder en støttefunktion til familien under patientens sygdom og i sorgen over tabet
• anvender en tværfaglig teambaseret tilnærmelse for at imødekomme behovene hos patienterne og deres familier, inklusive støtte i sorgen om nødvendigt
• har til formål at fremme livskvaliteten og kan også have positiv indvirkning på sygdommens forløb
• kan indsættes tidligt i sygdomsforløbet i sammenhæng med andre behandlinger, som udføres med henblik på livsforlængelse, som for eksempel kemo- eller stråleterapi, og inkluderer de undersøgelser, der er nødvendige for bedre at forstå og håndtere lidelsesfyldte kliniske komplikationer. Den palliative indsats bunder i et helhedsorienteret menneskesyn, der indebærer respekt for patientens værdier, livsopfattelse, livsforløb og personlige sygehistorie samt de behov og ønsker, som patienten og pårørende har.

Den palliative indsats i sundhedsvæsenet


  • Tænk palliativt allerede fra diagnostik af alle livstruende sygdomme.
  • Fasthold kontakten til patienten gennem hele behandlingsforløbet.

 

Der ydes palliativ indsats overalt i sundhedsvæsenet: I patientens eget hjem, i plejebolig, på hospitalsafdelinger og på hospices. Forløbene er ofte præget af mange skift, både i forhold til professionelle og lokalitet. Ca. 55.000 danskere dør hvert år, og halvdelen af dem slutter deres liv på et hospital 3. Den overvejende del af forløbet de sidste måneder foregår dog oftest i egen bolig (eget hjem/plejebolig) – også selv om mange ender med at blive indlagt og dø på et hospital 4.

Sundhedsstyrelsen udgav i 2011 Anbefalinger for den palliative indsats 1. Heri skelnes mellem basal palliativ indsats og specialiseret palliativ indsats.

  • Basal palliativ indsats betegner den palliative indsats, der ydes af de dele af sundhedsvæsenet, som ikke har palliation som deres hovedopgave. Basal palliativ indsats indgår ofte allerede som led i anden pleje og behandling. Basal palliativ indsats ydes derfor på de fleste kliniske sygehusafdelinger, i kommunerne (fx i hjemmesygeplejen, i hjemmeplejen og på plejecentre) samt i almen praksis og den øvrige praksissektor.
  • Specialiseret palliativ indsats er den indsats, der ydes af de dele af sundhedsvæsenet, der har palliation som deres hovedopgave. Det drejer sig om palliative teams, palliative afdelinger på sygehuse og hospice.

Det specialiserede niveau behandler patienter med komplekse problemstillinger. Med komplekse problemstillinger forstås dels sværhedsgraden af de enkelte problemer, dels flere sammenhængende problemområder. 

Derudover har det specialiserede niveau en vigtig opgave i at rådgive og uddanne personale på det basale niveau samt i at forske og udvikle den palliative indsats.

Palliative forløb

Som følge af forbedret diagnostik og behandling får flere danskere diagnosticeret livstruende sygdom tidligere i forløbet og lever længere tid med sygdommen. Der er sket et paradigmeskift, idet indsatsen er gået fra at være lindring af uhelbredeligt syge til at være lindring af alle patienter med livstruende sygdom 1.

 

I dansk sammenhæng har Dalgaard et al. inddelt kræftpatienters forløb i tre dele:

  •  en tidlig palliativ del, der kan vare år, hvor patienten typisk fortsat vil være i målrettet livsforlængende (evt. helbredende) behandling
  •  en sen palliativ del, der typisk varer måneder, og hvor aktiv sygdomsrettet behandling er ophørt
  •  og en palliativ terminal del (dage til uger), hvor patienten er døende, samt efterfølgende støtte til efterladte 5.

Tidlig palliativ fase (evt. år)

Ved diagnosetidspunktet vil målet med den samlede indsats ofte være helbredelse. Både sygdommen og behandlingen kan påføre patienten gener. Det er vigtigt, at patienten er lindret bedst muligt for at kunne leve så normalt et liv som muligt. Allerede i denne fase bør man være opmærksom på patientens behov for palliativ indsats.

Sen palliativ fase (måneder)

Når den helbredende behandling er ophørt, stilles der nye krav til fokus på lindring og livskvalitet.

Terminal fase (dage til uger)

Patienten er uafvendeligt døende, og der er fokus på lindring af patientens symptomer og støtte til de pårørende.

Rehabilitering

Rehabilitering har fokus på at forbedre og vedligeholde patientens funktionsevne og deltagelse i hverdagslivet − fysisk, psykisk, socialt og intellektuelt − og omfatter tillige psykosociale og eksistentielle/åndelige aspekter.

Rehabilitering af såvel kræftpatienter som patienter med andre livstruende sygdomme tilbydes af kommunerne og flere afdelinger på hospitalerne (KOL, hjertesygdomme, ALS osv.). Rehabilitering overlapper på nogle punkter den palliative indsats og bør ofte medtænkes i denne.

I den tidlige palliative fase kan rehabilitering i høj grad være med til at fastholde fokus på meningsfulde aktiviteter og hjælpe med at omorganisere aktiviteter, hvis der er brug for det.

Forord

Formandskabets forord

”Iskæmisk hjerte-kar-sygdom – Spørgsmål og svar om forebyggelse, udredning og behandling” er et meget ambitiøst projekt, der satte sig for at svare på alle tænkelige spørgsmål, som praktiserende læger fra hele landet havde til emnet. En stor udfordring til evidenskondensering til daglig brug på et område, som fylder meget i almen praksis og fletter sig ind i de øvrige sygdomme, som er påvirkelige af vestlig levevis og vores kultur – måske især DM og en del psykiske lidelser. Forebyggelse af hjerte-kar-sygdom og brug af medicin til raske i risiko er dog også et område, hvor evidensen, også de kontrollerede forsøg, til stadighed giver anledning til diskussion.

Arbejdsgruppen har valgt at bruge ESC-guidelines (de europæiske kardiologer) som kilde til mange af de svar, de er kommet frem til, og forsøgt at gøre dem brugbare i daglig klinik. Det vil nogle måske opfatte som for lidt almen medicin og for meget kardiologi, når det handler om forebyggelsesperspektivet, mens andre vil synes, at det er naturligt at læne sig op ad det kardiologiske/internmedicinske sygdomsperspektiv, også i forebyggelsen.

Pointen er, at blandt de mange delte meninger om tilgang til forebyggelse af hjerte-kar-sygdom er de fleste ganske legitime. Anbefalingen af at vælge SCORE til risikovurdering, og hvordan det skal bruges, kan sagtens diskuteres. SCORE er ikke afprøvet i randomiseret, kontrolleret design og er ikke undersøgt som pædagogisk værktøj. Det er til lægens brug. Når det gælder lægens brugsanvisning, fx ekstrapolering til 60 år, når yngre personer risikoscores, så er det arbejdsgruppens valg efter grundige overvejelser, hvilket er i modsætning til de europæiske guidelines.

Brugen af statiner og blodtryksmedicin til de raske i en gråzonerisiko diskuteres overalt i verden. De amerikanske kardiologers organisationer har inden for det sidste år sænket grænserne for normalt blodtryk til 130/80, og de amerikanske familielægers organisationer undsiger dem. Hvor skal grænserne for det normale ligge på en næsten flad risikokurve? Hvor meget vægt skal man lægge på nutidige bivirkninger og interaktioner med anden medicin i forhold til de mulige fremtidige gevinster ved forebyggelsesmedicin? Hvilket perspektiv er vigtigst – de syges eller de raskes? Disse spørgsmål kan ikke afgøres ved at granske evidens. Her er det værdier og holdninger, der styrer, og patientens perspektiv bliver da endnu vigtigere.

Vores kendskab til patienten, det samlede kliniske skøn, vores evne til at rumme og formidle usikkerhed, og måske især tilliden og samarbejdet med patienten, afgør disse valg.

På den måde kan man sige, at efter det store og omfattende arbejde, der er lagt i at læse og tilpasse litteratur i arbejdet med denne vejledning, så ligger der selvfølgelig en række valg, som reflekterer arbejdsgruppens sammensætning og pragmatiske beslutninger undervejs.

På trods af mange praktiske forhindringer undervejs er det lykkedes at komme i mål med det ambitiøse projekt. Tillykke med det til arbejdsgruppen og stor tak fra selskabet til jer alle. Også tak fra selskabet til de tilknyttede eksterne speciallæger, Steen Stender, Mogens Lytken Larsen, Michael Hecht Olsen og Kent Lodberg Christensen, for deres store bidrag undervejs.

Tak til de medlemmer af selskabet, som har bidraget med de mange spørgsmål til arbejdsgruppen og en særlig tak til sekretariatet for deres flid og udholdenhed i processen.

God fornøjelse med at bruge vejledningen til inspiration og indblik på et vanskeligt område.

Skrivegruppens forord

Hvert år rammes mere end 50.000 danskere af en hjerte-kar-sygdom, som er den næsthyppigste dødsårsag i Danmark. Antallet af dødsfald, som skyldes hjerte-kar-sygdom, er dog halveret fra 1995 til 2014. Det store fald kan forklares ved en forebyggelsesindsats, som bl.a. har ført til mindre rygning, lavere blodtryk og lavere kolesteroltal i befolkningen. Forebyggelsesindsatsen kan forklare mere end halvdelen af faldet, mens 40 % af den positive udvikling tillægges en generel bedre behandling af fx AMI.

Almen praksis har haft en stor opgave med forebyggelse og behandling af patienter med hjerte-kar-sygdom. Fremover bliver den opgave ikke mindre, for den lavere dødelighed medfører, at endnu flere patienter vil leve længe med deres hjerte-kar-sygdom. Her kan og skal vi medvirke til at gøre en forskel for patienterne, så de får et godt liv på trods af deres sygdom.

Denne vejledning forsøger at besvare en lang række nøglespørgsmål, som praktiserende læger oplever som relevante i den kliniske hverdag. Spørgsmålene  er udarbejdet på baggrund af forslag fra praktiserende læger.

Inden for forebyggelse af hjerte-kar-sygdom findes der mange guidelines med forskellige anbefalinger. Der er ikke den store divergens mht. håndtering og behandling af patienter med manifest hjerte-kar-sygdom. Forskellen i anbefalingerne er primært, hvornår der er indikation for forebyggende medicinsk behandling hos raske i øget risiko for at udvikle hjerte-kar-sygdom. Det er bekendt, at der er fortsatte internationale faglige diskussioner om behandling og effekt. Vejledningen er arbejdsgruppens bud på pragmatiske løsninger ud fra eksisterende evidens.

I overensstemmelse med Dansk Cardiologisk Selskab har arbejdsgruppen valgt at basere anbefalingerne på European Society of Cardiology (ESC)  "2016 European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice: The Sixth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice".  Vi anbefaler at bruge SCORE til at identificere personer i høj risiko for udvikling af hjertesygdom. Der findes flere andre værktøjer til risikovurdering, men ingen er testet i større undersøgelser. Anvendelse af SCORE kræver et lægefaglig skøn og inddragelse af patientens værdier.

Et væsentligt punkt er, hvornår forebyggelse er indiceret hos raske, fx hvornår er der indikation for kolesterolsænkende behandling? Ligesom ESC tolker vi, at der er evidens for en gevinst ved statinbehandling, selv for personer med moderat risiko for hjerte-kar-sygdom. Her er gevinsten dog så beskeden, at arbejdsgruppen ikke mener, at den står i forhold til evt. bivirkninger og presset på sundhedsvæsenet. 

Arbejdsgruppen har valgt følgende interventionsgrænse: Ved en SCORE-estimeret risiko på 5 % for at dø i løbet af de næste 10 år anbefales forebyggende tiltag, fx behandling med statiner. Her finder vi, at gevinsten er større end ulemperne (bivirkninger, kontroller, medicinudgifter etc). Det må understreges, at 5 %-grænsen ikke er en sort/hvid grænse, men er baseret på arbejdsgruppens vurdering. 

Vi giver i denne vejledning ikke svar på, hvordan du kan møde patienten, og hvordan du inddrager og håndterer patientens egen opfattelse af problemstillingen. Vi håber dog, at vejledningen kan være med til at danne et fundament for, at man i fællesskab kan vælge en individuel strategi for forebyggelse og håndtering af kardiovaskulær sygdom.

Rigtig god læselyst.

Forord

Almen medicin er et speciale placeret solidt midt imellem naturvidenskabelig og humanistisk faglighed. Vi er bredt uddannet og trænet i diagnostik, behandling og kommunikation. Gennem vores daglige virke opøver vi evnen til at finde og skabe mening i de symptomer og bekymringer, som patienterne kommer med, og støtter dem i de valg, de må tage.

Vejledningen anviser en aktivt opfølgende metode, der også kan bruges til mange andre livstruende tilstande udover kræft.

Den almenmedicinske kræftopfølgning er et eksempel på den kompleksitet, vi kan mestre i vores fag. Mange aspekter skal tages med i overvejelse, og ikke to konsultationer er ens, idet patientens prioriteringer og livsomstændigheder altid skal inddrages. Den professionelle relation mellem lægen og patienten har betydning for, om det lykkes. Det kaldes personcentreret almen medicin.

Det er vores håb, at denne vejledning vil løfte kvaliteten af kræftopfølgningen i almen praksis og inspirere til en styrket personcentreret tilgang.

Det giver værdi for patienten, sundhed for pengene og arbejdsglæde for lægen. Men i grunden er det ikke særlig svært:

  • Lyt til fortællingen
  • Brug din viden
  • Læg en individuel plan
  • Prioritér

Forord

Vi glæder os over at kunne udgive en klinisk vejledning med fokus på en problemstilling, som er helt central i det almenmedicinske arbejde. Der er ikke tidligere udgivet vejledninger om funktionelle lidelser i Danmark, og vejledningen er blandt de første, der udgives i Europa. Funktionelle lidelser har ikke været prioriteret i hverken den præ- eller postgraduate uddannelse, og mange sundhedsprofessionelle har derfor været autodidakte i mødet med patienter med funktionelle lidelser. Hensigten med denne vejledning er at opkvalificere den fremtidige behandling på området, dels ved at give læseren en opdatering på den foreliggende viden om funktionelle lidelser, dels ved at formidle konkrete anbefalinger for udredning, diagnostik og behandling.

Vejledningen er primært tiltænkt praktiserende læger, men mange elementer kan med fordel anvendes også af andre læger, og den formidlede viden kan desuden være nyttig for en bredere kreds som fx praksispersonale og socialmedicinske fagpersoner. Vejledningen er målrettet primærsektoren og beskriver derfor ikke de specialiserede tilbud, der findes for specifikke funktionelle syndromer og smertetilstande.

I vejledningen anvendes begrebet funktionelle lidelser for en række symptomer og sygdomme med fælles træk og beskrives således som generiske fænomener og ikke efter organlokalisation.

Vejledningen er opbygget af 16 kapitler, som har skiftende fokus på basal viden og kliniske anbefalinger, men således at den teoretiske viden, der formidles, skal ses i sammenhæng med de kliniske kapitler. I starten af hvert kapitel er der indsat en boks med de vigtigste budskaber. I nogle kapitler er der desuden indsat bokse i teksten, hvor vigtige definitioner eller tiltag uddybes. Udover hovedkapitlerne er der 3 kapitler om patientgrupper, hvor der kan være særlige forhold, man skal være opmærksom på: børn, ældre patienter og patienter med anden etnisk baggrund end dansk. Endelig omhandler sidste del af vejledningen samarbejdspartnere, kvalitetsudvikling og implementeringstiltag på området. Med vejledningen følger to laminerede oversigtsark om henholdsvis udredning og diagnostik samt forebyggelse og behandling. Vejledningen og de skemaer, den henviser til, findes også på DSAM’s hjemmeside, www.dsam.dk.

Arbejdsgruppen har baseret sit arbejde på en systematisk litteraturgennemgang med angivelse af evidensniveauer for anbefalinger. På en række områder vedr. funktionelle lidelser er evidensen imidlertid endnu sparsom, og vi har i disse tilfælde valgt også at formidle den erfaringsbaserede viden, som arbejdsgruppens medlemmer har kendskab til. Det er vores håb, at viden og anbefalinger i denne vejledning kan støtte den enkelte i den kliniske beslutningsproces, hvor såvel evidens som erfaring, klinisk skøn og patientens ønsker må indgå i den endelige vurdering.

Marianne Rosendal, formand for arbejdsgruppen
Lars G. Johansen, formand for DSAM

Osteoporose i almen praksis

Osteoporose i almen praksis med fokus på forebyggelse af frakturer hos ældre

En klinisk vejledning

Arbejdsgruppen bestod af:
Anders Munck (formand)
Bjørn Krølner
Ellen Noe-Nygaard
Per Grinsted
Leif Mosekilde
Suzanne Hahn-Pedersen
Dorte Gilså Hansen
Palle Mark Christensen
Asmus Thun Bisgaard (DSAM)
Lars Bjerrum (DSAM)

DSAM har modtaget økonomisk støtte fra Sundhedsministeriet og Apotekerfonden

Udgivet af:
Dansk selskab for almen medicin i samarbejde med Fonden for Tidsskrift for Praktisk Lægegerning (TPL)

Tryk: Budolfi Tryk, Aalborg
Forside og oversigtsskema: Lise Weise Krøyer
Oplag: 6.500
ISBN: 87-983288-0-8

1. udgave
1. oplag
© DSAM
2002

Vejledningen vil kunne hentes på www.dsam.dk eller købes hos Tidsskrift for Praktisk Lægegerning, tlf: 35 26 67 85
 

Anders Munck (formand)
Bjørn Krølner
Ellen Noe-Nygaard
Per Grinsted
Leif Mosekilde
Suzanne Hahn-Pedersen
Dorte Gilså Hansen
Palle Mark Christensen
Asmus Thun Bisgaard (DSAM)
Lars Bjerrum (DSAM)

 

VORES VIGTIGSTE BUDSKABER
1. Knoglevenlig livsstil fra vugge til grav
2. Kalcium og D-vitamin til de fleste 65+-årige
3. Patienter i steroidbehandling er i særlig risiko
4. Risikovurdering er en personlig helhedsvurdering
5. Medicinsk profylakse reserveres til højrisikopatienter

 

Arbejdsgruppens tilhørsforhold

Anders Munck, praktiserende læge, har som leder af Audit Projekt Odense arbejdet med udarbejdelse og implementering af vejledninger.

Bjørn Krølner, dr.med., praktiserende læge med specialviden om osteoporose, har bl.a. disputeret om emnet. Har i mange år arbejdet med rationel famakoterapi.

Ellen Noe-Nygaard, praktiserende læge med interesse for osteoporose og mange års erfaring i undervisning i gynækologi og almen medicin generelt.

Per Grinsted, praktiserende læge og stifter af praksiskonsulentordningen i Danmark. Har stor erfaring med tværsektorielt arbejde, ligesom han har stor undervisningserfaring.

Leif Mosekilde, dr.med., speciallæge i intern medicin og endokrinologi, professor i osteoporose og metaboliske knoglesygdomme. Har de sidste mange år været toneangivende i osteoporosedebatten. Udpeget af Dansk Knoglemedicinsk Selskab.

Suzanne Hahn-Pedersen er praktiserende gynækolog med mangeårig interesse for osteoporoseforebyggelse. Udpeget af Dansk selskab for Obstetrik og Gynækologi.

Dorte Gilså Hansen og Palle Mark Christensen, læger og ph.d.-studerende, har været gruppens interne, lægelige sekretærer.

Asmus Thun Bisgaard og Lars Bjerrum har givet gruppen støtte fra DSAMs sekretariat, hvor de har været/er lægelige sekretærer.

Kvalitetssikring ved behandling af infektionssygdomme

Kvalitetsindikatorer er for de fleste praktiserende læger et velkendt redskab til at kvalitetssikre diagnostik og behandling af en række kroniske sygdomme (fx diabetes mellitus og kronisk obstruktiv lungesygdom). Kvalitetsindikatorer er også anvendelige til at vurdere håndteringen af infektionssygdomme. I denne vejledning har arbejdsgruppen foreslået kvalitetsindikatorer for alle de beskrevne luftvejsinfektioner. Nogle af disse kvalitetsindikatorer er forskningsbaserede 1-3, andre er arbejdsgruppens bedste bud på indikatorer til at måle kvaliteten (√).

Kvalitetsindikatorerne er tænkt som et redskab for de praktiserende læger til at styrke kvaliteten i håndteringen af patienter med luftvejsinfektioner samt til at identificere, hvor der evt. er plads til forbedringer.

Hvad er en kvalitetsindikator?

En kvalitetsindikator beskriver kvaliteten af diagnostik og/eller behandling. Den består af en tæller og en nævner. Nedenfor er et eksempel på en kvalitetsindikator med fokus på antibiotisk behandling. Indikatoren er baseret på patienter med diagnosen pneumoni, og den angiver, hvor stor en andel af patienterne der får recept på penicillin V blandt alle, der får antibiotika.

 

Kvalitetindikator for behandling af pneumoniForventet værdi
Antal patienter med pneumoni, som får penicillin V
Antal patienter med pneumoni, som får antibiotika

80-100 %

 

En standard for en kvalitetsindikator er den værdi eller det interval, som indikatoren optimalt bør ligge indenfor. For ovenstående kvalitetsindikator har vi i arbejdsgruppen foreslået en standard på 80-100 %, da vejledningen anbefaler penicillin V til behandling af pneumoni − samtidig skal der være plads til en vis afvigelse herfra. Hvis 80-100 % af patienter med pneumoni, som behandles med antibiotika, får penicillin V, er der tale om en hensigtsmæssig behandling hos størstedelen af patienterne (√). Standarderne i denne vejledning er arbejdsgruppens forslag til mål for optimal kvalitet af diagnostik og behandling for de beskrevne infektionssygdomme. Tolkning af kvalitetsindikatorer kan imidlertid give et forsimplet billede, hvor der ensidigt fokuseres på opnåelse af specifikke mål uden at se på helheden, og vi anerkender, at der vil være tilfælde, hvor man nødvendigvis må afvige fra de angivne standarder. Det er arbejdsgruppens håb, at kvalitetsindikatorerne i denne vejledning vil blive brugt til at skabe diskussioner og refleksion over egen behandlingskvalitet.

Hvorfor har man ondt i ryggen?

Lænderygsmerter defineres oftest bredt som smerter i lænden med eller uden udstråling til benet/benene. Smerterne vil hyppigt være ledsaget af bevægehæmning i columna lumbalis og opfattes derfor ofte som udløst fra lokale anatomiske strukturer i lænden. I langt de fleste tilfælde er de præcise smertemekanismer dog uafklarede. Sjældent findes alvorlige patoanatomiske forandringer som årsag til rygsmerterne.

Gruppen af rygpatienter inddeles af hensyn til undersøgelses- og behandlingsstrategien i følgende beskrivende diagnosekategorier:

1. Uspecifikke rygsmerter (80-90%)
2. Rygsmerter med rodirritation* (5-10%)
3. Specifikke rygsmerter med alvorlig underliggende patologi (1-5%). (”røde flag”*)
4. Refererede smerter til lænden. Abdominale og torakale lidelser eller andre ikke-spinale årsager (0-2%).

Uspecifikke rygsmerter

Gruppen af patienter med uspecifikke rygsmerter er kendetegnet ved, at der hverken billeddiagnostisk eller laboratoriemæssigt kan påvises relevant patoanatomi. Derimod kan der næsten altid påvises funktionelle ændringer i biomekanisk forstand, typisk bevægehæmning i columna. Der er således en sammenhæng mellem smerter og bevægehæmning i lænden. Det er dog uafklaret, hvad der kommer først - smerterne eller bevægehæmningen.
 

Ved uspecifikke lændesmerter er der ringe sammenhæng mellem billeddiagnostiske fund og symptomer.

 

Ved uspecifikke lænderygsmerter findes der ofte områder med nedsat bevægelighed i columna (hypomobilitet).

 

Ætiologien til uspecifikke rygsmerter er formentlig ofte en blanding af biomekaniske/strukturelle og psykosociale forhold. Ved akutte lænderygsmerter har de biomekaniske faktorer langt den største betydning, og undersøgelse og behandling vil primært være rettet mod disse. Ved langvarige smerter er indflydelsen fra psykosociale forhold ofte mere udtalt – belyst ved nedenstående figur:

FIGUR

Da ætiologien til uspecifikke rygsmerter er delvis ukendt, har man forsøgt at indkredse de anatomiske strukturer, som mest sandsynligt kan være årsag til patientens symptomer. Studier tyder på, at diskus, sacroiliacaled og facetled er strukturer, der i væsentlig grad er medinddraget ved uspecifikke rygsmerter (37).

Den danske MTV-rapport ”Ondt i ryggen” (2) har understreget betydningen af psykosociale faktorer, og der er sat fokus på både individuelle risikofaktorer (rygning, alkohol, jobtilfredshed, socialgruppe og psykisk stress) og eksterne risikofaktorer (tungt arbejde samt repetetive og ensformige arbejdsfunktioner).

Ved længerevarende tilstande kan sådanne psykosociale forhold spille en vedligeholdende rolle og bør altid medvurderes, men der må aldrig sættes spørgsmålstegn ved patientens smerte, som er en subjektiv oplevelse, der vanskeligt lader sig måle (38).

Rygsmerter med rodirritation

Gruppen omfatter patienter med rodirritation f.eks. forårsaget af diskusprolaps, følger efter operation for diskusprolaps samt sværere facetledsartrose, især hvor de spinale pladsforhold er trange. Specifikke

Specifikke rygsmerter med alvorlig underliggende patologi

Gruppen med specifikke rygsmerter omfatter patienter med cancer, metastaser til columna og bækken, traumatiske frakturer og discitis. Endvidere aksiale artritter som f.eks. mb. Bechterew og psoriasisartrit.

Refererede smerter til lænden. Abdominale og torakale lidelser eller andre ikke-spinale årsager

Denne gruppe udgøres af patienter med rygsmerter af ikke-spinale årsager, f.eks. akut myokardieinfarkt (AMI), nyresten, gynækologisk lidelse eller abdominale og torakale tumorer.

Forord

Siden publiceringen af DSAM’s kliniske vejledning KOL i almen praksis – diagnostik, behandling, opfølgning, rehabilitering, 2008 er der kommet flere nye retningslinjer på området, herunder:

  • Danske KOL-guidelines 2012, Dansk Lungemedicinsk Selskab (DLS 2012)
  • GOLD guidelines, Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease 2015
  • Anbefalinger for tværsektorielle forløb for mennesker med KOL, Sundhedsstyrelsen 2015.

DSAM's KOL-vejledning udkommer nu i en revideret udgave, der bygger på samme evidens, men læst og gennemskrevet ud fra forholdene i almen praksis. Målet har været at skaffe overblik over den nyeste viden, så den er tilgængelig for de praktiserende læger i deres arbejde med patienter med KOL. Vejledningen behøver ikke læses fra a til z. Nogle vil kun have behov for at læse Nyt siden sidst, andre vil måske koncentrere sig om forslagene til, hvordan arbejdet med årskontroller kan tilrettelægges i klinikken. Som en ’vejledning i vejledningen’ er der et grundigt afsnit om rygestopbehandling i almen praksis.

DSAM’ s opdaterede KOL-vejledning omfatter patienter med KOL i alle sværhedsgrader. Det er arbejdsgruppens håb, at den opdaterede vejledning må være et redskab til, at mennesker med symptomer på KOL bliver diagnosticeret, og at de tilbydes en tidssvarende (og evidensbaseret) kontrol og omsorg i almen praksis, i form af relevant opfølgning, behandling og rehabilitering. Indsatsen overfor patienter med KOL skulle gerne resultere i færre indlæggelser/genindlæggelser og forbedring af patienternes livskvalitet.

Vejledningen udkommer kun elektronisk, men fortsat med laminerede ark. I den elektroniske form er der mulighed for at opdatere vejledningen løbende.

Mange vil sikkert savne den trykte version, men vi har gjort det muligt at printe såvel enkelte kapitler som tilhørende arbejdsark, afhængigt af ens behov.

Der er et berettiget øget fokus på rettidig diagnostik og behandling af patienter med KOL. Sygdommens alvor, hvor Danmark ligger på en sidsteplads i Europa vedr. fx dødelighed af KOL, understreger vigtigheden af en styrket indsats i forebyggelse og behandling. I Danmark er KOL den fjerdehyppigste dødsårsag, og hver dag dør 16 mennesker på grund af lungesygdommen. Der er mange gode tiltag i gang som led i en national lungesatsning, og almen praksis kan´ sandsynligvis gøre en større forskel, hvis vi i højere grad prioriterer denne 'lav-status-sygdom' og omsorgen for patienter med KOL.

For disse patienter er det primære mål at standse sygdommens progression, lindre symptomer og afhjælpe de systemiske og psykosociale konsekvenser af nedsat lungefunktion. Almen praksis kan styrke patienternes egenomsorg og livskvalitet ved at støtte dem i at opnå egne formulerede mål og ved at være åbne også over for de behov, som den terminale patient med KOL og dennes pårørende måtte have.

Rygeophør er løsningen i forhold til at standse KOL-sygdommens progression for alle patienter, der ryger, og rygning er i øvrigt et væsentligt indsatsområde, når det handler om at øge middellevetiden og mindske ulighed i sundhed. Lovgivning om røgfri miljøer i offentlige rum har i de senere år øget fokus på rygning og rygevaner i hele samfundet og medvirket til både primær og sekundær forebyggelse af KOL. Siden 2010 er andelen af dagligrygere faldet fra 20,9 til 16,0 %. Tre ud af fire rygere vil gerne holde op med at ryge, og mange ønsker hjælp til rygestop, jf. Danskernes Sundhed – Den Nationale Sundhedsprofil 2013. Siden kommunalreformen i 2007 er antallet af rygestopklinikker på landets hospitaler imidlertid minimeret.

Egen læge er en central person, også for patientens motivation og mestringsforventning når det gælder rygestop. Den enkelte patients motivation skifter over tid, og mange henvendelser åbner et vindue til at tage tobaksrygning op og evt. tilbyde henvisning til rygeafvænning. Vi kan formentlig blive bedre til at udnytte disse åbninger. Almen praksis har i samarbejde med kommunerne en vigtig rolle med at få udviklet flere forskellige tilbud, så rygerne tilbydes den hjælp til at bryde afhængigheden, som borgere med andre afhængigheds-syndromer får. Der er brug for flere og forskelligartede tilbud.

Arbejdsgruppen takker for inspiration og tæt samarbejde med DLS, Sundhedsstyrelsens tværfaglige arbejdsgruppe for National Klinisk Retningslinje for KOL-rehabilitering, RADS samt Danmarks Lungeforening. En særlig tak rettes til overlæge Martin Døssing for afsnittet om KOL og seksualitet, samt læge Kristoffer Marså for hans bidrag til afsnittet om den palliative indsats, til læge Palle Valentiner-Branth fra Statens Seruminstitut i forbindelse med udarbejdelse af afsnittet om pneumokokvaccination samt til overlæge Nina Skavlan Godtfredsen for review af vejledningen.

DSAM vil gerne takke arbejdsgruppen for deres store og vedholdende arbejde med at samle og formidle evidensen for, hvad der er vigtigst for patienter med KOL i alle stadier, når egen læge står for behandling og omsorg. Arbejdet er tydeligvis drevet af et genuint engagement i forhold til en patientgruppe, der nu endelig har fået den bevågenhed, der er nødvendig. Vejledningen vil i de kommende år blive brugt flittigt af praktiserende læger som en vidensbank og vil indgå i uddannelse og efteruddannelse af kommende og nuværende kolleger.

Evidensniveauer og anbefalingers styrke

AnbefalingEvidensniveauVidensområde: Behandling/forebyggelse
 A 1a Systematisk review eller metaanalyse af homogene
randomiserede kontrollerede forsøg
1b Randomiserede kontrollerede forsøg
1c Absolut effekt
(fx insulin til type 1-diabetespatienter)
B 2a Systematisk review af homogene kohortestudier
2b Kohortestudie
2c Databasestudier
3a Systematisk review af case-kontrol-undersøgelser
3b Case-kontrol-undersøgelser
C 4 Opgørelser, kasuistikker
D 5 Ekspertmening uden eksplicit kritisk evaluering, eller baseret på patofysiologi, laboratorieforskning eller tommelfingerregel
5 Anbefalet af skrivegruppen som god klinisk praksis
DS DS Diagnostiske studier

 

Formålet med at graduere evidens og anbefalingers styrke er at gøre det gennemskueligt for brugeren, hvad anbefalingerne i vejledningen bygger på. Ovenstående evidensniveauer og graduering af anbefalingernes styrke illustrerer de principper, der er benyttet til at graduere den tilgrundliggende viden, som denne vejledning bygger på.

Anbefalingens styrke er gradueret fra A (størst validitet) til D (mindst validitet). I vejledningen vil anbefalingens styrke være angivet til venstre i boksen. I vurderingen af den tilgrundliggende videns validitet må man holde sig for øje, at ikke al viden kan efterprøves ved randomiserede forsøg.

Kategorien  udtrykker skrivegruppens anbefaling for ‘god klinisk praksis’.

Diagnostiske studier er betegnet DS.

Skrivegruppens forord

Formålet med denne vejledning har været at opdatere DSAM’s kliniske vejledning om type 2-diabetes fra 2012. Vejledningen er primært målrettet almen praksis.

Selv om de grundlæggende principper for behandling af patienter med type 2-diabetes er relativt uændrede sammenlignet med i 2012, har specielt introduktionen af nye farmaka gjort det påkrævet at opdatere vejledningen. Skrivegruppen har som en del af arbejdet med denne vejledning indgået et tæt samarbejde med Dansk Endokrionologisk Selskab – et samarbejde, som resulterede i en fælles farmakologisk vejledning udgivet i 2018.

Målgruppen for denne vejledning er læger og øvrigt personale, der er involveret i diagnostik, udredning, behandling og opfølgning af voksne (over 18 år) med type 2-diabetes. Vejledningen fokuserer på den del af udredning, behandling og opfølgning, der iværksættes og håndteres i almen praksis. Undersøgelser og behandlinger, der varetages i sekundærsektoren, beskrives ikke nærmere.

Vejledningen bygger på eksisterende viden fra publicerede internationale guidelines, der er gennemgået ud fra en almenmedicinsk synsvinkel. Der er siden seneste revision kommet nye evidensbaserede guidelines fra bl.a. USA (ADA 2018), Storbritannien (NICE 2015), Canada (2015) og Norge (2016).

Det har været målet at præsentere denne viden, så den let kan benyttes i en travl hverdag. Det har således været hensigten at gøre vejledningen så kort som muligt. Arbejdsgruppen har været assisteret af en metodegruppe, der har stået for den systematiske litteraturgennemgang og kritisk evalueret den eksisterende litteratur på området. Det har været en uvurderlig hjælp.

Ligesom alle andre kliniske vejledninger fra DSAM angiver den generelle retningslinjer for god, klinisk adfærd, men den vil altid kun være en del af det samlede grundlag, der indgår i en beslutningsproces. Vejledningen er et værktøj til prioritering af undersøgelse, behandling og opfølgning ud fra behandlingseffekt, omkostninger og risikovurderinger, således at lægen og patienten i fællesskab kan træffe beslutning ud fra patientens eget værdigrundlag. Vejledningen er således én måde at håndtere en klinisk problemstilling på – ikke en juridisk bindende instruks.

Omsætning af vejledningens ord til handling afhænger af den enkelte praktiserende læges implementering af vejledningen i egen praksis. God arbejdslyst!

Skrivegruppen, 2019

Symptomer og tilstande

Symptombehandling i det palliative forløb

Patienter med palliative behov kan have mange komplekse symptomer, der ofte optræder samtidig. Overvej altid, om symptomerne skyldes grundsygdommen, bivirkninger ved behandlingen af grundsygdommen eller øvrige, ikke-relaterede tilstande.

Undersøgelse og diagnosticering

Symptomernes årsag søges fastslået via omhyggelig anamnese og objektiv undersøgelse. Hvis patienten kan medvirke til det, bruges EORTC QLQ-C15-PAL  til at vurdere, hvilke symptomer der opleves som mest væsentlige.

 Der kan suppleres med parakliniske undersøgelser.

 Husk:

  Tal med patienten om dennes ønsker, og orienter om non-medikamentelle behandlingsmuligheder.

√  Inddrag de pårørende og plejepersonalet.

√  Vær opmærksom på, om patienten har været/er ryger eller overforbruger af alkohol, medicin eller andre stoffer, da det kan påvirke smertebehandling eller skabe behov for abstinensbehandling.

√  Tag hensyn til balancen mellem udbyttet af undersøgelsen eller behandlingen og omkostningerne for patienten (tid og kræfter).

√  Den terminale fase er en dynamisk tilstand med pludselige skift af symptomer og behov. Følg patienten tæt og revurder situationen løbende.

Se også:

 Behovsvurdering og symptomscreening

 Samarbejde og kommunikation

 Pårørende

Akutte symptomer og tilstande

Tværsnitssyndrom

Behandling

√  Prednisolon® 100-150 mg p.o., Solu-medrol® 80-120 mg sc eller Solu-Cortef® 400- 600 mg sc og

√  Akut indlæggelse til MR-scanning mhp. kirurgi og/eller strålebehandling

√  Ved urinretention anlægges KAD.

Vær opmærksom på:

Tværsnitssyndrom kan optræde akut eller langsomt progredierende. Overses ofte.

Behandling af tværsnitssyndrom skal påbegyndes øjeblikkeligt på mistanken for at undgå blivende pareser og for at forbedre livskvalitet og dermed overlevelse.

Læs mere online:

→ Definition, symptomer og behandling af tværsnitssyndrom 
 

Malign tarmobstruktion

Behandling

Non-farmakologisk

√  Nasogastrisk sonde

√  Sc væske (sjældent indiceret).

Farmakologisk

√  Buscopan®: 20 mg × 3-6 sc.

√  Serenase® 0,5-1 mg p.o./sc × 2-4 plus p.n. (maks. 6 mg/dgl.)

√  Solu-Medrol®: 80 mg sc × 1 dagligt

√  Opioid: Individuel dosering – se smerter og den døende patient.

Ernærings-og væskebehandling

Total parenteral ernæring er kun indiceret i få, særlige tilfælde med total obstruktion, god almentilstand og lang forventet restlevetid.

Klager over tørst og mundtørhed kan lindres ved mundpleje. Patienter i terminal fase oplever oftest lindring af tørst ved minimal væskeindtagelse.

Intravenøs eller subkutan hydrering kan ved malign tarmobstruktion forøge sekret i tarmlumen og forværre sekretionen med udspilning, tarmkolikker, kvalme og opkastning til følge. Ved god almentilstand kan subkutan væskebehandling dog være indiceret.

Vær opmærksom på:

Seponer motilitetsstimulerende laxantia.

Metoklopramid (Primperan®, Emperal®) er kontraindiceret.

De fleste patienter skal indlægges, men ved kort restlevetid kan medicinsk behandling i hjemmet være relevant. Den egentlige behandling er kirurgisk, men den operative mortalitet er ca. 25 %. 

Formålet med konservativ, medicinsk behandling er at lindre smerterne (opioid, Buscopan®), mindske dannelsen af tarmsekreter (Buscopan®), lindre kvalme og opkastninger (haloperidol, steroid) og mindske tumorødem (steroid).

Konferer gerne med specialist i palliativ medicin.

Læs mere online:

→ Definition, symptomer og behandling af malign tarmobstruktion 

Kramper

Behandling

√  Diazepam 10 mg im/sc/rektalt

√  Midazolam 5-10 mg sc.

Vær opmærksom på:

Første krampeanfald skal sædvanligvis føre til undersøgelse af krampens årsag.

Forebyggende krampebehandling bør ske i samråd med neurolog. Indtil dette er muligt, kan der påbegyndes behandling med:

√  Lamotrigen (Lamictal®): 50 mg × 1, gradvist stigende til 200 mg eller

√  Levetiracetam (Keppra®): Startdosis er 250 mg × 2, stigende til 500 mg × 2.

Ved hjernetumor/metastaser og kramper desuden:

√  Prednisolon 100-150 mg × 1 mane p.o. (lavest mulige dosis ift. effekt).

Læs mere online:

→  Definition, symptomer og behandling af kramper

Blødning

Behandling

Identificer årsag og behandl denne under hensyntagen til forventet restlevetid. Ved længere restlevetid kan kirurgi, palliativ stråle- og laserbehandling være aktuel. Blodtransfusion kan komme på tale.

Non-farmakologisk

  Kompression af blødende sår

  Tilstedeværelse og beroligende adfærd.

Farmakologisk

√  Syrepumpehæmmere ved GI-blødning

√  T. Cyklokapron 1-1 1⁄2 g × 3 dgl.

√  Angstbehandling/sedering: Midazolam 2,5-5 (10) mg sc.

Vær opmærksom på:

Det er vigtigt at identificere patienter med risiko for akut blødning, så man kan forberede patienter, pårørende og plejepersonale, da akut blødning ofte giver anledning til megen angst og bekymring. 

Alle bør være forberedt på, hvordan situationen håndteres, og det er vigtigt, at man løbende vurderer patientens prognose/restlevetid mhp. valg af behandlingsniveau.

Læs mere online:

 Definition, symptomer og behandling af blødning

Vena Cava Superior syndrom

Behandling

Non-farmakologisk

  Strålebehandling

  Stentanlæggelse.
 

Farmakologisk

√  Prednisolon® 100-150 mg p.o. Solu-medrol® 80-120 mg sc eller Solu-Cortef® 400-600 mg sc

√  Furosemid 40 mg po/iv/im/sc mod ødem

√  Morfin mod smerter og dyspnoe – evt. via sc-nål

√  Kemoterapi.
 

Vær opmærksom på:

Kræver akut indlæggelse. Konferer med onkolog.

Giv straks steroid p.o. eller parenteralt, hvis der er mistanke om vena cava superior syndrom.

Vena cava superior syndrom kan optræde i alle faser hos kræftpatienten.
 

Læs mere online: 

→ Definition, symptomer og behandling af vena cava superior syndrom

Hypercalcæmi

Behandling

Afhængigt af patientens tilstand og forventede restlevetid vurderes det, om patienten bør indlægges snarest med henblik på behandling.

Non-farmakologisk

  Rehydrering

Farmakologisk

√  Iv. bisfosfonat, fx zoledronsyre.

√  Steroid (prednisolon 50-100 mg).

Steroid hæmmer osteoclastfunktionen og er en væsentlig del af behandlingen af de underliggende sygdomme, der kan give hypercalcæmi (myelomatose, maligne lymfomer og til en vis grad også mammacancer).

Patienten med symptomgivende hypercalcæmi, dårlig almentilstand og kort forventet restlevetid kan evt. behandles i eget hjem med subkutan væske.

Vær opmærksom på:

10-20 % af kræftpatienter udvikler hypercalcæmi. Det ses hyppigst ved myelomatose, brystkræft, lungekræft og nyrekræft. 80 % har knoglemetastaser.

Læs mere online:

→ Definition, symptomer og behandling af hypercalcæmi

Urinretention

Behandling

√  Udløsende medikamenter seponeres.

  Obstipation behandles.

KAD er ofte indiceret i sidste del af den terminale fase og altid i forbindelse med palliativ sedering. 

Vær opmærksom på:

Urinretention er hyppig i den terminale fase og kan ligesom infektioner give anledning til psykomotorisk uro, der kan stige til delirium.

Læs mere online:

→ Definition, symptomer og behandling af urinretention

Hyppige symptomer

Smerter

Smerter kan være akutte eller kroniske. Begge typer kan være somatiske, viscerale eller neuropatiske.

Smerte har flere dimensioner – fysisk, psykisk, social og eksistentiel smerte.
 

Smerteanalyse

  Årsag

  Lokalisation

  Type

  Sværhedsgrad

  Udløsende og lindrende faktorer

  Smerteintensitet i hvile og ved belastning (VAS skala)

  Gennembrudssmerter
 

Læs mere online:

→ Definition, symptomer og behandling af smerter

Behandling

Non-farmakologisk

√  Afspænding

√  Spabad

√  Massage

√  Akupunktur

√  Varme-/kuldepakninger

√  Nærvær, omsorg

√  Musik

√  Samtale, evt. med psykolog og/eller præst
 

Farmakologisk

Basisbehandling

√  Paracetamol

  (NSAID)

  Opioider
 

Sekundære analgetika ved neuropatiske smerter

  Antidepressiva

  (Tricycliske antidepressiva, SNRI)

  Antiepileptika (Gabapentin/Lyrica)
 

Andre

  Steroid (tumorødem)

  Spasmolytika (Baklofen ved muskelspasmer)

Se også Opioider 

Onkologisk

  Stråleterapi

  Kemoterapi
 

Vær opmærksom på:

Akut opståede smerter hos en patient med kroniske smerter kan skyldes nyopstået sygdom (fx medullært tværsnitssyndrom, ileus) eller gennembrudssmerter, der er opstået pludseligt oveni relativt stabile baggrundssmerter. (Der kan være opstået spontant, forårsaget af underbehandling eller udløst af aktivitet). 

Træthed (’fatigue’)

Behandling

Udløsende årsag behandles. Det er vigtigt at informere patient og pårørende om, at træthed ofte følger med sygdommmen.

 

Non-farmakologisk

  Afledning/afslapning/fysisk aktivitet

√  Vejledning ved fysio- og ergoterapeut (fx balance mellem hvile og aktivitet, prioritering af aktiviteter, energisparende teknikker og hjælpemidler).
 

Farmakologisk

√  Steroid: Prednisolon 25(-50) mg p.o. morgen. Vurder effekt efter 1-2 uger. Seponér ved manglende effekt. Fortsæt 4-6 uger ved effekt, herefter udtrapning, da effekt aftager, og bivirkninger ved langtidsbrug forekommer. Kan evt. gentages senere i forløbet.

  Methylphenidat: (Ritalin®) 5 mg × 2 (morgen og middag), trappes op til 10-20 mg p.o. × 1-2 eller p.n. en halv time før en vigtig begivenhed, især ved morfininduceret sedering.
 

Læs mere online:

→ Definition, symptomer og behandling af træthed

Kvalme og opkast

Behandling

Forsøg at finde og behandle udløsende årsag. Ved moderat til svær kvalme bør subkutan administration overvejes. Det kan være nødvendigt med en kombinationsbehandling.

 

Non-farmakologisk

  Små, hyppige, selskabelige spise- og drikkesituationer

  Afslapningsteknikker

  Medicin gives efter måltiderne

  ‘En lille én’ før måltidet

  Mundhygiejne

  Udluftning

  Behandling af obstipation og mundsvamp

  Tryghed

  Ro og hvile

  God lejring

  Akupunktur.
 

Farmakologisk

Identificer den sandsynlige årsag, og vælg præparat herefter:
  

Kvalme uden sikker årsag: 

√  Start med domperidon (Motilium®) 10-20 mg × 3-4 eller metoklopramid (Emperal®) 10 mg × 2-3.

√  Ved manglende effekt, forsøg i stedet haloperidol (Serenase®) 0,5-1 mg × 1-3.

√  Andre muligheder er ondansetron (Zofran®) 4-8 mg × 2 eller prednisolon 12,5-50 mg.

√  Prednisolon 12,5-50 mg kan benyttes som supplement til alle præparater eller alene.
 

Gastroparese:

  T. Domperidon (Motilium®) 10-20 mg × 3-4 plus 10 mg p.n., dog maks. 80 mg/døgn i alt

  T. Metoklopramid (Emperal®) 10 mg × 2-3 plus 10 mg p.n., dog maks. 30 mg/døgn i alt. 
 

Cerebral/psykisk:

  Haloperidol (Serenase® ) 0,5-1 mg × 1-3 plus 0,5-1 mg p.n. (maks. 6 mg/dgl.)

  Steroid: prednisolon 25-100 mg, Solu-Medrol® 20-80 mg sc mane eller Solu-Cortef® 100-400 mg sc mane

 Antihistamin (ex. Marzine ® 25-50 mg × eller promethazin (Phenergan®) 12,5-25 mg × 3). 
 

Angst:

  Angstdæmpende medicin.

Se også Angst, uro og søvnbesvær.
 

Kemisk/metabolisk kvalme:

  Haloperidol (Serenase®) 0,5-1 mg × 1-3 plus 0,5-1 mg p.n. (maks. 6 mg/dgl.)

  Metoklopramid (Emperal®) 10 mg × 3-4 plus 10 mg p.n.

  Gastro-Timelets® 30 mg × 1. 
 

Postoperativ og cytostatikainduceret:

  Ondansetron (Zofran®) 8 mg × 1-2.
 

Tarmobstruktion:

  Haloperidol Serenase® 0,5-1 mg sc × 1-3 plus 0,5-1 mg sc p.n. (maks. 6 mg/dgl.)
 

Ofte er en kombination af følgende stoffer nødvendig:

  Haloperidol Serenase® 0,5-1 mg sc × 1-3 plus 0,5-1 mg sc p.n. (maks. 6 mg/dgl.)

Hyoscinbutylbromid (Buscopan®)
20 mg × 4 sc plus 20 mg sc p.n. steroid
 

  Prednisolon 25-100 mg × 1 p.o., inj. Solu-Medrol® 20-80 mg sc × 1 mane eller inj. Solu-Cortef® 100-400mg sc × 1 mane.
 

Se også malign tarmobstruktion

NB: Metoklopramid (Emperal/Primperan®)/Domperidom (Motillium) er kontraindiceret ved subileus/ileus. 
 

Læs mere online:

→  Definition, symptomer og behandling af kvalme og opkast

Dyspnoe

Behandling

Behandl udløsende årsag, hvis muligt (bronkial obstruktion, lungestase, infektion, anæmi). Forklar patienten, at selv svær dyspnoe kan lindres.
 

Non-farmakologisk

  Forklaring og beroligelse

  Lejeændringer, frisk luft, åben dør/vindue, el-ventilator

  Respirationsøvelser (fysioterapeut)

  Nedsat aktivitetsniveau

  Stråleterapi ved tumortryk

  Blodtransfusion ved anæmi

  Pleuracentese ved pleuravæske

  Nasal O2
 

Farmakologisk

Opioider bør være første valg:

  Patienter, der ikke er i opioidbehandling i forvejen: morfin 2,5-5mg pr. dosis

  Patienter, der i forvejen er i opioidbehandling: 50 % af p.n. dosis, dvs. 1/12 af total døgndosis; ½ af p.n. dosis smerter.
 

Oramorph® Orale dråber
Morphinsulfat 20 mg/ml (16 dråber = 1 ml, 1 dråbe = 1.25 mg):

  Patienter, der ikke er i opioidbehandling i forvejen: 3-5 dråber, titreres op til effekt 

  Patienter, der i forvejen er i opioidbehandling: 5-10 dråber, titreres op til effekt. Start evt. med 1/12 af total døgndosis (mg) morfin.
 

Øvrige præparater:

Benzodiazepin kan anvendes som tillæg til opioidbehandling i forsøget på at lindre oplevelsen af svær dyspnoe, hvor angst er en komponent: lorazepam (Temesta®) 

  1 mg p.n. (kan evt. tygges) oxazepam 10-15 mg p.n. eller midazolam 1-2,5 mg sc p.n.

  Steroid ved tumortryk: prednisolon 50 (-100) mg × 1 mane.

  Ved nedsat peroral indtag: Solu-Medrol ® 40 (-80) mg × 1 sc eller Solu-Cortef ® 200-400 mg sc × 1 mane.
 

Se også:

→  Morfin
 

Læs mere online:

→  Definition, symptomer og behandling af dyspnoe

Delirium (forvirring)

Behandling

De delirøse symptomer og underliggende årsag(er) skal behandles med respekt for forventet restlevetid (indtil det modsatte er bevist, er årsagen somatisk). Medicinrevision og behandling af evt. infektion er vigtig.

 

Non-farmakologisk

  Beroligende tilstedeværelse af pårørende/ personale

  Undgå konfrontation

  Bevar vanlig struktur og døgnrytme

  Rolige, hjemlige og vante omgivelser

  Gerne synligt ur og kalender

  Naturligt dagslys og udsyn

  Få, kendte plejepersoner

  Kritisk medicingennemgang.
 

Farmakologisk

  Haloperidol (Serenase®) 0,5-1 (2) mg -p.o./ sc × 2-3 plus p.n. (maks. 6 mg/dgl.)
 

Hos ældre patienter ved bivirkninger eller manglende effekt:

  Risperidon (Risperdal®) 0,5-1 mg × 2-3

  Olanzapin (Zyprexa®) 1,25-2,5 mg × 1 nocte.
 

I nødstilfælde ved agiteret delirium kan behandlingen kombineres med: Benzodiazepin: oxazepam 10-15 mg, lorazepam 1 mg eller midazolam 1-2,5 mg sc p.n.
 

Vær opmærksom på:

  Brug aldrig benzodiazepiner alene, der kun sederer og ikke behandler det underliggende delirium.

  Husk at seponere antipsykotika ved remision af delirium.

  Kontakt evt. et palliativt team/psykiater ved fortsatte problemer.
 

Læs mere online: 

→  Definition, symptomer og behandling af delirium

Appetitløshed og kakeksi/vægttab

Behandling

Non-farmakologisk

  Ubehagelige lugte fjernes

  Små og hyppige, delikate måltider

  Mad, der er let at tygge

  Friske drikkevarer

  En ‘lille én’ før måltider

  Spiserum adskilt fra soverum

  Selskab ved bordet

  Patient med til at lave menu

  Information til patient og pårørende om, at det ikke er manglende vilje hos patienten, der gør, at han/hun ikke spiser.
 

Farmakologisk

√  Prednisolon® 25(-50) mg p.o. morgen. Vurder effekt efter 1-2 uger. Seponer ved manglende effekt. Fortsæt 4-6 uger ved effekt, herefter udtrapning, da effekt aftager, og bivirkninger ved langtidsbrug forekommer. Kan evt. gentages senere i forløbet.

  Mirtazapin 15-30 mg/døgn (ved samtidig depression).
 

Kost og ernæringsdrikke

Det er vigtig at spise en varieret, energitæt kost, men med lavt fedtindhold, da fed kost forsinker ventrikeltømning og kan give følelse af mæthed. Alternativt kan suppleres med 1-2 portioner fuldgyldige ernæringsdrikke, som er tilsat vitaminer og balancerede mængder af kulhydrater, fibre, protein og fedt (bl.a. for at bevare muskelmassen).

Ernæringsdrikke bedrer livskvalitet, men forlænger ikke livet. Det er dokumenteret, at ernæringsdrikke har effekt i tidlig og sen palliativ fase, men er ikke indiceret i den terminale fase.

Det er muligt at søge tilskud til ernæringsdrikke, se Hjælp i hjemmet.

 

Vær opmærksom på:

Parenteral ernæring er meget sjældent indiceret, men kan dog være en mulighed tidligt i forløbet ved tarmobstruktion og hos patienter med synkebesvær.
 

Læs mere online:

→  Definition, symptomer og behandling af appetit- og vægttab

Øvrige symptomer og tilstande

Angst, uro og søvnbesvær

Behandling

Non-farmakologisk

  Tal med patienten om angsten

  Ved svær angst: psykologhenvisning

  Rolig og tryg adfærd

  Konkret information til patienten

  Medinddrag patienten i beslutninger

  Sanering af medicin

  Plejeorlov til pårørende

  Sæt realistiske mål

  Tryghed mht. støtte og hjælp

  Samtaleterapi

  Afledning

  Visualisering, afspænding

  Musikterapi

  Fysioterapi.
 

Farmakologisk

Angst/uro:

  Oxazepam 10-15 mg p.n.

  Lorazepam 1 mg p.n. (kan tygges ved behov for hurtig effekt)

  Citalopram 10-20 mg eller mirtazepin 15-45 mg nocte

  Pregabalin 25 mg × 2 (op-titreres) 
 

Søvnbesvær:

  Zopiclon 3,75-7,5 mg nocte
 

Terminalt eller ved manglende evne til p.o. medicin:

  inj. sc midazolam (1)-2,5-(5) mg p.n. Se Medicinsk behandling i den terminale fase.

 

Vær opmærksom på:

Angst og uro er ofte multifaktorielt betinget og kan være forvarsel om delirium. Ses hos op til 30 % af patienter med avanceret cancersygdom.

Baggrunden for patientens angst forsøges afklaret ved samtale, medicingennemgang og vurdering af somatisk lidelse, og korrigerbare tilstande behandles.
 

Læs mere online:

→  Definition, symptomer og behandling af angst, uro og søvnbesvær


Ascites

Behandling

Non-farmakologisk 

  Diætetiske råd om salt- og væskeretention (non-malign ascites)

  Alkoholabstinens (non-malign ascites)

  Ascitespunktur (UL-vejledt). Hyppige tapninger medfører dog protein- og elektrolytdepletion og hurtig gendannelse

  Evt. permanent ascitesdræn, hvis der er behov for punktur hver anden uge eller oftere.
 

Farmakologisk

Sjældent indiceret.

  Spironolacton (Spiron®) 100-200 mg morgen. Kan øges med 100 mg dgl. Hver 3.-7. dag til 300-400 mg dgl. Er effekten ikke tilstrækkelig af 200-300 mg spironolacton, kan der suppleres med:

  Furosemid (Furix®) 40-80 mg dgl.

  Kemoterapi kan være indiceret.
 

Vær opmærksom på:

Kun 10 % af alle ascitestilfælde skyldes malign sygdom. Ascites er et 

dårligt prognostisk tegn med en median overlevelse på 5 måneder efter diagnosen.
 

Læs mere online:

→  Definition, symptomer og behandling af ascites

Depression

Behandling

Ved moderat til svær depression: Kombiner medikamenter og psykologisk intervention.
 

Non-farmakologisk

  Samtaleterapi

  Lyt til patienten

  God kommunikation og information om tilstanden

  Psykologhenvisning

  Samtalegrupper (evt. hos Kræftens Bekæmpelse)

  Fysisk aktivitet

  Gode kropsoplevelser, fx massage.
 

Farmakologisk

  SSRI (citalopram 20-40 mg dgl., sertralin 50 (-150) mg dgl.)

  NaSSA (mirtazapin 15-45 mg nocte)

  TCA (nortriptylin 75-150 mg dgl., amitriptiptylin 75-150 mg nocte)

  SNRI (venlafaxin 150-300 mg, duloxetin 30-60 mg).
 

Vær opmærksom på:

Det er vigtigt at skelne mellem naturlig ‘ked af det-hed’ hos den uhelbredeligt syge patient og depression. 

Major Depression-spørgeskema (ICD10 og MDI) kan bruges. Hamilton kan ikke bruges i palliativ sammenhæng.
 

Læs mere online:

→  Definition, symptomer og behandling af depression

→  DSAM’s vejledning om unipolar depression – diagnostik og behandling

Diarre

Behandling

Non-farmakologisk

  Gode råd til patienter om kost ved diarre, se Kræftens Bekæmpelses hjemmeside
 

Farmakologisk

  Tbl. loperamid (Imodium®, Imolope®) 2 mg × 2-4

  Kodein 25-50 mg som tablet eller mikstur × 2-4

  Opiumsdråber 15-20 dråber × 3-4

  Probiotika (mælkesyrebakterieholdige tabletter/fødemidler)

  Psylliumskaller med calcium (HUSK® med kalk) kan forsøges ved lettere diarretilstande

  inj Buscopan® sc (sekretionshæmmende) kan anvendes ved terminale patienter.
 

Læs mere online:

→  Definition, symptomer og behandling af diarré

Hikke

Behandling

Evt. udløsende årsag behandles. Symptomatisk behandling er vanskelig og dårligt dokumenteret, men prøv fx følgende:
 

Non-farmakologisk

  Hold vejret.

  Gennemfør Valsalvas manøvre.

  Stå godt foroverbøjet og drik et glas vand fra glassets bageste kant.

  Masser den bløde gane.
 

Farmakologisk

Reducere ventrikeldistension:

  Metoclopramid (Emperal ®)10 mg × 3-4

  Domperidon (Motilium®)10 mg × 3-4

  Protonpumpehæmmere, fx Lanzoprazol eller Pantoprazol. 
 

Afspænde glat muskulatur:

Nifedepin (Adalat ®)10-20 mg p.n. evt. fast 2 × dagl.

  Baklofen (Lioresal®) 5 × 1-3

  Midazolam 2,5 mg sc (sederende).
 

Dæmpe central hikkerefleks:

   Haloperidol (Serenase ®) 0,5-1 mg × 2-3.
 

Reducere tumortryk: 

  Steroid.
 

Læs mere online:

→  Definition, symptomer og behandling af hikke

Hjernetumorer

Behandling

Non-farmakologisk

  Kirurgi

  Strålebehandling

  Fysio- og ergoterapi.
 

Farmakologisk

  Medicinsk kræftbehandling (kemoterapi)
 

Ved tryksymptomer:

  Prednisolon® 100-150 mg × 1 mane.

  Ved nedsat peroral indtag: inj. methylprednisolon (SoluMedrol®) 80-120 mg sc × 1 mane eller hydrocortison (Solu-Cortef®) 400-600 mg sc × 1 mane.

Aftrappes til laveste effektive dosis.
 

Vær opmærksom på:

Hjernetumorer kan være primære eller metastaser. Op til 25 % af alle kræftpatienter får hjernemetastaser, særligt hyppigt ved mammacancer, lungecancer, malignt melanom og gastrointestinale kræftsygdomme.
 

Læs mere online:

→  Definition, symptomer og behandling af hjernetumorer

Hoste

Behandling

Rettes om muligt mod den udløsende faktor og efter hostetypen (tør eller produktiv).

 

Non-farmakologisk 

  Lungefysioterapi

  Stillingsdrænage

  Palliativ stråleterapi

√  Pleuracentese

  Rygeophør

  PEP-fløjte.
 

Farmakologisk

  Antibiotika ved pneumoni

  Astma- og KOL-inhalationsmedicin

  Steroid

  Opioider (morfin, evt. kodein 25 mg p.n.,)

  PPI (ex pantoprazol) ved refluks

  Mukolytika (Asetylcystein (Mucomyst®, Granon®), ambroxol (Flavamed®)

  Furix.
 

Vær opmærksom på:

Trachealsugning er ubehagelig og kan give yderligere sekretproduktion.
 

Læs mere online: 

→  Definition, symptomer og behandling af hoste

Kløe

Behandling

Non-farmakologisk

  Hudpleje

  Undlad deodoranter/parfume

  Undlad at klø

  Kølende vifte/ispakning

  Seponer medicin, hvis muligt

  Stents (ved cholestase)

  UVB fototerapi (ved uræmi).
 

Farmakologisk

Behandling kan være vanskelig og flere præparater kan kombineres.
 

Primær/ideopatisk:

  Antihistaminer, fx T. cetirizin 10 mg × 1-2 p.o.
 

Paraneoplastisk:

  Steroider (lymfom) fx T. Prednisolon® 25 mg × 1 mane p.o.

  Paroxetin 5-20 mg/dag p.o.

  Mirtazapin 7.5-30 mg × 1 nocte p.o. Cholestase 74:

  • Colestyramin(Questran®) 4-8 g × 3 p.o.
  • Ondansetron (Zofran®) 8 mg × 2-3/døgn p.o.
  • Paroxetin 5-20 mg/ døgn p.o.
  • Rifampicin 2-5 mg/kg/døgn p.o.
     

Uræmi:

  Mirtazapin 7.5-15 mg nocte p.o.
 

Læs mere online:

→  Definition, symptomer og behandling af kløe

Mundsvamp

Behandling

Non-farmakologisk

  Rehydrering

  Medicinsanering

  Mekanisk rensning med swabs

  Læbepomade, kunstigt spyt

  Isterninger

  Swabs dyppet i danskvand

  Omhyggelig mundhygiejne.
 

Farmakologisk

  Fluconazol 50 mg × 1 i 1-2 uger er første valg

  Mycostatin®-mixtur 1 ml × 4 i 1-2 uger  
OBS: Er meget sukkerholdigt. Findes som magistrel recept uden sukker: Rp Nystatin 100 000ie/ml i Orablend no 100 ml

  Itraconazol(Sporanox®) 200 mg × 1 i 1-2 uger.

Smerter:

  Andolex® mundskyllevæske

  NSAID sugetabl. (Zyx®).
 

Infektion:

  Klorhexidin mundskyllevæske.
 

Læs mere online:

→  Definition, symptomer og behandling af mundsvamp

Mundtørhed

Behandling

Non-farmakologisk

  Rehydrering

  Medicinsanering

  Mekanisk rensning med swabs

  Læbepomade, kunstigt spyt

  Isterninger

  Swabs dyppet i danskvand

  Friske/frosne ananasstykker

  Omhyggelig mundhygiejne, fx med blød tandbørste.
 

Farmakologisk

  Rp pilocarpin Øjendråber 4 % DS. 2-4dr i munden ved behov maks. x 4 mod mundtørhed (magistrel recept)

  Xerodent® sugetabletter.
 

Infektion: 

  Klorhexidin mundskyllevæske.
 

Læs mere online:

→  Definition, symptomer og behandling af mundtørhed

Nykturi

Behandling

√  Furosemid 20-40 mg sidst på eftermiddagen for at flytte diurese fra nat til dag 

  Desmopressin (Minirin ®) smeltetablet (60-120 μg nocte) eller nasalspray (10-20 ug).
 

Læs mere online:

→  Definition, symptomer og behandling af nykturi

Obstipation

Behandling

Målet er blød, ubesværet afføring hver eller hver anden dag, også hos småtspisende. Behandl kausalt om muligt.
 

Non-farmakologisk

  Væskeindtag øges

  Fiberrig kost

  Fysisk aktivitet

  Colon-massage (fysioterapeut)

  Hjælp til at finde egnet defækationsstilling 

  Gode toiletforhold og respekt for patientens integritet
 

Farmakologisk

Kombiner gerne et osmotisk virkende og et peristaltikfremmende laksantia, og doser efter effekt. Vurder hyppigt tarmfunktionen, gerne i samarbejde med hjemmesygeplejen.
 

Osmotisk virkende (øger tarmindholdets væskeindhold):

  Macrogol (Movicol®, Moxalole®). Hvert brev kræver 125 ml væske.

  Svær obstipation kan behandles med Movicol®: 6-8 breve Movicol® opløst i 750-1000 ml over nogle timer. Forebyggende: 1-2 breve dagligt

  Fosfatklysma – gives rektalt.
 

Peristaltikfremmende:

  Natriumpicosulfat (Laxoberal®, Actilax®) 5-30 dråber til natten. Optitreres efter effekt.

  Bisacodyl (Toilax®, Dulcolax®)

  Microlax® – gives rektalt p.n.

Fortsæt laksantia i mindre dosis, når afføringen er normaliseret – især ved opioidbehandling.
 

Vær opmærksom på:

En patient kan være svært obstiperet trods daglig eller næsten daglig afføring, hvis det kun er den nederste del af tarmen, der tømmes. Diarre kan også være et forstoppelsessymptom (sterkoral diarre).

Laktulose giver ofte rumlen og luft i maven. Magnesia kræver stort væskeindtag og normal nyrefunktion.
 

Læs mere online:

→  Definition, symptomer og behandling af obstipation

Overaktiv blære

Behandling

√  Tolterodin (Detrusitol Retard®) 2,8 mg dgl. eller

  Solifenacin (Vesicare®) 5-10 mg × 1.
 

Blærespasmer kan også forsøges behandlet med det magistrelle præparat MAP-suppositorier (indeholder morfinhydrochlorid 10 mg, atropinsulfattrituration 10 % DD 64 5 mg og papaverinhydrochlorid 40 mg) eller baclofen (Lioresal ®) 5 mg × 2-3.

Læs mere online:

→  Definition, symptomer og behandling af overaktiv blære

Sved

Behandling

Non-farmakologisk

  Reducer omgivelses temperatur

  Reducer luftfugtighed

  Kølende vifte

  Tøj/sengetøj som tillader kroppen at afgive varme/fugt.
 

Farmakologisk

Behandl evt. årsag.

Uspecifik:

  Propanthelin (Ercoril®) 15 mg til natten p.o.
 

Kræftrelateret:

  Naproxen 250-500 mg × 2 po,10-14 dage

  Steroider – start med lav dosis og titrer op til effekt. 
 

Kønshormonrelateret:

  Clonidin (Catapresan®) 25 mikrogram 2 gange dgl. p.o. Efter 2 uger kan dosis gradvist øges til højst 75 mikrogram 2 gange dgl. Fuld behandlingseffekt kan forventes efter 2-4 uger. Ved seponering bør dosis gradvis nedsættes over 2-4 dage.

  Venlafaxin 37.5 mg × 2 p.o.
 

Læs mere online:

→  Definition, symptomer og behandling af sved

Synkebesvær

Behandling

Non-farmakologisk

  Mundpleje (swabs, danskvand m.m.)

  Ved mundtørhed: frisk ananas, syrlige drops, Xerodent® (kunstigt spyt)

  Hydrering

  Ergoterapeutisk assistance

  Palliativ strålebehandling eller stent ved mekanisk obstruktion.
 

Farmakologisk

Ved strålefølger, tumortryk eller almen svækkelse:

  Steroid. (Fx tbl. prednisolon 25-50 mg, inj. Solu-Medrol® 20-40 mg sc × 1 dgl. eller Solu-Cortef® 100-200 mg sc × 1 dgl.) (OBS: Kan forværre svampeinfektioner).
 

Læs mere online:

→  Definition, symptomer og behandling af synkebesvær

Sår

Behandling

Non-farmakologisk

  Vask såret under rindende vand. Brug IKKE sæbe! Ved knogleblottelse dog sterilt vand

  Bandager. Kræftsår behandles i samarbejde med sårsygeplejerske/ sårambulatorium

  Stråleterapi.
 

Farmakologisk

Smerte

Oftest blanding af neurogene og nociceptive smerter, der behandles med systemisk smertestillende medicin. Kan evt. suppleres med selv-blandet lokal smertebehandling indeholdende fx:

  15 ml Lidocain-gel/Nu-Gel/Purilon-gel og

  4 ml inj. væske morfin (5 mg/ml).
 

Ved lugtgener kan tilsættes:

  2 knuste Metronidazoltabletter a 500 mg. 
 

Ved blødning kan tilsættes:

  1 knust Cyclokapron tablet a 500 mg. 

Færdigblandet Morfin-gel 0.3 % laves også magistralt på enkelte apoteker.
 

Lugt

  Metronidazol/Tetracyclin/Vibradox p.o.

  Lugthæmmende bandager

  Bandage fugtet med injektionsvæske Metronidazol. Appliceres i såret 10 minutter × 1/ugentligt. 
 

Blødning

  Hydrofiberprodukt/alginat/spongostan

  Adrenalin kan dryppes i såret.
 

Vær opmærksom på:

Sår kan være psykosocialt belastende for patienten, kan reducere livskvalitet og er forbundet med skamfølelse, angst, social isolering. Vis interesse og spørg åbent ind til det. Det kan være godt for patienten at sætte ord på og dele lidelsen med en fagperson.

Ved første opståede sår bør der evt. biopteres (henvisning til relevant afdeling), så baggrunden afklares.
 

Læs mere online:

→  Definition, symptomer og behandling af sår

Urininkontinens

Behandling

Ved god almen tilstand:

  Vanlig inkontinens-behandling

  Diuretisk behandling seponeres

  Evt. urinvejsinfektion behandles

  Ble eller KAD (kateter á demeure).
 

Læs mere online:

→  Definition, symptomer og behandling af urininkontinens

Tværsnitssyndrom

Behandling

  Prednisolon® 100-150 mg p.o. Solu-medrol® 80-120 mg sc eller Solu-Cortef® 400- 600 mg sc

og       

√  Akut indlæggelse til MR-scanning mhp. kirurgi og/eller strålebehandling 

  Ved urinretention anlægges KAD.
 

Vær opmærksom på:

Tværsnitssyndrom kan optræde akut eller langsomt progredierende. Overses ofte.

Behandling af tværsnitssyndrom skal påbegyndes øjeblikkeligt på mistanken for at undgå blivende pareser og for at forbedre livskvalitet og dermed overlevelse.

Praktiserende læge/første læge skal give Prednisolon® ved mistanke om tværsnitssyndrom.
 

Læs mere online:

→  Definition, symptomer og behandling af tværsnitssyndrom

Ofte anvendte præparater

Opioider: Morfin og morfinlignende lægemidler

Morfin

Morfin er førstevalg ved smerter pga. god dokumentation og lav pris. Kan gives både peroralt og subkutant.

Morfin har også symptomatisk effekt ved dyspnoe. Morfin virker direkte på respirationscentret og kan gives både som anfaldsbehandling og som fast forebyggende behandling - evt. som orale dråber - Oramorph®.
 

Oramorph® Orale dråber

Indeholder morphinsulfat 20 mg/ml, 16 dråber = 1 ml, 1 dråbe = 1,25 mg morfin.  

 
Oxycodone

Kan gives peroralt og subkutant. Indikation de samme som morfin.

Omregningsfaktor p.o. oxycodon – sc. oxycodon 3:2

P.o. Oxycodon : p.o morfin = 1:1,5
 

Fentanyl

Potent opoid, der bruges primært i plasterform. Findes som meget hurtigvirkende præparater i form af sugetablet, resorblet og nasalspray, som dog er meget dyre og indebærer risiko for overdosering – anbefales derfor kun til specialister. Fentanyl kan gives til nyresvigtpatienter. 

Omregningsfaktor: 25 mikrogram/time fentanylplaster svarer til ca. 60 mg morfin p.-o./døgn

Serenase

Lavdosis-antipsykotikum med ringe sedativ effekt. I palliation benyttes lave doser.

Serenase er første valg i behandlingen af delirium, samt et godt kvalmereducerende medikament specielt i forhold til metabolisk (lever) og medikamentelt udløst kvalme.

Prednisolon

Prednisolon kan benyttes til mange symptomer. Virker ved at reducere tumorinduceret ødem. Reducerer kvalme, virker appetitstimulerende, lindrer træthed og kan også være smertestillende.

Dosering starter oftest med 50 mg en uges tid. Hvis effekten er god, reduceres med 12.5 mg hver uge til mindste effektive dosis.

Virkningen kan ofte blive mindre i løbet af 3-4 måneder. Alternativt kan Prednisolon gives som periodisk behandling.

OBS: Steroid induceret hyperglycemi

Subkutant. Ved behov gives som Solu-Medrol i separat nål 40 mg Solu-Medrol svarer til 50 mg Prednisolon

Resume af vejledningen

Vejledningen kan læses i sammenhæng eller bruges til opslag. På side 6 kan man læse om evidens og evidenshieraki.

Vejledningen er delt i tre afsnit: indledning, handlevejledning og baggrund.

Side 8-17: Det indledende afsnit angiver begrundelse for og formål med vejledningen. Der gives begrebsafklaring og informeres om belastning samt
forekomst af alkoholproblemer i Danmark.

Side 18-63: Det handlevejledende afsnit informerer om opsporing af alkoholproblemer og screeningsværktøj. Afsnittet informerer endvidere om udredning og vurdering og giver behandlingsanvisninger i relation til den foretagne diagnosticering også med forslag til behandlingssted. Den medicinske behandling gennemgås. Samtaletekniske perspektiver med motiverende aspekter samt opstilling af mål for behandling gennemgås. Sidste del af afsnittet
rummer perspektiver inden for kvalitetssikring, herunder standarder og indikatorer samt anvisninger på diagnosekodning og ydelsesregistrering. Slutteligt
gives en beskrivelse af tilbud fra samarbejdspartnere og samarbejdsveje inden for alkoholbehandlingsområdet. 

Side 64-70: Baggrundsafsnittet rummer en oversigt over alkoholproblemer, omfang og udbredelse samt alkoholrelaterede helbredsskader. Afsnittet
informerer endvidere om den foretagne litteratursøgning.

Bilag 1 og 2 er en illustration af sammenhæng mellem alkohol og helbred samt en illustration af gevinster ved at ophøre med et overforbrug af alkohol.

Bilag 3 er et skema til selvregistrering af alkoholforbrug over 14 dage.

I vejledningen er lagt to laminerede ark til brug for en kort oversigt.

Forord

Dette er en opdatering af DSAM's kliniske vejledning i insulinbehandling af patienter med type 2-diabetes.

Vejledningen er baseret på og i overensstemmelse med DES'/DSAM's fælles nationale anbefalinger fra 2018. Der er ikke medtaget referencer i denne vejledning; der henvises til den nationale vejledning.

Målgruppen for denne vejledning er de praktiserende læger og deres personale, som selvstændigt varetager opstart af og behandling med insulin af patienter med type 2-diabetes. Det har været målet at lave en enkel og pragmatisk instruks, som er overskuelig, selv om man måske ikke har stor erfaring med insulinbehandling. I denne vejledning har vi – ligesom i den tidligere – fokuseret på den praktiske håndtering af behandlingen: Hvad skal man helt konkret gøre?

Vi håber, at vejledningen er brugbar i en travl klinisk hverdag.

Skrivegruppen, marts 2018

Diagnostik af lænderygproblemer

Udredning af lænderygpatienten

FIGUR

Anamnesen

Anamneseoptagelsen kan påbegyndes allerede i telefonen. Det er væsentligt at afklare, om der ligger alvorlig patologi bag patientens henvendelse. Er der mistanke herom, bør patienten ses samme dag.

Ud fra anamnesen afklares det, om patientens problem er lokaliseret til lænden, om der er udstråling til benene, eller om smerterne sidder i bækkenringen.

Aktuelle og tidligere skader skal beskrives. De daglige gøremål og arbejdsbelastninger, familiære dispositioner, smidighed i ungdommen og tidligere tendens til rygproblemer bør indgå i anamnesen.

Oftest vil den praktiserende læge have kendskab til tidligere sygdomme, specielt cancersygdomme, og medicinering. Har man mistanke om bagvedliggende inflammatorisk eller infektiøs tilstand, må man afklare:

om patienten har feber
om der er andre tegn på inflammation
om patientens tilstand giver mistanke om malign lidelse (4;39;40).


Hvis ikke anamnesen giver mistanke om ”røde flag”, må den efterfølgende kliniske og eventuelt parakliniske undersøgelse underbygge dette. Langt de fleste rygkonsultationer munder ud i, at man ikke kan påvise patoanatomiske forandringer eller ”skæve” prøver, som det fremgår af næste afsnit.

 

Den kliniske undersøgelse

Alle patienter med rygproblemer bør have foretaget en klinisk undersøgelse (basisundersøgelse) og være passende afklædt under undersøgelsen. Fortæl patienten, at det er nødvendigt for at kunne se ryggen, og forklar under hele undersøgelsen, hvad du gør.

Det er en god ide at gennemføre undersøgelsen efter et fastlagt mønster, så du er sikker på at have husket det væsentlige hver gang.

Gør det til en vane, mens du undersøger patienten, at forklare hvad du finder af normale forhold. Det kan være beroligende at få at vide, at reflekserne er i orden, at nerverne til benet har det godt, at musklerne ikke er forkortede etc.

Ved den første undersøgelse af en patient med lænderygsmerter er det vigtigt at udelukke ”røde flag”, dvs. de tilstande, der kræver omgående intervention eller henvisning til andre undersøgelser eller andre behandlere. Det gælder uanset, om det drejer sig om nyopståede eller langvarige rygsmerter (2;4).

”Røde flag”

FIGUR

Basisundersøgelsen

Basisundersøgelsen er den kliniske undersøgelse, som alle patienter, der henvender sig i almen praksis med lændesmerter skal igennem.

Basisundersøgelsen gennemføres som anført i nedenstående skema.

FIGUR

Rodirritation

Giver den initiale kliniske undersøgelse anledning til mistanke om rodirritation, fortsættes undersøgelsen med:
uddybning af anamnesen med vægt på radikulære smerter distalt for knæniveau samt bugpresseaggravation
patellar-, akilles- og mediale hasereflekser*
Babinskis refleks
nervestræktest* (Lasègue*, krydset Lasègue*, Bragard*, femoralisstræk*)
doorbell-fænomen*
vurdering af kraft og tonus
rektaleksploration ved mistanke om cauda equina-syndrom*
segmentær roddiagnostik (se skema på næste side).

 

Ved en systematisk gennemgang af 17 studier fandt man en sensitivitet for Lasègue på 88-100% og en specificitet på 11-45%. De tilsvarende værdier for krydset Lasègue var 23-44% og 86-95%. Forfatterne af undersøgelsen angav, at man på baggrund af de inkluderede studier ikke kunne foretage en valid vurdering af den diagnostiske sikkerhed af strakt benløfttest (6).

Det er ikke lykkedes arbejdsgruppen at finde diagnostiske værdier for de øvrige test i skemaet. Baggrunden for rodirritation er typisk en diskusprolaps eller en spinalstenose kombineret med trange pladsforhold omkring en nerverod (lateral recesstenose).

Den segmentære rodirritationsdiagnose

FIGUR

Efter 1-2 uger revurderes patienten med rodirritation:
Der optages aktuel anamnese med henblik på progression samt gentagelse af den neurologiske undersøgelse. Der lægges vægt på vurdering af pareser*, smerter, ressourcer, psyke samt effekt af den givne behandling.

Klinik

Diskusprolaps eller protrusion

Radikulært udstrålende smerter og/eller paræstesier og følelsesløshed. Det er karakteristisk, at bensmerter dominerer over rygsmerter. Brug af bugpresse reproducerer smerterne og udstrålingen.

Neurologiske fund - herunder positiv strakt benløfttest - er reglen, men ikke en betingelse. Når bensmerterne begynder at dominere, kommer der som regel en forværring i en periode på 1-2 uger, dernæst status quo i 1-3 måneder, og så klinger symptomerne af over yderligere 1-2 måneder. Mange patienter har mindre pareser uden progression og kan oftest behandles i almen praksis. Hvis der ikke er tydelig fremgang efter 4-6 uger, bør patienten henvises til reumatolog, eventuelt til et tværfagligt rygambulatorium. Den sjældne påvirkning af cauda equina medfører sensibilitetsforstyrrelser i perineum, svækket sphinctertonus, urinretention og pareser. Ændret vandladning er almindeligt ved diskusprolaps på grund af medicinen og smerterne. De sjældne akut progredierende pareser* bør konfereres med en rygkirurg (2;41).

Spinalstenose

Der ses udstrålende, brændende smerter, oftest i begge ben, forårsaget af trange pladsforhold, der påvirker nerveroden. Patienten er oftest over 60 år.

Spinalstenose er hyppigt forårsaget af facetledsartrose, arvæv fra prolapser eller af spondylolistese med eller uden arkolyse. Der er neurogen claudicatio med følelsesløshed og tyngdefornemmelse i benene.

Differentialdiagnostisk må man overveje vaskulær claudicatio samt idiopatisk, diabetisk eller alkoholisk neuropati.

Differentialdiagnose over for vaskulær claudicatio er især:
at symptomerne ikke forsvinder, når man stopper op, som de gør hos patienter med vaskulært betinget claudicatio
at hyperekstension af lænden ofte fremkalder symptomerne i benene
at smerten lindres ved at kyfosere ryggen, bl.a. ved at sætte sig ned, sætte sig på hug eller foretrække at cykle frem for at gå
at der er bevaret fodpuls

at der er variabel nedsættelse af gangdistancen, fordi bløddelshævelse ved artrose varierer, mens den ved vaskulær claudicatio er mere konstant.

Uspecifikke lændesmerter

Formålet med at undersøge disse patienter er at danne sig et indtryk af, om problemerne overvejende er betingede af lidelser i facetled, diskus, bækkenringen eller hofteleddene.

Giver anamnesen og den initiale undersøgelse ikke anledning til mistanke om rodirritation, kan yderligere udredning eventuelt udsættes til næste konsultation.

Nedenstående skema er et forslag til, hvordan man kan gå videre i udredningen med henblik på at stille en praktisk arbejdsdiagnose, der kan være til hjælp i den videre behandling.

TABEL

Ved strukturel skoliose hos unge henvises primært til specifik røntgenundersøgelse med henblik på udmåling af Cobbs vinkel* og eventuelt viderehenvisning til speciallæge.

Klinik

I den store gruppe med uspecifikke lændesmerter er det svært at sætte præcis årsagsdiagnose på den enkelte patient (5;43-46). Ud fra en biomekanisk opfattelse har mere end 40% af patienterne diskogene problemer (44), 15-40% har problemer, der er relaterede til facetleddene (37;45;47), og omkring 20% har sacroiliacaledsproblemer (37;48). En lille gruppe patienter har lænderygsmerter, der skyldes problemer i hofteleddet og de muskler, der er relaterede hertil. Fælles for alle i gruppen er smerter med bevægeindskrænkning med eller uden udstrålende smerter til balle eller ben. Her bygger diagnostikken i høj grad på anamnesen i kombination med den kliniske undersøgelse (40;46;49). Sekundært til de fleste af de uspecifikke lænderygproblemer, der har stået på i nogen tid, er der ofte forstyrret balance i de hofterelaterede muskelgrupper. I nogle tilfælde er dette det eneste, man finder ved den kliniske undersøgelse.

Ved manglende bedring efter fire uger skal der tages stilling til, om der er indikation for henvisning til billeddiagnostik, speciallæge eller sekundærsektoren.

Karakteristiske tegn for de fire grupper

TABEL

Diskogene problemer (uden prolaps).

Søvnen er som regel god. Der er ofte morgensmerter, som bedres efter bevægelser, men smerterne kommer igen i løbet af dagen i form af ømhed og træthed. Eventuel smerteudstråling til benet holder sig oftest over knæniveau. I svære tilfælde ses afværgeskoliose, og ved brug af bugpressen (hoste og nysen) kan smerten forværres i jag. Gentagne lumbale ekstensioner får udstrålende smerter og paræstesier i benet til at aftage, det vil sige, der sker en såkaldt centralisering af smerterne fra benet til ryggen (50).

Der er negativ springingtest og perkussionstest.

Facetledsproblemer

Patienten har smerter i bestemte stillinger, bevægeindskrænkninger og holdningsproblemer.

Smerteudstrålingen kan følge et segment, eventuelt til foden. Der er træthed over lænden og nedsat udholdenhed ved længere tids stående eller siddende stilling (51).

Bevægetest viser oftest ensidig hæmning ved sidebøjning.

Ved palpation findes lokal infiltration og ømhed over facetleddet, og der er oftest positiv hudfoldetest og springingtest.

Det er ikke lykkedes arbejdsgruppen at finde tal for den diagnostiske validitet af lokal ømhed, hudfoldetest og springingtest. Undersøgelser af reproducerbarheden, når undersøgelserne blev udført af læger, har vist en betydelig interobservatørvariation (52):
Springingtest: enighed om resultatet 62%, kappakoefficient*: 0,24.
Lokal ømhed: enighed om resultatet 76%, kappakoefficient 0,22.

Sacroiliacaledsproblemer

Der er lave lændesmerter, med maksimum over sacroiliacaleddene, oftest ensidige (53;54). Sjældent udstråling længere distalt end til knæhasen. Patienterne har besvær med at gå, og de kan slet ikke gå langt. De sidder helst på den ene balle, og de kan hverken løbe eller hoppe. Der er klager over træthed i lænden og nedsat udholdenhed ved længere tids stående eller siddende stilling.

Der er ømhed ved palpation eller fjedring over sacroiliacaled og/eller symfysen. Der udløses smerter ved kompression eller separation af bækkenet (kompressions- og separationstest*).

Bevægetest viser ofte nedsat bevægelighed i et sacroiliacaled.

Det er ikke lykkedes arbejdsgruppen at finde tal for validiteten af bevægetest i sacroiliacaleddet, men undersøgelser har vist betydelig interobservatørvariation (enighed om resultat af undersøgelse for bevægelighed i sacroiliacaled: 48%, kappakoefficient: 0,08) (52). Udfaldet og tolkningen af testene afhænger i høj grad af undersøgerens færdighed og erfaring (54-56).

Hofterelaterede problemer

Ved mistanke om, at lænderyggens problemer stammer fra hofteregionen, foretages der undersøgelse af de hofterelaterede muskler, haser, piriformis, gluteus medius og minimus, iliopsoas, rectus femoris og adduktorerne. Hertil vurderes bevægeligheden i hofteleddet med henblik på artrose og artrit, hvor især indadrotationen er begrænset.

Stramme hasemuskler udsletter den lumbale lordose og giver øget stress på lænden på grund af den hyperflekterede stilling. Stram iliopsoas øger den lumbale lordose og giver øget stress på lænden på grund af den øgede ekstension.

Piriformis kan, når den er forkortet, give iskialgi på grund af perifer irritation af iskiasnerven.

Undersøgelse for nedsat indadrotation i hofteleddet har en meget lille interobservatørvariation (enighed: nær 100%, kappakoefficient nær 1,0) (52).

Parakliniske undersøgelser

Der er begrænset behov for parakliniske undersøgelser ved lænderygbesvær.

Specielt når det gælder billeddiagnostik, oplever man i almen praksis tit et forventningspres fra patienter om at få foretaget røntgenundersøgelse eller skanning. Dette diskuteres i et separat afsnit, men her skal nævnes, at også af strålehygiejniske årsager bør man være tilbageholdende. Man risikerer desuden let at påvise fund, der er uden betydning for patientens aktuelle smerter.

Hvis anamnesen og efterfølgende undersøgelse ikke giver mistanke om alvorlig patologi (”røde flag”) eller specifik ryglidelse, vil man ikke opnå yderligere ved hjælp af parakliniske undersøgelser. Det er ønskeligt, at patienten forstår, at lægens restriktive holdning til billeddiagnostik skyldes faglige årsager og hverken uvilje eller ukendskab til rygproblemer.

Differentialdiagnostisk og i uklare tilfælde, hvor der er påvirket almen tilstand, feber eller positiv perkussionstest, kan følgende laboratorieprøver overvejes:

Totalt leukocyttal Urin ABS
Differentialtælling Creatinin
Hæmoglobin Calcium
SR TSH
CRP PSA
Basisk fosfatase  
   
   
Ved mistanke om osteoporose, overvej følgende undersøgelser:
  DXA-skanning
  D-vitamin
  Parathyreoideahormon

1. Indledning

Formål og brug af vejledningen

Formålet med denne vejledning er at sikre bedre helbred og livskvalitet for den voksne patient, som har eller har haft kræft.

Vejledningen indeholder inspiration til brug ved den almenmedicinske opfølgning af patienten. Vejledningen omhandler især to tidspunkter i forløbet: når diagnosen er stillet og ved ophør af aktiv kræftbehandling.

Vejledningen kan læses fortløbende, eller de enkelte afsnit kan læses hver for sig. Kapitlerne om kræftbehandling og senfølger er tænkt som opslagsværk i forbindelse med kræftopfølgningskonsultationer. Der er udarbejdet et plastark med det formål at give et hurtigt overblik over den almenmedicinske kræftopfølgning.

En voksende rolle for almen praksis

I den vestlige verden stiger antallet af patienter med en kræftanamnese. Stigende levealder øger risikoen for at få en eller flere kræftsygdomme, og bedre behandlingsmetoder øger chancen for at overleve udover de første 5 år (1).

Patienter med kræft henvender sig til den praktiserende læge med psykosociale følger, frygt for recidiv, spørgsmål om senfølger og andre kroniske sygdomme, som påvirker og påvirkes af kræftforløbet. Både internationalt og nationalt er der derfor fokus på, at almen praksis i de kommende år får en voksende betydning for disse patienter.

Epidemiologi

I 2016 var der 41.720 nydiagnosticerede kræfttilfælde i Danmark – fraregnet basalcellecarcinom, og 311.494 danskere havde en kræftsygdom i anamnesen (2,3). Hver 3. dansker får kræft inden 75-årsalderen (3).

Figur 1.1 Udviklingen i antallet af danskere, der levede med en kræftsygdom 2007-2016

 

(Kilde: https://sundhedsdatastyrelsen.dk/da/tal-og-anal yser/analyser-og-rapporter/sygdomme/cancerregisteret, 2016, tabel 17 og 18)


Omkring 85 % af alle kræfttilfælde diagnosticeres ved, at patienten henvender sig til den praktiserende læge (1). En praktiserende læge med 1.600 patienter vil hvert år se 10 nye kræfttilfælde og har knap 90 patienter, der har eller har haft kræft. Det tal vokser stille og roligt (Figur 1.1) og er estimeret til at nå 140 patienter i år 2040 (2). I 2012 var der til sammenligning 90 patienter med diabetes i en praksis med 1.600 patienter og 8 patienter med en ny diabetesdiagnose hvert år (4).

Er der behov for kræftopfølgning i almen praksis?

At få en alvorlig sygdom og gennemgå et behandlingsforløb griber dybt ind i tilværelsen. Der kan være fysiske, psykiske, sociale og eksistentielle problemer, og mange patienter forbinder særligt en kræftdiagnose med truende død.

Kræftopfølgning har traditionelt været betragtet som en højtspecialiseret sygehusfunktion med fokus på brug af højteknologisk udstyr til opsporing af recidiv. For mange kræftformer har det imidlertid vist sig, at kontroller med faste intervaller i sygehusambulatorier ikke øger kræftoverlevelsen (5), og recidiverne findes hyppigt i almen praksis mellem sygehuskontrollerne (6,7,8). Internationalt er der derfor øget fokus på primærsektorens rolle i kræftforløbene og på en arbejdsdeling, hvor sygehuset varetager den specialiserede behandling og opfølgning af kræftpatienterne, mens den praktiserende læge varetager den almenmedicinske kræftopfølgning (Figur 1.3) (10)

I forlængelse af dette har Sundhedsstyrelsen og regionerne udarbejdet 19 nye kræftopfølgningsprogrammer (9). Disse programmer har resulteret i en aftale om, at der skal foretages opfølgningskontroller i almen praksis for udvalgte patienter med prostatakræft, urinvejs- og blærekræft samt nyrekræft, se kapitel 6.

Den praktiserende læges rolle

Almen praksis kommer til at spille en stadig større rolle i forebyggelse, diagnosticering, opfølgning og palliativ behandling af kræftpatienter. Almen praksis er med i hele kræftforløbet (Figur 1.2).

Der er især to tidspunkter, hvor den praktiserende læge kan være med til at skabe et mere sammenhængende forløb for patienterne: når kræftdiagnosen stilles, og når den aktive kræftbehandling afsluttes (markeret med stjerner).

Figur 1.2 Oversigt over kræftpatientens forløb

(Inspireret af (1) Rubin G. et al. The expanding role of primary care in cancer control. Lancet Oncol 2015 Sep;16(12):1231-1272.
Copyright©: DSAM. Må gengives uændret og med tydelig kildeangivelse).

De almenmedicinske kompetencer i kræftopfølgning

Den almenmedicinske lægefaglighed omfatter kontinuitet, tilgængelighed og en professionel relation til patienten. Den praktiserende læge har kendskab til patientens helbredsforhold, familie, netværk og livssituation. Den praktiserende læge har derudover kendskab til samarbejdspartnere og de lokale tilbud i nærområdet. Almen medicin er kendetegnet ved en personcentreret tilgang, hvor læge og patient finder en fælles platform for forståelse og indsats (11). Denne tilgang tilgodeser patientens dagsorden og kan bidrage til reduktion af helbredsbekymringer og lindring af symptomer (12).

At fastholde kontakten

Nogle kræftpatienter efterspørger en mere proaktiv indsats fra de praktiserende læger (13). Ved at have kontakt til patienten på diagnosetidspunktet og når kræftbehandlingen afsluttes, kan lægen og patienten sammen tilrettelægge indsatsen ved kræftopfølgning i almen praksis. Når en patient får stillet en kræftdiagnose, øges hyppigheden af kontakter til almen praksis (Figur 1.3) (16). Flere danske praktiserende læger har gode erfaringer med en arbejdsform, hvor de er opsøgende og arbejder systematisk med kræftpatienter (14,15). De kan fortælle, at det giver et bedre overblik og en større tilfredshed for både lægen og patienten (14) og dermed ikke nødvendigvis er forbundet med mere arbejde.

Figur 1.3 Konsultations- og udredningsmønstre for patienter op til en kræftdiagnose (17)

(Kilde: Christensen KG et al. Use of general practice, diagnostic investigations and hospital services before and after cancer diagnosis - a population-based nationwide registry study of 127,000 incident adult cancer patients. BMC Health Serv Res 2012 Jul 28;12:224-6963-12-224).

Klare aftaler om samarbejde

Klare aftaler mellem samarbejdspartnerne er vigtige for det optimale patientforløb (1,18,19). Overgangen fra sygehus til almen praksis og kommune medfører en risiko for, at information går tabt, og at patienten 'falder mellem to stole' (10,21). Derfor er kommunikation mellem forskellige sektorer en forudsætning for det optimale patientforløb. 

Shared care i kræftopfølgning

Shared care kan defineres som et tværsektorielt samarbejde mellem almen praksis og hospital (Figur 1.4) (20). Den behandlende afdeling har specialviden om patientens kræftsygdom, prognose, behandling, senfølger og tegn på recidiv, og afdelingen leverer epikrisen. Den praktiserende læge følger patienten gennem hele forløbet (Figur 2.4), kontrollerer patientens andre kroniske sygdomme og tager hånd om de fysiske, psykiske, sociale og eksistentielle konsekvenser af kræftsygdommen, herunder bekymring for recidiv. Det er afgørende, at den praktiserende læge har let adgang til udredning ved mistanke om recidiv samt adgang til specialistrådgivning i sekundærsektoren vedrørende senfølger (10,19,21).

Det er helt centralt for et godt kræftopfølgningsforløb, at der er en god kommunikation mellem den behandlende afdeling og almen praksis. 

Shared care er et nøgleord i patientens kræftopfølgning, og modeller for optimal shared care er fortsat under udvikling og må tilpasses lokale og nationale forhold (1,19).

Figur 1.4 Shared care i kræftopfølgningen

 

Copyright©: DSAM. Må gengives uændret og med tydelig kildeangivelse.

Den gode kræftopfølgningsepikrise

Epikrisens formål er at sikre videregivelse af alle lægefagligt relevante oplysninger med henblik på at sikre patientens videre behandlingsforløb (22).

En detaljeret epikrise – med et resume af patientens kræftbehandling og anbefalinger for opfølgning – er central for at kunne yde kræftopfølgning af høj kvalitet (18,23).

Det er vigtigt for kvaliteten af kræftopfølgningen, at epikrisen indeholder følgende:

  • Resume af kræftforløbet:
  • Diagnose
  • Sygdomsstadie
  • Behandling
  • Bivirkninger.
Information om forløb efter ophør af kræftbehandling:
  • Opfølgning
    • Senfølger
    • Alarmsymptomer og tegn på recidiv
    • Recidivudredning.

Symptomer på recidiv kan være anderledes end de symptomer, der var, da diagnosen blev stillet, specielt ved metastaser. Patienterne passer ikke altid ind i noget kræftpakkeforløb. Når der opstår en begrundet mistanke om recidiv, vil det oftest være hensigtsmæssigt at henvise til et nyt kræftpakkeforløb, diagnostisk center eller en relevant udredende/behandlende afdeling. 

Evidens-hierarki og grundlag for vejledningens anbefalinger

Litteratursøgningen til denne vejledning (søgeord og søgekilder) er beskrevet side 70.

I vejledningen er redegjort for evidensen af udsagn og behandlinger. I overensstemmelse med DSAM’s protokollat for kliniske vejledninger er evidensen gradueret på baggrund af den videnskabelige tyngde af de tilgrundliggende studier.
  

AnbefalingEvidensniveauVidensområde: Behandling/forebyggelse
 A 1a Systematisk review eller metaanalyse af homogene randomiserede kontrollerede forsøg
1b Randomiserede kontrollerede forsøg
1c Absolut effekt (fx insulin til type 1-diabetespatienter)
B 2a Systematisk review af homogene kohortestudier
2b Kohortestudie
2c Databasestudier
3a Systematisk review af case-kontrol-undersøgelser
3b Case-kontrol-undersøgelser
C 4 Opgørelser, kasuistikker
D 5 Ekspertmening uden eksplicit kritisk evaluering, eller baseret på patofysiologi, laboratorieforskning eller tommelfingerregel
5 Anbefalet af skrivegruppen som god klinisk praksis

 

Evidensniveauet for litteraturreferencerne er i vejledningen angivet lige efter referencen, fx (1a). Anbefalingernes styrke er gradueret fra A (størst styrke) til D (mindst styrke). Styrken af anbefalingen er angivet ved et bogstav indsat i teksten. I vurderingen af den tilgrundliggende evidens må man holde sig for øje, at ikke al viden kan efterprøves ved randomiserede forsøg.

Kategorien med ‘flueben’ [✓] udtrykker skrivegruppens anbefaling for “god klinisk praksis”. Markeringen er tilføjet af redaktionsgruppen efter inspiration fra de skotske praktiserende lægers kliniske vejledninger (www.sign.ac.uk).

Generelt om insulinbehandling

Insulintyper

Der findes følgende insulintyper:

  • Human insulin
  • Analog insulin.

For hver af disse findes der:

  • Korttidsvirkende insulin
  • Langtidsvirkende insulin
  • Blandingsinsulin.

Det vil sige i alt 6 forskellige insulintyper.

Disse kan indgå i mange forskellige insulinregimer, hvoraf de 3 nedenfor er de hyppigst anvendte ved T2DM:

  • Blandingsinsulin, der gives til et eller flere måltider, dvs. 1-3 gange i døgnet
  • Basal insulinbehandling – dvs. langtidsvirkende insulin, der gives 1-2 gange i døgnet
  • Basal/bolus insulinbehandling – dvs. langtidsvirkende insulin 1-2 gange i døgnet
    + hurtigtvirkende insulin til et eller flere måltider – i alt 3-5 injektioner per døgn.

Hvilken insulintype og hvilket insulinregime skal vælges?

Det er ikke muligt at give nogen evidensbaseret vejledning i, hvilken insulintype og hvilket insulinregime der skal vælges. Der foreligger dog god evidens for, at det hos et flertal af patienter med type 2-diabetes, som gennem længere tid har været i insulinbehandling, er nødvendigt at inddrage hurtigtvirkende insulin i behandlingsalgoritmen – enten som blandingsinsulin og/eller som måltidsinsulin – hvis behandlingsmålet skal opnås eller vedligeholdes.

I det følgende er oplistet nogle anvisninger på valg af insulinregime og titreringsalgoritmer, der i langt de fleste tilfælde kan håndteres i almen praksis.

Der er klare forskelle på de forskellige insulintyper, både hvad angår farmakokinetik og farmakodynamik. Det gælder for human insulin såvel som for insulinanalogerne.

Det er ikke muligt at pege på én insulintype eller ét insulinregime som værende det bedste til alle patienter – blandt andet på grund af den meget store variation i fænotype for patienter med type 2-diabetes. Som udgangspunkt kan flertallet af patienter behandles med det relativt billige humane insulin, mens de relativt dyre insulinanaloger kan forbeholdes udvalgte patienter.

De forskellige virkningskarakteristika for de forskellige insulin- og insulinanalog-præparater gør imidlertid, at man med fordel kan skræddersy behandlingen til den enkelte patient, hvilket oftest foregår ud fra trial and error-princippet. Det er derfor en fordel at kende til flere insulinregimer og have adgang til flere insulin og insulinanalog præparater.

Det er imidlertid vigtigt at gøre sig klart, at insulinanaloger ikke er identiske med humant insulin. Fx udviser nogle af analogerne en stor forskel i deres affinitet til såvel insulinreceptoren som IGF-I-receptoren. Det diskuteres, om disse forskelle spiller en rolle i relation til udvikling af visse cancersygdomme. Dette spørgsmål er dog ikke afklaret på nuværende tidspunkt.

Akut faryngo-tonsillitis

ICPC-2-koder: R72 , R76

Introduktion

Akut faryngo-tonsillitis (halsbetændelse) er en betændelsestilstand i halsen opstået pga. en akut infektion i tonsiller og/eller farynx.

Epidemiologi

Det er en af de hyppigste infektionssygdomme. Mellem 1,5 og 2 % af alle henvendelser til praktiserende læge skyldes ondt i halsen. Forekomsten er størst blandt større børn og unge voksne, og hyppigheden falder betydeligt efter 45-årsalderen. Kvinder får sygdommen lidt hyppigere end mænd. Halsbetændelse ses hyppigst i vinter- og forårsmånederne 1.

Mikrobielle årsager

Omkring 70 % af alle halsbetændelser skyldes virus (adenovirus, influenzavirus, rhinovirus, respiratorisk syncytial virus og coxackievirus), mens bakterier er årsag til omkring 30 %. Hæmolytiske streptokokker gruppe A (GAS) er den væsentligste bakterielle ætiologi i alle aldersklasser, men ses hyppigst i alderen 3-15 år. Gruppe C og gruppe G streptokokker er sjældnere årsager til halsbetændelse, men kan give de samme symptomer som GAS. Der er imidlertid ikke sikker evidens for effekt af antibiotika hos patienter med gruppe C og gruppe G streptokokker, og det anbefales ikke rutinemæssigt at undersøge specifikt for disse bakterier.

En række andre mikroorganismer kan give halsbetændelse, herunder Fusobacterium necrophorum, en anaerob, penicillinfølsom bakterie, der kan være årsag til svær halsbetændelse med peritonsillær absces (se komplikationer). Infektioner som difteri og halsgonoré må man også altid have in mente hos patienter med symptomer på halsinfektion 2, selv om forekomsten af disse tilstande er meget lav i Danmark.

Symptomer

Typiske symptomer er synkebesvær, ømme angulærglandler, kulderystelser, feber, alment ubehag og evt. hovedpine. Børn med halsbetændelse klager ofte over ondt i maven, kvalme og opkastninger. GAS-infektion giver typisk en hurtig og voldsom symptomudvikling i modsætning til virusbetinget halsinfektion, som har en langsommere udvikling (ved mononukleose går der typisk en uge, før halssymptomerne sætter ind).

Objektive tegn

Der findes typisk forstørrede og injicerede tonsiller med hvidgrå belægninger og injicerede ganebuer. Der er forstørrede kirtler på halsen, men ingen systemisk glandelsvulst.

Paramedicinske test

Strep A-test
Dette er en immunologisk test baseret på påvisning af antigener i streptokokkernes cellevæg. Testen kan detektere GAS (men ikke gruppe C eller G streptokokker). Testen findes  i mange udgaver fra forskellige producenter. Ifølge producenterne er sensitiviteten 93- 95 % og specificiteten 95-100 % 4. Det betyder, at både falsk negative og falsk positive svar forekommer hos mindre end 1 ud af 10 testede personer (D).

Dårlig prøvetagningsteknik (insufficient podning fra tonsiller) er en væsentlig årsag til et  falsk negativt svar, og man kan overveje at gentage prøven eller evt. indsende en podning til dyrkning på en klinisk mikrobiologisk afdeling, hvis man mistænker et falsk negativt prøvesvar. Et positiv prøvesvar bør generelt betragtes som sandt positivt og føre til behandling med antibiotika.

Podning med efterfølgende dyrkning
Dette er den mest valide diagnostiske undersøgelse for bakterier i halsen, men den tager tid. I almen praksis udføres undersøgelse derfor primært med strep A-test (se side 43). Dyrkning fra tonsiller bør kun finde sted i særlige situationer, hvor man har brug for eksakt viden om den bakterielle årsag, fx hvis man mistænker, at infektionen skyldes fusiforme bakterier, difteri eller gonoré eller ved uafklarede recidiver.

NB! Den mikrobiologiske afdeling bør adviseres, hvis man har mistanke om anden ætiologi end GAS.

Anbefaling vedrørende diagnostik og behandling

Ud fra det kliniske billede kan det være svært at afgøre, om infektionen skyldes bakterier eller virus 1;3, men på baggrund af symptomer og fund kan man inddele patienter med halsbetændelse i tre grupper efter deres almentilstand og forekomst af de såkaldt modificerede Centor-kriterier 8. Kriterierne bruges til at evaluere risikoen for en GAS-infektion og dermed indikationen for prøvetagning (se figur 1 herunder). Oprindeligt blev kriterierne udviklet af Centor 6, men senere modificeret af Mc Isaac (se Tabel 1 herunder) 7.
 

Tabel 1. Score i henhold til de modificerede Centor-kriterier 17
Modificerede Centor-kriterier  Score
Temperatur ≥ 38 °C 1
Højrøde tonsiller og belægninger 1 1
Hævede angulær glandler 1
 Fravær af hoste 1
 Alder < 3 år (lav risiko for GAS)  -1
 Alder 3 til 14 år (høj risiko for GAS)  1
 Alder 15 til 44 år (moderat for GAS)  0
 Alder > 45 år (lav risiko for GAS) -1



Figur 1


Gruppe 1
Patienter med svære symptomer, som opfylder mindst 4 modificerede Centor-kriterier og er alment påvirkede. Disse patienter har med stor sandsynlighed en GAS-infektion, og kan påbegynde antibiotikabehandling med penicillin V uden yderligere undersøgelser (√). Hvis patienten ikke er alment påvirket, bør der foretages en strep A-test for at afgøre, om patienten skal have antibiotisk behandling. Hvis symptomerne har udviklet sig langsomt, bør man være opmærksom på muligheden for mononukleose (se Forsigtighedsregler).

Gruppe 2
Patienter med moderate til svære symptomer, der opfylder 2-3 modificerede Centorkriterier og ikke er alment påvirkede. Disse patienter har en moderat til høj sandsynlighed for GAS-infektion og bør undersøges med en strep A-test for at afgøre, om der foreligger en GAS-infektion (√). Er testen positiv, bør patienten tilbydes en recept på penicillin V. Er den negativ, bør der ikke gives antibiotika, men alene tilrådes symptomatisk behandling.

Gruppe 3
Patienter med milde synkesmerter og tegn på virusinfektion (snue, hoste) og kun let rødme af tonsiller (0-1 modificerede Centor-kriterier). Disse patienter har en meget lille sandsynlighed for GAS-infektion og skal ikke testes med strep A-test, da sandsynligheden for GAS-infektion er meget lav. Antibiotika har ingen effekt på deres symptomer uanset evt. tilstedeværelse af GAS i halsen (√).

Anvendelse af strep A-test
Strep A-testen blev introduceret i almen praksis for over 20 år siden. Den bruges i alle de nordiske lande, og den er i dag et vigtigt diagnostisk redskab til at identificere, hvilke patienter med ondt i halsen som skal tilbydes recept på antibiotika. Strep A anvendes imidlertid i meget mindre udstrækning i andre europæiske lande. Et nyligt publiceret engelsk studie udfordrer anvendeligheden af Centor-kriterier og strep A-test til at målrette antibiotikabehandling 5. Arbejdsgruppen mener imidlertid ikke, at de engelske resultater kan overføres til dansk almen praksis. Vi mener, at en korrekt anvendt strep A-test er med til at øge sikkerheden for, at patienter med streptokokudløst halsbetændelse får den korrekte behandling. Desuden medvirker testen til at undgå overbehandling med antibiotika hos patienter, hvor halsgenerne ikke skyldes streptokokker.

Præparatvalg

Antibiotikabehandling af akut bakteriel halsbetændelse
Første valg Voksne: Penicillin V 660 mg (1 mill. IE) × 3 i 7 dage
Børn: Penicillin V 20 mg (0,03 mill. IE)/kg/dosis × 3 i 7 dage
Andet valg
Ved penicillinallergi
Voksne: Clarithromycin 500 mg × 2 i 7 dage
Børn: Clarithromycin oral suspension 7,5 mg/kg/dosis p.o. × 2 i 7 dage
eller
Voksne: Roxithromycin 150 mg × 2 i 7 dage (Roxithromycin er fravalgt til børn, da det ikke findes som mikstur, og der savnes erfaring med behandling af børn < 40 kg)
Ved behandlingssvigt/
recidiv
Voksne: Amoxicillin/clavulansyre 500/125 mg × 3 i 7 dage
Børn 2-12 år: Amoxicillin/clavulansyre oral suspension 20 mg/5 mg pr. kg × 3 i 7 dage
Børn < 2 år: Amoxicillin/clavulansyre oral suspension 10 mg/2,5 mg pr. kg × 3 i 7 dage
Ved penicillinallergi  Voksne: Clindamycin 660 mg × 2 i 7 dage
 Børn > 30 kg: Clindamycin 6 mg/kg × 2 p.o. i 7 dage

Se også boks i forordet om makrolider og dosisangivelse.

Prognose med eller uden antibiotika

Halsbetændelse er en selvlimiterende sygdom, og de fleste kommer sig indenfor få dage uden antibiotisk behandling. Undersøgelser har vist, at uden antibiotika er 50 % symptomfrie efter 3 dage, og 90 % er symptomfrie efter 7 dage 9. Antibiotika forkorter den gennemsnitlige symptomvarighed med ½ til 1 døgn. Størst effekt ses hos de mest syge patienter, hvor der er registreret en afkortning af symptomerne på op til 2 døgn. Man skal i gennemsnit give antibiotika til mindst 6 patienter (NNT = 6) med verificeret GAS, for at 1 patient bliver symptomfri 3 dage efter opstart af behandling og til 21 patienter (NNT = 21) for at 1 patient bliver symptomfri 7 dage efter opstart af behandling 9. Årsagen til at NNT er så meget større i sidste tilfælde er, at sygdommen er selvlimiterende, så de fleste patienter er blevet spontant raske efter 7 dage uden behandling.

Behandlingssvigt ses sjældent, men kan skyldes, at patienten huser penicillinaseproducerende bakterier, som ødelægger penicillin V. Derfor anbefales ved behandlingssvigt et præparat, der virker mod sådanne bakterier.

Forsigtighedsregler

Nye undersøgelser har dokumenteret en stigning i forekomsten af infektioner med F. necrophorum hos teenagere og unge voksne 8;10-14. De fleste undersøgelser er ikke udført blandt patienter i almen praksis, og der er behov for studier af patienter i almen praksis for at afgøre, hvilken rolle denne bakterie udgør hos sædvanligvis raske patienter, der henvender sig med ondt i halsen. Man bør tænke på F. necrophorum som ætiologi til halsinfektionen hos teenagere og unge voksne, hvis symptomerne forværres eller ikke går over i løbet af 5-7 dage, eller der udvikles en ensidig hævelse på halsen.

Hos patienter med påvirket almentilstand, og hvor halssymptomerne har udviklet sig langsomt og evt. er forudgået af et initialstadie med mere ukarakteristiske symptomer, må man mistænke mononukleose. Man kan evt. foretage yderligere undersøgelser (differentialtælling af hvide blodlegemer, påvisning af specifikke antistoffer mod EBV) for at af- eller bekræfte denne diagnose. Ved mistanke om anden årsag til alvorlig infektion, som fx fusiforme bakterier eller difteri, bør der udføres regelret mikrobiologisk diagnostik (podning til dyrkning eller PCR).

Kontrolforanstaltninger

Der er ikke behov for rutinemæssig opfølgning og kontrol af patienter, der er sat i antibiotisk behandling for en halsbetændelse. Til alle patienter med halsbetændelse − både dem, der er behandlet med antibiotika, og dem, der ikke er − er det tilrådeligt at tilbyde en ny kontrol efter 5-7 dage, hvis symptomerne ikke går over. Hos patienter, der er sat i behandling med antibiotika, forventes en bedring efter få dage. Hvis symptomerne ikke er aftaget efter 5-7 dage, bør patienten tilbydes ny konsultation.

Komplikationer

Af og til kan GAS-infektioner forekomme i epidemiske udbrud hos personer, der bor tæt sammen, fx i militærforlægninger og på kostskoler. Når en GAS-infektion smitter fra person til person, er der risiko for, at virulensen øges, og det kan i sjældne tilfælde give anledning til alvorlige, evt. dødelige infektioner (‘dræberbakterier’).

I den vestlige verden er komplikationer som gigtfeber og glomerulonefritis yderst sjældne 15. Man har beregnet, at NNT for at forhindre 1 tilfælde af gigtfeber er omkring 4.000 13.

En undersøgelse udført i Danmark i 2009 viste, at hyppigheden af peritonsillær absces var cirka 41 pr. 100.000 personer pr. år, og den mikrobielle årsag fordelte sig på F. necrophorum (23 %), GAS (17 %) og gruppe C eller G streptokokker (5 % ) 14. Alle de nævnte bakterier er penicillinfølsomme.

F. necrophorum kan i meget sjældne tilfælde forårsage den alvorlige sygdom, Lemierres syndrom, med udvikling af septisk tromboflebitis i vena jugularis interna og udbredte tromboemboliske manifestationer. I aldersklassen 15-24 år, hvor incidensen er højst, er forekomsten 1,4 pr. 100.000 personår. Forløbet kan være fulminant med en 30-dagesdødelighed på op til 10 % 16.

Kvalitetsindikatorer

Skemaet nedenfor indeholder arbejdsgruppens forslag til kvalitetsindikatorer for håndtering af halsbetændelse.
 

Kvalitetsindikator for behandling af halsbetændelseForventet værdi

1
Antal patienter med halsbetændelse, som får antibiotika
Antal patienter med halsbetændelse

 20-30%

2
 Antal patienter med ondt i halsen, som opfylder 0-1 modificerede Centor-kriterier
Antal patienter med ondt i halsen, som opfylder 0-1 modificerede Centor-kriterier

 0-10%

3
 Antal patienter med ondt i halsen, som opfylder 2-3 modificerede Centor-kriterier og er undersøgt med strep A
Antal patienter med ondt i halsen, som opfylder 2-3 modificerede Centor-kriterier

 80-100%

4
 Antal patienter med halsbetændelse, som får pincillin V
Antal patienter med halsbetændelse som får antibiotika

 90-100'%


OBS
: Referencer til dette kapitel kan findes på DSAM’s hjemmeside dsam.dk i forbindelse med vejledingen
.

Samarbejde omkring den palliative indsats i primærsektoren


  • Den praktiserende læge er en vigtig aktør i forhold til at opnå et godt palliativt forløb i patientens eget hjem og skal derfor være proaktiv og let tilgængelig.



I primærsektoren består det primære team i den palliative indsats af patient, pårørende, praktiserende læge og hjemmesygeplejen (hjemmesygeplejerskerne/hjemmeplejen)
 
 

Patienten

Flertallet af uhelbredeligt syge patienter ønsker at tilbringe så meget tid som muligt og at dø hjemme 6,7. Det er hensigtsmæssigt tidligt i forløbet at tale om sådanne ønsker for en sidste tid, fx også om hvem, der skal være ‘talerør’ for patienten, hvis patienten ikke længere selv kan give udtryk for ønsker osv. (Et formaliseret begreb i mange engelsksprogede lande er ‘Advance care planning’) 8. De professionelle skal bidrage med faktuelle oplysninger, så patient og pårørende kan udtrykke deres ønsker og samtidig vide, at det indimellem ikke går som planlagt. Derudover er det vigtigt at vide, at ønsker ofte ændrer sig i forløbet 6,7.

Fremmede kulturer

Kulturelle forskelle og sprogproblemer kan være en udfordring i samarbejdet omkring patienter fra andre lande og kulturer.

• Respekter patient og pårørendes håndtering af situationen.
• Brug professionel tolk ved sprogbarrierer – også til hjemmebesøg.
• Bevar din faglighed – med respekt for andre traditioner.
• Vær opmærksom på, at symptombeskrivelse ikke altid er ud fra samme sygdomsopfattelse som i Danmark.
• Vær ærlig – spørg, når du ikke forstår ønsker eller reaktioner.
• Hav respekt for alle religioner – kontakt evt. præst, imam, rabbiner eller andre relevante personer.

Pårørende/familie/netværk


Hvad er vigtigt at drøfte i forløbet i forhold til den pårørende?

  • Patientens/den pårørendes netværk og ressourcer
  • Hvordan den pårørende bedst støttes
  • Evt. oplæring i fysisk omsorg, hvis den pårørende ønsker at deltage i denne
  • Plejeorlov (se side 83)
  • Aflastning af pårørende (se side 82).

 

Pårørende er vigtige samarbejdspartnere. Det er vigtigt sammen med patient og pårørende at definere, hvem kommunikationen skal gå igennem – og hvordan. Det kan være berigende at være pårørende og yde omsorg for patienten i hjemmet, men det kan også være en belastende opgave – både praktisk og følelsesmæssigt 9, 10. De professionelle bliver derfor nødt til også at være opmærksomme på de pårørendes behov for støtte og omsorg.

Behandlere og familien kan tidligt drage nytte af at drøfte patientens netværk i relation til daglig aflastning, besøg, de alvorlige samtaler osv. Herved fås et overblik over, hvor ressourcestærkt netværket er, og den nødvendige hjælp i hjemmet kan planlægges på et tidligt tidspunkt.

Oplæring i fysisk omsorg/behandling

Nogle pårørende er motiverede for at yde basal fysisk omsorg og deltage i medicingivning osv. Det tilrådes, at den praktiserende læge og/eller hjemmesygeplejersken drøfter dette grundigt med patient og pårørende. Det kan have uhensigtsmæssige konsekvenser som ‘professionalisering’ af den pårørende 9, men kan også give patient og pårørende en frihed til ikke at være omgivet af professionelle hele tiden 10

Den praktiserende læge


Den praktiserende læges rolle i palliative forløb 9,11,16

  •  At være proaktiv og have kendskab til patienten og dennes sygdom
  •  At udføre regelmæssig behovsvurdering (se side 27)
  •  At yde symptomlindring ift. fysiske, psykiske, sociale og eksistentielle behov
  •  At give information om, hvilke ydelser der kan bevilges (se side 80ff)
  •  At være gennemgående sundhedsperson (sikre overblik og kontinuitet i forløbet)
  •  At være forudseende
  •  At være tilgængelig
  •  At kende muligheder i lokalområdet
  •  At samarbejde med øvrige professionelle i sundhedsvæsenet
  •  At være opmærksom på de pårørende
  •  At afholde koordinerende evt. tværfaglige møder i patientens hjem sammen med hjemmesygeplejersken, palliative teams eller andre
  •  At søge råd og henvise til specialistniveau ved komplekse problemstillinger. 

Den praktiserende læge er en vigtig aktør i hele patientens forløb. I flere studier vurderede patienter og pårørende, at den praktiserende læges indsats var utrolig værdifuld på trods af, at symptomlindringen ikke altid var optimal 9,12,13. Det handler således om, at der ud over symptomlindring også lægges vægt på kontinuitet og kendskab til patienten 14,15,16 samt aktiv involvering, fx hjemmebesøg i forløbet 4,17.


Vores praktiserende læge kom af sig selv … Han stak hovedet ind og spurgte, om han ikke skulle gøre noget. Og det var en utrolig lettelse for mig, at jeg ikke først skulle kontakte ham pr. telefon. Nu var han der. Da følte jeg virkelig, at han gav mig den opbakning, som en læge nu kunne give. (Citat fra interview med efterladte pårørende 9)

Proaktivitet og kendskab til patient og sygdom


Må den praktiserende læge selv tage kontakt til patienten?

  • Det strider ikke mod landsoverenskomsten at være proaktiv og reetablere kontakt til en patient, som er i et behandlingsforløb. 

Under patientens behandlingsforløb i hospitalsregi er kontakten ofte sparsom. Det er vigtigt, at den praktiserende læge holder sig orienteret om patientens behandlings- og sygdomsforløb, og at kontakten til patienten opretholdes/reetableres, så patient og pårørende ikke efterlades i Ingenmandsland efter endt hospitalsbehandling 9,18,19. Det kan indebære en proaktivitet i form af opsøgende kontakt til patient og det øvrige sundhedsvæsen, gerne med faste aftaler om kontakt.

Symptomlindring

Den praktiserende læge har ansvaret for den basale palliative behandling, som denalvor ligt syge og døende patient skal tilbydes i eget hjem (se de følgende afsnit for mere specifik symptomlindring). Patient og pårørende har stor forståelse for, at den praktiserende læge ikke kan vide alt og har respekt for de læger, der søger råd hos andre professionelle 9. Det kan således være nødvendigt at kontakte samarbejdspartnere for råd, vejledning eller direkte hjælp til behandlingen i hjemmet, som fx psykolog, præst, fysioterapeut, ergoterapeut, socialrådgiver og det palliative team.

Gennemgående sundhedsperson

I flere undersøgelser peger både patienter, pårørende og professionelle på, at det bør være den praktiserende læge, der sikrer overblik og kontinuitet (tovholder) i de palliative forløb 9,11,20. Én af undersøgelserne viste imidlertid, at alle aktører inkl. patient og pårørende oftest så dem selv som tovholdere 20. Der er således brug for tydelighed på tovholderbegrebet, og hvad det indebærer.

Vi har derfor i denne vejledning valgt at definere den praktiserende læge som gennemgående sundhedsperson, da øvrige sundhedsfaglige aktører ofte kun er involveret i en eller flere perioder af det palliative forløb.

At være forudseende

Den praktiserende læge skal være forudseende og tænke fremad i forhold til symptomer og problemer i forløbet. Det er vigtigt, at der er aftaler med såvel hjemmepleje som patient og pårørende om, hvad strategien er, når tilstanden forværres. Behandlingsovervejelser, tilgængelig medicin i hjemmet og orientering af kollega (ved egen læges fravær) er elementer i en sådan forudseenhed.

Hvis det er relevant, søger lægen om terminaltilskud til lægemidler, udskriver recepter (inkl. håndkøbsmedicin og ernæringsprodukter) og skriver terminalerklæring til kommunen ift. fx pleje i hjemmet, tilskud til ernæringsprodukter og plejeorlov (se side 80ff). Lægen bør desuden tænke på mulighed for åben indlæggelse på patientens stamafdeling og være opsøgende i forhold til dette. 

Tilgængelighed – og intern organisering i almen praksis


Hvordan sikrer man tilgængelighed?

  • Oplys klinikkens direkte nummer og/eller mobilnummer til patient/pårørende/ hjemmesygeplejersken til brug i klinikkens åbningstid.
  • Oplys også gerne dit eget mobilnummer i terminalfasen eller evt. tidligere. Det er specielt vigtigt i den sidste fase af et terminalt forløb. Erfaringen er, at såfremt egen læge er forudseende og anvender aftalte, faste kontakter med familien, sker der ikke misbrug af lægens telefonnummer, og antallet af kontakter på ‘ubelejlige tidspunkter’ reduceres.
  • Vær opsøgende i forhold til muligheden for kontakt til hjemmesygeplejersken udenfor dennes normale telefontid. 
  • Lav aftaler med kollegaer i forbindelse med ferier eller kurser, og orienter patient og hjemmepleje om disse aftaler.
  • I den terminale fase: Sørg for, at patient/pårørende ved, hvem der kan kontaktes i vagttiden. Orienter kollega, hvis du ikke selv er tilgængelig (se også side 77). 


Det er vigtigt, at den praktiserende læge er tilgængelig for patient, pårørende, hjemmesygeplejersken og de øvrige professionelle, der er direkte involveret i det konkrete forløb.


TIPS til logistik i egen praksis
Patienter i palliativt forløb kan tydeliggøres i EDB-systemet, og patienter med denne status bør være kendt af alle i klinikken.

  •  Ved kodning af disse kontakter og forløb anvendes ICPC-koden A99 Sygdom/tilstand af uspecifik natur/lokalisation. Denne kode rummer imidlertid mange forskellige tilstande, og det anbefales derfor at specificere den yderligere ved at anvende den tilkoblede ICD-10 kode z51.5 Behov for palliativ indsats.
  •  Brug DAK-e pop-up’en “palliation” som aktivt værktøj.
  •  Aftal evt. intern arbejdsfordeling mellem læge og sygeplejerske i klinikken i forhold til de enkelte patienter, og aftal gensidig sparring. 

Hjemmesygeplejen

Hjemmesygeplejerskens opgaver i palliative forløb er at udføre uddelegerede opgaver.
Det kan fx indebære:
• at samarbejde med den praktiserende læge
• at koordinere den praktiske bistand i hjemmet i samarbejde med kommunens visitatorer/borgerkonsulenter
• at hjælpe med personlig hygiejne i samarbejde med sosu-hjælpere/-assistenter i hjemmeplejen
• at forestå den palliative medicinske behandling i samarbejde med praktiserende læge (og evt. palliative team)
• at udføre sårpleje, medicinering og sondeernæring
• i særlige tilfælde at forestå subkutan væsketerapi og parenteralt ernæring
• at vejlede og undervise patient og pårørende
• at give støtte og omsorg til patient og familie i forhold til psykiske, sociale og eksistentielle problemstillinger
• at vurdere behov for hjælpemidler og sørge for, at de installeres i hjemmet – fx plejeseng, anti-decubitus madras og toiletstol
• at vurdere borgerens helbredstilstand løbende og advisere praktiserende læge om ændringer/symptomer − evt. ved hjælp af en behovsvurdering (EORTC QLQ 15-PAL)

I mange kommuner findes ‘nøglepersoner’ eller ressourcepersoner i hjemmesygeplejen med specialkompetencer indenfor palliation. Disse personer er vigtige samarbejdspartnere, især for den praktiserende læge.

Samarbejde i det basale palliative team

Samarb