I konsultationen vurderer patienten og den praktiserende læge behovet for en individuel plan for opfølgning efter afsluttet strålebehandling/kemoterapi/operation. Der er brug for en helhedsorienteret tilgang (10) med fokus på både medicinske og psykosociale forhold samt information (25). Planen skal være skræddersyet til patientens behov og prioriteringer (25).

Kræftopfølgningen har et overordnet fokus på patientens helbred og livskvalitet. Den inddrager patientens kræftdiagnose, alder, øvrige kroniske sygdomme, psykosociale forhold samt behovsvurderingen og epikrisen fra den behandlende hospitalsafdeling.

Konsultationens indhold

• Lyt til fortællingen
• Brug din viden og epikrisen
• Læg en individuel plan
• Prioritér.

Livet ændrer sig fra det ene øjeblik til det andet, når en patient får besked om en alvorlig sygdom, og alt kan opleves som kaos. Ved at fortælle om kaos er det muligt at skabe en modvægt til magtesløsheden (26). Alene det at fortælle om kaos kan være med til at ændre et liv levet i kaos til en historie om kaos (27). Derfor er fortællingen nødvendig.

“My story is broken, can you help me fix it?” (28)

“My story is broken, can you help me fix it?”, beskriver den oplevelse en patient har, når en alvorlig diagnose stilles. Men udsagnet beskriver også, hvordan fortællingen bliver en del af behandlingen.

En del kræftpatienter efterlyser muligheden for at kunne tale med den praktiserende læge om sygdomsforløbet, behandlingen, senfølger og de pårørendes reaktion (13,24).

Nogle patienter har behov for kontakt til den praktiserende læge, men formår ikke selv at henvende sig. Patienterne har et ønske om, at lægen er opsøgende i disse situationer (13,24). Den praktiserende læge kan være opmærksom på dette og invitere til konsultation om kræftopfølgning, hvis det findes relevant.

Konsultationerne om kræftopfølgning hører til blandt de mere komplicerede professionelle samtaler og forudsætter en god læge-patient-relation, som bygger på tillid. Ved opbygning af tillid kan PEARLS-modellen være til hjælp.

Partnerskab: Patienten skal ikke fratages ansvaret, når budskabet er afleveret til lægen: "Lad os sammen arbejde med …"

Empati: Lægen kan give udtryk for en forståelse af patientens følelser og reaktioner, men samtidig bevare sit professionelle overblik: "Det må være svært …"

Accept: Patienten skal opleve lægens accept af problemstillingen, og hvad den betyder for patienten: "Det betyder meget for dig at …"

Respekt: Patientens egne løsningsmodeller, men også patientens eventuelle utilfredshed kommer til orde: "Jeg fornemmer, at du ikke er tilfreds med …"

Legitimitet: Patientens emotioner bliver hørt: "Jeg kan godt forstå, du er bekymret for …"

Støtte: Lægen giver udtryk for at være der for patienten: ”Jeg vil gerne hjælpe dig …” 

PEARLS (11).

Den praktiserende læge har en vigtig opgave i at skabe rum til fortællingen (31). Patienten, der er velbehandlet i alle tekniske termer, men som ikke har fået muligheden for at fortælle eller nytænke sin historie, har ikke oplevet helbredelse (29).

Enhver patient indgår i mange forskellige kontekster (familie, venner, arbejde, geografi, tidligere erfaringer med sundhedsvæsenet, religion). Når konsultationen fejler, er det ofte, fordi en vigtig kontekst ikke er bemærket, defineret eller diskuteret (29).

Inspiration til at fremme fortællingen

Eksempler på spørgsmål, der kan være med til at skabe rum til fortællingen, inddrage konteksten i konsultationsrummet og skabe en tillidsfuld relation (29):

Som indledende spørgsmål:

• "Kan du fortælle ..."
• "Hvordan har du det?"
• "Hvad betyder sygdommen for dig? For andre vigtige personer omkring dig?"
• ”Hvad er dit største problem?”

For at inddrage ressourcepersoner i nærmiljøet:

• "Hvem er mest opmærksom på din sygdom ud over dig selv?"

Hvis noget er et vilkår, der ikke umiddelbart lader sig ændre (f.eks. fatique):

• "Hvis det ikke er muligt at fjerne din træthed, hvad er så det mest hjælpsomme, der kan gøres for dig?"

For at mobilisere patientens egenomsorg og netværk:

• "Hvor tror du ellers, du vil kunne søge hjælp?"
• "Hvis du og jeg ikke kan løse dette problem, hvad vil du så gøre som det næste?"
• ”Hvor finder du din styrke?”

En god kommunikation kræver, at der opbygges en tillidsfuld relation ved hjælp af ydmyg spørgen. Ydmyg spørgen er den ædle kunst at stille spørgsmål af nysgerrighed og interesse, som får den anden til at fortælle frit (30). En spørgeguide til at kortlægge patientens eksistentielle problemer og ressourcer, som kan anbefales, er EMAP - Eksistentiel koMmunikation i Almen Praksis (bilag 5).

Det niveau, lægen lytter på, er med til at sætte rammerne for det niveau, patienten fortæller på. At lægen lytter aktivt, er en forudsætning for, at patienten fortæller.

Der kan være mere empati i at tie sammen end i at tale sammen og mere forståelse i at være end i at gøre (11).

Aktiv lytning

• Verbale signaler: ord, uddybende spørgsmål eller gensvar. Virkning: 5-10 %
• Vokale signaler: stemmeføring, pauser, toneleje: "Hmm?" Virkning 35-40 %
• Non-verbale signaler: mimik, kropsholdning, berøring, nik, øjenkontakt, åben kropsholdning. Virkning 50-60 % (11).

Den praktiserende læge orienterer sig i epikrisen og behovsvurderingen fra den behandlende afdeling, hvor følgende fremgår:

Sygdomskategori

• Er patienten helbredt for kræft?
• Er patienten i fortsat kræftbehandling, f.eks. antihormonel behandling?
• Er det en patient, hvor yderligere behandling er pallierende?

Senfølger

• Er der fysiske, psykiske eller sociale senfølger?
• Hvad er forventelige senfølger?

Andre kroniske sygdomme

• Er der ændringer under kræftforløbet og behov for opfølgning?

Henvisninger.

• Har epikriseskrivende afdeling henvist til andre instanser?
• Rehabilitering? Palliative team? Andet?

Anbefalet opfølgning

• Alarmsymptomer og tegn på recidiv samt udredningsmuligheder
• Planlagte undersøgelser i sekundærsektoren
• Undersøgelser, som fremover skal planlægges i almen praksis.

Vær opmærksom på, om epikrisen eller behovsvurderingen beskriver noget, som patienten ikke har inddraget i sin fortælling, og som er vigtigt at få talt om. 

Den praktiserende læge og patienten lægger den individuelle plan på baggrund af patientens kræftsygdom og andre kroniske sygdomme. 

Spørgsmål til afklaring

'Nedenstående spørgsmål kan indgå i den individuelle kræftopfølgning.

• Hvad er relevant at gøre hvornår?
• Har patienten senfølger, som kræver separat opfølgning?
• Har patienten behov for separat opfølgning af andre kroniske sygdomme?
• Er der behov for henvisning til kræftrehabilitering og andre samarbejdspartnere?
• Hvad skal vi være opmærksomme på i årene fremover?
  • Alarmsymptomer og tegn på recidiv
  • Risiko for udvikling af senfølger
  • Egenomsorg
  • Skal der laves en aftale om årskontrol for kræft?
• FMK ajourføres.

Hvis man beslutter også at gøre en årlig status fremover, vil denne status omfatte kræftopfølgningens forskellige indsatsområder. 

Recidivmistanke, senfølger, andre kroniske sygdomme, forebyggelse, rehabilitering og netværk udgør områder, hvor patienten kan have behov for en indsats fra egen læge (18).

Indsatsen kan bestå af information, lægelig vurdering, opfølgning i almen praksis og henvisning til andre sundhedsfaglige samarbejdspartnere.

Recidivmistanke

• Alarmsymptomer og tegn på recidiv, som skal føre til lægekontakt.

Senfølger

• Fysiske, f.eks. lymfødem, neuropati, ændret tarmfunktion, dyspnø
• Psykiske, f.eks. angst og depression
• Sociale, f.eks. arbejdsløshed, nedsat livskvalitet
• Eksistentielle, f.eks. "Hvorfor lige mig?" samt følelser af skyld, skam, meningsløshed, tab af tro.

Andre kroniske sygdomme

• Fysiske
• Psykiske.

Forebyggelse

• Livsstil

• Egenomsorg og livskvalitet
• KRAM-faktorer (Kost, Rygning, Alkohol, Motion), solbeskyttelse og "dobbelt-KRAM"-faktorer (Kompetencer, Relation, Accept, Mestring)
• Screening, de nationale screeningsprogrammer
• Vaccination

• Rehabilitering og netværk.

Copyright© DSAM. Må gengives uændret og med tydelig kildeangivelse.

Patienter, der har været igennem et kræftforløb, frygter recidiv af sygdommen (32,33,34,35). Det kan være godt at tale om, at det altid er i orden, at patienten henvender sig ved sygdomsbekymring, og at lægen vil starte en udredning ved alarmsymptomer eller andre tegn på recidiv.

Patienter har generelt et ændret henvendelsesmønster med flere kontakter til almen praksis forud for en kræftdiagnose (17) Se evt. mere i afsnittet om komorbiditet i kapitel 8. Henvendelsesmønsteret kan formentlig også ændre sig 3-6 måneder, før et recidiv diagnosticeres. Foeløbige forskningsresultater viser, at patienter har et øget antal henvendelser til almen praksis op til en diagnose med recidiv (94).

Symptomer på recidiv – især metastaser – kan være anderledes end de symptomer, der var, da kræftdiagnosen blev stillet. Recidivudredning vil være individuel og basere sig på anamnese, symptomer, objektive fund samt den lokale organisering og kontakt til sekundærsektoren.

Patienterne passer ikke altid ind i noget kræftpakkeforløb. Når den praktiserende læge har en begrundet mistanke om recidiv, vil det oftest være hensigtsmæssigt at henvise til nyt kræftpakkeforløb, diagnostisk center eller eventuelt den udredende/behandlende afdeling, hvis patienten stadig har et åbent forløb i afdelingen.

Kræftdiagnosen kan være et åbent vindue til ændring af livsstil (45,46). KRAM-faktorerne – Kost, Rygning, Alkohol og Motion – indgår i forebyggelse af ny kronisk sygdom, reducerer risikoen for recidiv og forlænger overlevelsen ved flere kræftsygdomme (44,83,84). Husk også solprofylakse – specielt i forhold til malignt melanom. Udlever evt. brochure.

Indenfor rehabilitering er man begyndt at arbejde med begrebet dobbelt-KRAM, hvor KRAM også står for Kompetencer, Relationer, Accept og Mestring (Figur 3.2) (85). Begrebet er opstået indenfor mental sundhed, men giver også god mening i forhold til patienten, der har overlevet kræft.

Copyright© DSAM. Må gengives uændret og med tydelig kildeangivelse.

En rapport fra Center for Kræft & Sundhed i København konkluderer: ”Oven på et svært behandlingsforløb kan der være brug for at genfinde livsglæden, og få fokus på hygge, nydelse, den sanselige krop, sociale fællesskaber, naturen og bekymringsfri glæde.” (86).

Den praktiserende læge kan støtte patientens proces ved at spørge til de ting, der giver glæde og mening. Henvis gerne til det kommunale rehabiliteringsprogram for kræft. Patientpjecen Godt helbred efter kræft - 10 ting du selv kan gøre kan desuden rekvireres på www.cancer.dk. 

Det er individuelt, hvilke elementer der skal indgå i kræftopfølgningen, f.eks. er behovet forskelligt for patienter, som er helbredt for kræft, og for de patienter, der fortsat er i behandling eller har uhelbredelig kræft.

Den praktiserende læge og patienten prioriterer den individuelle kræftopfølgningsplan og lægger en plan for patientens næste kontakt til almen praksis.

Afdæk, hvad der er vigtigst for din patient:

• Hvad mener patienten?
• Hvad er vigtigst med dine øjne?

Vær opmærksom på følgende hensyn:

• Patientens præferencer
• Hvad der betyder mest for patientens livskvalitet
• Compliance
• Alder og forventet restlevetid
• Komorbiditet.

Vær opmærksom på polyfarmaci

Læg en realistisk plan

Brug dit personale

Henvis til relevante samarbejdspartnere.

Et stort problem for patienter med kræft kan være, at de får meget medicin, og det kan have betydning for livskvaliteten. Der kan derfor være brug for i samarbejde med patienten at prioritere medicinen. Gode redskaber til dette er Seponeringslisten fra IRF, Sundhedsstyrelsen og DSAM’s vejledning Den ældre patient.