Dyspepsi og gastroøsofageal reflukssygdom hos voksne

Hvordan udreder vi patienter med symptomer på gastroøsofageal refluks? (34,35)

Anbefalingens styrke	Evidensens kvalitet	Anbefaling
↑↑	+++	Patienter med dysfagi (synkebesvær/synkesmerter) skal gastrokoperes.
↑↑	++	En formodet refluksdiagnose kan stilles på baggrund af typiske symptomer (dominerende halsbrand og/eller sure opstød). Empirisk behandling med PPI anbefales.
↑↑	++	Gastroskopi kan overvejes til patienter med formodet reflukssygdom, som ikke responderer tilfredsstillende på behandling.
↑↑	+++	Gentagelse af endoskopi er ikke indiceret, medmindre der er tilkommet nye symptomer, eller hvis patienten er diagnosticeret med Barretts øsofagus.
↑↑	++	Øsofagus-pH-måling kan overvejes efter gastroskopi til patienter med formodet reflukssygdom, der ikke responderer på syrepumpebehandling, samt til patienter, som ønskes vurderet mhp. operation.

Symptomer på reflukssygdom (halsbrand og sure opstød) er hyppigt forekommende. Mellem 10 og 20 % af alle voksne rapporterer reflukssymptomer i prævalensstudier^36,37.

Reflukssygdom opdeles i erosiv reflukssygdom (refluksøsofagitis) og non-erosiv reflukssygdom eller endoskopi-negativ reflukssygdom. Refluksøsofagitis ses hos mellem en tredjedel og halvdelen af de patienter, der henvender sig i almen praksis med reflukssymptomer³⁸. Symptomernes sværhedsgrad eller hyppighed er ikke velegnede til at skelne mellem non-erosiv og erosiv reflukssygdom og kan ikke forudsige sværhedsgraden af en evt. slimhindeskade.

Klassiske symptomer i form af halsbrand eller sure opstød findes hos ≥ 75 % af de patienter, der diagnosticeres med øsofagitis ved gastroskopi eller pH-måling. Når halsbrand er det dominerende eller eneste symptom, er reflukssygdom årsagen hos ≥ 75 % af patienterne. Reflukssygdom udelukker ikke anden sygdom, herunder ulcussygdom. Ikke alle reflukspatienter har klassiske symptomer, men kan præsentere sig med astma, hæshed (refluks-laryngitis) eller kronisk hoste.

Reflukssymptomer, der forekommer dagligt eller flere gange ugentligt, påvirker livskvaliteten³⁹. Natlige symptomer påvirker livskvaliteten mere end symptomer i dagtimerne.

Hvordan behandler vi patienter med symptomer på gastroøsofageal refluks?

Anbefalingens styrke	Evidensens kvalitet	Anbefaling
↑	++	Vægttab har effekt på reflukssymptomer for patienter med overvægt eller nylig vægtøgning.
↑	+	Elevation af hovedgærde samt undladelse af måltider 2-3 timer før sengetid anbefales for patienter med natlige symptomer.
↑	+	Livsstilsændringer er ikke effektive til hyppige eller svære reflukssymptomer.
↑↑	+	Patienter med milde og/eller sporadiske symptomer kan behandles med antacida efter behov.
↑↑	++++	Patienter med svære og/eller hyppige symptomer behandles med PPI i standarddosering 1 gang dagligt, og effekten evalueres efter 4 uger.
↑↑	++	For patienter med partielt respons kan dosis fordobles (standarddosis 2 gange dgl.).
↑↑	+++	Patienter, der ikke er endoskoperet, eller som er diagnosticeret med let øsofagitis* og har effekt af initial PPI-behandling, kan instrueres i symptomstyret behandling** (on demand) eller lavest effektive vedligeholdelsesbehandling ved recidiv af symptomer.
↑↑	++++	Patienter med påvist svær øsofagitis* skal behandles med PPI i standarddosis. Da recidivfrekvensen er høj (80 % inden for 6-12 måneder), anbefales disse patienter kontinuerlig vedligeholdelsesbehandling efter heling.
↑	+	For patienter uden effekt af PPI må diagnosen evalueres, evt. henvisning til yderligere udredning.
↑↑	+++	Operation (fundoplikation) er en alternativ behandlingsmulighed for patienter med uacceptable bivirkninger til PPI, eller som ikke kan acceptere vedvarende PPI-behandling, samt for patienter med dokumenteret non-acidotisk volumenrefluks.
* Erosiv reflukssygdom graderes efter Los Angeles-klassifikationen (LA) fra grad A (lette forandringer < 5 mm) til grad D (ulcus eller erosioner inddragende > 75 % af circumferensen). ** Symptomstyret behandling⁴⁰: Patienten instrueres i at tage en daglig dosis PPI, når symptomerne vender tilbage. Behandlingen stoppes, når patienten har været symptomfri i mindst et døgn. Denne behandlingsform reducerer PPI-forbruget til 1/3 i forhold til daglig behandling.

Den initiale behandling må individualiseres på baggrund af symptomernes sværhedsgrad og hyppighed. Det primære behandlingsmål er tilstrækkelig kontrol af symptomer, idet det tilstræbes, at symptomerne ikke påvirker patientens livskvalitet. Herudover må komplikationer (stenose, Barretts øsofagus) forebygges.

For patienter med reflukssymptomer, der ikke responderer på PPI-behandling, må diagnosen evalueres og differentialdiagnoser overvejes. Primært må det sikres, at PPI er indtaget korrekt (½ time før morgenmad). Ved behov for PPI-dosering to gange dagligt skal dosering være fordelt med cirka 12 timers mellemrum for at opnå bedst mulig blokering af syreproduktionen. PPI-behandling kan suppleres med algenat.

Ved manglende effekt heraf anbefales henvisning til gastroskopi. Er denne normal, og har patienten typiske symptomer, kan øsofagus-pH-måling og impedansmåling (påviser volumen-refluks) overvejes. Hvis alle test er negative for syre-refluks, er det vigtigt at ophøre med PPI-behandlingen. Nogle patienter har funktionelle reflukssymptomer, der ikke er syrerelaterede og derfor ikke responderer på PPI-behandling.