Farmakologisk behandling af type 2-diabetes

Print kapitel

Forord

Disse retningslinjer for den farmakologiske behandling af type 2-diabetes (T2DM) er resultatet af et samarbejde mellem Dansk Endokrinologisk Selskab (DES) og Dansk Selskab for Almen Medicin (DSAM). Det er 3. revision af de nationale retningslinjer, som selskaberne udgav første gang i 2011 i et samarbejde med Institut for Rationel Farmakoterapi (1, 2).

De fælles anbefalinger vil indgå som en naturlig delmængde af de respektive selskabers behandlingsvejledninger, som vil blive opdateret parallelt.

Behandling af type 2-diabetes er fortsat et område i rivende udvikling. Der er siden sidste revision tilkommet væsentlig evidens fra randomiserede undersøgelser, som på centrale punkter har ændret vores algoritme for den farmakologiske behandling for en række af patienterne med type 2-diabetes. Denne retningslinje har derfor undergået en mere gennemgribende revision sammenlignet med den sidste. Fremadrettet vil regelmæssig revision med 2-3 års mellemrum fortsat være påkrævet.

Det har ligget udenfor arbejdsgruppens kommissorium og resurser at basere revisionen på en selvstændig systematisk litteraturgennemgang inden for vejledningens mange områder. Vejledningen bygger derfor på evidensbaserede konsensusrapporter. Det drejer sig om det europæiske (EASD) og amerikanske (ADA) diabetesselskabs fælles Consensus Report vedrørende behandling af type 2-diabetes (3, 4), den systematiske gennemgang i baggrundsnotatet bag den seneste udgave af Den Nationale Rekommandationsliste, IRF 2020 (5), Medicinrådets systematiske gennemgang af udvalgte problemstillinger, 2021 (6), udvalgte nyere GRADE-baserede vejledninger og originalartikler samt arbejdsgruppens samlede viden og erfaring.

For at øge læsbarheden er en traditionel gennemgang af centrale studier og direkte kildehenvisninger i rekommandationsafsnit undladt til fordel for en fremhævelse af anbefalingerne.

Indledning

Vi forsøger i denne vejledning at give evidensbaserede retningslinjer for behandling af type 2-diabetes. Risikoen for hjerte-kar-sygdom er central i forhold til den øgede sygdomsbyrde og dødelighed blandt patienter med type 2-diabetes. Muligheden for at reducere denne risiko og forbedre livskvaliteten er helt central for behandlingsstrategien. Sygdommen udviser imidlertid stor diversitet, og en lang række faktorer er af betydning i vurderingen af patienten og i valg af behandlingstilbud. Der er derfor generel enighed om, at behandlingen af type 2-diabetes ikke kun skal være evidensbaseret men også personcentreret og baseret på fælles beslutning om behandlingsmål og behandlingsstrategi. Den potentielle kompleksitet i dette er skitseret i figur 1, som er inspireret af og oversat fra ADA/EASD Consensus Report (3). Ud over de faktuelle risikofaktorer (se nedenfor under ’farmakologisk behandling’), der kan anvendes til at stratificere patienterne, er psykisk og somatisk komorbiditet, motivation, adhærens samt kulturelle og socioøkonomiske forhold væsentlige for et fælles mål og succes af behandlingen.

Personcentreret behandling af type 2-diabetes

 Figur 1. Oversigt over personcentreret behandling af type 2-diabetes. Frit oversat og inspireret af ADA/EASD Consensus Report, 2018.

Livsstilsintervention

Livsstilsintervention består af:

  • sygdomsspecifik patientuddannelse:
    • viden og kunnen
    • mestringsevne (’self-management’)
  • ernærings- og diætbehandling
  • rådgivning/program for fysisk aktivitet
  • rygeafvænning.

Det er grundlæggende vigtigt, at patienten tilbydes den nødvendige sygdomsspecifikke patientuddannelse inklusive støtte til kostomlægning, ernærings- og diætbehandling og råd om eller program for øget fysisk aktivitet. Målet er en styrkelse af mestringsevnen og en ændring af en uhensigtsmæssig levevis.

Hos nogle patienter har en omlægning af en uhensigtsmæssig livsstil ofte stor effekt på den glykæmiske kontrol, de kardiovaskulære risikofaktorer og behovet for farmakologisk behandling (9-11). Især ved en intensiv indsats i de første år efter debut, vil man hos mange kunne opnå en markant bedring af den glykæmiske regulation, hvis der opnås et stort vægttab (5-15 %) (9).

Evidensen for effekt på hovedsagelig glukoseniveauet af livsstilsintervention er gennemgået systematisk af Sundhedsstyrelsen i en national klinisk retningslinje (12). Den anbefaler, at patienter med type 2-diabetes tilbydes en sammenhængende, enten individuelt tilrettelagt eller gruppebaseret, livsstilsintervention frem for en ad hoc-indsats. Der bør henvises til ernærings- og diætvejledning ved diætist frem for kostråd samt et træningsforløb frem for motionsråd. Patientuddannelsen bør være baseret på styrkelse af patientens egenomsorg (”self-management”). Herudover er der nogen evidens for at tilbyde specielle, skræddersyede tilbud til særligt sårbare grupper, herunder etniske minoriteter. Desuden bør rygeafvænning tilbydes alle rygere. Henvisning til et kommunalt rygestoptilbud anbefales.

Trods den dokumenterede effekt af livsstilsintervention er det erfaringsmæssigt en vanskelig opgave at opnå resultater for hele populationen af patienter med type 2-diabetes. En anden udfordring er at finde brugbare tilbud, som kan understøtte fastholdelsen af en ændret livsstil.

Livsstilsinterventionen, som beskrevet i regionale forløbsprogrammer, tilbydes i alle kommuner.

Tilbud kan tilgås via SOFT-portalen (https://www.sundhed.dk/borger/guides/sundhedstilbud). Alle patienter med type 2-diabetes bør opfordres til deltagelse i disse gruppebaserede rehabiliteringsforløb. Patienten kan selv henvende sig eller henvises fra almen praksis eller fra hospitalerne. Ved henvisning fra almen praksis eller hospital vil patienten initialt blive kontaktet fra kommunen mhp. en afklarende samtale i kommunen. I den afklarende samtale tilrettelægger kommunen et gruppebaseret eller individuelt forebyggelsestilbud med udgangspunkt i borgerens funktionsevne, sygdomssituation og motivation.Er et kommunalt rehabiliteringsforløb ikke gennemførligt, eller ønsker patienten ikke dette, bør livsstilsinterventionen søges gennemført individuelt. Hospitalerne har rehabiliteringstilbud tilpasset deres målgrupper, disse tilbud er tit individuelle frem for gruppebaserede.

Farmakologisk behandling

En personcentreret tilgang til behandlingen af type 2-diabetes betyder, at patientens præferencer, motivation, psykosociale forhold m.m. altid spiller en afgørende rolle ved planlægning af behandlingen. Mange ønsker eksempelvis at afprøve effekten af livsstilsændring inden initiering af metformin, og patientens økonomi spiller en væsentlig rolle for 2. og 3. valget efter metformin. Desuden er forekomsten af bivirkninger en af flere væsentlige faktorer af betydning for komplians og adhærens til behandlingen.

Trods disse forhold bør man tilstræbe at informere om og tilbyde den evidensbaserede farmakologiske behandling, som er mest gunstig for prognosen, og som reducerer risikoen for udvikling eller forværring af mikro- og makrovaskulære komplikationer. Dette er opsummeret nedenfor og behandles desuden indgående i de følgende afsnit.

Den risikostratificering, som er grundlaget for valg af behandling og behandlingsmål, omfatter faktorer af betydning for udvikling og progression af mikrovaskulære komplikationer (se nedenfor) og kardiovaskulære risikofaktorer.

De kardiovaskulære risikofaktorer omfatter:

  • meget høj risiko: Mikroalbuminuri med eGFR ≥ 60, eller ≥ 3 af følgende faktorer:
    • alder > 60 år
    • mandligt køn
    • familiær disposition til tidlig debut af kardiovaskulær sygdom (< 55 år for mænd, < 65 år for kvinder)
    • dysreguleret hypertension > 130/80 mmHg trods behandling
    • dyslipidæmi LDL  > 1,8 mmol/l trods behandling
    • rygning > 10 pakkeår.

Den samlede behandling af type 2-diabetes omfatter således:

  • livsstilsintervention som basisbehandling uanset den videre farmakologiske behandling
  • farmakologisk behandling:
    • behandling af hyperglykæmi
    • behandling af blodtryk og albuminuri
    • behandling af dyslipidæmi
    • antitrombotisk behandling.

Rationale for forebyggende behandling af mikrovaskulære komplikationer

Glukoseniveauet (målt med HbA1c) er den vigtigste bestemmende faktor for udviklingen og progressionen af mikrovaskulære komplikationer (øjen-, nyre- og nervekomplikationer). Risikoen stiger eksponentielt med stigende HbA1c over tid. Sammenlignet med HbA1c på 48-58 mmol/mol er risikoen for komplikationer øget ca. 3 gange ved HbA1c på 70-80 mmol/mol og ca. 6 gange ved HbA1c på 90-100 mmol/mol.

Rygestop er vigtig i forebyggelsen af progressionen af mikrovaskulære komplikationer.

Hvad angår diabetisk nefropati, er der desuden evidens for, at nogle af de glukosesænkende lægemidler har en nyrebeskyttende effekt, som ligger ud over den glukosesænkende effekt.

Antihypertensiv behandling forebygger progressionen af diabetisk øjensygdom samt udvikling og progression af diabetisk nyresygdom.

Rationale for forebyggende behandling af makrovaskulære komplikationer

Type 2-diabetes er ofte ledsaget af dyslipidæmi og hypertension, som bidrager til en høj kardiovaskulær risiko. Der er evidens for, at lipidsænkende behandling og farmakologisk behandling af blodtryksforhøjelsen reducerer denne risiko, både hvis der er erkendt hjerte-kar-sygdom (sekundær prævention), eller hvis den samlede risiko vurderet ud fra lipideniveau, blodtryk, forekomst af mikroalbuminuri, rygning, køn, arvelig disposition m.m. er høj (primær prævention). Antitrombotisk behandling (f.eks. acetylsalicylsyre) reducerer risikoen for død hos patienter med kendt hjerte-kar-sygdom.

En systematisk og intensiv livsstils- og farmakologisk behandling af alle risikofaktorerne hos patienter med øget proteinudskillelse i urinen (mikroalbuminuri) reducerer mortaliteten og risikoen for både hjerte-kar-sygdom og mikrovaskulære komplikationer.

Sammenlignet med behandling af hypertension og dyslipidæmi er betydningen af behandlingen af glukoseniveauet for udviklingen og progressionen af hjerte-kar-sygdom mere uklar. God blodsukkerkontrol opnået hurtigt efter sygdomsdebut er associeret med en mindsket kardiovaskulær risiko på lang sigt. Omvendt kan en tilsigtet farmakologisk nær-normalisering af glukoseniveauet med mange lægemidler sent i et kompliceret sygdomsforløb være ledsaget af øget risiko. Derfor bør det glykæmiske behandlingsmål individualiseres som skitseret i afsnittet ”Farmakologisk behandling af hyperglykæmi”.

Ydermere har de senere års forskning vist, at behandling med sodium glucose co-transporter (SGLT-2-hæmmere) og de fleste markedsførte glucagon like peptide-1 receptor agonister (GLP-1 RA) er ledsaget af en reduceret kardiovaskulær risiko, der ikke er relateret til den glukosesænkende virkning.

Størrelsen af denne kardiovaskulære risikoreduktion ved intensiv behandling af risikofaktorerne og tilvalg af SGLT-2-hæmmere eller GLP-1 RA i den glukosesænkende behandling afhænger af den ovenfor anførte risikostratificering af patienten. Jo højere risiko, jo større absolut risikoreduktion.

Visitation og tværsektorielt samarbejde

Som udgangspunkt og i henhold til gældende overenskomst udredes og behandles type 2-diabetespatienten i almen praksis. Hvornår behandlingen er så kompleks eller risikoen så stor, at regelmæssig kontrol i hospitalssektoren bør anbefales, er formuleret i regionale visitationskriterier. Hensynet til patientens præferencer, sammenhængen i forløbet og uensartede kompetencer i praksis gør, at disse kriterier er vejledende. Til dette er det afgørende, at der er let adgang til specialistrådgivning og videndeling, samt at der er samarbejdsrelationer med den kommunale rehabilitering og en lokal organisation, der sikrer fælles målsætninger og kompetenceudvikling.

Den nonkompliante patient

På trods af en personcentreret tilgang opnår en ikke ubetydelig andel af patientpopulationen ikke de anbefalede behandlingsmål. En forklarende faktor kan være generelt dårlig komplians og/eller svigtende adhærens til den aftalte behandling. Dette har potentielt store konsekvenser, herunder flere komplikationer, højere dødelighed, større omkostninger for sundhedsvæsenet m.m.

Der er imidlertid mange årsager til dårlig komplians: Glemsomhed, manglende forståelse for konsekvenserne af manglende behandling (både på kort og længere sigt), nervøsitet over for bivirkninger (inklusive hypoglykæmi), betydende komorbiditet, sproglige og kulturelle barrierer, dårlig økonomi, nåleskræk ved injektionsbehandling, at behandlingen forekommer for kompleks (f.eks. mange forskellige præparater) samt gradvis udmattelse over at varetage behandlingen (”diabetes fatigue”).

I behandlingen af den nonkompliante patient er det afgørende at identificere og afdække baggrunden for den manglende komplians. Hvis det drejer sig om simpel glemsomhed, kan dosisæsker, medicin-app eller medicinomlægning (f.eks. til insulin morgen frem for aften eller kombinationspræparater) være en løsning. Hvis økonomien er afgørende, kan det være nødvendigt at omlægge til billigere medicin, f.eks. sulfonylurinstof. Hvis den manglende komplians omvendt bunder i patientens bevidste eller ubevidste modstand mod behandlingen, er det den sundhedsprofessionelles opgave igennem en øget patientinddragelse og fælles beslutningstagning at søge at ændre dette.

Der er evidens for, at patientinddragelse har en stor betydning. Velinformerede patienter udviser større komplians, større tilfredshed med behandlingen og bedre behandlingsresultater. Derudover er god læge-patient-kommunikation positivt associeret til forbedrede behandlingsresultater. Den måde, den lægelige samtale struktureres, og informationen præsenteres, har betydning for, om patienter reelt får medindflydelse på egen behandling.

Fælles beslutningstagning er en behandlingsbeslutningsmodel, der tager udgangspunkt i, at lægen formidler medicinsk viden til patienten, og at patientens perspektiver og præferencer inddrages i den kliniske samtale. Patientpræferencer forstås som de forhold i patientens liv, der afgør, hvad der vil være den bedste behandling for lige netop ham/hende, såvel som vedkommendes egen afvejning af, hvad der vægter mest (f.eks. at kunne beholde jobbet som lastbilchauffør, fremtidig risiko eller bivirkninger her og nu). Fælles beslutningstagning lægger således op til, at patienter tager del i og får øget indflydelse på de behandlingsmæssige beslutninger og således øget komplians til behandlingen.

Endvidere er det velkendt, at behandlingskomplians er lavere i patientpopulationer med psykosociale udfordringer. Derfor er et særligt, ofte tværfagligt forankret, fokus på og støtte til den skrøbelige patient nødvendig for at højne kompliansen, bedre behandlingsresultaterne og på samfundsmæssigt plan skabe mere lighed i sundhed.

For den ældre patient kan kognitiv svækkelse med glemsomhed og forvirring, synsproblemer, dårlig økonomi, praktiske problemer med f.eks. blisterpakninger, der kan være svære at åbne, synkevanskeligheder mv. alle være faktorer, der bidrager til manglende komplians. Det anbefales i særlig grad til denne patientgruppe at anvende enkle regimer (højst medicin 2 x dagligt) og sørge for skriftlig information til den ældre patient, samt evt. pårørende og hjemmesygeplejen.