Albuminuri er udtryk for nyrepåvirkning og kan forekomme med eller uden påvirket eGFR eller hypertension. Traditionelt er albuminuri blevet gradueret i mikro- og makroalbuminuri – en benævnelse man er ved at forlade til fordel for en inddeling i:

• Normal til let forhøjet albuminuri med urin-albumin/kreatinin-ratio < 30 mg/g
• Moderat forhøjet albuminuri med urin-albumin/kreatinin-ratio på 30-300 mg/g (=mikroalbuminuri)
• Svært forhøjet albuminuri med urin-albumin/kreatinin-ratio på 300 mg/g (=makroalbuminuri).

En forhøjet urin-albuminudskillelse skal konfirmeres ved mindst 2 målinger med 1 til 8 ugers mellemrum pga. den store intraindividuelle variabilitet i urin-albuminudskillelse (30-40 %) samt risiko for fejlkilder (herunder UVI).

Albuminuri og nedsat nyrefunktion (eGFR < 60 ml/min/1,73 m²) er delvist uafhængige og additive risikofaktorer for nyresvigt, men også for hjerte-kar-sygdom og død (1). Over tid udvikler omkring 40 % af alle patienter med type 2-diabetes mikroalbuminuri og 5-10 % får makroalbuminuri.

Rettidig opsporing og behandling af mikroalbuminuri kan forebygge progression til makroalbuminuri og reducere risikoen for såvel nyre- som hjerte-kar-sygdom og død (2-4). Den øgede udskillelse af albumin i urinen afspejler udbredt endotelskade i blodkar­rene som følge af hyperglykæmi og hypertension (5).

De seneste år er der kommet evidens fra store kardiovaskulære outcome-studier inkluderende en bred population af primært kardiovaskulært syge diabetespatienter med varierende grader af diabetisk nyrepåvirkning (6-9), men også dedikerede studier af diabetespatienter med moderat til svær albuminuri (urin-albumin:kreatinin-ratio > 200 mg/g) og eGFR 25-90 ml/min/1,73 m² (10;11). I disse populationer forebygger SGLT-2-hæmmere fald i eGFR samt nedsætter risiko for nyresvigt, blodpropper i hjerte og hjerne og død som følge af hjerte- eller nyresygdom. Det er vigtigt at bemærke, at selv om den glukosesænkende effekt af SGLT-2-hæmmere aftager kraftigt med faldende nyrefunktion, fastholdes den nyre- og hjertebeskyttende effekt i hvert fald ned til eGFR på 25 ml/min/1,73 m² uafhængig af HbA1c og af, om patienten har diabetes (11).

At stabilisere og hindre progression af albuminurien og tab af nyrefunktion.

Der er tale om forebyggende behandling, hvor den forventede effekt hos den enkelte patient skal stå i et rimeligt forhold til patientens forventede restlevetid. Dette bør overvejes, inden ny behandling iværksættes og ved opfølgning på igangværende behandling.

• Begynd behandling i maksimal tolereret dosis – også selvom BT ≤ 130/80 mmHg. Effekten er dosisafhængig, så optitrering af dosis er vigtig. Se i øvrigt afsnittet om hypertensionsbehandling.

• Ved vedvarende og moderat forhøjet mikroalbuminuri og behov for intensivering af den glukosesænkende behandling tillægges en SGLT-2-hæmmer.
• Ved makroalbuminuri (uanset eGFR) eller ved mikroalbuminuri med eGFR < 60 tillægges en SGLT-2-hæmmer, uafhængigt af HbA1c. SGLT-2-hæmmere anvendes til patienter med eGFR ned til 45 ml/min/1,73 m2 og kan overvejes ved GFR 25-45 ml/min/1,73 m2 for den organbeskyttende effekt, selvom den glukosesænkende effekt her er minimal.

• Såfremt SGLT-2-hæmmer ikke tolereres eller ved behov for yderligere glukosereduktion, overvejes tillæg af GLP-1 RA.

• Tillæg evt. lavdosis (12,5-25 mg) spironolakton til ACE-I eller ARB ved vedvarende albuminuri.
• Behandling med spironolakton giver risiko for hyperkaliæmi og kræver omhyggelig kontrol af elektrolytter og nyrefunktion. Kombinationen skal anvendes med forsigtighed ved eGFR < 45ml/min/1.73 m2 og pauseres ved dehydrering eller risiko derfor.
• Finerenone er en ny nonsteroid mineralocorticoid receptor antagonist, som har vist nyre- og hjertebeskyttende effekt ved type 2-diabetes med nyresygdom (eGFR >25 ml/min/1,73 m2 og albuminuri). Behandling er forbundet med øget risiko for forhøjet kalium, hvorfor eGFR og kalium kontrolleres før start, efter 1 måned og herefter 1-2 gange årligt.

Herudover optimeres den blodsukker-, lipid- og blodtrykssænkende behandling, og antitrombotisk behandling overvejes (se afsnit om antitrombotisk behandling).

Albumin/kreatinin-ratio og eGFR følges hos patienter med mikroalbuminuri med måneders interval, indtil albumin/kreatinin-ratioen er stabiliseret. Ved stabilisering af albuminurien måles albumin/kreatinin-ratio mindst en gang om året mhp. at detektere evt. progression af albuminurien.

Kriterier for henvisning til endokrinolog eller nefrolog kan variere med regionale og lokale forløbsprogrammer.

Ved stigende albumin/kreatinin-ratio trods maksimal behandling med ARB eller ACE-I kan man overveje kontakt til endokrinolog mhp. vejledning og evt. henvisning til ambulant forløb. Patienter med makroalbuminuri bør som hovedregel vurderes i diabetesambulatorium.

Der henvises til nefrolog, når eGFR < 30 ml/min/1,73m², eller hvis der er et hastigt fald i nyrefunktionen (> 5 ml/min/1,73m² pr år) eller ved svær albuminuri (albumin/kreatinin-ratio > 700 mg/g) ved mindst to målinger.