Behandling og visitation

De fleste patienter med funktionelle lidelser profiterer af behandling, men valget af behandlingsindsats afhænger af, hvor patienten befinder sig i sygdomsspektret. De fleste patienter henvender sig med lette funktionelle lidelser, hvor forebyggelse og rettidig behandling i praksis er vigtig. Andre patienter har kroniske lidelser, hvor problemstillingen kan være kompleks både sygdomsmæssigt og administrativt, hvor flere behandlere og evt. det sociale system er involveret samtidigt. Det er da en vigtig opgave for almen praksis at være tovholder og sikre koordinering.

Behandlingen af funktionelle lidelser bør samlet set tage udgangspunkt i en stepped care-tilgang, hvor man skal forsøge at afgrænse på hvilket specialiseringsniveau, patienten behandles bedst (figur 3) ^59;60. Her indgår både overvejelser om patientens risikoprofil − vurderet ud fra sværhedsgrad og kompleksitet af tilstanden − og overvejelser om den praktiske gennemførlighed bl.a. baseret på, hvad der er acceptabelt for patienten, tilgængelige ressourcer og egen læges kompetence på området. Hvor meget af behandlingen, den praktiserende læge har ansvar for, afhænger således både af lægens forudsætninger og af tilgængeligheden af andre behandlingsmuligheder i det geografiske område. Det er overordentlig vigtigt, at lægen er bevidst om, hvilken opgave han/hun har i behandlingen. 

Hertil kommer rehabiliteringsindsatser mv. efter sociallovgivningen (se afsnit om det socialt-lægelige samarbejde, side 54).

Lægens tilgang til en patient, der henvender sig med symptomer, kan være afgørende for, hvordan forløbet bliver ^61;62. Udredninger og behandlingsforsøg kan øge bekymring, sygeliggørelse og lægesøgning (se kapitel om vedligeholdende og forstærkende faktorer, side 22) ⁶³. Lægen bør derfor håndtere problemstillingen bredt og ikke kun ud fra en snæver biomedicinsk tilgang ⁶⁴. Det er særlig vigtigt også at spørge til patientens psykologiske og sociale forhold samt til patientens sygdomsforståelse og forventninger til lægen/sundhedsvæsenet og andre aktører som fx arbejdsplads og kommune.

Lægen bør inddrage denne viden allerede fra starten af sygdomsforløbet, også når der er indikation for biomedicinsk udredning. Målet er at øge patientens mestring af symptomer og mindske sygdomsbekymring parallelt med en evt. udredning. Uspecifik, generel beroligelse er ikke særlig effektiv, og det er uhensigtsmæssigt at foretage biomedicinske udredninger alene for at berolige patienten ^33;48. I stedet anvendes kvalificerende forklaringer og normalisering ⁶⁵.

Kvalificerende forklaringer er forklaringer, der inddrager patientens sygdomsforståelse, er meningsfulde for patienten og understøtter egen mestring.

Ved normalisering sættes patientens symptomer ind i den sammenhæng, at det er almindeligt (velkendt fra andre patienter) at have kropslige sensationer, og at disse kun sjældent er tegn på egentlig sygdom. Normalisering kan KUN anvendes ved lette tilstande.

Også patienter med kroniske funktionelle lidelser har behov for kvalificerende forklaringer og for dialog omkring sygdomsforståelse og forventninger samt information om, hvad funktionelle lidelser er (se afsnittet: Her kan du finde flere oplysninger, side 58). Mange har desuden behov for emotionel støtte ²⁸. Hos patienter med et stort forbrug af sundhedsydelser anbefales det at være proaktiv og lave faste konsultationsaftaler med udgangspunkt i patientens aktuelle forbrug og gradvis tilpasning. Egen læges tovholderfunktion er særlig vigtig for disse patienter, og der kan være behov for en åben drøftelse med patienten om det formålstjenlige i hans/hendes forbrug af lægevagt, skadestue, alternativ behandling mv.

Der er fundet god effekt af psykologisk behandling, specielt kognitiv adfærdsterapi ⁶⁶. Dette gælder såvel ved helbredsangst som ved andre funktionelle lidelser og syndromer som fx kronisk træthedssyndrom, fibromyalgi og irritabel tyktarm ^{2;19;60;67-70}. Disse behandlingsformer er primært udviklet og afprøvet i specialiseret regi ^68;70-77, og resultaterne kan ikke uden videre overføres til almen praksis ^78;79.

I almen praksis anbefales modeller, der tager afsæt i kognitiv terapi, men er tilpasset primærsektoren, fx den danske TERM-model (The Extended Reattribution and Management model). TERM-modellen er på en gang en model for konsultationsprocessen og for behandling af funktionelle lidelser. Disse modeller ser ud til at mindske forbruget af sundhedsydelser og forbedre patienttilfredshed, mens en forbedring af patienternes helbred udover 3 mdr. ikke er dokumenteret ^1;80-86.

En forudsætning for at kunne gå i dialog med patienten om behandlingsforløbet er, at patienten føler sig forstået. Lægen skal anerkende, at patientens symptomer er reelle og tage en samtidig biologisk, psykologisk og social tilgang til patientens problemstilling med udgangspunkt i nedennævnte forhold, som er taget fra første del af TERM-modellen ¹.

 Det videre forløb vil afhænge af, hvor svær en lidelse patienten har.

Lette og moderate funktionelle lidelser
Der tages udgangspunkt i patientens sygdomsforståelse, som søges nuanceret, således at der skabes en udvidet forståelsesramme for symptomerne. Der kan her indgå normalisering og forskellige forklaringsmodeller, hvor især biologiske forklaringsmodeller opleves nyttige af patienterne. Fx kan man fortælle om autonome reaktioner ved stressreaktioner eller muskelspændinger ved nervøsitet som grundlag for den kropslige stresstilstand. Man bør samtidig være opmærksom på at forebygge forværring eller fremtidige funktionelle lidelser frem for at medvirke til sygeliggørelse.

Svære funktionelle lidelser
Behandlingen i almen praksis kan med fordel indgå i shared care-programmer, hvor den praktiserende læge samarbejder med specialiseret personale om behandlingen ^72;87.

Hos patienter med svære funktionelle lidelser kan problemstillingen være yderst kompleks. Det anbefales da at lave en statuskonsultation, hvor hele sygdomsforløbet gennemgås med patienten. Hos patienter med kronisk funktionel lidelse og hyppig kontakt til sundhedsvæsenet (aktiv sygdomsfase) skal lægen være proaktiv, og det anbefales at lave en statuskonsultation mindst en gang om året. Som led i statuskonsultationen kan man med fordel monitorere patientens fysiske og psykiske symptombelastning, fx ved brug af CMDQ-spørgeskemaet (se blåt lamineret ark).

Bodily distress syndrom
Hos disse patienter er fokus især på symptomer og adfærd relateret hertil. Man kan forklare, at de tilgrundliggende årsager ikke kendes, men at der er et biologisk grundlag med ændringer i nervesystemets måde at filtrere signaler på, samtidig med at kroppen er i en form for vedvarende alarmberedskab og producerer flere symptomer end normalt. Der anvendes et symptomregistreringsskema (se bilag 4) bl.a. til synliggørelse af variation i symptomoplevelser og for at give afsæt til arbejdet med alternativ forståelse og adfærd. Til sidstnævnte anvendes desuden den kognitive grundmodel ved funktionelle lidelser om automatiske og alternative tanker og adfærd. Endelig arbejdes der fremadrettet med mestring og problemløsning bl.a. ved brug af en måltrappe. Udgangspunktet er, at det ved alle sygdomme har betydning for forløbet, hvordan man handler og reagerer på sine symptomer.

Hos patienter, som pga. deres sygdom er blevet dekonditioneret, er der god effekt af gradvis genoptræning (graded exercise therapy) ⁷⁰.

Nye metoder som mindfulness terapi og Acceptance and Commitment Therapy (ACT) kan have effekt, men dokumentationen er p.t. mangelfuld ⁸⁸.

Helbredsangst
Patienter med helbredsangst er som regel selv opmærksomme på, at det er noget, der foregår i deres hoved, specielt i faser uden helbredsangst. Når angsten tager styringen, kan de imidlertid være helt i dens vold og være overbeviste om at fejle noget alvorligt. Den kognitive terapi fokuserer på patientens dysfunktionelle antagelser om at have pådraget sig en sygdom. Man arbejder med patientens tilbøjelighed til en let provokeret angst og evt. katastrofetænkning. Heri kan inddrages figur 2 (se kapitel om patientens sygdomsopfattelse, side 18), og i arbejdet med alternative forklaringer kan man anvende den kognitive grundmodel ved funktionelle lidelser (se bilag 4).

Disse patienter kan evt. behandles i samarbejde med en psykolog, idet angsten og ikke symptomerne er det dominerende i sygdomsbilledet. 

Det er særlig vigtigt at forberede patienter med helbredsangst på forventede (negative) resultater forud for nødvendige somatiske udredninger.

Særligt ved kroniske lidelser
I de tilfælde, hvor lidelsen er blevet kronisk, og der ikke umiddelbart er udsigt til helbredelse, er det overordentlig vigtigt at undgå iatrogene skader og at understøtte en fremadrettet proces imod bedring. Til dette formål kan man anvende en række principper anført i tabellen om håndtering af kroniske funktionelle lidelser (se side 31 og rødt lamineret ark).

Der er i øjeblikket ingen lægemidler, der har funktionelle lidelser som registreret indikation. I det følgende formidles ekspertanbefalinger og evidens på området.

Evt. medicinsk behandling skal kun ske på indikation, det vil sige ved en verificeret diagnose, og når der er evidensbaseret behandlingseffekt. Man kan således overveje specifik medicinsk behandling rettet mod svære funktionelle lidelser i form af bodily distress syndrom eller helbredsangst, mens symptombehandling sjældent er indiceret.

I svære tilfælde af funktionelle lidelser kan antidepressiva (SNRI, TCA) være effektive også hos patienter, der ikke er deprimerede ^(67;89-93). Ved funktionelle lidelser retter den psykofarmakologiske behandling sig mod forstyrrelser i symptomperception og den centrale smertehæmning og ikke mod en formodet underliggende depression. Endvidere har antiepileptika (Gabapentin, Pregabalin, Lamotrigin, Carbamazepin), som anvendes i smertebehandling, formodentligt også effekt ⁹³. Ved svær helbredsangst er der dokumenteret effekt af SSRI ⁷³. I nogle tilfælde kan det være indiceret med specifik symptombehandling, fx med motilitetsmodificerende midler ved colon irritabile ⁹². Undgå vanedannende medicin som fx stærke analgetika og benzodiazepiner.
 

 
Ved farmakologisk behandling bør der tages hensyn til, at patienter med funktionelle lidelser ofte er mere følsomme overfor bivirkninger, og man bør starte med lavere dosis end normalt (start low – go slow). Ligeledes bør man overveje at vælge stoffer, der kan serummonitoreres af hensyn til vurdering af bivirkninger og compliance. Som ved anden medicinsk behandling skal medicinen seponeres ved manglende effekt. For antidepressiva vil det sige efter 3 mdr. Der mangler viden om, hvor længe man bør vedligeholde behandlingen ved behandlingseffekt.

Hvis patienten anmoder om fx en sygemelding, medicin eller en specifik undersøgelse, skal man som læge være sig sin rolle bevidst og handle ud fra sin professionelle viden. Samtidig er det klart, at patienten har en god grund til at have det givne ønske, og det er altid vigtigt at få patientens forventninger frem i konsultationen. Hvis en given undersøgelse imidlertid ikke er lægeligt indiceret, er der potentiel risiko for iatrogen skade, og undersøgelsen skal i så fald ikke foretages. Formidlingen heraf skal foregå i en åben og imødekommende dialog med patienten, hvor man fx kan gennemgå fordele og ulemper ved et givent tiltag.

Samtidige sygdomme, såvel somatiske som psykiske, behandles efter givne retningslinjer. For også at kunne tage hånd om patientens funktionelle lidelse, herunder helbredsangst, bliver det særlig vigtigt med en bred bio-psyko-social tilgang til problemstillingen og en åben dialog med patienten om sygdomsforståelse og -adfærd samt indikationen for og forventede resultater af evt. somatiske tiltag. Som nævnt under farmakologisk behandling, kan disse patienter være særlig følsomme overfor medicinbivirkninger.