Der er fundet god effekt af psykologisk behandling, specielt kognitiv adfærdsterapi 66. Dette gælder såvel ved helbredsangst som ved andre funktionelle lidelser og syndromer som fx kronisk træthedssyndrom, fibromyalgi og irritabel tyktarm 2;19;60;67-70. Disse behandlingsformer er primært udviklet og afprøvet i specialiseret regi 68;70-77, og resultaterne kan ikke uden videre overføres til almen praksis 78;79.
I almen praksis anbefales modeller, der tager afsæt i kognitiv terapi, men er tilpasset primærsektoren, fx den danske TERM-model (The Extended Reattribution and Management model). TERM-modellen er på en gang en model for konsultationsprocessen og for behandling af funktionelle lidelser. Disse modeller ser ud til at mindske forbruget af sundhedsydelser og forbedre patienttilfredshed, mens en forbedring af patienternes helbred udover 3 mdr. ikke er dokumenteret 1;80-86.
En forudsætning for at kunne gå i dialog med patienten om behandlingsforløbet er, at patienten føler sig forstået. Lægen skal anerkende, at patientens symptomer er reelle og tage en samtidig biologisk, psykologisk og social tilgang til patientens problemstilling med udgangspunkt i nedennævnte forhold, som er taget fra første del af TERM-modellen 1.
Konsultationens trin 1 (patientens del) |
At skabe forståelse og sikre en bio-psyko-social tilgang
- Uddyb symptomanamnese
- Uddyb signaler om emotionelle problemer
- Spørg til angst- og depressionssymptomer
- Afdæk belastninger, stress og ydre faktorer
- Spørg til funktionsevne
- Afdæk patientens sygdomsforståelse
- Afdæk patientens forventninger til udredning og behandling
- Foretag en fokuseret klinisk undersøgelse og evt. parakliniske undersøgelser.
|
Det videre forløb vil afhænge af, hvor svær en lidelse patienten har.
Lette og moderate funktionelle lidelser
Der tages udgangspunkt i patientens sygdomsforståelse, som søges nuanceret, således at der skabes en udvidet forståelsesramme for symptomerne. Der kan her indgå normalisering og forskellige forklaringsmodeller, hvor især biologiske forklaringsmodeller opleves nyttige af patienterne. Fx kan man fortælle om autonome reaktioner ved stressreaktioner eller muskelspændinger ved nervøsitet som grundlag for den kropslige stresstilstand. Man bør samtidig være opmærksom på at forebygge forværring eller fremtidige funktionelle lidelser frem for at medvirke til sygeliggørelse.
Svære funktionelle lidelser
Behandlingen i almen praksis kan med fordel indgå i shared care-programmer, hvor den praktiserende læge samarbejder med specialiseret personale om behandlingen 72;87.
Hos patienter med svære funktionelle lidelser kan problemstillingen være yderst kompleks. Det anbefales da at lave en statuskonsultation, hvor hele sygdomsforløbet gennemgås med patienten. Hos patienter med kronisk funktionel lidelse og hyppig kontakt til sundhedsvæsenet (aktiv sygdomsfase) skal lægen være proaktiv, og det anbefales at lave en statuskonsultation mindst en gang om året. Som led i statuskonsultationen kan man med fordel monitorere patientens fysiske og psykiske symptombelastning, fx ved brug af CMDQ-spørgeskemaet (se blåt lamineret ark).
Statuskonsultation |
- Gennemgang af journalmateriale
- Åben dialog med patienten om forløbet hidtil
- Støtte til patienten i at tage aktivt del i behandlingsforløbet
- Fælles plan for det videre forløb
- Evt. inddragelse af pårørende.
|
Behandlingsprincipper med udgangspunkt i kognitiv terapi |
For både bodily distress syndrom og helbredsangst gælder nedennævnte behandlingsprincipper, men fokus i terapien afhænger af lidelsen.
Med udgangspunkt i kognitiv terapi arbejdes med følgende forhold:
- At stille og formidle diagnosen
- Psykoedukation
- Undersøgelse af patientens tanker og overbevisninger
- Alternativ forståelse og adfærd, herunder at mindske sygdomsbekymring og dysfunktionel adfærd
- Målsætning
- Problemløsning
- Tilbagefaldsforebyggelse.
|
Bodily distress syndrom
Hos disse patienter er fokus især på symptomer og adfærd relateret hertil. Man kan forklare, at de tilgrundliggende årsager ikke kendes, men at der er et biologisk grundlag med ændringer i nervesystemets måde at filtrere signaler på, samtidig med at kroppen er i en form for vedvarende alarmberedskab og producerer flere symptomer end normalt. Der anvendes et symptomregistreringsskema (se bilag 4) bl.a. til synliggørelse af variation i symptomoplevelser og for at give afsæt til arbejdet med alternativ forståelse og adfærd. Til sidstnævnte anvendes desuden den kognitive grundmodel ved funktionelle lidelser om automatiske og alternative tanker og adfærd. Endelig arbejdes der fremadrettet med mestring og problemløsning bl.a. ved brug af en måltrappe. Udgangspunktet er, at det ved alle sygdomme har betydning for forløbet, hvordan man handler og reagerer på sine symptomer.
Hos patienter, som pga. deres sygdom er blevet dekonditioneret, er der god effekt af gradvis genoptræning (graded exercise therapy) 70.
Nye metoder som mindfulness terapi og Acceptance and Commitment Therapy (ACT) kan have effekt, men dokumentationen er p.t. mangelfuld 88.
Helbredsangst
Patienter med helbredsangst er som regel selv opmærksomme på, at det er noget, der foregår i deres hoved, specielt i faser uden helbredsangst. Når angsten tager styringen, kan de imidlertid være helt i dens vold og være overbeviste om at fejle noget alvorligt. Den kognitive terapi fokuserer på patientens dysfunktionelle antagelser om at have pådraget sig en sygdom. Man arbejder med patientens tilbøjelighed til en let provokeret angst og evt. katastrofetænkning. Heri kan inddrages figur 2 (se kapitel om patientens sygdomsopfattelse, side 18), og i arbejdet med alternative forklaringer kan man anvende den kognitive grundmodel ved funktionelle lidelser (se bilag 4).
Disse patienter kan evt. behandles i samarbejde med en psykolog, idet angsten og ikke symptomerne er det dominerende i sygdomsbilledet.
Det er særlig vigtigt at forberede patienter med helbredsangst på forventede (negative) resultater forud for nødvendige somatiske udredninger.
Særligt ved kroniske lidelser
I de tilfælde, hvor lidelsen er blevet kronisk, og der ikke umiddelbart er udsigt til helbredelse, er det overordentlig vigtigt at undgå iatrogene skader og at understøtte en fremadrettet proces imod bedring. Til dette formål kan man anvende en række principper anført i tabellen om håndtering af kroniske funktionelle lidelser (se side 31 og rødt lamineret ark).