Iskæmisk hjerte-kar-sygdom

Print kapitel

Forord

Formandskabets forord

”Iskæmisk hjerte-kar-sygdom – Spørgsmål og svar om forebyggelse, udredning og behandling” er et meget ambitiøst projekt, der satte sig for at svare på alle tænkelige spørgsmål, som praktiserende læger fra hele landet havde til emnet. En stor udfordring til evidenskondensering til daglig brug på et område, som fylder meget i almen praksis og fletter sig ind i de øvrige sygdomme, som er påvirkelige af vestlig levevis og vores kultur – måske især DM og en del psykiske lidelser. Forebyggelse af hjerte-kar-sygdom og brug af medicin til raske i risiko er dog også et område, hvor evidensen, også de kontrollerede forsøg, til stadighed giver anledning til diskussion.

Arbejdsgruppen har valgt at bruge ESC-guidelines (de europæiske kardiologer) som kilde til mange af de svar, de er kommet frem til, og forsøgt at gøre dem brugbare i daglig klinik. Det vil nogle måske opfatte som for lidt almen medicin og for meget kardiologi, når det handler om forebyggelsesperspektivet, mens andre vil synes, at det er naturligt at læne sig op ad det kardiologiske/internmedicinske sygdomsperspektiv, også i forebyggelsen.

Pointen er, at blandt de mange delte meninger om tilgang til forebyggelse af hjerte-kar-sygdom er de fleste ganske legitime. Anbefalingen af at vælge SCORE til risikovurdering, og hvordan det skal bruges, kan sagtens diskuteres. SCORE er ikke afprøvet i randomiseret, kontrolleret design og er ikke undersøgt som pædagogisk værktøj. Det er til lægens brug. Når det gælder lægens brugsanvisning, fx ekstrapolering til 60 år, når yngre personer risikoscores, så er det arbejdsgruppens valg efter grundige overvejelser, hvilket er i modsætning til de europæiske guidelines.

Brugen af statiner og blodtryksmedicin til de raske i en gråzonerisiko diskuteres overalt i verden. De amerikanske kardiologers organisationer har inden for det sidste år sænket grænserne for normalt blodtryk til 130/80, og de amerikanske familielægers organisationer undsiger dem. Hvor skal grænserne for det normale ligge på en næsten flad risikokurve? Hvor meget vægt skal man lægge på nutidige bivirkninger og interaktioner med anden medicin i forhold til de mulige fremtidige gevinster ved forebyggelsesmedicin? Hvilket perspektiv er vigtigst – de syges eller de raskes? Disse spørgsmål kan ikke afgøres ved at granske evidens. Her er det værdier og holdninger, der styrer, og patientens perspektiv bliver da endnu vigtigere.

Vores kendskab til patienten, det samlede kliniske skøn, vores evne til at rumme og formidle usikkerhed, og måske især tilliden og samarbejdet med patienten, afgør disse valg.

På den måde kan man sige, at efter det store og omfattende arbejde, der er lagt i at læse og tilpasse litteratur i arbejdet med denne vejledning, så ligger der selvfølgelig en række valg, som reflekterer arbejdsgruppens sammensætning og pragmatiske beslutninger undervejs.

På trods af mange praktiske forhindringer undervejs er det lykkedes at komme i mål med det ambitiøse projekt. Tillykke med det til arbejdsgruppen og stor tak fra selskabet til jer alle. Også tak fra selskabet til de tilknyttede eksterne speciallæger, Steen Stender, Mogens Lytken Larsen, Michael Hecht Olsen og Kent Lodberg Christensen, for deres store bidrag undervejs.

Tak til de medlemmer af selskabet, som har bidraget med de mange spørgsmål til arbejdsgruppen og en særlig tak til sekretariatet for deres flid og udholdenhed i processen.

God fornøjelse med at bruge vejledningen til inspiration og indblik på et vanskeligt område.

Skrivegruppens forord

Hvert år rammes mere end 50.000 danskere af en hjerte-kar-sygdom, som er den næsthyppigste dødsårsag i Danmark. Antallet af dødsfald, som skyldes hjerte-kar-sygdom, er dog halveret fra 1995 til 2014. Det store fald kan forklares ved en forebyggelsesindsats, som bl.a. har ført til mindre rygning, lavere blodtryk og lavere kolesteroltal i befolkningen. Forebyggelsesindsatsen kan forklare mere end halvdelen af faldet, mens 40 % af den positive udvikling tillægges en generel bedre behandling af fx AMI.

Almen praksis har haft en stor opgave med forebyggelse og behandling af patienter med hjerte-kar-sygdom. Fremover bliver den opgave ikke mindre, for den lavere dødelighed medfører, at endnu flere patienter vil leve længe med deres hjerte-kar-sygdom. Her kan og skal vi medvirke til at gøre en forskel for patienterne, så de får et godt liv på trods af deres sygdom.

Denne vejledning forsøger at besvare en lang række nøglespørgsmål, som praktiserende læger oplever som relevante i den kliniske hverdag. Spørgsmålene  er udarbejdet på baggrund af forslag fra praktiserende læger.

Inden for forebyggelse af hjerte-kar-sygdom findes der mange guidelines med forskellige anbefalinger. Der er ikke den store divergens mht. håndtering og behandling af patienter med manifest hjerte-kar-sygdom. Forskellen i anbefalingerne er primært, hvornår der er indikation for forebyggende medicinsk behandling hos raske i øget risiko for at udvikle hjerte-kar-sygdom. Det er bekendt, at der er fortsatte internationale faglige diskussioner om behandling og effekt. Vejledningen er arbejdsgruppens bud på pragmatiske løsninger ud fra eksisterende evidens.

I overensstemmelse med Dansk Cardiologisk Selskab har arbejdsgruppen valgt at basere anbefalingerne på European Society of Cardiology (ESC)  "2016 European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice: The Sixth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice".  Vi anbefaler at bruge SCORE til at identificere personer i høj risiko for udvikling af hjertesygdom. Der findes flere andre værktøjer til risikovurdering, men ingen er testet i større undersøgelser. Anvendelse af SCORE kræver et lægefaglig skøn og inddragelse af patientens værdier.

Et væsentligt punkt er, hvornår forebyggelse er indiceret hos raske, fx hvornår er der indikation for kolesterolsænkende behandling? Ligesom ESC tolker vi, at der er evidens for en gevinst ved statinbehandling, selv for personer med moderat risiko for hjerte-kar-sygdom. Her er gevinsten dog så beskeden, at arbejdsgruppen ikke mener, at den står i forhold til evt. bivirkninger og presset på sundhedsvæsenet. 

Arbejdsgruppen har valgt følgende interventionsgrænse: Ved en SCORE-estimeret risiko på 5 % for at dø i løbet af de næste 10 år anbefales forebyggende tiltag, fx behandling med statiner. Her finder vi, at gevinsten er større end ulemperne (bivirkninger, kontroller, medicinudgifter etc). Det må understreges, at 5 %-grænsen ikke er en sort/hvid grænse, men er baseret på arbejdsgruppens vurdering. 

Vi giver i denne vejledning ikke svar på, hvordan du kan møde patienten, og hvordan du inddrager og håndterer patientens egen opfattelse af problemstillingen. Vi håber dog, at vejledningen kan være med til at danne et fundament for, at man i fællesskab kan vælge en individuel strategi for forebyggelse og håndtering af kardiovaskulær sygdom.

Rigtig god læselyst.