Iskæmisk hjerte-kar-sygdom

Print kapitel

Risikovurdering

Formålet med en at lave risikovurdering er at identificere personer med øget risiko for udvikling af sygdom. Det gælder, hvor en systematisk forebyggelse er indiceret. Enkeltstående risikofaktorer, fx et forhøjet blodtryk eller forhøjet kolesteroltal, er dårlige til alene at estimere en persons risiko for at udvikle hjerte-kar-sygdom (CVD) og død. Derimod vil en risikovurdering, hvor de vigtigste risikofaktorer inddrages, give en bedre estimering, og den efterfølgende intervention skal rettes mod at sænke den samlede risiko frem for enkelte risikofaktorer. Diverse risikoværktøjer er dog ikke testet i randomiserede studier, men er baseret på store befolkningsundersøgelser.

SCORE anbefales som risikovurderingsværktøj af DSAM, ESC og DCS til prædiktion af en persons samlede risiko at udvikle CVD. SCORE foreligger nu i en model, som er justeret efter den danske befolkning.

SCORE er en del af en samlet risikovurdering, og kan ikke stå alene. Mange andre forhold som patientens vaner, stressniveau, præferencer, ressourcer, familiær dispostioner og evt. komorbiditet bør også inddrages, når du sammen med patienten skal lave en strategi for forebyggende tiltag. De risikofaktorer, som indgår i SCORE-skemaet (køn, alder, total-kolesterol, systolisk blodtryk, rygning) har i befolkningsundersøgelser vist sig at kunne prædiktere død som følge af hjerte-kar-sygdom. De er desuden enkle at måle og bruge i en klinisk hverdag. Det er ikke ensbetydende med, at det alene er disse faktorer, der skal gøres noget ved. Desuden er køn og alder ikke-modificerbare.

SCORE handler således om prædiktion,og ikke om ætiologi, behandlingsstrategi eller behandlingsmål. Den samlede risiko bør dog være vejledende for intensitet af forebyggende tiltag, da det er patienter med  højeste risiko, der kan profitere mest af forebyggende tiltag. 

SCORE-skema rekalibreret efter danske mortalitetstal. Absolut risiko for kardiovaskulær død indenfor 10 år afhængig af øvrige risikofaktorer

Skemaet gengivet fra http://nbv.cardio.dk/forebyggelse

FAQ udredning og vurdering

Hvordan identificerer vi patienter, der bør tilbydes forebyggende tiltag?

Hvornår vurderer man en patients risiko for udvikling af hjerte-kar-sygdom?

Anbefaling

Total risikovurdering (SCORE) kan udføres i en konsultation i følgende tilfælde:

  • Patienten har en eller flere risikofaktorer (fx rygning, overvægt, hyperlipidæmi eller hypertension)
  • Der er disposition for tidlig CVD (hvis 1. gradsslægtning < 55 år for mænd og < 65 år for kvinder er ramt af CVD)
  • Der er symptomer, der tyder på CVD
  • Patienten ønsker en vurdering af sin risiko for CVD, og lægen finder det indiceret.

Hvornår SCORE ikke kan bruges, se senere i dette kapitel.

Baggrund

Enkeltstående risikofaktorer, fx et forhøjet blodtryk eller forhøjet kolesteroltal, er dårlige til alene at estimere en persons risiko for at udvikle hjerte-kar-sygdom (CVD) og død. Derimod vil en risikovurdering, hvor de vigtigste risikofaktorer inddrages, give et bedre estimat, og den efterfølgende intervention skal rettes mod at sænke den samlede risiko frem for enkelte risikofaktorer.

Praktisk råd

Hvis SCORE er lav, og der ikke er nævneværdige ændringer i risikofaktorer, fx rygestatus, kan risikovurderingen gentages efter 5 år.

Anbefaling, styrke og kilde

Anbefaling IIA. Evidens C.

ESC 2016.

 

Hvordan vurderes den hjerteraske patients risiko for udvikling af hjerte-kar-sygdom?

Anbefaling

SCORE anbefales af ESC, DCS og DSAM til prædiktion af en persons samlede risiko for at dø af CVD inden for en periode på 10 år og som en måde at vurdere patientens risiko for udvikling af hjerte-kar-sygdom.

Man behandler på baggrund af det enkelte individs samlede risiko for at dø af CVD og ikke blot baseret på de enkelte risikofaktorer.

Baggrund

Systematic Coronary Risk Evaluation (SCORE) er en risikoalgoritme, som estimerer hjerteraske personers risiko for at dø af CVD inden for 10 år. SCORE er valideret i flere studier og er baseret på et stort datasæt af prospektive europæiske studier. SCORE er nemt at kalibrere efter nyeste dødsstatistik. I denne vejledning bruges SCORE kaliberet efter danske befolkningsundersøgelser. Sensitivitet og specificitet for SCORE er vurderet ved epidemiologiske studier.

SCORE er et estimat af den totale risiko baseret på oplysninger om køn, alder, rygestatus, blodtryk og totalkolesterol.

ESC introducerede i 2007 en HDL-justeret SCORE-algoritme (SCORE-HDL), hvor HDL-kolesterol indgår som selvstændig risikofaktor. Modsat SCORE er SCORE-HDL dog ikke blevet valideret i eksterne kohorter, og et dansk studie viser, at SCORE-HDL ikke forbedrer prædiktionen af risiko i forhold til SCORE.

Der findes andre risikovurderingsværktøjer, men kun få er blevet eksternt valideret, herunder SCORE. Damen et al har lavet en systematisk gennemgang af artikler vedr. forskellige modeller til prædiktion af CVD og konkluderede, at der findes forskellige værktøjer til prædiktion og efterlyser validering og forbedring herunder sammenligning af eksisterende modeller.

Anbefaling, styrke og kilder

Anbefaling IIA. Evidens B.

Mortensen MB et al., Eur Heart J. 2015, doi:10.1093/eurheartj/ehv251.
Damen J A A G et al, BMJ 2016; 353:i2416, doi:10.1136/bmj.i2416.

Bemærkninger

Der findes andre risikovurderingsværktøjer fx:

Hvordan bruges SCORE?

Anbefaling

SCORE bruges til at vurdere risikoen for fatal CVD hos raske personer og dermed til at identificere personer, som bør tilbydes forebyggende tiltag. (ESC)

Arbejdsgruppen anbefaler, at man for alle ekstrapolerer op/ned til 60 år på skemaet.

Der henvises her til lipid- og hypertensionsafsnittene

Baggrund

Som hovedregel skal man træffe beslutning om evt. behandling på baggrund af den totale risiko for fatal CVD (SCORE) og ikke på baggrund af den enkelte risikofaktor. Da alderen har stor betydning for absolut 10-årsrisiko, vil personer under 60 år sjældent have høj 10-årsrisiko på trods af tilstedeværelsen af flere risikofaktorer og en meget høj livstidsrisiko. Næsten alle personer, der rammes af CVD før 60-årsalderen, vil således ikke være karakteriseret som højrisikopersoner alene på grund af deres alder. For at forbedre forebyggelsen af CVD med intensiveret farmakologisk forebyggelse hos personer under 60 år med høj livtidsrisiko anbefaler vi at ekstrapolere alderen til 60 år, når yngre personer risikoscores. Denne tilgang sikrer, at yngre personer med flere risikofaktorer tilbydes rettidig, forebyggende intervention. Ved at bruge denne tilgang øges sensitiviteten hos yngre personer betragteligt, uden at specificiteten falder meget.

Da alderen har stor betydning for absolut 10-årsrisiko, vil personer over 65 år have høj 10-årsrisiko på trods af ingen risikofaktorer. For ikke at overbehandle personer over 65 år anbefaler vi at ekstrapolere alderen mod 60 år, når ældre personer risikoscores. Denne tilgang sikrer, at ældre personer uden flere risikofaktorer ikke overbehandles.

Dette er i modsætning til de europæiske guidelines, som, sammen med den absolutte risiko, opererer med relative risikoskemaer til yngre. Arbejdsgruppen finder ikke, at denne tilgang giver bedre fundament for at vurdere risikoen hos den enkelte patient, idet man reelt blot har trukket alderen ud af det aldersbaserede SCORE.

Praktisk råd

SCORE bør primært bruges, når man vurderer, om der skal iværksættes behandling.

SCORE-skemaerne skal ses som vejledende og dikterer ikke beslutning om behandling eller hvilke tiltag, der bør iværksættes. Det er alene lægen i samråd med patienten, som træffer beslutning om såvel nonfarmakologisk som farmakologisk behandlingsindsats.

Husk, at det er det ubehandlede blodtryk og lipider, der bruges i risikovurderingen.

SCORE er lavet for at hjælpe behandleren med at vurdere det enkelte individs samlede risiko for hjerte-kar-sygdom. SCORE er ikke lavet mhp., at behandleren viser SCORE-skemaet til patienten. Hvorvidt man som behandler vælger at introducere SCORE-skemaet til den enkelte patient eller ej, må afhænge af en individuel vurdering.

Anbefaling, styrke og kilde

Anbefaling I. Evidens C.

ESC

Bemærkninger

Gevinsten ved SCORE er ikke undersøgt i randomiserede studier, men arbejdsgruppen finder, at SCORE er den bedste måde at indentificere personer med øget risiko for hjerte-kar-sygdom. 

Hvornår kan SCORE IKKE anvendes?

Anbefaling

SCORE er ikke udviklet til nedenstående situtationer:

  • ved personer med hjerte-kar-sygdom og/eller type 2-diabetes, da de er i høj risiko for nye events og død af CVD og altid bør tilbydes forebyggende behandling med udgangspunkt i patientens risikoprofil. SCORE kan dog bruges hos unge med diabetes type 1
  • hvis patienten er over 70 år
  • ved familiær hyperkolesterolæmi
  • hvis lipider er meget høje (totalkolesterol > 8 mmol/l og/eller LDL > 5 mmol/l), blodtryk > 180 mmHg og ved organskade
  • når medicinsk behandling allerede er iværksat, da SCORE kun er udviklet til prædiktion og ikke til behandlingsstrategi.

SCORE kan ikke bruges til at vurdere behandlingsmål.  

Baggrund

SCORE er udarbejdet til at risikovurdere raske personer, hvor den enkelte risikofaktor er meget høj. SCORE er ikke konstrueret til at vurdere evt. gevinst ved forebyggende behandling.

Praktisk råd

Hvis man fx har iværksat antihypertensiv behandling, har man vurderet, at patientens risiko er så høj, at intervention er indiceret. Man bør derfor altid overveje at tilbyde patienten lipidsænkende behandling, da det drejer sig om at sænke patientens samlede risiko for udvikling af hjerte-kar-sygdom.

Anbefaling, styrke og kilde

Anbefaling I. Baseret på forudsætninger for udviklingen af SCORE.

ESC 2016.

Bemærkninger

Forudsætninger for at bruge SCORE er beskrevet i ESC 2016. 

Hvordan risikovurderer man patienter over 70 år?

Anbefaling

Arbejdsgruppen anbefaler, at SCORE-skemaet ikke bruges ved alder +70 år.

Ved de +70 årige tagee udgangspunkt i de enkelte risikofaktorer og foretage en individuel risikovurdering baseret herpå. Der henvises til kapitlet om hypertension.

Baggrund

SCORE er ikke valideret ved +70-årige.

Anbefaling og styrke

Anbefaling I. Baseret på forudsætninger for udviklingen af SCORE.

Hvordan tolker man SCORE?

Anbefaling

SCORE < 5 %: Rådgivning om livsstilsændringer, der kan vedligeholde lav-til moderat risikostatus. Patienten, kan have fordel af forebyggende medicinsk behandling, hvis den enkelte risikofaktor er høj 

SCORE ≥ 5 % og < 10 %: Intensiv rådgivning om livsstilsændringer, og der kan være indikation for forebyggende medicinsk behandling.

SCORE ≥ 10 %: Rådgivning om livsstilsændringer, og forebyggende medicinsk behandling vil ofte være indiceret.

Baggrund

Ved hjælp af SCORE kategoriseres personens risiko for udvikling af hjerte-kar-sygdom som henholdsvis lav, moderat, høj eller meget høj risiko. 

Meget høj risiko: SCORE ≥ 10 %

Høj risiko: SCORE ≥ 5 % og < 10 %

Moderat risiko: SCORE ≥ 1 % og < 5 %

Lav risiko: SCORE < 1 %

Hvor grænsen for forebyggende medicinsk behandling skal være, kan man ikke fastlægge entydigt, da inteventionsstudier kun giver svar på, om der er gevinst ved behandling. Eksempel: I HOPE 3-studiet behandlede man hjerteraske personer med moderat risiko, dvs. personer som ifølge guidelines ikke ville være kvalificeret til forebyggende behandling. De modtog behandling med lavdosis statin, og man fandt en signifikant lavere risiko for kardiovaskulære events. Hvis man sætter grænsen lavt, skal flere behandles, og gevinsten er marginal. Derfor har vi angivet 5 % som grænsen for medicinsk behandling.

En andet problemstilling er, at vi ikke kun vil forebygge død af CVD, men også forebygge udvikling af CVD. SCORE bruger død af CVD til at vurdere risikoen, fordi dette er et validt event. Risikoen for nonfatale CVD-events (fx nonfatal AMI) er væsentligt større end risikoen for fatale events. Baseret på analyser fra en af de større – men ældre – SCORE-kohorter skønnes ratioen mellem totale og fatale kardiovaskulære hændelser at være omkring 3:1 hos mænd, omkring 4:1 hos kvinder og lavere end 3:1 hos ældre personer.  

Analyser i nyere populationsbaserede kohorter fra både Danmark og England har for nylig vist, at denne ratio har ændret sig betydeligt, og at det er både køns- og aldersafhængigt. Blandt 16.806 personer i aldersgruppen 40-65 år fandt Jørstad et al fra EPIC-Norfolk-undersøgelsen (1993-1997) i England, at ratioen mellem totale og fatale kardiovaskulære hændelser var 5:1 blandt mænd og 7:1 blandt kvinder, men blandt personer under 50 år var ratioen hhv. 12:1 og 28:1. Lignende resultater fandt Mortensen et al. hos 30.824 personer fra Copenhagen General Population Study (2003-2008), hvor forholdet var 12:1. I begge undersøgelser var ratioen højere hos yngre personer og hos kvinder.

I et nyt dansk studie diskuteres ovenstående tærskelværdier. Mortensen et al påpeger, at man i USA opererer med lavere tærskelværdier og dermed sætter flere i forebyggende behandling. 

Praktisk råd

Risiko vil være højere end indikeret i skemaet ved familiær disposition for præmatur CVD (fedme, lave socialgrupper, psykiske lidelser såsom depression og angst samt stress, etniske minoriteter og lavt HDL).

Anbefaling, styrke og kilder

Anbefaling I. Evidens C.

Mortensen MB et al. Eur Heart J.2015 Sep 21;36(36):2446-53. doi: 10.1093/eurheartj/ehv251.

Jørstad, 2015, Mortensen 2015 og 2016

http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1600176?query=OF

Mortensen MB et al, Eur Heart J 2016.

Hvilke fordele og ulemper er der ved brug af SCORE?

Anbefaling

Fordele:

  1. SCORE-systemet kan re-kalibreres til de enkelte europæiske lande ved hjælp af de nationale mortalitetsrater. Den SCORE, der bruges i denne vejledning, er kalibreret på grundlag af danske befolkningsundersøgelser.
  2. SCORE er intuitivt og let at bruge.
  3. SCORE tager højde for multifaktorielle årsager til CVD.
  4. SCORE illustrerer fleksibilitet i behandling af risikofaktorer – hvis et ideelt niveau for én risikofaktor ikke kan opnås, kan total risiko stadig reduceres ved at reducere andre risikofaktorer.

Svagheder:

  1. SCORE er baseret på resultater fra historiske kohorter, hvorfor den prædikterede risiko ikke nødvendigvis stemmer overens med den reelle risiko.
  2. Yngre patienter (< 60 år) kan på trods af flere risikofaktorer have en lav absolut risiko på trods af en høj relativ risiko og høj livstidsrisiko.
  3. SCORE tager ikke højde for nonfatale CVD-events. På grund af forbedret behandling af akut og kronisk CVD er dødeligheden af CVD lav. Fatal CVD underestimerer derfor markant risikoen for total CVD (nonfatal + fatale events). Ratioen mellem totale og fatale kardiovaskulære hændelser skønnes hos 40-65-årige at være 5:1 hos mænd og 7:1 hos kvinder, men hos personer under 50 år var ratioen hhv. 12:1 og 28:1. Lignende resultater fandt Mortensen et al hos 30.824 personer fra Copenhagen General Population Study, hvor forholdet var 12:1. I begge undersøgelser var ratioen højere hos yngre personer og hos kvinder.
  4. Fastsættelse af tærsklen for intervention er problematisk, da risiko er et kontinuum, og der findes ingen tærskelværdi for, hvornår medicin er indiceret – dette skønnes ud fra lægens kendskab til og erfaring med patienten.
  5. SCORE er ikke udviklet til brug i forbindelse med formidling af risiko.
  6. SCORE kan ikke bruges til personer over 70 år.

Praktisk råd

 

Hvordan vurderes familiær disposition?

Anbefaling

Tænk disposition, hvis 1. gradsslægtning < 55 år for mænd og < 65 år for kvinder er ramt af CVD.

Baggrund

Op mod halvdelen af befolkningen rammes af hjerte-kar-sygdom i deres levetid. Familiær disposition er en kombination af genetik og miljø. Der er påvist sammenhæng mellem arv og mange kardiovaskulære risikofaktorer – hypertension, diabetes og hyperlipidæmi.

Praktisk råd

Risikoen vil være højere end indikeret i SCORE-skemaet ved familiær disposition.           

Anbefaling og styrke

Anbefaling I. Evidens C.

ESC.

Bemærkninger

Ikke-målbare risikofaktorer er vanskeligere at vurdere. Enhver total risikovurdering medfører et estimat af en persons samlede risiko. Som beskrevet ovenfor er enhver SCORE > 5% oftest indikation for behandlingsintervention, såvel farmakologisk som nonfarmakologisk. Dette må dog vurderes individuelt, og der kan ved enkelte forhøjede risikofaktorer være behov for livsstilsændring på trods af lav risiko, fx ved disposition.

Hvilke andre risikofaktorer inddrages i vurderingen af SCORE?

Anbefaling

Risiko vil være højere end indikeret i skemaet ved: 

  • familiær disposition til CVD
  • autoimmune inflammatoriske sygdomme ( psoriasis, reumatoid artrit)
  • nyresygdomme
  • abdominal fedme
  • fysisk inaktivitet
  • psykiske lidelser (såsom depression, angst og stress)
  • etniske minoriteter
  • lave socialgrupper. 

Baggrund

Overvægt og manglende motion er selvstændige risikofaktorer for udvikling af kardiovaskulær sygdom. En del af risikoen ved overvægt og manglende motion ses igennem øget blodtryk og uhensigtsmæssig lipidprofil. Da alder, køn, rygning, blodtryk og lipidprofil er de væsentligste risikofaktorer, vil SCORE-sensitivitet og -specificitet ikke øges væsentligt ved at medtage motion og BMI.

Lav social status, manglende opbakning, arbejdsrelateret stress, stress i familielivet og angst bidrager til både risikoen for at udvikle CVD samt forværrer det kliniske forløb og prognosen for CVD, men indgår ikke i SCORE, da der ikke er valide data herfor.

Socialt dårligt stillede har oftere flere risikofaktorer.

Copenhagen City Heart-studiet viste, at stress var en selvstændig risikofaktor for CVD. Stress kan også medvirke til dårlig compliance og uhensigtmæssig livsstil. Ifølge ESC guidelines vil risikoestimatet være højere, når psykosociale faktorer såsom stress er til stede. Man har dog ikke mål for det størrelesmæssige omfang og kan derfor ikke specificere det nærmere.

I "National klinisk retningslinje" for psoriasis er vurderingen, at patienter med svær psoriasis har forhøjet risiko for hjerte-kar-sygdom, svarende til høj risiko for hjerte-kar-sygdom, mens patienter med mild psoriasis har let til moderat øget risiko for hjerte-kar-sygdom, se under bemærkninger.

Pratiske råd

Ikke-målbare risikofaktorer er vanskeligere at vurdere. Enhver total risikovurdering medfører et estimat af en persons samlede risiko. Som beskrevet ovenfor er enhver SCORE > 5 % indikation for behandlingsintervention. Dette må dog vurderes individuelt, og der kan ved enkelte forhøjede risikofaktorer være behov for livsstilsændring på trods af lav risiko, fx hvis der er andre risikoforhold som nævnt ovenfor.

Anbefaling, styrke og kilder

  • Familiær disposition til CVD (evidens C, ESC)
  • Autoimmune inflammatoriske sygdomme faktor 1.5 risikoforøgelse (reumatoid artrit (evidens B, ESC), øvrige (evidens C, ESC)
  • Nyresygdomme (evidens B, ESC)
  • Abdominal fedme (evidens A, ESC)
  • Fysisk inaktivitet (evidens A, ESC)
  • Psykiske lidelser (såsom depression, angst og stress) (evidens B, ESC)
  • Etniske minoriteter (evidens A, ESC)
  • Lave socialgrupper (evidens B, ESC)

Marmot M. Sustainable development and the social gradient in coronary heart disease. Eur Heart J 2001;22:740-750.

Peter Schnohr et al. Ranking of psychosocial and traditional risk factors by importance for coronary heart disease: the Copenhagen City Heart Study. Eur Heart J 2015;

National klinisk retningslinje for psoriasis

Bemærkninger

I "National klinisk retningslinje for psoriasis" er vurderingen, at patienter med svær psoriasis har forhøjet risiko for hjerte-kar-sygdom og bør behandles svarende til anbefalinger for personer med høj/>5 % risiko for hjerte-kar-sygdom.

Patienter med mild psoriasis har let til moderat øget risiko for hjerte-kar-sygdom og bør tilbydes kardiel risikovurdering som en del af deres dermatologiske behandling. Anbefalingerne for forebyggelse af hjerte-kar-sygdom i baggrundsbefolkningen følger de generele retningslinjer i denne vejledning.