Iskæmisk hjerte-kar-sygdom

Der anbefales hjertesunde kostråd med udgangspunkt i Fødevarestyrelsens officielle kostråd. Se altomkost.dk

To randomiserede interventionsforsøg med modificeret middelhavskost viste positiv klinisk effekt, dels på patienter med hjerte-kar-sygdom (Lyon Diet Heart), og dels på personer uden manifest hjerte-kar-sygdom (PREDIMED) i lande med lavere dødelighed af hjerte-kar-sygdomme end i Danmark (Frankrig og Spanien). Dette giver gode holdepunkter for, at middelhavskosten med de undersøgte modifikationer kan reducere forekomsten af hjerte-kar-sygdomme med 30-50 %. I PREDIMED svarede indtaget af total-fedt i grupperne med positiv klinisk effekt til 41 E % (energi%), monoumættet fedt 21 E %, mættet fedt 9 E % og polyumættet fedt 7 E %. Det understreges, at den positive kliniske virkning kan tilskrives mange andre komponenter i middelhavskosten end fedtsammensætningen. I Danmark svarer indtaget af mættet fedt til 15 E %, og alligevel er vi ved at være på niveau med Frankrig og Spanien i dødelighed af iskæmisk hjertesygdom.

En opdateret metaanalyse bekræfter, at der er betydelig gevinst ved middelhavskost på forekomsten af kroniske sygedomme, herunder hjerte-kar-sygdom.

Hjertevenlig kost nedsætter risikoen gennem flere mekanismer, herunder vægttab, forbedret lipidprofil, blodtrykssænkning, en bedret glukoseregulering og en beskyttende virkning i pulsårevæggen, som reducerer akkumulationen i pulsårevæggen af kolesterol fra blodet. En kostvirkning direkte på pulsårevæggen betyder, at kostvirkningen ikke kan måles på de gængse risikofaktorer. Den gavnlige virkning kan altså være til stede, selvom blodtryk og kolesterol i blodet er uændret.

Sådan regulerer du dit kolesteroltal: hjerteforeningen.dk/forebyggelse/forhoejet-kolesterol/saadan-regulerer-du-dit-kolesteroltal råd om hjertevenlig kost.

De oficielle kostråd: altomkost.dk/raad-og-anbefalinger/de-officielle-kostraad/ indeholder anbefalingen om sund kost, som omfatter frugt og grøntsager, fuldkornsprodukter, fedtfattige mejeriprodukter, fisk og magert kød.

Anbefaling I. Evidens B. altomkost.dk

Sofi F, Abbate R, Gensini GF, Casini A. Accruing evidence on benefits of adherence to the Mediterranean diet on health: an updated systematic review andmeta-analysis. Am J Clin Nutr 2010;92:1189 1196.

En mere omfattende vurdering af patientens madvaner kan man få ved at bruge skemaet Hjertekost: hjerteforeningen.dk/wp-content/uploads/sites/4/2017/06/hjertekost-skema-191214.pdf

Kostråd med henblik på at reducere blodtryk: 

• Flere grøntsager, mere frugt, gerne svarende til 600 gram om dagen og mindst halvdelen som grøntsager

• Mere fuldkorn

• Fedtfattige mejeriprodukter, fjerkræ, bønner, nødder og vegetabilske olier

• 350 gram fisk om ugen. 

• Begrænset indtag af fødevarer, der har højt indhold af mættet fedt, såsom fede mælkeprodukter, fedt kød, fuldfede mejeriprodukter og tropiske olier såsom kokosolie, palmekerneolie og palmeolie

• Begrænset indtag af sukkersødede drikkevarer og slik

• Reduktion af saltindtag til 5 g/dgl. (det svarer til en natriumudskillelse og dermed et natriumindtag på 2 gram om dagen)

• Alkoholrestriktion ved indtagelse af mere end 2 genstande dagligt

• Kostændring med henblik på vægttab.

Anbefalingerne er baseret på en række koststudier, herunder DASH- studiet.

I 2016 kom der et saltstudie i Lancet (Mente et al). Studiet undersøger den U-formede kurve over sammenhængen mellem natriumudskillelsen i urinen (altså natriumindtagelsen) og forekomsten af hjerte-kar-sygdom. De finder, at der hos hypertensive er øget risiko for hjerte-kar-sygdom med øget indtag (mere end 6 gram natrium om dagen), men de finder ikke denne association hos normotensive. Associationen mellem lavt indtag (dvs. mindre end 3 gram natrium om dagen) og øget forekomst af hjerte-kar-sygdom blev observeret hos både hypertonikere og ikke-hypertonikere. Det betyder, at det kun er hypertonikere med et højt indtag (ca. 25 % af en hypertensionspopulation), der har glæde af en saltrestriktion. For hypertonikere og ikke-hypertonikere med et lavt indtag kan det øge risikoen for hjerte-kar-sygdom at mindske saltindtaget. Dette er et nyt studie i saltdebatten, og det er endnu ikke kommenteret i diverse anbefalinger.

Skjult salt (i præfabrikeret mad) udgør ca. 70-80 % af saltindtaget. Det betyder, at saltrestriktioner er svære at efterleve. På populationsniveau kunne saltlovgivning givet have større betydning.

Det anbefales at vælge fødevarer med nøglehulsmærket. 

Råd om DASH-kosten fra Hjerteforeningen: hjerteforeningen.dk/forebyggelse/forhoejet-blodtryk/dash-diaet-naar-blodtrykket-hoejt/ 

Kostråd fra DASH-studiet: www.nhlbi.nih.gov/health/health-topics/topics/dash

Anbefaling I. Evidens B (ESC).

Lancet (Mente et al).

DASH-studiet.

Det systoliske blodtryk kan ofte sænkes cirka 10 mmHg gennem kostomlægning.

DASH-studiet viste, at DASH-kost inklusive lavt saltindtag førte til et gennemsnitligt systolisk blodtryk, der var 11,5 mmHg lavere hos deltagere med hypertension sammenlignet med kontrolgruppen.

Anbefaling IIA. Evidens B.

DASH-studiet. 

Lakridsindtag bør begrænses ved hypertension.

Lakridsindtag kan medføre blodtrykforhøjelse via en "mineralocorticoid effekt2 i nyretubuli (hæmmet omdannelse af kortisol til inaktiv kortison). Det er uafklaret, hvor store mængder lakrids der skal til for at øge blodtrykket.

Anbefaling IIA. Evidens C (ekspertvurdering).

ESC 2021

Modificeret middelhavskost nedsætter risikoen for CVD hos patienter med AMI.

Kostomlægning kan have en effekt, som er sammenlignelig med statinbehandling. I Lyon Diet Heart studiet  − med modificeret middelhavskost til patienter med hjerte-kar-sygdom og udlevering af en rapsoliebaseret margarine til forsøgsgruppen − var der efter få år en ca. 50 % nedsat forekomst af IHS og også en nedsættelse af det totale antal dødsfald i interventionsgruppen sammenlignet med kontrolgruppen.

Anbefaling I. Evidens B.

Lyon Diet Heart studiet.

Selvom om gevinsten er stor, og virkningen af kostomlægningen måske sker gennem et lavere kolesteroltal, er kostomlægning og medicin ikke alternativer. Kostomlægning og medicinsk behandling bør kombineres.  

Tilskud af fiskeolier anbefales ikke rutinemæssigt mhp. forebyggelse af hjerte-kar-sygdom.

Betydningen af n-3-fedtsyrer fra fisk og fiskeolier har været diskuteret i mange år med mange forskellige anbefalinger. Ved tre RCT-studier af patienter med hjerte-kar-sygdom og metaanalyser har et tilskud af n-3-fiskeolie som kapsler ikke vist forebyggende effekt.

Undersøgelser af kostomlægning hos patienter med hjerte-kar-sygdom tyder på, at fisk udgør en væsentlig del af den hjertevenlige kost pga. n-3, jod, selen, D-vitamin og den blodtryksænkende effekt. En del af effekten skyldes formodentlig substitutionseffekten ved at erstatte kød med fisk.

Triglycerider reduceres med 15-60 % ved dagligt indtag af 2 gram omega 3-fedtsyrer.

Anbefaling III. Evidens A.

ESC 2021.

Ved hypertriglyceridæmi kan tilskud af fiskeolie med omega-3-fedtsyrer reducere mængden af triglycerider i blodet.

Fiskeolier kan ikke erstatte fisk mhp. forebyggelse af hjerte-kar-sygdom.

Kostanbefalingen vedr. fisk er: fisk mindst 2 gange om ugen som hovedret og flere gange om ugen som pålæg. Et af hovedmåltiderne bør være med fed fisk. 

Mere konkret svarer det til 350 g fisk om ugen, heraf anbefales hjertepatienter 300 g fed fisk og hjerteraske 200 g fed fisk. 

Se Hjerteforeningens praktiske råd: hjerteforeningen.dk/forebyggelse/kost/styr-paa-foedevarerne/spis-dig-sund-med-fisk/

LDL-kolesterol kan gennem kostændringer sænkes omkring 10-15 %, og HDL kan øges. Der er stor individuel variation i den kolesterolmodificerende virkning af en kostændring.

Kostundersøgelser har vist, at ved kostomlægning kan LDL sænkes med 1mmol/l og HDL øges.

Følg de officielle kostråd:

• Spis varieret, ikke for meget og vær fysisk aktiv:Brug Y-tallerkenen i din hverdag

• Spis frugt og mange grøntsager:600 gram om dagen, mindst halvdelen skal være grøntsager

• Spis mere fisk:350 gram om ugen, heraf 200 gram fed fisk

• Vælg fuldkorn: 75 gram om dagen. Det svarer f.eks. til 2 dl havregryn og 1 skive fuldkornsrugbrød

• Vælg magert kød og kødpålæg:Vælg kød og kødprodukter med maks. 10 % fedt

• Vælg magre mejeriprodukter: Vælg skummet-, mini- eller kærnemælk. Vælg surmælksprodukter med højst 1,5 % fedt og oste med maks. 17 % fedt (30+)

• Spis mindre mættet fedt:Skær ned på dit forbrug af mættet fedt. Vælg planteolier, f.eks. raps- og olivenolie, flydende margarine og blød margarine i stedet for smør, smørblandinger og hård margarine

• Spis mad med mindre salt: Køb madvarer med mindre salt. Skær ned på brugen af salt i din madlavning og på din mad

• Spis mindre sukker:Skær ned på de søde sager og drikke. De fleste kan med fordel halvere forbruget af slik, sodavand, saft, is og kager

• Drik vand:Drik vand i stedet for f.eks. sodavand, alkohol, juice og saftevand. Kaffe og te tæller med i væske regnskabet.

Desuden anbefales en håndfuld nødder/mandler per dag (30 gram) og avocado. Se altomkost.dk/deofficielleanbefalingertilensundlivsstil/de-officielle-kostraad/

Anbefaling I. Evidens A.

Lyon Diet Heart Studiet og PREDIMED.

Selvom der ikke sker noget med lipidprofilen efter kostændringen, kan der godt være en virkning, der i betydelig grad nedsætter risikoen for åreforkalkning, idet kostomlægningen hindrer andre processer i udviklingen af åreforkalkningslæsionen.

En række kosttilskud med højt fiberindhold, frøskaller og guarmingummi har en let kolesterolsænkende effekt.

Røde gær-ris indeholder små mængder såkaldte monacoliner, herunder monacolin K, som hæmmer enzymet HMG-CoA reduktasen og er et naturligt forekommende statin-lignende stof. Tidligere har stoffet været videreudviklet og markedsført som det første statin: Lovastatin.

Den kolesterolsænkende effekt er begrænset og vil sjældent være nok til at nå behandlingsmålene, men kan være supplement til anden lipidsænkende behandling.

Ingen studier har vist gevinst af kolesterolsænkende kosttilskud vurderet på hårde endepunkter. 

 Se Hjerteforeningens oversigt over kosttilskud og naturlægemidler: hjerteforeningen.dk/oversigt-over-naturlaegemidler/ 

Anbefaling III. Evidens C.

ESC 2021

Husk at kosttilskud og naturlægemidler kan have interaktioner med lægemidler. Brug evt. http://www.medicinkombination.dk (Lægemiddelstyrelsens søgemaskine)

Alkohol er ikke et lægemiddel.

Man kan ikke anbefale alkohol mhp. forebyggelse af hjertesygdom.

Alkohol hæver blodtrykket, hvorfor risikoen for hypertension stiger, jo mere man drikker, og allerede ved 2-3 genstande dagligt.

Et review har fundet en klar J-formet sammenhæng mellem alkoholforbrug og risiko for blodprop i hjernen, hvor et alkoholforbrug på op til 2 genstande (24 gram alkohol) om dagen var forbundet med nedsat risiko, mens et alkoholforbrug på 5 genstande (60 gram alkohol) om dagen eller derover var forbundet med højere risiko (cirka en fordobling af risikoen) (Reynolds 2003).

Episodevist stort alkoholforbrug er en vigtig risikofaktor for apopleksi. Det øger risikoen for forstyrrelser i hjerterytmen og pludselig død på grund af sygdom i hjertekranspulsårerne, også hos personer uden tegn på tidligere eksisterende hjertesygdom.

Et forbrug på over 7 genstande om dagen i en periode på 1 år eller mere kan føre til kardiomyopati.

Samtlige studier vedrørende sammenhængen mellem indtag af alkohol og forekomsten af hjerte-kar-sygdomme har hidtil været observationsstudier med disse studiers indbyggede risiko for effektforveksling – altså at alkoholindtaget er markør for andet, der mere direkte påvirker helbredet. Nye studier tyder på, at den laveste forekomst af hjerte-kar-sygdomme er hos dem, der ikke drikker alkohol overhovedet, og selv små mængder alkohol øger blodtryk og BMI.

Se www.sst.dk/da/Viden/Alkohol/Alkoholforebyggelse/Sundhedsstyrelsens-udmeldinger-om-alkohol 

Anbefaling I. Evidens B.

www.sst.dk/da/sundhed-og-livsstil/alkohol

www.thelancet.com/journals/lanet/article/PIIS0140-6736(18)30134-X/fulltext

Raske kan spise op til 6-7 æg om ugen. Det kan højrisikogrupperne også, hvis de følger livsstilsrådene og er medicinsk velbehandlede.

For patienter med hjerte-kar-sygdom kan der ikke gives entydig anbefaling vedr. indtagelse af æg.

En lang række interventionsforsøg hos raske viser små ændringer i blodets kolesterolniveau med stigende indtag af æg, og indtaget af æg hos raske er ikke associeret til øget forekomst af åreforkalkning. Der eksisterer ikke forsøg med øget ægindtag hos personer med høj risiko for hjerte-kar-sygdomme eller hos patienter, der allerede har hjerte-kar-sygdomme. Observationsstudier i de nævnte grupper giver ikke et entydigt svar. Man er imidlertid blevet klar over, at patienter, som spiser mange æg, ofte spiser en usund kost, hvor ægindtaget er markør for denne kost og nok ikke i sig selv årsagen til en stigende forekomst af åreforkalkning. Viden om æg til patienter med hjerte-kar-sygdom er altså fortsat noget usikker. Efter en grundig litteraturgennemgang og en række fornuftige ekstrapolationer anbefalede den newzealandske hjerteforening i 2016 op til 6 æg om ugen, også til patienter med diabetes og hjerte-kar-sygdom eller høj risiko herfor. Der blev dog taget det forbehold, at anbefalingen kun gælder for personer i de nævnte grupper, hvis de følger de øvrige livsstilsråd og er medicinsk velbehandlede.

Anbefaling II. Evidens C.

ugeskriftet.dk/files/scientific_article_files/2017-08/V11160792.pdf

Indtag af sukker og sukkersødede drikke bør reduceres mest muligt og gerne undgås.

Regelmæssigt indtag af sukker og sukkersødede drikke er associeret med overvægt, metabolisk syndrom og type 2-diabetes. Indtag af drikke tilsat kunstige sødemidler resulterer i mindre vægttilvækst hos børn.

• Spis mindre sukker:                                                                    Skær ned på de søde sager og drikke. De fleste kan med fordel halvere forbruget af slik, sodavand, saft, is og kager.

• Drik vand                                                                                        Drik vand i stedet for f.eks. sodavand, alkohol, juice og saftevand. Kaffe og te tæller med i væskeregnskabet.

Anbefaling IIA. Evidens C.

ESC 2021