Iskæmisk hjerte-kar-sygdom

Print kapitel

Hjertevenlige kostvaner

Hensigtsmæssige kostvaner indgår som grundbehandling ved dyslipidæmi og hypertension. Selvom dokumentationen for livsstilsintervention ikke har samme styrke som dokumentationen for medicinsk behandling, bør livsstilsintervention være en hjørnesten i behandlingen, særligt hos yngre med betydelige livsstilsproblemer.

Der foreligger kun få RCT-studier, som dokumenterer gevinsten af kostomlægning ved hårde endepunkter. Studierne viser dog en gevinst på lige fod med det, man ser ved medicinsk behandling.

Det er fortsat uafklaret, hvad der er den optimale kostsammensætning med henblik på forebyggelse af åreforkalkning. Officielle vejledninger og råd baseres på den eksisterende viden og kan derfor  ændres ligesom andre anbefalinger. Det er vigtigt at påpege, at de gældende kostråd har været sammenfaldende med en markant reduktion i forekomsten af hjerte-kar-sygdom i Danmark.

For at støtte patienten til sunde madvaner er det vigtigt at kunne give inspiration til sund mad. Hjerteforeningen har en lang række opskrifter, som både omfatter traditionel mad og mere avancerede retter: https://www.hjerteforeningen.dk/opskrifter

De officielle kostanbefalinger findes på http://altomkost.dk/, hvor der også er undervisningsmateriale, pjecer etc. 

FAQ kostanbefalinger og -effekter

Hvilken kost anbefales som hjertevenlig?

Anbefaling

Der anbefales hjertesunde kostråd med udgangspunkt i Fødevarestyrelsens officielle kostråd, se http://altomkost.dk/

Baggrund

To randomiserede interventionsforsøg med modificeret middelhavskost viste positiv klinisk effekt, dels på patienter med hjerte-kar-sygdom (Lyon diet Heart), og dels på personer uden manifest hjerte-kar-sygdom (PREDIMED) i lande med lavere dødelighed af hjerte-kar-sygdomme end i Danmark (Frankrig og Spanien). Dette giver gode holdepunkter for, at middelhavskosten med de undersøgte modifikationer kan reducere forekomsten af hjerte-kar-sygdomme med 30-50 %. I PREDIMED svarede indtaget af total fedt i grupperne med positiv klinisk effekt til 41 E % (energi%), monoumættet fedt 21 E %, mættet fedt 9 E % og polyumættet fedt 7 E %. Det understreges, at den positive kliniske virkning kan tilskrives mange andre komponenter i middelhavskosten end fedtsammensætningen. I Danmark svarer indtaget af mættet fedt til 15 E %, og alligevel er vi ved at være på niveau med Frankrig og Spanien i dødelighed af iskæmisk hjertesygdom.

Hjertevenlig kost nedsætter risikoen gennem flere mekanismer, herunder vægttab, forbedret lipidprofil, blodtrykssænkning, en bedret glukoseregulation samt en beskyttende virkning i pulsårevæggen, som reducerer akkumulationen i pulsårevæggen af kolesterol fra blodet. En kostvirkning direkte på pulsårevæggen betyder, at kostvirkningen ikke kan måles på de gængse risikofaktorer. Den gavnlige virkning kan altså være til stede, selvom blodtryk og kolesterol i blodet er uændret.

Praktisk råd

https://hjerteforeningen.dk/forebyggelse/forhoejet-kolesterol/saadan-regulerer-du-dit-kolesteroltal/ råd om hjertevenlig kost.

http://altomkost.dk/raad-og-anbefalinger/de-officielle-kostraad/ indeholder anbefalingen om sund kost, som omfatter frugt og grøntsager, fuldkornsprodukter, fedtfattige mejeriprodukter, fisk og magert kød.

Anbefaling, styrke og kilde

Anbefaling I. Evidens B. http://altomkost.dk/

PREDIMED.

Bemærkninger

Hvis man vil lave en mere omfattende vurdering af patientens madvaner, kan man bruge skemaet https://hjerteforeningen.dk/wp-content/uploads/sites/4/2017/06/hjertekost-skema-191214.pdf

Hvilken kost kan anbefales mhp. sænkning af blodtrykket?

Anbefaling

Kostråd med henblik at reducere blodtryk: 

  • Mere af grøntsager, frugt, gerne svarende til 600 gram og mindst halvdelen som grøntsager
  • Mere fuldkorn
  • Fedtfattige mejeriprodukter, fjerkræ, bønner, nødder og vegetabilske olier
  • 350 gram fisk om ugen. 
  • Begrænset indtag af fødevarer, der har højt indhold af mættet fedt, såsom fede mælkeprodukter, fedt kød, fuldfede mejeriprodukter og tropiske olier såsom kokosolie, palmekerneolie og palmeolie
  • Begrænset indtag af sukkersødede drikkevarer og slik
  • Reduktion af saltindtag til 5 g/dgl. (det svarer til en natriumudskillelse og dermed et natriumindtag på 2 gram om dagen)
  • Alkoholrestriktion ved indtagelse af mere end 2 genstande dagligt
  • Kostændring med henblik på vægttab.

Baggrund

Anbefalingerne er baseret på en række koststudier, herunder DASH- studiet.

I 2016 kom der et saltstudie i Lancet (Mente a et al). Studiet undersøger den U-formede kurve over sammenhængen mellem natriumudskillelsen i urinen (altså natriumindtagelsen) og forekomsten af hjerte-kar-sygdom og finder, at der hos hypertensive er øget risiko for hjerte-kar-sygdom med øget indtag (mere end 6 gram natrium om dagen), men finder ikke denne association hos normotensive. Associationen mellem lavt indtag (dvs. mindre end 3 gram natrium om dagen) og øget forekomst af hjerte-kar-sygdom blev observeret hos både hypertonikere og ikke-hypertonikere. Det betyder at det kun er hypertonikere med et højt indtag (ca. 25 % af en hypertensionspopulation), der har glæde af en saltrestriktion. For hypertonikere og ikke-hypertonikere med et lavt indtag kan det øge risikoen for hjerte-kar-sygdom at mindske saltindtaget. Dette er et nyt studie i saltdebatten, og det er endnu ikke kommenteret i diverse anbefalinger.

Praktisk råd

Skjult salt (i præfabrikeret mad) udgør ca. 70-80  % af saltindtaget, hvilket gør, at saltrestriktioner er svære at efterleve. På populationsniveau kunne saltlovgivning givet have større betydning.

Det anbefales at vælge fødevarer med nøglehulsmærket. 

https://hjerteforeningen.dk/forebyggelse/forhoejet-blodtryk/dash-diaet-naar-blodtrykket-hoejt/ giver konkret råd om DASH-kosten.

https://www.nhlbi.nih.gov/health/health-topics/topics/dash giver mere konkrete råd om DASH-studiet.

Anbefaling, styrke og kilde

Anbefaling I. Evidens B (ESC).

Lancet (Mente a et al).

DASH-studiet.

Hvor meget kan kostomlægning sænke blodtrykket hos en patient med hypertension?

Anbefaling

Det systoliske blodtryk kan ofte sænkes cirka 10 mmHg gennem kostomlægning.

Baggrund

DASH-studiet viste, at DASH-kost inklusive lavt saltindtag førte til et gennemsnitligt systolisk blodtryk, der var 11,5 mmHg lavere hos deltagere med hypertension sammenlignet med kontrolgruppen.

Anbefaling, styrke og kilde

Anbefaling IIA. Evidens B.

DASH-studiet. 

Må hypertensionspatienter spise lakrids?

Anbefaling

Lakridsindtag bør begrænses ved hypertension.

Baggrund

Lakridsindtagelse kan medføre blodtrykforhøjelse via en 'mineralocorticoid effekt' i nyretubuli (hæmmet omdannelse af cortisol til inaktiv cortison). Det er uafklaret, hvor store mængder lakrids der skal til for at øge blodtrykket.

Anbefaling, styrke og kilde

Anbefaling IIA. Evidens C (ekspertvurdering).

ESC 2016

Kan kostomlægning påvirke prognosen hos patienter med AMI?

Anbefaling

Modificeret middelhavskost nedsætter risikoen for CVD hos AMI-patienter.

Baggrund

Kostomlægning kan have en effekt, som er sammenlignelig med statinbehandling. I Lyon diet Heart study med modificeret middelhavskost til patienter med hjerte-kar-sygdom samt udlevering af en rapsoliebaseret margarine til forsøgsgruppen var der efter få år en ca. 50 % nedsat forekomst af IHS og også en nedsættelse af det totale antal dødsfald i interventionsgruppen sammenlignet med kontrolgruppen.

Anbefaling, styrke og kilde

Anbefaling I. Evidens B.

Lyon diet Heart study.

Bemærkninger

Selvom om gevinsten er stor, og virkningen af kostomlægningen måske sker gennem et lavere kolesteroltal, er kostomlægning og medicin ikke alternativer. Kostomlægning og medicinsk behandling bør kombineres.  

Hvilken plads har fiskeolier i forebyggelse og behandling af hjertesygdom?

Anbefaling

Tilskud af fiskeolier anbefales ikke rutinemæssigt mhp. forebyggelse af hjerte-kar-sygdom.

Baggrund

Betydningen af n-3-fedtsyrer fra fisk og fiskeolier har været diskuteret i mange år med mange forskellige anbefalinger. Ved tre RCT-studier af patienter med hjerte-kar-sygdom samt metaanalyser har et tilskud af n-3-fiskeolie som kapsler ikke vist forebyggende effekt.

Undersøgelser af kostomlægning hos patienter med hjerte-kar-sygdom tyder på, at fisk udgør en væsentlig del af den hjertevenlige kost pga. n-3, jod, selen, D-vitamin og samt den blodtryksækende og rytmestabiliserende effekt. En del af effekten skyldes formodentlig substitutionseffekten ved at erstatte kød med fisk.

Triglycerider reduceres med 15-60 % ved dagligt indtag af 2 gram omega 3-fedtsyrer.

Anbefaling, styrke og kilde

Anbefaling III. Evidens A.

ESC 2016.

Bemærkninger

Ved hypertriglyceridæmi kan tilskud af fiskeolie med omega-3-fedtsyrer reducere mængden af triglycerider i blodet.

Fiskeolier kan ikke erstatte fisk mhp. forebyggelse af hjerte-kar-sygdom.

Kostanbefalingen vedr. fisk er: Fisk mindst 2 gange om ugen som hovedret og flere gange om ugen som pålæg. Et af hovedmåltiderne bør være med fed fisk. 

Mere konkret svarer det til 350 g fisk om ugen, heraf anbefales hjertepatienter 300 g fed fisk og hjerteraske 200 g fed fisk. 

For praktiske råd se https://hjerteforeningen.dk/forebyggelse/kost/styr-paa-foedevarerne/spis-dig-sund-med-fisk/

Hvor meget kan kostomlægning ændre lipidprofil?

Anbefaling

LDL-kolesterol kan gennem kostændringer sænkes omkring 1 mmol/l, og HDL kan øges. Der er stor individuel variation i den kolesterolmodificerende virkning af en kostændring.

Baggrund

Kostundersøgelser har vist, at ved kostomlægning kan LDL sænkes med 1mmol/l og HDL øges.

Praktisk råd

Følg de officielle kostråd dvs.:

  • Spis varieret, ikke for meget og vær fysisk aktiv
    Brug Y-tallerkenen i din hverdag
  • Spis frugt og mange grøntsager
    600 gram om dagen, mindst halvdelen skal være grøntsager
  • Spis mere fisk
    350 gram om ugen, heraf 200 gram fed fisk
  • Vælg fuldkorn 
    75 gram om dagen. Det svarer fx til 2 dl havregryn og 1 skive fuldkornsrugbrød
  • Vælg magert kød og kødpålæg
    Vælg kød og kødprodukter med maks. 10 % fedt
  • Vælg magre mejeriprodukter 
    Vælg skummet-, mini- eller kærnemælk. Vælg surmælksprodukter med højst 1,5 % fedt og oste med maks. 17 % fedt (30+)
  • Spis mindre mættet fedt
    Skær ned p;på dit forbrug af mættet fedt. Vælg planteolier, fx raps- og olivenolie, flydende margarine og blød margarine i stedet for smør, smørblandinger og hård margarine
  • Spis mad med mindre salt 
    Køb madvarer med mindre salt. Skær ned på brugen af salt i din madlavning og på din mad
  • Spis mindre sukker
    Skær ned på de søde sager og drikke. De fleste kan med fordel halvere forbruget af slik, sodavand, saft, is og kager
  • Drik vand
    Drik vand i stedet for fx sodavand, alkohol, juice og saftevand. Kaffe og te tæller med i væske regnskabet.

Desuden anbefales en håndfuld nødder/mandler per dag (30 gram) og avocado.
Se http://altomkost.dk/deofficielleanbefalingertilensundlivsstil/de-officielle-kostraad/

Anbefaling, styrke og kilde

Anbefaling I. Evidens A.

Lyon Diet Heart Study og PREDIMED.

Bemærkninger

Selvom der ikke sker noget med lipidprofilen efter kostændringen, kan der godt være en virkning, der i betydelig grad nedsætter risikoen for åreforkalkning, idet kostomlægningen hindrer andre processer i udviklingen af åreforkalkningslæsionen.

Kan kosttilskud og naturlægemidler sænke lipiderne?

Anbefaling

En række kosttilskud med højt fiberindhold, frøskaller og guarmingummi har en let kolesterolsænkende effekt.

Røde gær-ris indeholder små mængder såkaldte monacoliner, herunder monacolin K, som hæmmer enzymet HMG-CoA reduktasen og er et naturligt forekommende statin-lignende stof. Tidligere har stoffet været videreudviklet og markedsført som det første statin: Lovastatin.

Baggrund

Den kolesterolsænkende effekt er begrænset og vil sjældent være nok til at nå behandlingsmålene. Kan være supplement til anden lipidsænkende behandling.

Ingen studier har vist gevinst af kolesterolsænkende kosttilskud vurderet på hårde endepunkter. 

Praktisk råd

 https://hjerteforeningen.dk/oversigt-over-naturlaegemidler/ giver oversigt over emnet.

Anbefaling, styrke og kilde

Anbefaling III. Evidens C.

ESC.

Bemærkninger

Husk, at kosttilskud og naturlægemidler kan have interaktioner med lægemidler.
Brug evt. http://www.medicinkombination.dk

Er alkohol sundt for hjertet?

Anbefaling

Alkohol er ikke et lægemiddel.

Man kan ikke anbefale alkohol mhp. forebyggelse af hjertesygdom.

Baggrund

Alkohol hæver blodtrykket, hvorfor risikoen for hypertension stiger, jo mere man drikker, og allerede ved 2-3 genstande dagligt.

Et review har fundet en klar J-formet sammenhæng mellem alkoholforbrug og risiko for blodprop i hjernen, hvor et alkoholforbrug på op til 2 genstande (24 gram alkohol) om dagen var forbundet med nedsat risiko, mens et alkoholforbrug på 5 genstande (60 gram alkohol) om dagen eller derover var forbundet med højere risiko (cirka en fordobling af risiko) (Reynolds 2003).

Episodevist stort alkoholforbrug er en vigtig risikofaktor for apopleksi. Det øger risikoen for forstyrrelser i hjerterytmen og pludselig død på grund af sygdom i hjertekranspulsårerne, også hos personer uden tegn på tidligere eksisterende hjertesygdom.

Et forbrug på over 7 genstande om dagen i en periode på 1 år eller mere kan føre til kardiomyopati.

Samtlige studier vedrørende sammenhængen mellem indtag af alkohol og forekomsten af hjerte-kar-sygdomme har hidtil været observationelle med disse studiers indbyggede risiko for effektforveksling – altså at alkoholindtaget er markør for andet, der mere direkte påvirker helbredet. Nye studier tyder på, at den laveste forekomst af hjerte-kar-sygdomme er hos dem, der ikke drikker alkohol overhovedet, og selv små mængder alkohol øger blodtryk og BMI.

Praktisk råd

Se https://www.sst.dk/da/sundhed-og-livsstil/alkohol/anbefalinger

Anbefaling, styrke og kilde

Anbefaling I. Evidens B.

https://www.sst.dk/da/sundhed-og-livsstil/alkohol

http://www.thelancet.com/journals/lanet/article/PIIS0140-6736(18)30134-X/fulltext

Hvad med æg og kolesterolholdige fødevarer?

Anbefaling

Raske kan spise op til 6-7 æg om ugen. Det kan højrisikogrupperne også, hvis de følger livsstilsrådene og er medicinsk velbehandlede.

For patienter med hjerte-kar-sygdom kan der ikke gives entydig anbefaling vedr. indtagelse af æg.

Baggrund

En lang række interventionsforsøg hos raske viser negligeable ændringer i blodets kolesterolniveau med stigende indtag af æg, og indtaget af æg hos raske er ikke associeret til øget forekomst af åreforkalkning. Der eksisterer ikke forsøg med øget ægindtag hos personer med høj risiko for hjerte-kar-sygdomme eller hos patienter, der allerede har hjerte-kar-sygdomme. Observationelle studier i de nævnte grupper giver ikke et entydigt svar. Man er imidlertid blevet klar over, at patienter, som spiser mange æg, ofte spiser en usund kost, hvor ægindtaget er markør for denne kost og nok ikke i sig selv årsagen til en stigende forekomst af åreforkalkning. Viden om æg til patienter med hjerte-kar-sygdom er altså fortsat noget usikker. Efter en grundig litteraturgennemgang og en række fornuftige ekstrapolationer anbefalede den newzealandske hjerteforening i 2016 op til 6 æg om ugen, også til patienter med diabetes og hjerte-kar-sygdom eller høj risiko herfor. Der blev dog taget det forbehold, at anbefalingen kun gælder for personer i de nævnte grupper, hvis de følger de øvrige livsstilsråd og er medicinsk velbehandlede.

Anbefaling, styrke og kilde

Anbefaling II. Evidens C.

http://ugeskriftet.dk/files/scientific_article_files/2017-08/V11160792.pdf

Hvilken betydning har sukker mht. forebyggelse af hjerte-kar-sygdom?

Anbefaling

Indtag af sukker og sukkersødede drikke bør reduceres mest muligt og gerne undgås.

Baggrund

Regelmæssigt indtag af sukker og sukkersødede drikke er associeret med overvægt, metabolisk syndrom og type 2-diabetes. Indtag af drikke tilsat kunstige sødemidler resulterer i mindre vægttilvækst hos børn.

Praktisk råd

  • Spis mindre sukker                                                                    
    Skær ned på de søde sager og drikke. De fleste kan med fordel halvere forbruget af slik, sodavand, saft, is og kager.
  • Drik vand                                                                                        
    Drik vand i stedet for fx sodavand, alkohol, juice og saftevand. Kaffe og te tæller med i væskeregnskabet.

Anbefaling, styrke og kilde

Anbefaling IIA. Evidens C.

ESC.