Iskæmisk hjerte-kar-sygdom

Indholdsfortegnelse

Udskriv denne side
Print kapitel

Dyslipidæmi

Dyslipidæmi er en samlebetegnelse for alle typer lipidforstyrrelser i plasma. Low density lipoproteins (LDL) er aterogene, hvorimod High density lipoproteins (HDL) er antiaterogene. Svært forhøjede triglycerider øger risikoen for steatose og pankreatitis.

Statiner er hjørnestenen i medicinsk forebyggende behandling af forhøjet kolesterol, idet gevinsten ved statiner er særdeles veldokumenteret. Behandling af dyslipæmi er dog mere end statiner, da der findes flere lipidsænkende lægemidler, som giver mulighed for at skræddersy en behandling til den enkelte, således at vi kan nå de behandlingsmål, som i dag anbefales for flere patientgrupper.

Livsstilsændringer er stadig et vigtigt element i forebyggelsen af hjerte-kar-sygdom, uanset om man vælger at supplere med lipidsænkende medicin.

I laboratorieskemaer angives af og til ”normalværdier" for kolesteroltal. Det kan forvirre, idet normalværdier afhænger af køn og alder og varierer i relation til livsstil. Arbejdsgruppen har undladt at anvende dette begreb, da det ikke giver mening, når man sidder med den enkelte patient.

FAQ udredning og behandling

Hvornår anbefales det at måle lipider?

Anbefaling

  • Patienter, hvor man ønsker en total risikovurdering (SCORE), se afsnit om risikovurdering
  • Patienter, som er disponeret for tidlig CVD (hvis 1. gradsslægtning < 55 år for mænd og < 65 år for kvinder er ramt af CVD)  eller mistanke om familiær hyperkolesterolæmi 
  • Patienter, der har  symptomer på CVD eller kendt CVD
  • Patienter med diabetes
  • Patienter, som har haft pankreatit
  • Patienter, som bruger lægemidler, der kan øge lipidværdierne.

Baggrund

Der er god evidens for, at både primær og sekundær forebyggende behandling kan nedsætte risikoen for kardiovaskulære hændelser, og jo højere risiko for CVD, jo større er gevinsten. Specielt er personer med familiær disposition vigtige at opspore pga. deres høje risiko for tidlig død.

Praktisk råd

Hvis personen ikke ændrer livsstilsvaner, er lipidprofilen meget stabil over tid, og man behøver derfor ikke at måle disse hyppigt, medmindre man overvejer at iværksætte forebyggende tiltag.

Anbefaling, styrke og kilde

Anbefaling I. Evidens C.

ESC 2016. 

Hvilke lipider skal måles, og hvordan klassificeres dyslipidæmi?

Anbefaling

Lipidmåling bør omfatte totalkolesterol, HDL, LDL og triglycerid.

Man skelner mellem tre typer af dyslipidæmi:

  • Primær hyperkolesterolæmi (forhøjet totalkolesterol, forhøjet LDL-kolesterol, normalt triglycerid)
  • Kombineret hyperlipidæmi (forhøjet totalkolesterol, forhøjet LDL-kolesterol, moderat forhøjet triglycerid)
  • Svær hypertriglyceridæmi (meget højt triglycerid > 10 mmol/l).

Baggrund

I den daglige klinik er det vigtigt ikke blot at klassificere dyslipidæmi som hyperkolesterolæmi, idet en rationel og effektiv behandling afhænger af typen.

Moderat forhøjede triglycerider øger risikoen for hjerte-kar-sygdom, mens meget høje triglycerider øger risikoen for pankreatitis.

HDL indgår ikke i klassifikationen, selvom HDL-værdien har betydning for udvikling af hjerte-kar-sygdom. HDL under 1 øger risikoen for hjerte-kar-sygdom, mens værdier  mellem1,5-2,5 sænker risikoen. Hvor meget risikoen øges/reduceres, er individuelt, hvorfor tolkning af HDL indgår mere bredt i vurderingen. Nyere studier tyder på, at meget høje HDL-niveauer ikke reducerer risikoen for hjerte-kar-sygdom. 

Praktisk råd

Ved LDL > 5 mmol/l tænk på familiær hyperkolesterolæmi.

Anbefaling, styrke og kilde

Anbefaling I. Evidens God praksis.

ESC  2016.

Skal lipider måles fastende?

Anbefaling

Der bør tages en fastende lipidprofil, hvis triglycerider er forhøjede.

Baggrund

Totalkolesterol og HDL-kolesterol er uafhængig af forudgående faste, mens triglycerid er afhængig af forudgående faste.

Det har betydning for, hvordan man måler og tolker lipidprofilen.

Traditionelt har man taget lipider fastende, da mange laboratorier har beregnet LDL-kolesterol ud fra formlen: LDL-kolesterol = total-P-kolesterol – HDL-kolesterol – (P-triglycerid × 0,45).

Nogle laboratorier måler i dag LDL-kolesterol direkte. Det betyder, at man kan måle lipidprofilen ikke-fastende. Der findes imidlertid ikke normalværdier for ikke-fastende triglycerid, og vi tilråder derfor fortsat, at en af lipidmålingerne foretages fastende – hvis triglycerider er forhøjede.

Praktisk råd

Ved høje fastetriglycerider bør man være opmærksom på alkoholforbrug og nyopdaget eller dysreguleret diabetes som mulig forklaring.

Hvis HbA1c udelukker diabetes mellitus, foretages en ny måling efter nogle få dages alkoholpause.

Anbefaling, styrke og kilde

Anbefaling I. Anbefaling baseret på biokemisk viden om lipider.

ESC 2016.

Hvor stor er usikkerheden på en kolesterolmåling?

Anbefaling

Hvis triglycerider er normale, vil værdien af totalkolesterol og HDL være rimeligt stabile, idet variationen er mindre end 10 % fra gang til gang. Ved høje triglycerider vil totalkolesterol svinge mere, og tolkningen af totalkolesterol er derfor meget usikker og skal ske på baggrund af triglyceridværdien.

Praktisk råd

Se altid på den samlede lipoproteinprofil med totalkolesterol, HDL, LDL og TG og få et overblik over, hvilken af fraktionerne der betinger dyslipidæmien. Det er forudsætningen for korrekt diagnostik og behandling.

Når man tolker en lipidprofil, er det vigtigt at se på triglycerider først. Hvis disse er forhøjede (triglycerider > 4 mmol/l), skal man gentage målingen fastende. 

Nogle laboratorier måler ikke LDL, men beregner det efter en formel, hvor TG indgår. Men denne kan ikke benyttes, hvis TG er større end 4. Hvis TG er over 4 ikke-fastende, bør man få gentaget målingerne fastende.

Anbefaling, styrke og kilde

Baseret på biokemisk viden om lipider.

ESC 2016.   

Hvordan udredes en patient, før man starter kostomlægning eller lipidsænkende behandling?

Anbefaling

Andre årsager til dyslipidæmi (sekundær dyslipidæmi) udelukkes på baggrund af:

  • TSH
  • HbA1c
  • s-creatinin, eGFR
  • urinprotein
  • ALAT
  • albumin.

Man bør derudover være opmærksom på, at stort alkoholforbrug og visse medikamenter kan give dyslipidæmi (metabolisk syndrom), det gælder fx højdosis glukokortikoider og østrogener, betablokkere, diuretika og cyclosporin samt visse psykofarmaka.

Desuden udspørges om disposition for familiær hyperkolesterolæmi.

Baggrund

Før behandling med lipidsænkende lægemidler, men også før man anbefaler gennemgribende kostændringer, er det vigtigt at sikre sig, at dyslipidæmien ikke er sekundær til eller led i andre tilstande.

Sekundær dyslipidæmi forekommer ved:

  • diabetes mellitus (både type 1 og type 2)
  • hypotyreose
  • nyreinsufficiens (nefrotisk syndrom)
  • kolestase
  • en række sjældnere sygdomme som fx Cushings sygdom, proteintabende gastroenteropati og LED.

Lægemidler, som fx glukokortikoider, østrogener, betablokkere og diuretika, kan ændre lipidprofilen uhensigtsmæssigt, ligesom højt alkoholindtag kan forhøje triglycerider.

Praktisk råd

Brug profilen i Webreg – evt. lav en, hvis den ikke er lavet i din region.

Anbefaling, styrke og kilde

Anbefaling I. Evidens God praksis.

ESC 2016.

Hvilken plads har kostomlægning og motion ved dyslipidæmi?

Anbefaling

Kostomlægning og fysisk aktivitet bør anbefales til alle med øget risiko for hjertesygdom samt til patienter med CVD.

Baggrund

Der er meget stor individuel variation på effekten af kostomlægning, men generelt ses et fald i LDL på 10-15 %.

Der er ingen tvivl om sammenhængen mellem kost og forekomsten af hjerte-kar-sygdom. Der er gennemført flere interventionsundersøgelser af kostomlægning til post AMI-patienter, som viser, at effekten af kostændring kan være betragtelig og af samme størrelsesorden som den, der er opnået med medicinsk behandling. Der foreligger ikke randomiserede interventionsundersøgelser, som dokumenterer gevinsten blandt raske med øget risiko for hjerte-kar-sygdom, men det er sandsynligt, at selv raske i risiko vil have samme relative udbytte mht. udvikling af hjerte-kar-sygdom af en kostændring som personer, der har iskæmisk hjertesygdom.

Fysisk træning har uafhængigt af vægttab en gunstig effekt på blodets lipidprofil. Træning inducerede en gennemsnitlig stigning i HDL-koncentration på 0,036 mmol/l, for hver gang man forlængede træningsvarigheden med 10 minutter.

Der henvises til kapitlerne om hjertevenlige kostvaner og fysisk aktivitet.

Praktisk råd

Ved svær hypertriglyceridæmi er omlægning af kostvaner ofte ikke tilstrækkeligt. En tilfredsstillende triglyceridreduktion opnås bedst ved en egentlig diæt, hvilket kræver stor indsigt i kostrådgivning, idet fedtindtagelsen skal begrænses til ca. 15 % af energiindtagelsen. Disse patienter bør henvises til klinisk diætist.

Anbefaling, styrke og kilde

Ved primær profylakse: Anbefaling I. Evidens  B.  ESC 2016.   

Ved sekundær profylakse: Anbefaling I. Evidens  A.  ESC 2016.   

Hvilke personer skal tilbydes medicinsk primær forebyggelse?

Anbefaling

Man skal ikke kun fokusere på lipidprofilen, når man overvejer at starte en lipidsænkende behandling. Den kliniske beslutning bør tages på grundlag af den samlede absolutte risiko vurderet ved SCORE.

Ved total kolesterol over 8 mmol/l eller LDL over 5 mmol/L vil der langt oftest være indikation for lipidsænkende behandling, uanset at der ikke er andre risikofaktorer.

Se afsnittet om brugen af SCORE.

Baggrund

Gevinsten ved lipidsænkende behandling afhænger af den samlede absolutte risiko for at udvikle og dø af hjerte-kar-sygdom samt af størrelse af lipidsænkningen.  

Anbefaling, styrke og kilde

Anbefaling I. Evidens A. 

ESC  2016.  

Hvilke patienter bør tilbydes lipidsænkende behandling som led i sekundær forebyggelse?

Anbefaling

Alle patienter med:

  • iskæmisk hjertesygdom
  • iskæmisk apopleksi
  • claudicatio intermittens og anden manifest aterosklerose i karrene

anbefales både livsstilsændringer og medikamentel behandling. Se evt. "Behandling og behandlingsmål ved dyslipidæmi" på side 8 i Guidelines for farmakofogisk behandling af type 2-diabetes.

For patienter med type 2-diabetes er anbefalingen afhængig af en risikovurdering: 

  • Er der ikke klinisk hjerte-kar-sygdom, overvejes medikamentiel behandling til alle over 40 år og ved LDL-kolesterol > 2,5 mmol/l. 
  • Hos højrisikopatienter (mikroalbuminuri eller flere risikofaktorer som hypertension, rygning og arvelig disposition) og patienter med hjerte-kar-sygdom bør kolesterolsænkende farmaka gives til alle.

Baggrund

Patienter med manifest hjerte-kar-sygdom og type 2-diabetes har en betydeligt øget risiko for en forværring af sygdommen med nye hændelser. De nedsætter denne risiko ved livsstilsintervention samt lipidsænkende behandling.

Ved IHS afhænger effekten af patientens absolutte risiko og LDL-reduktionen, men generelt ses en reduktion i risikoen med ca. 30 %.

Anbefaling, styrke og kilde

Anbefaling I. Evidens A.

ESC  2016. 

Hvilke lipidsænkende lægemidler vil være førstevalg, og hvilken kombination er mest optimal?

Anbefaling

Simpel klassifikation

Første valg

Andet valg

Kombinationsbehandling

Hyperkolesterolæmi

med normalt plasmatriglycerid

 

Statin 

 

Ezetimibe

 

Statin + Ezetimibe

Kombineret hyperlipidæmi

plasmatriglycerid 2,5-5,0 mmol/l

plasmatriglycerid 5,0-10,0 mmol/l

 

Statin

Fibrat

 

Fibrat

Statin

 

Statin + Fibrat*

 

Svær hypertriglyceridæmi

plasmatriglycerid > 10 mmol/l

 

Fibrat

 

 

Fibrat + Nicotinsyre

* Kombination af fibrat og statin er en specialistopgave.

Baggrund

Samlet viser studierne, at gevinsten ved statinbehandling er uafhængig af typen af statin, men stærkt korreleret til størrelsen af LDL-sænkningen.

Der er ikke belæg for færre bivirkninger ved optiteringer eller start i lavere dosis.

Praktisk råd

Ved opstart kan det være en hjælp at:

  • vurdere patientens samlede risiko for CVD ved SCORE
  • fastlægge behandlingsmålet for LDL.

Beregn den procentvise reduktion af LDL, der kræves for at nå dette mål.

Vælg et statin, som kan opnå denne reduktion i nedenstående figur.

Figur. Forskellige statiners terapeutiske ækvivalens


Værdierne i skemaet er vejledende. Da LDL-sænkningen ved statinbehandling er meget variabel, kan optitrering være nødvendig for at nå behandlingsmålene.

Hvis behandlingsmålet ikke kan opnås med statin, er det nødvendigt at supplere statinbehandlingen med andet lipidsænkende lægemiddel. Det anbefales at supplere med ezetimibe, hvis det kun er LDL, der stadig er forhøjet. Kombination med fibrater er en specialistopgave.

Der er ikke studier, som viser færre bivirkninger ved optitreringer eller start i lavere dosis. Dette til trods for, at der i indlægssedlen ofte står, at man titrerer op.

Doseringen er individuel, efter udgangspunkt, behandlingsmål og respons. 

På baggrund af ovennævnte forhold samt pris har arbejdsgruppen følgende anbefaling:

Ved patienter uden hjerte-kar-sygdom og ved patienter med DM anbefales at starte med atorvastatin 20-40 mg (off label-anbefaling).

Ved hjerte-kar-sygdom vil patienten typisk været opstartet med atorvastatin 80 mg via kardiologisk afdeling i overensstemmelse med DCS' NBV-vejledning.

Anbefaling, styrke og kilder

Anbefaling  I. Evidens A.

ESC 2016.

CTT-metaanlyse Lancet 2016;388:2532–61.

Figur fra J Clin Pharm Ther. 2010; 35(2):139-51.

Hvornår skal man behandle hypertrigelyceridæmi?

Anbefaling

Ved forhøjet TG anbefales altid primært kostvejledning, men ved vedvarende TG over 6-8 mmol/l bør medicinsk behandling overvejes.

Ved vedvarende TG over 8-10 mmol/l anbefales medicinsk behandling med fibrater, fx Lopid 600 mg x 2 eller 900 mg vesp.

Baggrund

Der er ingen faste behandlingsmål for TG, men et TG-niveau under 1,7mmol/l betragtes som optimalt. I epidemiologiske undersøgelser stiger risikoen for hjerte-kar-sygdom med stigende TG indtil et niveau omkring 8-10 mmol/l, hvorefter problemet i stedet er en forhøjet risiko for pankreatitis og steatose.

Forhøjet TG er oftest livsstilsbetinget på grund af enten kosten eller et højt alkoholforbrug, men en del patienter har også genetisk betinget hyperTG, formodentlig på grund af en defekt i Lipoprotein Lipasen, så de har svært ved at få nedbrudt deres TG.

Desuden ses forhøjet TG som led i kombineret dyslipidæmi, der indgår i det metaboliske syndrom og derfor typisk ses hos personer med type 2-diabetes og prædiabetes.

Praktisk råd

Triglycerider over 10 mmol/l er en specialistopgave, herunder diætvejledning.

Anbefaling, styrke og kilde

Anbefaling I. Evidens B.

ESC 2016.

Hvad er behandlingsmålet for lipidsænkende behandling?

Anbefaling

Behandlingsmålene er opnåelse af LDL-værdier, som afhænger af patientens risikoprofil:

  • Raske < 3,0 mmol/l dog  2,5 mmol/l ved meget høj heartscore (> 10 % risiko for at dø inden for 10 år)
  • Patienter med kendt hjerte-kar-sygdom  < 1,8 mmmol/l
  • Patienter med DM uden hjerte-kar-sygdom < 2,5 mmol/l
  • Patienter med DM uden hjerte-kar-sygdom men med  høj risiko for CVD (mikroalbuminuri eller flere risikofaktorer som hypertension, rygning og arvelig disposition) < 1.8 mmol/l
  • Patienter med kronisk nyresygdom < 2,5 mmol/l
  • Patienter med familiær hyperkolesterolæmi  < 2,5 mmol/l

Hvis behandlingsmålet ikke kan nås, bør LDL reduceres med minimum 50 %. 

Hos patienter med kendt hjerte-kar-sygdom og LDL under 3.6 mmol/l bør LDL reduceres med minimun 50 %. Fx reduktion fra 3.2 mmol/l til 1.6 mmol/l.

Baggrund

Metaanalyser viser, at den kardiovaskulære gevinst øges ved at sænke LDL mest muligt. Gevinsten afhænger både af LDL-sænkningen og den absolutte risiko. Patienter med den højeste risiko bør have sænket deres kolesterol mest. Behandlingsmålene bygger på resultaterne af disse analyser, der viser den største gevinst ved reduktion af LDL til under de anbefalede værdier.

Anbefaling, styrke og kilde

Abefaling IIA. Evidens B.

ESC 2016.

Hvor ofte anbefales, at man måler lipider hos patienter i lipidsænkende behandling?

Anbefaling

Hos patienter i lipidsænkende behandling anbefales at man måler lipider:

  • 4 uger efter opstart af  behandling
  • 4 uger efter ændring af behandling.

Lipider måles årligt, når patienten er velbehandlet, og der ikke er særlige forhold, som gør, at man vil måle hyppigere, fx hver 6. måned. Det kan være ved fx polyfarmaci, komorbiditet og manglende compliance. 

Baggrund

Den maksimale effekt af lipidsænkende lægemidler opnås hurtigt og inden for 4 uger.

Anbefaling og styrke 

Anbefaling I. Evidens God praksis. 

Bemærkninger

Obs: Interaktioner med anden behandling, fx amlodipin/svampemidler.

Hvad er gevinsten ved statinbehandling?

Anbefaling

Den absolutte gevinst ved statinbehandling afhænger af en persons absolutte risiko for hjerte-karsygdom og den absolutte reduktion i LDL-kolesterol, der opnås. Eksempel: En nedsættelse af LDL-kolesterol med 2 mmol/l hos 10.000 patienter (med fx. Atorvastatin 40 mg dagligt i 5 år) forhindrer alvorlige cardiovaskulære hændelser hos ca. 1000 patienter med allerede eksisterende hjerte-kar-sygdom eller hos ca 500 hjerteraske patienter med øget risiko for hjerte-kar-sygdom. 

En 10 % relativ risikoreduktion for død af alle årsager og 20 % relativ risikoreduktion for død af iskæmisk hjertesygdom pr. 1,0 mmol/l-reduktion af LDL.

Risikoen for større koronare hændelser var reduceret med 23 %, og risikoen for slagtilfælde blev reduceret med 17 % pr. mmol/l af LDL.

De relative risikonedsættelser af større CVD-hændelser pr. mmol/l-reduktion af LDL var meget ens i alle de undersøgte undergrupper.

Reduktionen var signifikant inden for det første år, og var større i efterfølgende år.

Baggrund

Ovennævnte tal stammer fra I CTT-metaanalysen af data fra 170.000 deltagere i 26 randomiserede forsøg med statiner.

Anbefaling, styrke og kilder

Abefaling I. Evidens A.

CTT metaanlyse Lancet 2016; 388: 2532–61.

ESC 2017.

Hvad skal kontrolleres ved statinbehandling?

Anbefaling

Alat måles før opstart, 4 uger efter opstart/ændringer og herefter anbefales årlig måling, hvis ALAT < 3 x normalværdi.

CKB måles ved muskelsmerter og evt. før opstart hos patienter med komorbiditet og polyfarmaci.

Anbefaling, styrke og kilde

Abefaling I. Evidens God praksis.

ESC dyslipidæmi 2016.

Hvilke kontraindikationer og forsigtighedregler er der til statinbehandling?

Anbefaling

  • ALAT-stigning til over 3 x normalværdien under behandling 
  • Kreatinkinase (CK) til over 5 x normalværdien under behandling
  • Aktiv leversygdom eller vedvarende transaminaseforhøjelse af ukendt årsag.

Praktisk råd

ALAT bør foreligge før opstart af behandling.

CK måles før opstart af behandlingen ved hypothyroidisme, nedsat nyrefunktion, tidligere muskel- eller leversygdom, familiær forekomst af arvelig muskelsygdom, stort alkoholforbrug samt ved risiko for øget plasmakoncentration af atorvastatin. Hvis koncentrationen af CK er mere end 5 gange øverste normalgrænse, bør behandlingen ikke startes. 

Ved muskelsmerter, især hvis de ledsages af utilpashed eller feber, skal præparatet midlertidigt seponeres, og kreatinkinase (CK) måles. Hvis CK er > 5 x øvre normalgrænse, stoppes behandlingen, og værdien kontrolleres efter 2 uger.

Anbefaling, styrke og kilde

Abefaling I. Evidens God praksis.

ESC 2016.

Hvilke forsigtighedsregler og interaktioner er der til statinbehandling?

Anbefaling

Forsigtighed ved høj alder og ved risiko for:

  • leversygdom
  • muskelpåvirkning, herunder rhabdomyolyse. 
Forsigtighed ved prædisponerende faktorer for rhabdomyolyse.

Kreatinkinase måles før behandlingen ved hypothyroidisme, nedsat nyrefunktion, tidligere muskel- eller leversygdom, familiær forekomst af arvelig muskelsygdom, stort alkoholforbrug samt ved risiko for øget plasmakoncentration af atorvastatin.

Ved højdosis af atorvastatin og simvastatin er der potentiel risiko for interaktioner til amlodipin, verapamil, amiodarin of andre lægemidler.

Opmærksomhed på interaktioner: 

  • simvastatin 40 mg med amlodipin
  • warfarin
  • makrolider og svampemidler - husk at stoppe statinbehandling, når patienten er i behandling med disse lægemidler
  • fibrater. 

Praktisk råd

Ved muskelsmerter, især hvis de ledsages af utilpashed eller feber, skal præparatet midlertidigt seponeres og kreatinkinase (CK) måles. Hvis CK er > 5 x øvre normalgrænse, stoppes behandlingen, og værdien kontrolleres efter 2 uger.

Anbefaling, styrke og kilde

Anbefaling I. Evidens God praksis.

ESC 2016.

Hvad gør man, hvis patienten har bivirkning af statinbehandling?

Anbefaling

Bivirkninger en hyppig problemstilling, når man sidder med patienten - og vigtig at tage alvorligt. Der er ikke én enkelt tilgang, som løser problemet. 

Der er flere muligheder, når patienten har bivirkninger:

  • Genovervej indikation
  • Skyldes det statin – prøv at pausere i 4 uger og start herefter igen 
  • Stigninger i ALAT mindre 3 x normalværdien eller mindre end CK x 5 har oftest ingen klinisk betydning
  • Er der interaktioner, som kan have betydning for bivirkningerne?
  • Prøv dosisreduktion
  • Prøv andre statiner (1-2)
  • Prøv med fx højpotente statiner med lang halveringstid (Atorvastatin fx 20 mg, rosuvastatin fx 5 mg) 2-3 gange om ugen
  • Overvej kombinationsbehandling med ezetrol
  • Grundig information er særdeles vigtig ved bivirkninger.

Baggrund

Dette er en erfaringsbaseret anbefaling.

Anbefaling, styrke og kilde

Anbefaling IIA. Evidens God praksis 

Graversen C, Larsen ML, Schmidt EB. Statinintolerans. Ugeskrift for Læger 2015.

Bemærkninger

Behandling med rosuvastatin 5-10 mg 2 × ugentligt nedsatte således LDL med 26 %, og rosuvastatin 2,5-20 mg 1 × ugentligt nedsatte LDL-k med 23 %, og kunne tåles af 70 % af de patienter, der tidligere havde statinintolerans. Man skal dog gøre sig klart, at der ikke findes studier af effekten ved lavdosisstatinbehandling på klinisk hårde endepunkter. 

Er der evidens for at sige "jo lavere, jo bedre", eller er der en nedre grænse for kolesteroltallet?

Anbefaling

Jo lavere kolesterol, jo bedre i forhold til udvikling af hjerte-kar-sygdom.

Baggrund

CTT-metaanalysen viser den samme relative risikoreduktion i død af alle årsager uanset udgangspunktet i LDL, både ved primær og sekundær forebyggelse. En reduktion på 1 mmol/l LDL var forbundet med en 25 % lavere risiko for kardiovaskulære hændelser ved primær forebyggelse.

I HOPE-3 blev 12.705 personer – uden hjerte-kar-sygdom med moderat risiko for udvikling af hjerte-kar-sygdom – randomiseret i et 2 x 2 faktorielt (design til enten at få rosuvastatin 10 mg pr. dag eller placebo). Moderat risiko var svarende til 10 % risiko for udvikling af CVD i løbet af 10 år – dvs. en risiko på under det halve af den risikogrænse, som anbefales for behandling med statiner i Danmark. Ved studiets start var det gennemsnitlige totalkolesterolniveau 5,22 mmol/l, det gennemsnitlige LDL-kolesterolniveau var 3,31 mmol/l. I løbet af studiet var LDL 26,5 % lavere i rosuvastatingruppen end i placebogruppen. Det primære endepunkt var et sammensat outcome bestående af død af kardiovaskulære årsager, ikke-fatal myokardieinfarkt, eller ikke-fatalt slagtilfælde. Den mediane opfølgning var 5,6 år. Det primære outcome indtrådte hos 235 deltagere (3,7 %) i rosuvastatingruppen og hos 304 deltagere (4,8 %) i placebogruppen (hazard ratio, 0,76; 95 % konfidensinterval  0,64 - 0,91; p = 0,002).

Med hensyn til bivirkninger havde flere i rosuvastatingruppen end i placebogruppen muskelsmerter 5,8 % vs. 4,7 %  ( P = 0,005 ). Dog stoppede flere i placebogruppen med 'medicin' end i rosuvastatingruppen i løbet af studiet, uden at det fremgår hvorfor. 

Studiets resultater er konsistente med en metaanalyse af randomiserede forsøg med statinbehandling, som viste, at en reduktion på 1 mmol/l i Low-Density Lipoprotein-kolesterolniveau (LDL) var forbundet med en 25 % lavere risiko for kardiovaskulære hændelser ved primær forebyggelse. Eller opsummeret: HOPE-3 viser som noget nyt, at selv ved meget lav risiko er der gevinst ved at sænke kolesteroltallet. Gevinsten er nok begrænset, hvilket jo er helt naturligt, når risikoen i forvejen er lav. Gevinsten afhænger af personens risiko. 

Anbefaling, styrke og kilder

Anbefaling IB. Evidens B.

ESC 2016.

HOPE 3. 

CTT-metaanlyse  Lancet 2016; 388: 2532–61.

Bemærkninger

Man kunne argumentere for ikke at have behandlingsgrænser ud fra tanken jo lavere, jo bedre. Der er dog en stærk tradition for behandlingsgrænser, hvilket arbejdsgruppen har fastholdt.

Der er ikke med de godkendte lipidsænkende lægemidler fundet tegn på, at kolesteroltallet ved behandling kan sænkes for meget.

Hvornår skal man overveje familiær hyperkolesterolæmi, og hvilken udredning kan tilbydes?

Anbefaling

Simon Broomes diagnostiske kriterier:

1. Sikker FH-diagnose kræver, at enten 1A eller 1B er opfyldt:

    1. Kolesterol-koncentrationer som defineret nedenfor samt tilstedeværelse af senexanthomer hos patienten eller familiemedlemmer.
      • Voksne:
        Totalkolesterol > 7,5 mmol/l eller
        LDL-kolesterol > 4,9 mmol/l
      • Børn (< 16 år):
        Totalkolesterol > 6,7 mmol/l eller
        LDL-kolesterol > 4,0 mmol/l
    2. DNA-diagnostik med påvist gendefekt. 
2. Mistanke om FH-diagnose ved følgende:
    1. Kolesterol-koncentrationer, som defineret ovenfor samt tilstedeværelse af enten:
      • Familieanamnese med myokardieinfarkt før 50-årsalderen hos 2. gradsslægtninge eller før 60-årsalderen hos 1. gradsslægtninge.
      • Familieanamnese med øget totalkolesterol, dvs. totalkolesterol > 7,5 mmol/l hos voksne eller totalkolesterol > 6,7 mmol/l hos børn.

Praktisk råd

Ved mistanke om FH bør patienterne henvises til en lipidklinik med interesse for FH med henblik på udredning, kortlægning af stamtræ og behandlingstrategi inkl. måling af Lp(a)

Anbefaling, styrke og kilder

Anbefaling 1. Evidens B.

ESC 2016.

Bundgaard H et al.  Lettere opsporing af familiær hyperkolesterolæmi i almen praksis. Månedsskrift for Almen Praksis 2015.

Hvornår skal man seponere lipidsænkende behandling?

Anbefaling

Lipidregulerende behandling er grundlæggende en livslang forebyggelse og skal kun seponeres, hvis patientens livssituation ændrer sig i en retning, hvor restlevetiden er begrænset, fx terminalt hjertesvigt, malign sygdom eller anden svær komorbiditet.

Ved gamle patienter i polyfarmaci kan man også overveje at stoppe med statinbehandling.

Baggrund

Der findes ingen studier med fokus på seponering af statinbehandling, hvorfor anbefalingen er baseret på arbejdsgruppen og eksperters erfaring.

Hvis restlevetiden er begrænset, kan man ikke forvente større effekt af lipidsænkende behandling.  

Polyfarmaci øger risikoen for bivirkninger.  

Praktisk råd

Restlevetid, komorbiditet, og anden medicinsk behandling bør indgå i det individuelle skøn i forbindelse vurdering af, om lipidsænkende behandling skal seponeres.

Se evt.: https://www.sst.dk/da/rationel-farmakoterapi/medicingennemgang 

Anbefaling og styrke 

Anbefaling IIA. Evidens God praksis.