Iskæmisk hjerte-kar-sygdom

Indholdsfortegnelse

Udskriv denne side
Print kapitel

Hypertension

En dansk undersøgelse, der blev gennemført fra 2004 til 2006, viste, at 26 % af den voksne danske befolkning har forhøjet blodtryk. Hyppigheden stiger meget kraftigt med alderen. Ved 40-årsalderen er det under 10 %, der har forhøjet blodtryk, mens hver anden +60-årige har forhøjet blodtryk.

Danske undersøgelser viser, at selvom vores behandling af patienter med hypertension har fået et betydeligt kvalitetsløft de senere år, kan kvaliteten løftes yderligere ved større brug af hjemmeblodtryksmålinger og behandlingsalgoritmer.

Det anbefales stadig, at man bruger hjemmeblodtryksmålinger. Hvis man af praktiske årsager vil måle det i klinikken, vil en traditionel måling med sundhedspersonale i konsultationsrummet meget ofte føre til overdiagnostik og overbehandling. Undersøgelser viser, at det er muligt for størstedelen af patienterne at undgå den såkaldte 'white coat effect', hvis blodtryksmåling udføres fuldautomatisk i et roligt rum efter 5 minutters hvile og over 5 minutter, hvor sundhedspersonalet ikke er til stede. Det anbefales at måle blodtrykket på denne måde, både når diagnosen stilles og ved kontrol af blodtrykket. Metoden er et muligt alternativ til hjemmeblodtryksmålinger. Hvis man vil måle blodtryk i screeningsøjemed, er det acceptabelt, at sundhedspersonalet er til stede i rummet. Hvis det da måles for højt, bør det måles ved hjemmeblodtryksmåling eller uobserveret blodtryksmåling.

Der har været diskussion af gevinsten ved behandling af mild hypertension efter et Cochrane review i 2012, som konkluderede, at antihypertensiv behandling af voksne patienter med grad 1-hypertension/mild hypertension (systolisk blodtryk 140-159 mmHg, diastolisk blodtryk 90-99 mmHg) ikke reducerer hverken sygelighed eller dødelighed.

Det er arbejdsgruppens  grundlæggende holdning, at antihypertensiv behandling skal reducere totalrisikoen for hjerte-kar-sygdom og død uden at reducere patientens livskvalitet. De fleste ældre studier af blodtryksbehandling, hvor der er påvist effekt på hårde endepunkter, har haft et blodtryk på 150-170/90 mmHg som det opnåede behandlingsresultat. Subanalyser af FEVER-studiet tydede på en signifikant effekt af intervention hos patienter med et systolisk inklusionsblodtryk < 153 mmHg . Andre (ældre), randomiserede studier, hvor inklusionsblodtrykkene nogenlunde svarer til mild hypertension, har vist reduktion af risikoen for apopleksi. Vi derfor valgt at bibeholde anbefalingen af farmakologisk behandling til patienter med mild hypertension, hvis risikoen for CVD eller død er høj, og nonfarmakologisk behandling ikke har reduceret den samlede risiko. Desuden skal det pointeres, at behandlingen bør individualiseres under hensyntagen til overvejelser om omkostninger, bivirkninger og mulig sygeliggørelse.

Desuden vil vi gøre opmærksom på, at man ikke anbefaler ASA, medmindre patienten har manifest arteriosklerose.

FAQ udredning og behandling

Hvordan defineres et forhøjet blodtryk?

Anbefaling

Forhøjet blodtryk defineres normalt, hvis hvileblodtryk > 140/90 mmHg.

I klinikken er det mere relevant at definere forhøjet blodtryk efter disse kriterier:

  • Automatisk uobserveret blodtryk: > 135/85 mmHg
  • Hjemmeblodtryk: > 135/85 mmHg
  • Døgnblodtryk: ≥ 130/80 mm Hg
    • Dagblodtryk: ≥ 135/85 mmHg
    • Natblodtryk: ≥ 120/70 mmHg

For 80-årige og ældre: Systolisk dagblodtryk ≥ 145 mmHg (også ved hjemmeblodtryk).

Hypertension er defineret som forhøjede værdier ved gentagne målinger med mindst 1 til 2 ugers mellemrum. 

Baggrund

Grænsen mellem normalt og forhøjet blodtryk er ikke skarp, idet sammenhængen mellem risikoen for kardiovaskulær sygdom og blodtrykket er kontinuerlig uden nogen tærskelværdi, hvor risikoen for kardiovaskulære komplikationer pludselig øges. Hypertension er defineret ud fra vedtagne blodtryksgrænser, mens behandlingskrævende hypertension afgrænses ud fra en samlet risikovurdering og forventet gevinst af behandlingen, og den afhænger af komorbiditet, dvs. individuel vurdering, og ikke kun af blodtrykket.

Behandlingsmål er således ikke det samme som definitionens grænse for forhøjet blodtryk.

Anbefaling, styrke og kilde

Anbefaling  I. Evidens A. (evidens for behandlingseffekt ved de nævnte grænser)

ESC.

Er der indikation for at kontrollere raske patienter for udvikling af hypertension?

Anbefaling

Hvis mistanke om hypertension er udelukket, kan man kontrollere blodtrykket hvert 5. år.

Måles blodtrykket i den høje ende inden for normalblodtrykket (135-39/85-89), kan man tilbyde kontrol igen om 1-3 år efter individuel vurdering.

Hvis der er tegn på hypertrofi på EKG, albuminuri eller proteinuri, bør patienten udredes yderligere mhp. evt. maskeret hypertension, da der således foreligger tegn på evt. organpåvirkning. Hvis der er misforhold mellem BT-niveau og organpåvirkning, bør der foretages døgnblodtryksmåling.

Baggrund

 Anbefalingen er baseret på befolkningsundersøgelser, hvor man følger blodtryk over tid. 

Anbefaling, styrke og kilde

Anbefaling IIA. Evidens C.

ESC.

Hvordan måles et blodtryk ved diagnostik og kontrol af hypertension?

Anbefaling

Til diagnostik og kontrol af hypertension anbefales, at blodtryksmåling foregår som én af følgende:

  • Hjemmeblodtryksmåling
  • Døgnblodtryksmåling
  • Fuldautomatisk blodtryksmåling med 3-6 målinger i et roligt rum efter 5 minutters hvile og over 5 minutter uden tilstedeværelse af sundhedsperson. 

Et normalt klinikblodtryk målt i screenings-/diagnostisk øjemed kan bruges til at vurdere, at patienten ikke har hypertension, men bør ikke bruges ved kontrol af patienter med hypertension.

Baggrund

Reproducerbarheden af enkeltmålinger af blodtryk er ringe, og det er derfor vigtigt at foretage gentagne bestemmelser, primært ved døgn-/hjemmeblodtryksmåling eller ved fuldautomatisk blodtryksmåling med 3-6 målinger uden tilstedeværelse af sundhedsperson for at sikre en pålidelig fastlæggelse af en patients blodtryksniveau. Undersøgelser viser, at klinikblodtryk er gennemsnitligt 28 mmHg højere ved dagtidsblodtryk målt ved døgnblodtryk. Der er derimod ved uobserveret blodtryksmåling kun 1-4 mmHg’s afvigelse fra dagtidsgennemsnittet ved døgnblodtryksmåling.

Undersøgelser viser, at det er muligt hos størstedelen af patienterne at undgå den såkaldte 'white coat effect', hvis blodtryksmåling udføres fuldautomatisk i et roligt rum over 5 minutter.

I forhold til det klassiske konsultationsblodtryk er uobserveret-, hjemme- og døgnblodtryksmålinger desuden bedre korreleret til organskade forårsaget af forhøjet blodtryk, fx venstre ventrikel-hypertrofi, end konsultationsblodtryk og giver bedre prædiktion af kardiovaskulær morbiditet og mortalitet.

Undersøgelser, hvor man har lavet både hjemme- og døgnblodtryksmålinger, viser, at hjemmeblodtryk er stort set lige så godt korreleret til organskade som døgnblodtryk, og at prognostisk betydning af hjemmeblodtryk svarer til den for døgnblodtryk.

Patienter med white coat-hypertension har en relativ lav kardiovaskulær risiko, som i metaanalyser ikke er forskellig fra normotensives risiko. Dette modsat tidligere, hvor man mente, at white coat-hypertension kunne være forbundet med øget risiko. Tilstanden medfører dog en øget risiko for senere at udvikle egentlig hypertension.

Patienter med maskeret hypertension har forhøjet risiko for event på niveau med patienter med klinisk hypertension. Maskeret hypertension er, hvis blodtrykket er normalt hos lægen men forhøjet i hjemmet. Dette opdages i forbindelse med døgn- eller hjemmeblodtryksmålinger.

Da traditionelt blodtryk typisk vil ligge betydeligt højere end uobserveret blodtryksmåling eller hjemmeblodtryksmåling, kan man undgå overbehandling. Et normalt konsultationsblodtryk på 149 mmHg systolisk kan være 120 målt uobserveret.

Praktisk råd

For vejledning i korrekt blodtryksmåling og uddybende information om de forskellige blodtryksapparater henvises til:

Appendiks 1 og http://www.dahs.dk/fileadmin/BTmaaling_version-17.pdf

Stor omhyggelighed med blodtryksmåling er særlig vigtigt ved personer med grænsesignifikante forhøjede værdier.

Hvis der er misforhold mellem BT-niveau og organpåvirkning, bør der foretages døgn-BT. Ved at bruge uobserverede blodtryksmålinger og hjemmeblodtryksmålinger undgår man også overbehandling.

Anbefaling, styrke og kilder

Anbefaling I. Evidens C.

ESC 2013 HT.

Dansk hypertensionsselskab: Hypertensionsdiagnostik 2013.

Ugeskr Læger 2017;179:V11160843. 

 

 Bemærkninger

Den bedre prognostiske værdi af døgn- og hjemmeblodtryk er veldokumenteret, men der er endnu ikke kliniske studier, der afklarer, om behandling efter niveauet af døgn- eller hjemmeblodtryk også̊ giver en mere effektiv reduktion i kardiovaskulær risiko end styring af blodtryksniveauet efter konsultationsmålinger. 

Det bemærkes endvidere, at de fleste hypertensionstudier er baseret på, at blodtryk er målt  i konsultationen.

Hvordan måles et blodtryk ved atrieflimren og andre betydelige rytmeforstyrrelser?

Anbefaling

Det anbefales, at man bruger manuelle målinger, hvor man anvender et gennemsnit af 5 målinger.

Mange nyere automatiske apparater er i stand til at detektere atrieflimren. Der er dog ikke dokumentation for, at disse apparater kan måle blodtryk ved atrieflimren. Derfor kan det ikke anbefales at bruge almindelige automatiske apparater, hvis der er atrieflimren.

Der findes specielle apparater, som kan måle blodtryk under atrieflimren, men disse har en meget høj pris.

Baggrund

De automatiske hjemmeblodtryksapparater kræver et regelmæssigt blodtryk for at måle/beregne blodtrykket. Ved atrieflimren, hyppige ekstrasystoler o.l. er det ikke optimalt at måle med hjemmeblodtryksapparater, da disse kræver regelmæssig puls.

Praktisk råd

Godkendte apparater kan finde på BHS' hjemmeside (www.bhsoc.org).

Anbefaling, styrke og kilder

Anbefaling II. Evidens C.

ESC 2013 HT.

DAHS – Dansk Hypertensionsselskab: Hypertensionsdiagnostik 2013.

Hvordan bruges blodtrykket i vurdering af patientens risiko for hjerte-kar-sygdom?

Anbefaling

Hos raske indgår det systoliske blodtryk i SCORE-beregningen ved vurdering af risikoen for at dø af CVD.

Baggrund

Befolkningsundersøgelser har vist, at systolisk blodtryk og pulstryk (systolisk-diastolisk blodtryk) er de bedste prædiktorer for udvikling af kardiovaskulær sygdom efter 50-årsalderen. Pulstrykket bruges nu, idet det er et udtryk for organskade.

Forhøjet systolisk blodtrykudvikling er vist at være en risikofaktor for udvikling af iskæmisk hjertesygdom, hjerteinsufficiens, apopleksi/TCI, perifer arteriosklerotisk sygdom, nyreinsufficiens og atrieflimren og korrelerer til udvikling af demens.

Pulstrykket er et nyt parameter, der skal tages i betragtning i forhold til risiko for events. Et pulstryk > 60 mmHg har en dårligere prognostisk værdi. Hvilken plads pulstrykket skal have i risikovurderingen, er endnu ikke klarlagt.

Anbefaling, styrke og kilde

Anbefaling  I. Evidens  C.

ESC 2016.

Hvordan udredes patienten med hypertension?

Anbefaling

Inden opstart af behandling bør der laves udredning mhp. at vurdere:

1. personens risikoprofil

2. evt. organpåvirkning

3. evt. sekundær hypertension.

Som standardudredning i almen praksis anbefales følgende elementer:

Anamnese (inspirationsliste)

Familiær disposition til kardiovaskulær sygdom, hypertension, diabetes, hyperkolesterolæmi og nyresygdom.

Kendt kardiovaskulær sygdom, diabetes, nefropati eller inflammatoriske sygdomme, herunder svær psoriasis, rheumatoid arthritis og arthritis urica. Komorbiditeten har betydning for behandlingsindikation og behandlingsvalg.

Risikofaktorer og forhold, der påvirker blodtrykket: Tobak, alkohol, overvægt, stress, smertetilstande, medicin (fx NSAID, p-piller, immunosuppressiva, mineralocorticoider, parkinson-medicin, mao-hæmmere), lakrids, saltindtag samt søvnapnø.

Organspecifikke symptomer: I anamnesen fokuseres på symptomer på uerkendt kardiovaskulær sygdom: kardiale symptomer, claudicatio eller erektil dysfunktion. Hypertension i sig selv giver sjældent symptomer. Patienterne kan have træthed eller hovedpine.

Objektiv undersøgelse (inspirationsliste)

  • Højde og vægt, abdominalt omfang
  • Stetoskopi af hjerte
  • Parakliniske undersøgelser: hæmoglobin, kreatinin eller eGFR, elektrolytter samt lipidstatus, HbA1c  urinstiks samt undersøgelse for albumin/kreatinin-ratio samt EKG.

Baggrund

Hos 95-99 % med forhøjet blodtryk i almen praksis finder man ingen enkeltårsag til hypertension, dvs. patienten har essentiel (primær) hypertension. Dog øger familiær prædisposition og livsstil risikoen.

Hos ca. 1-5 % kan man påvise en årsag til hypertensionen, dvs. patienten har sekundær hypertension. Hyppigst er renal hypertension (nyresygdom).

Den kliniske betydning af hypertension og dermed indikationen for behandling afhænger af den enkeltes samlede risiko for udvikling af hjerte-kar-sygdom. Risikoen estimeres på baggrund af tilstedeværelse af risikofaktorer ved brug af SCORE, hypertensive organskader, anden sygdom (kardiovaskulær sygdom, diabetes mellitus, kronisk nyresygdom) og graden af blodtryksforhøjelsen.

Forekomst af hypertension hos patienter med obstruktiv søvnapnø er velkendt, og forekomst af obstruktiv søvnapnø bør overvejes hos den behandlingsresistente hypertensionspatient. Da overvægt er en hyppig komorbiditet hos disse patienter, er multifaktoriel intervention ofte nødvendig.

Praktisk råd

I nogle regioner findes standardudredningsprofil i Webreq, og ellers kan det med fordel oprettes i eget system.

TSH kan af praktiske årsager også inkluderes. Thyreotoxicose giver kun hypertension i sjældne situationer.

Urin sendes til undersøgelse for albumin/kreatinin-ratio. Det afhænger af laboratoriet, om undersøgelsen skal foretages på morgenurin. Ved tilstedeværelse af u-albumin på > 30 mg/døgn eller urin albumin/kreatinin > 30 mg/g bestemmes dU-albumin. Hvis der er tegn på urinsvejsinfektion eller hæmaturi ved stiks, vil albumin/kreatinin-ratio have falsk forhøjede værdier. UVI bør derfor behandles, inden man sender urin til albumin/kreatinin-ratio.

Anbefaling, styrke og kilder

Anbefaling  I. Evidens  C.

ESC.
NICE.

Bemærkninger

Vedr. saltindtag. Vær opmærksom på, at den største kilde til salt findes skjult i færdigretter og pålæg. Derfor er der ikke enighed om, hvor meget fokus der bør være på saltindtag hos den enkelte patient.

Se kapitlet om kost.

Natlig noninvasiv ventilationsbehandling (CPAP/BIPAP) har i en enkelt undersøgelse vist blodtryksreduktion på 2-3 mmHg. Behandling af obstruktiv søvnapnø kan således ikke være eneste løsning på blodtryksproblemet ved resistent hypertension. Studier har ikke kunnet vise gevinst mht. mortalitet ved brug af CPAP.

Hvornår bør man overveje yderligere udredning for sekundær hypertension?

Anbefaling

  • Ved behandlingsrefraktær hypertension på trods af 3 præparater eller mere i maksimal anbefalet dosis - man bør dog være opmærksom på compliance
  • Pludseligt dysreguleret blodtryk hos vanligvis velreguleret patient
  • Ved hypertension hos yngre patienter (< 40 år)
  • Ved meget højt blodtryk (≥ 180/110 mmHg ved gentagne målinger).

Baggrund

95 % af patienterne har essentiel hypertension i almen praksis. Ved ovennævnte grupper er risikoen for sekundær hypertension betydeligt større.

Praktisk råd

Ved mistanke om sekundær hypertension tilrådes henvisning til hypertensionsklinik eller anden relevant medicinsk afdeling afhængigt af lokale tilbud.

Anbefaling, styrke og kilder

Anbefaling  I. Evidens C.

ESC + Dansk Hypertensionsselskab.

Hvornår kan det overvejes at henvise en patient med hypertension til kardiolog eller ekkokardiograferes?

Anbefaling

Ekkokardiografi eller kardiologisk vurdering anbefales ikke som rutineundersøgelse.

Baggrund

Ved mistanke om hjerteinsufficiens eller anden strukturel hjertelidelse på baggrund af anamnese eller kliniske fund, fx kardiel mislyd, henvises til ekkokardiografi/kardiologisk vurdering.

Ved EKG-forandringer i form af iskæmi eller venstresidigt grenblok bør der henvises til kardiologisk vurdering.

Anbefaling, styrke og kilde

Anbefaling  IIA. Evidens C.

ESC HT.

Hvornår er der indikation for at behandle et forhøjet blodtryk?

Anbefaling

Indikation for behandling af hypertension stilles efter en samlet vurdering af patientens risiko for kardiovaskulær sygdom og ikke kun blodtrykkets størrelse.

  • Raske og < 75 år: Behandlingsindikation stilles bedst ud fra SCORE-skemaet
  • Hvis der foreligger organforandringer, hjerte-kar-sygdom eller DM: Klar behandlingsindikation
  • Hvis systolisk blodtryk ved hjemmemåling er over 155 mmHg

Baggrund

Klinikere og epidemiologer er enige om, at relationen mellem risikoen for kardiovaskulær sygdom og blodtrykket er kontinuerlig uden nogen tærskelværdi, hvor risikoen for kardiovaskulære komplikationer pludselig øges. Derfor er behandling af hypertension defineret ud fra en risikovurdering og forventet gevinst af behandling, og den afhænger af komorbiditet.

Anbefaling, styrke og kilder

Anbefaling  I. Evidens B.

ESC+ NICE.

Bemærkninger

Der findes andre risikostratificeringsskemaer fx fra Dansk Hypertensionsselskab (Appendiks 2), som inkluderer væsentligt flere risikofaktorer end SCORE. Dette giver dog ikke bedre prædiktion.

Hvilken plads har livsstilsændringer i behandling af hypertension?

Anbefaling

Livsstilsændringers potentielle gavnlige effekt bør som hovedregel indgå i rådgivningen ved hypertention.

Patienten skal tilbydes indsigt i livsstilens betydning også for andre risikofaktorer..

Der henvises til kapitlerne om kost og motion for uddybende information om, hvor meget kostomlægning og fysisk aktivitet påvirker blodtrykket, og for specifikke råd vedr. hypertension:

Hvor meget kan kostomlægning sænke blodtrykket hos en patient med hypertension?

Har fysisk aktivitet betydning for patientens blodtryk?

Anbefaling og styrke 

Anbefaling  I. Evidens C.

ESC.

Hvordan startes medikamentel behandling af ukompliceret hypertension?

Anbefaling

Medikamentel behandling indledes på baggrund af patientens samlede risiko og blodtryksværdierne.

Hjemmeblodtryk eller uobserveret blodtryksmåling 140-155 mmHg: Hvis man vælger medicinsk behandling, bør man starte med monoterapi initialt. Der bør gå minimum 1 måned mellem justering af behandlingen.

Hjemmeblodtryk eller uobserveret blodtryksmåling 155-175 mmHg: Kombinationspræparater kan overvejes ved start af behandling. Behandlingen bør justeres med 2-4 ugers interval. Forsigtighed hos ældre, specielt ved komorbiditet.

Hjemmeblodtryk eller uobserveret blodtryksmåling > 185 mmHg: Patienten bør indlægges, såfremt der er påvirket almentilstand, patienten har symptomer på hypertensiv encefalopati eller akut hypertensivt hjertesvigt.

Indlæggelse tilrådes også, hvis blodtryk vedvarende er ≥ 220/120 mmHg på trods af fravær af symptomer.

Såfremt patienten ikke har symptomer, bør man starte behandling inden for dage, når blodtryksniveauet er fastlagt. Kombinationsbehandling bør overvejes initialt.

Blodtrykket kontrolleres initielt med korte intervaller, fx hver 2-4 uge.

Baggrund

Det overordnede mål er, at blodtrykket sænkes, at behandlingen er uden bivirkninger, og at der er dokumenteret effekt på sygdom og død. Relationen mellem risikoen for kardiovaskulær sygdom og blodtrykket er kontinuerlig uden nogen tærskelværdi, hvor risikoen for kardiovaskulære komplikationer pludselig øges. Derfor er behandlingsindikationen fastsat ud fra forventet gevinst af behandling og afhænger af komorbiditet og blodtrykkets størrelse.

Praktisk råd

Det bør tilstræbes at give den antihypertensive behandling ved 1 daglig dosering, dog bør optimal døgndækning vurderet ved hjemmeblodtryk tilstræbes.

Forsigtig og langsom optrapning hos ældre, skrøbelige eller +80-årige – start altid med monoterapi!

Anbefaling, styrke og kilde

Anbefaling IIA. Evidens B.

ESC.

Bemærkninger

Husk opfølgning på elektrolytter og kreatinin eller eGFR ved brug af ACE/ AIIA, og/eller diuretika efter 3-4 uger ved opstart og justering af behandling, jf. Promedicin.

Hvilken hypertensionsbehandling bør man vælge?

 Anbefaling

Der er frit valg mellem de 4 lægemiddelgrupper ved ukompliceret hypertension. Der er dokumentation for reduktion af død og udvikling af sygdom for alle 4 nævnte lægemiddelgrupper:

  • Thiazider og thiazidlignende stoffer (D)
  • Calcium-antagonister (C)
  • ACE-hæmmere (A)
  • Angiotensin II antagonister (A) (bør normalt ikke kombineres med ACE-hæmmere).

Betablokkere (B) anses ikke længere for at være rutinemæssigt førstevalgspræparat.

Et forslag til en algoritme  for behandling af ukompliceret hypertension.

Baggrund

Et cochrane review konkluderer, at en fast algoritme for optitrering og præparatvalg medfører, at flere patienter opnår behandlingsmålet.

Kombinationsbehandling er ofte nødvendig for at opnå behandlingsmålene. Tillæg af et lægemiddel fra en anden klasse anbefales som en stærk behandlingsstrategi, medmindre det oprindelige lægemiddel skal seponeres på grund af bivirkninger eller manglende effekt. Den ekstra blodtryksreduktion ved at kombinere stoffer fra to forskellige klasser er cirka fem gange større end ved at fordoble dosis af et lægemiddel. Kombinationer med fast dosis forenkler behandlingen og kan således forbedre patientens compliance.

Studier giver dokumentation for kombinationen af et vanddrivende middel med en ACE-hæmmer eller en angiotensin-receptor antagonist eller calcium antagonist er hensigtmæssig.

Kombinationen af en ACE-inhibitor og en angiotensin-receptor blokker anbefales ikke, omend specialister kan vælge dette.

I 15-20 % af hypertensive patienter, er en kombination af tre stoffer nødvendig for at opnå BT-kontrol. De mest rationelle kombinationer synes at være en blokker af renin-angiotensin-systemet, en calciumantagonist og et diuretikum.

Praktiske råd

Eksempel på behandlingsplan af ukompliceret hypertension, der kræver flere præparater:

  • Start med fx tablet Losartan 50 mg x 1, øg til Losartan 100 mg x 1
  • Tillæg tablet Amlodipin 5 mg x 1
  • Skift Losartan til tablet Losartan/HCT 100/12,5 x 1

Ved behandling med thiazider og thiazidlignende stoffer anbefales kontrol af elektrolytter fx efter 3 måneder pga. risiko for hyponatriæmi og hypokaliæmi. Har en patient én gang udviklet elektrolytforstyrrelse af thiazid-behandling, vil de udvikle samme elektrolytforstyrrelse ved fremtidig behandling.

Thiazid-behandling kan udløse arthritis urica.

Ved behandling med ACE-hæmmere eller Angiotensin II antagonister anbefales kontrol af eGFR 3-4 uger efter hver dosisøgning. Ved vedvarende fald i eGFR >30 % anbefales dosisreduktion eller seponering, og undersøgelse for nyrearteriestenose bør overvejes. 

Ved behandling med ACE-hæmmere eller Angiotensin II antagonister i kombination med aldosteronantagonist anbefales kontrol af eGFR 2-3 uger efter hver dosisøgning, da hyperkalæmi kan udvikle sig hurtigt ved denne kombination.

Ved kombination af amlodipin og simvastatin bør dosis af simvastatin ikke overstige 20 mg pga. risiko for myopati.

Ved kombination af migræne og hypertension kan med fordel vælges betablokker eller Angiotensin II antagonist som førstevalgsbehandling.

Anbefaling, styrke og kilde

Anbefaling  I. Evidens  C. 

ESC Dansk Hypertensionsselskab Behandlingsvejledning 2015.

Hvilke behandlingsmål kan anbefales?

Anbefaling

 

 Generelt anbefalede blodtryksmål
(Uobserveret blodtryksmåling, dagtidsgennemsnit ved døgnblodtryk eller hjemmeblodtryk)
KonsultationsblodtrykSystolisk blodtryk Diastolisk blodtryk
< 80 år < 135 mmHg og < 85 mmHg
≥ 80 år < 145 mmHg    
Diabetes < 135 mmHg el. < 130 mmHg* og < 80 mmHg
CKD med albuminuri < 130 mmHg og < 80 mmHg

*Overvejes hos yngre patienter i god almentilstand, mikro- eller makroalbuminuri, ikke kendt iskæmisk hjertesygdom.

CDK - kronisk nyresygdom


 Generelt anbefalede blodtryksmål (konsultationsblodtryk)
KonsultationsblodtrykSystolisk blodtryk Diastolisk blodtryk
< 80 år < 140 mmHg og < 90 mmHg
≥ 80 år < 150 mmHg    
Diabetes < 140 mmHg el. < 130 mmHg* og < 85 mmHg el. < 80 mmHg*
CKD med albuminuri < 130 mmHg og < 80 mmHg

*Overvejes hos yngre patienter i god almentilstand, mikro- eller makroalbuminuri, ikke kendt iskæmisk hjertesygdom 

Baggrund

Metaanalyser har vist, at reduktion på 10 mmHg i det systoliske blodtryk (over 130 mmHg) signifikant reducerer risikoen for større kardiovaskulære sygdomstilfælde (relativ risiko [RR] 0,80, 95 % CI 0,77-0,83), koronar hjertesygdom (RR 0,83 95 % CI 0,78-0,88), apopleksi (RR 0,73 95 % CI 0,68-0,77) og hjertesvigt (RR 0,72 95 % CI, 0,67-0,78), som i de undersøgte populationer svarede til 13 % absolut reduktion i dødelighed (AR 0,87, 95 % CI 0,84-0, 91).

Gevinsten pr. 10 mmHg lavere systolisk blodtryk var uafhængig af det initielle blodtryk.

For diabetikere og for patienter med proteinurisk nyresygdom er der evidens for strammere blodtryksmål.

Hos patienter med CVD bør man være opmærksom på J-curve-fænomenet – at ved lavere blodtryk end 130/80 kan der være øget risiko for CVD-events pga. nedsat coronararterieperfusion.

Grænserne vil måske flyttes nedad i fremtiden, idet metanalyser har vist, at patienter i intensiv antihypertensiv behandling opnåede et gennnemsnitligt blodtryk på 133/76 mmHg versus 140/81 mmHg i den ikke intensive behandlingsgruppe. I den intensivt behandlede gruppe var RR for større hjerte-kar-hændelser (14 % [95% CI 4–22]), AMI  (13 % [0–24]), apopleksi (22 % [10–32]). Der var ingen forskel mht. udvikling af hjerteinsufficiens (15 % [95 % CI −11 to 34]), død af hjerte-kar-sygdom (9 % [–11 to 26]), total dødelighed (9 % [–3 to 19]). Gevinsten ved intensiv behandling var konsistent mellem behandlingsgrupperne, og der var også klar gevinst hos patienter med systolisk BT < 140 mmHg.

Selvom der måske er marginal gevinst ved endnu lavere blodtryk (120/75 mmHg), vil gevinsten i forhold til evt. bivirkninger ikke medføre, at man skal behandle længere ned end til BT 130-139/80-90. 

Praktisk råd

Måling af konsulationblodtryk bør undgås, se begrundelse ovenfor.

Anbefaling, styrke og kilder

Anbefaling I. Evidens B.

ESC.

Dena Ettehad, MSc, Connor A Emdin, HBSc, Amit Kiran, PhD, Simon G Anderson, PhD, Thomas Callender, MB ChB, Jonathan Emberson, PhD, Prof John Chalmers, PhD, Prof Anthony Rodgers, PhD, Prof Kazem Rahimi: Blood pressure lowering for prevention of cardiovascular disease and death: a systematic review and meta-analysis. DM FRC Lancet December 2015.

Er der særlige præparatvalg og behandlingsmål hos patienter med hypertension og iskæmisk hjertesygdom uden hjerteinsufficiens?

Anbefaling

Patienterne bør primært behandles med betablokker og ACE-I/ATII-A.

Målet er et hjemme- eller dagtidsblodtryk på 135/85 mmHg eller konsultationsblodtryk 140/90.

Baggrund

Betablokkere reducerer dødelighed og risiko for nyt myokardieinfarkt tidligt efter et myokardieinfarkt. Er der behov for supplerende behandling af hypertension, kan ACE-I/ATII-A gives i tillæg.

Senere efter et myokardieinfarkt kan alle antihypertensiva anvendes. Hos patienter med hypertension og stabil angina pectoris anbefales betablokkere og/eller calciumantagonister af symptomatisk årsag. 

Praktisk råd

Betablokkere må ikke kombineres med verapamil.

Anbefaling, styrke og kilder

Anbefaling I. Evidens B.

ESC.

Dansk Hypertensionsselskabs Behandlingsvejledning 2015.

Bemærkninger

Teksten redaktionelt redigeret fra Dansk Hypertensionsselskabs Behandlingsvejledning 2015.

Er der særlige præparatvalg og behandlingsmål hos patienter med hypertension og hjerteinsufficiens?

Anbefaling

Patienterne bør behandles i henhold til guidelines for behandling af hjertesvigt med ACE-hæmmer (ATII-A ved intolerans), betablokkere og/eller aldosteronantagonister. Videre optrapning i medicinen til måldoser bør foregå, selvom BT-målene er nået, hvis patienten kan klare det uden ortostatisme og fald i nyrefunktion.

Baggrund

Behandling med  ACE-hæmmer (ATII-A ved intolerans), betablokkere og/eller aldosteronantagonister har betydelig effekt på mortalitet ved hjertesvigt med nedsat EF.

Praktisk råd

Asymptomatiske patienter (NYHA I) behandles med ACE-I/ATII-A og betablokkere. Ved symptomatisk hjertesvigt (NYHA II- IV) adderes aldosteronantagonist, evt. loop diuretika af symptomatiske årsager – evt. i samråd med kardiologisk speciallæge.

Anbefaling, styrke og kilder

Anbefaling I. Evidens B.

ESC.

Dansk Hypertensionsselskabs Behandlingsvejledning 2015.

Bemærkninger

Teksten redaktionelt redigeret fra Dansk Hypertensionsselskabs Behandlingsvejledning 2015.

Er der særlige præparatvalg og behandlingsmål hos patienter med hypertension og apopleksi inkl. TCI?

Anbefaling

Alle antihypertensive regimer kan anvendes.

Behandlingsmålet er hjemme- eller dagtidsblodtryk (fra døgnblodtryksmåling) eller uobserveret blodtryk < 135/85 mmHg. 

Baggrund

Hypertension er den vigtigste risikofaktor for apopleksi – iskæmisk såvel som hæmoragisk. Metaanalyser har påvist, at graden af blodtrykssænkning er relateret til graden af primær forebyggelse af apopleksi uafhængigt af valget af antihypertensiva. 

Praktisk råd

Blodtrykket efter apopleksi er sædvanligvis stabiliseret efter 1 døgn.

Anbefaling, styrke og kilder

Anbefaling I. Evidens B.

ESC.

Referenceprogram for behandling af patienter med apopleksi og TCI 2013.

Dansk Hypertensionsselskabs Behandlingsvejledning 2015.

Bemærkninger

Teksten redaktionelt redigeret fra Dansk Hypertensionsselskabs Behandlingsvejledning 2015.

Er der særlige præparatvalg og behandlingsmål hos patienter med hypertension og diabetes?

Anbefaling

Effekten af den blodtrykssænkede behandling afhænger i højere grad af selve blodtryksreduktionen end af, hvilket antihypertensivt middel der anvendes − men ACE-I/ATII-A er førstevalgspræparater (ligeværdige) pga. den nyrebeskyttende effekt.

Det optimale blodtryk ved konsultation og hjemmemålinger for patienter med type 2-diabetes er et blodtryk < 130/80 mmHg.

Man bør dog i mange tilfælde sætte højere individuelle mål for hjemmeblodtryksmålinger BT < 135/85 mmHg, fx ved iskæmisk hjertesygdom, langvarig diabetes, høj biologisk alder og behandlingsresistens.

Baggrund

Baggrunden er den epidemiologiske analyse af UKPDS-hypertensionsstudiet støttet af en risikoreduktion for død, kardiovaskulær sygdom og renale komplikationer i ADVANCE-studiet ved et gennemsnitlig opnået systolisk blodtryk på 135 mmHg sammenlignet med 140 mmHg og arbejdsgruppens fortolkning af resultaterne i ACCORD-hypertensionsstudiet. I denne undersøgelse, som var central i den anførte metaanalyse, opnåede man et væsentligt lavere gennemsnitsblodtryk i interventionsgruppen, 119 mmHg sammenlignet med 134 mmHg i kontrolgruppen. Dette medførte en non-signifikant reduktion i det primære kardiovaskulære endepunkt (HR 0,88, p=0,2). Der var flere bivirkninger som svimmelhed og stigning i kreatinin, men ingen øget dødelighed eller risiko for nyresvigt, og til dette blev risikoen for udvikling af makroalbuminuri og cerebrovasculært insult signifikant reduceret. Vedrørende diastolisk blodtryk opnåede man i HOT-studiet en signifikant risikoreduktion ved intentionen om at sænke det diastoliske blodtryk under 80 mmHg. Selvom det opnåede gennemsnitsblodtryk i studiet - trods intentionen - var højere, 85 mmHg, mener arbejdsgruppen, at behandlingsmålet  for diastolisk blodtryk er < 80 mmHg.

Anbefaling, styrke og kilder

Anbefaling I. Evidens A.

ESC + type 2-diabetes – et metabolisk syndrom DSAM 2012.

Dansk Hypertensionsselskabs Behandlingsvejledning 2015.

Bemærkninger

Der henvises til DSAM’s vejledning "Type 2-diabetes".

Teksten redaktionelt redigeret fra Dansk Hypertensionsselskabs Behandlingsvejledning 2015.

Er der særlige præparatvalg og behandlingsmål hos patienter med hypertension og kronisk nyresygdom?

Anbefaling

Brug enten ACE-hæmmere eller ATII-A.

Der er frit valg mht. tillægsbehandling ved behov.

For patienter uden albuminuri og patienter med mikroalbuminuri er blodtryksmålet: uobserveret blodtryksmåling eller dagtidsblodtryk (fra døgnblodtryksmåling) < 135/85 mmHg.

For patienter med makroalbuminuri overvejes et strammere behandlingsmål: uobserveret blodtryksmåling, hjemme- eller dagtidsblodtryk < 130/80 mmHg.

Baggrund

Højt blodtryk er en risikofaktor for udvikling af kronisk nyresygdom. Hos nyresyge medfører reduktion af blodtryksniveauet generelt en reduktion af progressionshastigheden af kronisk nyresygdom. Tillige er tilstedeværelsen af kronisk nyresygdom i sig selv en markant risikofaktor for kardiovaskulær morbiditet og mortalitet. Risikoen forværres yderligere med graden af proteinuri. 

Praktisk råd

Forsigtighed anbefales ved kombination af ACE-I eller ATII-A og aldosteron-antagonist pga. risiko for forværring af nyrefunktion og/eller udvikling af hyperkaliæmi.

Anbefaling, styrke og kilder

Anbefaling I. Evidens B.

ESC 2013.

Dansk Hypertensionsselskabs Behandlingsvejledning 2015.

Bemærkninger

Teksten redaktionelt redigeret fra Dansk Hypertensionsselskabs Behandlingsvejledning 2015.

Hvornår behandles ældre for hypertension, og hvad er behandlingsmålet?

Anbefaling

Hos patienter > 75 - 80 år – anbefales antihypertensiv behandling ved systolisk BT > 160 mmHg.

Hos ældre hypertensionspatienter er differentierede behandlingsmål essentielt.

Hos velfungerende patienter > 80 år stiles mod systolisk blodtryk < 145 mmHg målt ved uobserveret blodtryksmåling eller hjemmeblodtryk.

Hos velfungerende patienter < 80 år stiles mod systolisk blodtryk < 135 mmHg målt ved uobserveret blodtryksmåling eller hjemmeblodtryk.

Hos skrøbelige multimorbide patienter, evt. med ortostatisme og faldtendens, må væsentligt højere værdier accepteres.

Med hensyn til medicinsk behandling er der ingen specielle førstevalgs-præferencer til kategorien ældre.

Baggrund

Behandling af hypertension hos ældre er vist at reducere antal af kardiovaskulære hændelser specielt mht. apopleksi.

Hyvetstudiet viste, at: "The active-treatment group (1933 patients) and the placebo group (1912 patients) were well matched (mean age, 83.6 years; mean blood pressure while sitting, 173.0/90.8 mm Hg); 11.8% had a history of cardiovascular disease. Median follow-up was 1.8 years. At 2 years, the mean blood pressure while sitting was 15.0/6.1 mm Hg lower in the active-treatment group than in the placebo group. In an intention-to-treat analysis, active treatment was associated with a 30% reduction in the rate of fatal or nonfatal stroke (95% confidence interval [CI], −1 to 51; P=0.06), a 39% reduction in the rate of death from stroke (95% CI, 1 to 62; P=0.05), a 21% reduction in the rate of death from any cause (95% CI, 4 to 35; P=0.02), a 23% reduction in the rate of death from cardiovascular causes (95% CI, −1 to 40; P=0.06), and a 64% reduction in the rate of heart failure (95% CI, 42 to 78; P<0.001)."

Blodtryk under 145 mmHg har ikke vist sig at reducere antal hændelser, men derimod mulig risiko for øget dødelighed.

Praktisk råd

Blandt de almindeligste farmakologiske grupper er der ingen specielle førstevalgs-præferencer til kategorien ældre, men pga. komorbiditet og risiko for elektrolyt derangering kan calciumantagonist være et fornuftigt valg.

Behandlingsintensiteten bør øges i flere mindre trin, særligt hos de skrøbelige ældre patienter pga. risiko for ortostatisk hypotension.

Ældre med vedvarende højt BT og samtidig svimmelhed/medicinintolerans bør have foretaget måling af døgnblodtryk.

Anbefaling, styrke og kilde

Anbefaling I. Evidens A.

ESC.

Hvor hyppigt kontrolleres patienterne?

Anbefaling

Kontrolhyppigheden afhænger af graden af hypertension og komorbiditet. Som inspiration er her eksempler på patientforløb ved diagnosticering af hypertension:

Patienter med lav risiko: Patienten støttes af praksispersonalet/lægen mhp. livsstilsintervention – og med kontrol af blodtryk efter 3-6 måneder.

Patienter med moderat risiko: Patienten støttes af praksispersonalet/lægen mhp. livsstilsintervention – og med kontrol af blodtryk efter 3 måneder, hvor der anbefales anti-hypertensiv behandling, hvis risikoniveauet ikke er afgørende reduceret. Behandlingen bør justeres med ugers interval.

Patienter med høj risiko: Patienten støttes af praksispersonalet/lægen mhp. livsstilsintervention – og der anbefales sideløbende medikamentel anti-hypertensiv behandling. Behandlingen bør justeres med dages til få ugers interval.

Når patientens hypertension er velbehandlet, anbefales  halvårlige kontroller det første år, derefter årlige kontroller. Se under Årskontrol af hypertension.

Baggrund

Ingen undersøgelser har haft fokus på det optimale kontrolforløb, så ovennævnte er baseret på klinisk erfaring 

Anbefaling, styrke og kilder

Anbefaling IIA. Evidens C.

ESC.

promedicin.dk

Hvornår overvejes ortostatisk blodtrykstest?

Anbefaling

Der bør overvejes systematisk ortostatisk blodtryksmåling hos patienter med anamnestisk ortostatisme og hos alle > 80 år mhp. at undgå overmedicinering.

Baggrund

Ortostatisk hypotension er årsag til fald og medfører øget dødelighed hos ældre.

Ved ortostatisk hypotension anbefales reduktion af antihypertensiv medicin.

Ved manglende bedring, overvej henvisning til hypertensionsklinik.

Praktisk råd

Ved ortostatisk blodtryksmåling måles blodtryk først siddende og derefter stående.
Reduktion i systolisk blodtryk på mindst 20 mmHg eller en reduktion i diastolisk blodtryk på mindst 10 mmHg inden 3 minutter efter, at patienten har rejst sig op, er diagnostisk for ortostatisk hypotension – uanset om patienten får symptomer.

Se link Blodtryks- og pulsmåling

Anbefaling, styrke og kilde

Anbefaling  I. Evidens God praksis.

DAHS.

Bemærkninger

Tænk på andre årsager til svimmelhed – anæmi, atrieflimmer eller andre rytmeforstyrrelser.

Hvilke patienter med hypertension kan tilbydes statiner?

Anbefaling

Lipidsænkende behandling kan overvejes hos patienter med hypertension < 75-80 år vurderet ud fra deres samlede risikoprofil.

Ved forhøjet risiko vurderet ved SCORE anbefales lipidsænkende behandling hos patienter < 75-80 år.

Behandlingsmålet er LDL-kolesterol < 3.0 mmol/l, dog ved meget høj risiko LDL < 2.5 mmol/l.

Der anbefales ikke lipidsænkende behandling hos patienter med lav eller middel risiko.

Statinbehandling er indiceret hos alle hypertensionspatienter med kendt iskæmisk hjertekarsygdom, apopleksi/TCI eller type 2-diabetes.

Anbefaling, styrke og kilde

Anbefaling  I. Evidens  B.

ESC

DAHS Hypertensio arterialis – Behandlingsvejledning 2015

Appendiks 1: Procedure for korrekt blodtryksmåling

Baggrund

Ved hjemme‐ eller døgnblodtryksmåling bør udelukkende anvendes automatiske apparater. Målinger med disse apparater er normalt helt på højde med målinger foretaget med manometer og stetoskop, forudsat at apparaterne er afprøvet og typegodkendt efter den internationale standard. Man bør altid sikre sig, at det anvendte apparatet er godkendt. På det Britiske Hypertensionsselskabs hjemmeside findes en opdateret liste over validerede konsultations‐, hjemme‐ og døgnblodtryksapparater.

Selvom nogle apparater holder deres målenøjagtighed i adskillige år, kan der dog med tiden ske en drift i manometrene, som kræver regelmæssig (årlig) kontrol med kviksølvmanometre eller andet kalibreringsudstyr.

Der findes enkelte godkendte håndledsblodtryksapparater. Disse kan normalt ikke anbefales, da brugen heraf kræver, at de altid anvendes i hjertehøjde for at måle rigtigt. Et andet problem er, at de måler for lave blodtryk ved vasokonstriktion (kolde hænder).

 Praktisk råd

For at afsløre en armforskel, måles ét blodtryk på den ene arm, to på den anden arm og herefter igen ét blodtryk på første arm. Armen med den højeste værdi (hvis gennemsnitlig forskel af de 2 målinger er større end 20 mmHg systolisk eller 10 mmHg diastolisk) anvendes til fremtidig blodtryksmåling. Der findes apparater, som måler samtidig på begge arme (fx Microlife BP-Watch), hvilket er en stor fordel mht. både tidsforbrug og præcision.

Personen må ikke have røget 30 minutter inden målingen og må ikke tale under målingen.

Personen skal være placeret siddende i et roligt rum ved stuetemperatur i stol med ryglæn uden korslagte ben og med afslappet skulder med manchetten i hjertehøjde.

Manchetten bør anbringes tætsiddende og glat på overarmen uden at give stase. Manchetten skal anbringes direkte på huden eller evt. med en tynd skjorte imellem. Den skal placeres således, at underkanten er et par cm fri af albuebøjningen.

Manchetstørrelse skal passe til patientens overarmsomkreds.

Anbefalede målemetoder til diagnostik og kontrol af hypertension

1) Fuldautomatisk blodtryksmåling: Det er muligt hos størstedelen af patienterne at undgå den såkaldte 'white coat effect', hvis blodtryksmåling udføres fuldautomatisk i et roligt rum over 10 minutter.

2) Hjemmeblodtryksmåling: Der måles mindst 3 dage med 6 målinger pr. dag, hhv. 3 målinger før morgenmåltid og 3 målinger før aftensmåltid. Målingerne bør udføres hen over 3 dage, der er typiske for personen.

Vurderingen af hjemmeblodtryk foretages ud fra et gennemsnit af de 12 målinger for såvel det systoliske som det diastoliske blodtryk på dag 2 og 3. Målingerne dag 1 medtages ikke i beregningen, da disse normalt ligger signifikant højere.

3) Døgnblodtryksmåling: En døgnblodtryksmåling er sufficient, hvis den indeholder mindst 21 anvendelige målinger jævnt fordelt over døgnet, heraf mindst 7 om natten. Dette nødvendiggør, at der måles hvert 15.‐20. minut om dagen og hvert 20.‐30. minut om natten. Dag‐ og nattid bør defineres individuelt. Ved høje værdier (>150 mmHg) bør undersøgelsen  gentages, og det anbefales at bruge et længere måleinterval (hver time), idet værdierne kan være falsk forhøjede.

For udførlig teknik ved hjemme- og  døgnblodtryksmåling henvises til vejledningen fra Dansk Hypertensionsselskab:  http://www.dahs.dk/fileadmin/BTmaaling_version-17.pdf

Anbefaling, styrke og kilde

Dansk Hypertensionsselskabs Behandlingsvejledning 2015.

Appendiks 2: Risikofaktorer ved forskellige grader af blodtryksforhøjelse Dansk Hypertensionselskabs riskovurderingskema

 

Grad af blodtryksforhøjelse (mmHg)

Risikofaktorer

Asymptomatisk organskade eller sygdom

Høj normal

SBT 130-39

eller

DBT 85-89

Grad 1 HT

SBT 140-159

eller

DBT 90-99

Grad 2 HT

SBT 160-179

eller

DBT 100-109

Grad 3 HT

SBT ≥ 180

eller

DBT ≥ 110

Ingen

Ingen BT-intervention

Livsstilsændringer

Tillæg evt. BT-medicin med målet < 140/90

Livsstilsændringer

Tillæg evt. BT-medicin med målet < 140/90

Livsstilsændringer

Omgående BT-medicin med målet < 140/90

1-2 risikofaktorer

Livsstilsændringer

Ingen BT-medicin

Livsstilsændringer

Tillæg evt. BT-medicin med målet < 140/90

Livsstilsændringer

Tillæg evt. BT-medicin med målet < 140/90

Livsstilsændringer

Omgående BT-medicin med målet < 140/90

≥ 3 risikofaktorer

Livsstilsændringer

Ingen BT-medicin

Livsstilsændringer

Tillæg evt. BT-medicin med målet < 140/90

Livsstilsændringer

BT-medicin med målet < 140/90

Livsstilsændringer

Omgående BT-medicin med målet < 140/90

Asympt. organskader

CKD stadium 3

Diabetes mellitus

Livsstilsændringer

Ingen BT-medicin

Livsstilsændringer

BT-medicin med målet < 140/90

Livsstilsændringer

BT-medicin med målet < 140/90

Livsstilsændringer

Omgående BT-medicin med målet < 140/90

Symptomatisk CVD*

CKD stadium 4-5**

Diabetes med organsk./risikof.

Livsstilsændringer

Ingen BT-medicin***

 

Livsstilsændringer

BT-medicin med målet < 140/90

Livsstilsændringer

BT-medicin med målet < 140/90

Livsstilsændringer

Omgående BT-medicin med målet < 140/90

 

Absolut 10-års-risiko for apopleksi eller myokardieinfarkt: meget høj (> 30 %, rød), høj (20-30 %, orange), middel (15-20 %, gul) og lav (< 15 %, grøn) samt hvilken konsekvens, der bør drages af stratifikationen. (HT: hypertension; SBT: systolisk blodtryk; DBT: diastolisk blodtryk). 

* CVD (kardiovaskulær sygdom), her medregnes cerebrovaskulær sygdom, hjertesvigt med bevaret EF, perifer vaskulær sygdom, fremskreden retinopati (fundus hypertonicus III-IV).

** CKD (kronisk nyresygdom) med eGFR < 30 ml/min/1.73 m2 eller urin-albumin > 300 mg/døgn (sv.t. 300 mg/g ved spot urin).

*** Evt. strammere blodtryksmål hos visse patienter med diabetes og patienter med proteinuri.

Risikofaktorer og asymptomatisk organskade

Risikofaktorerne, hvis anvendelse fremgår af tabellen ovenfor:

  • Mandligt køn
  • Familiær disposition for præmatur kardiovaskulær sygdom (< 55 år for mænd, < 65 år for kvinder)
  • Rygning
  • Dyslipidæmi (total kolesterol > 4,9 mmol/l ELLER LDL-kolesterol > 3,0 mmol/l ELLER HDL < 1,0 mmol/l for mænd / HDL < 1,2 mmol/l for kvinder ELLER triglycerider > 1,7 mmol/l)
  • Mænd > 55 år, kvinder > 65 år
  • Abdominal fedme (mænd: omfang ≥ 102 cm, kvinder: omfang ≥ 88 cm)
  • BMI ≥ 30 kg/m2
  • Prædiabetes HgA1c 42-47 mmmol/mol sv.t. 6,0-6,4 %
  • Asymptomatisk organskade:
  • Venstre ventrikelhypertrofi
  • eGFR 30-60 ml/min/1,73 m2
  • Mikroalbuminuri 30-300 mg/g
  • Pulstryk (systolisk minus diastolisk blodtryk) ≥ 60 mmHg.

Ved fortsat tvivl om behandlingsindikation kan supplerende undersøgelser anvendes – dette vil dog meget sjældent være indiceret (ekkokardiografi med undersøgelse for venstre ventrikelhypertrofi, måling af pulsbølgehastighed og ankel-brachial indeks).

KILDE: Dansk Hypertensionsselskabs Behandlingsvejledning 2015.

Appendiks 3: Præparatvalg

Thiazider

Thiazidgruppen omfatter en række præparater, men som led i hypertensionsbehandling er det primært bendroflumethiazid eller hydroklorthiazid, der anvendes i Danmark, sidstnævnte benyttes ofte i kombinationspræparater.

Thiazider kan anvendes som antihypertensiva ved diabetes og ved let nedsat nyrefunktion. Yderligere har thiazider en mulig præventiv effekt hos patienter med osteoporose. Metaboliske bivirkninger er ofte beskedne ved de lave antihypertensive doser, der anvendes i dag, men ved thiazidbehandling ses en øget forekomst af nyopstået diabetes mellitus sammenlignet med præparater, der hæmmer reninsystemet og calciumantagonister.

Sammenfattende: Thiazider er lige så effektive til at sænke blodtrykket og til at reducere morbiditet og mortalitet som ACE-I, ARB, calciumantagonister og betablokkere. I de doser, der anvendes i dag, er bivirkningsfrekvensen lav, men der er let øget forekomst af nyopstået diabetes mellitus sammenlignet med andre antihypertensiva.

Loop-diuertika

Gruppen omfatter furosemid og bumetanid. Generelt anvendes loop diuretika ikke som antihypertensiva ved ukompliceret hypertension. Præparaterne anvendes primært hos hypertensionspatienter, der har nedsat hjerte- eller nyrefunktion samt ved vanskeligt regulerbar hypertension.

Aldosteronantagonister og amilorid

Disse præparater (spironolakton og eplerenon: aldosteronantagonister og amilorid: ENaC-hæmmere) er især indiceret hos patienter med dokumenteret primær hyperaldosteronisme, hvor operation ikke er en option, og hos andre hypertensionspatienter, hvor tendens til hypokaliæmi er et fremtrædende problem. Yderligere har det vist sig, at der er særdeles god virkning ved anvendelse af præparaterne som fjerdevalg hos patienter med resistent hypertension. Det vides ikke, i hvor høj grad dette skyldes ikke erkendt primær hyperaldosteronisme eller sekundær hyperaldosteronisme induceret af den øvrige medicinske behandling. P-kalium og nyrefunktion bør følges nøje. P-kalium over 5.5 mmol/l er kontraindikation. Særlig forsigtighed bør udvises, hvis aldosteronantagonister kombineres med ACE-I eller ARB. S-kreatinin > 200 μmol/l er en relativ kontraindikation. Præparaterne bør ikke anvendes ved graviditet pga. manglende data. Der foreligger ingen mortalitetsstudier hos hypertensionspatienter. Ved kombinationpræparater med amiloridhydrochlorid og hydrochlorthiazid er der yderliger forsigtighedsregler - S-kreatinin > 130 μmol/l eller S-Urea >10mmol/l.

Sammenfattende: Aldosteronantagonister kan anvendes som det bedste valg hos patienter med primær hyperaldosteronisme. I øvrigt til patienter med resistent hypertension som fjerdevalg.

Betablokkere

Betablokkere har i talrige store undersøgelser vist, at de er effektive til at nedsætte blodtrykket, samtidigt med at de giver en reduktion i morbiditet og mortalitet. Sammenlignende undersøgelser med diuretika og betablokkere har vist, at medikamenterne er ligeværdige. Det er demonstreret, at betablokkere ligesom thiazider kan have en diabetogen effekt. Bl.a. fordi betablokkerne har flere bivirkninger end calciumantagonister, ACE-I, ARB og diuretika, anbefaler man ikke betablokkere som førstevalgspræparat til ukompliceret hypertension.

Betablokkerne er forsat førstevalgspræparater hos patienter med atrieflimren, iskæmisk hjertesygdom og hjerteinsufficiens.

Betablokkere anbefales som 4. medikament i kombinationsbehandling, hvis blodtrykket kræver yderligere behandling. Patienter på betablokkere har signifikant dårligere compliance end på andre antihypertensiva i førstevalgsgruppen.

Optræder de velkendte, klassiske bivirkninger til betablokade, kan behandlingsforsøg med den beta-1 højselektive nebivolol forsøges, før betablokade opgives. Denne er særlig velegnet til ældre og/eller personer med bivirkninger af konventionelle betablokkere, der medfører vasokontraktion og nedsætter hjertets minutvolumen (atenolol, metoprolol). Ved søvnproblemer eller mareridt kan de vandopløselige betablokkere forsøges (carvedilol, atenolol).

Sammenfattende: Betablokkere er ikke førstevalgspræparat ved ukompliceret hypertension, men anvendes primært, hvis andre samtidige sygdomme eller tilstande indicerer anvendelse af en betablokker, samt som fjerdevalg ved fortsat ukontrolleret hypertension.

Calciumantagonister

Amlodipin er den bedst undersøgte calciumantagonist i store undersøgelser. Calciumantagonister kan anvendes både ved diabetes og nedsat nyrefunktion.

Perifere ødemer, der især kan opstå ved dihydropyridinbehandling, er som regel dosisafhængige og resistente for diuretikabehandling. Er ødemerne udtalte, kan man vælge at reducere dosis, skifte til anden terapeutisk gruppe eller skifte til en tredjegenerations dihydropyridin som fx lacidipin eller lercanidipin.

Det anbefales at anvende præparater med langsomt indsættende virkning, der kan doseres 1 gang dagligt.

Verapamil bør ikke kombineres med betablokkere.

Sammenfattende: Calciumantagonister er effektive antihypertensiva tilhørende førstevalgsgruppen på lige fod med thiazider, ACE-I og ARB. Valget er særlig fordelagtigt ved angina pectoris.

ACE-inhibitorer

ACE-I har overordnet set vist sig ligeværdige med andre førstevalgspræparater. Som sekundær profylakse til patienter med manifest aterosklerose med eller uden hypertension er der påvist en klinisk betydende morbiditets- og mortalitetsreducerende effekt i 2 store undersøgelser for ACE-I (perindopril og ramipril) [100, 101]. S-kreatinin bør måles få uger efter behandlingsstart og herefter hver 6.-12. måned. Forhøjet s-kreatinin udgør ikke i sig selv en kontraindikation. En initial kreatininstigning er forventelig, men ved en stigning på mere end 30 % må betydende nyrearteriestenose mistænkes, og behandlingen seponeres eller nedtrappes.

ACE-I kan i visse tilfælde udløse angioneurotisk ødem, og forekomst heraf bør lede til seponering. Da der er risiko for krydsallergi med angiotension-II-antagonister, bør man ikke skifte til disse præparater ved angioneurotisk ødem.

ACE-hæmmer kan give tør hoste – skiftes til ATII-A.

På grund af mulig fosterskadende effekt bør ACE-I-behandling afbrydes ved planlagt eller konstateret graviditet.

Sammenfattende: ACE-I er et ligeværdigt førstevalg til behandling af hypertension. Der synes at være særlig gavn af ACE-I-behandling ved samtidig hjerteinsufficiens, diabetes, parenkymatøs nyresygdom eller manifest aterosklerotisk sygdom.

Angiotensin-II-antagonister

Der foreligger efterhånden en række kliniske endepunktsundersøgelser dels blandt ældre patienter med hypertension (SCOPE), og dels blandt hypertensive patienter med forøget kardiovaskulær risiko (LIFE- og VALUE). Der findes ikke rene hypertensionsstudier, hvor ACE-I sammenlignes med ATII-A, men derimod et meget omfattende studie (ONTARGET), hvor patienter med kardiovaskulære sygdomme og/eller diabetes blev randomiseret til ACE-inhibitoren ramipril versus angiotensin-II-antagonisten Telmisartan. Enkeltstofferne var ikke signifikant forskellige, men en kombinationsbehandling bestående af Ramipril + Telmisartan var behæftet med højere frekvens af bivirkninger uden nogen benefit på kardiovaskulære komplikationer, endda medførte kombinationsbehandlingen en øget frekvens af renale komplikationer. Således kræver ”dual-blokade” hos en sådan patientgruppe meget nøje overvejelser og er sjældent indiceret.

S-kreatinin bør måles efter 2-4 uger og herefter hver 6.-12. måned. Forhøjet s-kreatinin er ikke i sig selv en kontraindikation. Ved en kreatininstigning på mere end 30 % må betydende nyrearteriestenose mistænkes, og behandlingen nedtrappes eller seponeres.

Angioneurotisk ødem er sjældnere under ATII-A- end under ACE-I-behandling. Da der er risiko for krydsallergi med ACE-I, bør man ikke skifte til disse præparater ved angioneurotisk ødem. På grund af mulig fosterskadende effekt bør ATII-A-behandling afbrydes ved planlagt eller konstateret graviditet.

Generelt er behandling med ATII-A er forbundet med få bivirkninger og god patientcompliance.

Sammenfattende: ATII-A er et ligeværdigt førstevalg til behandling af hypertension. Valget synes særligt fordelagtigt ved diabetes med albumin Uri. ATII-A kan anvendes til hjerteinsufficiente ved ACE-I-intolerans.
 

Alfablokkere og centralt virkende antihypertensiva

Alfablokkere og centralt virkende antihypertensiva anbefales ikke som førstevalgspræparater. Alfablokkerne er særlig gavnlige ved samtidig prostatahypertrofi. Methyldopa anvendes hovedsagelig til gravide. Det skal understreges, at moxonidin ikke bør anvendes ved graviditet.