Thiazider
Thiazidgruppen omfatter en række præparater, men som led i hypertensionsbehandling er det primært bendroflumethiazid eller hydroklorthiazid, der anvendes i Danmark. Sidstnævnte benyttes ofte i kombinationspræparater. Hydroklorthiazid bør undgås, da det pga. øget lysfølsomhed i huden medfører forøget risiko for basalcellekarcinom og læbekræft.
Thiazider kan anvendes som antihypertensiva ved diabetes og ved let nedsat nyrefunktion. Yderligere har thiazider en mulig præventiv effekt hos patienter med osteoporose. Metaboliske bivirkninger er ofte beskedne ved de lave antihypertensive doser, der anvendes i dag, men ved thiazidbehandling ses en øget forekomst af nyopstået diabetes mellitus sammenlignet med præparater, der hæmmer reninsystemet og calciumantagonister.
Sammenfattende: Thiazider er lige så effektive til at sænke blodtrykket og til at reducere morbiditet og mortalitet som ACE-I, ARB, calciumantagonister og betablokkere. I de doser, der anvendes i dag, er bivirkningsfrekvensen lav, men der er let øget forekomst af nyopstået diabetes mellitus sammenlignet med andre antihypertensiva.
Loop-diuertika
Gruppen omfatter furosemid og bumetanid. Generelt anvendes loop diuretika ikke som antihypertensiva ved ukompliceret hypertension. Præparaterne anvendes primært hos patienter med hypertension og samtidig nedsat hjerte- eller nyrefunktion og ved vanskeligt regulerbar hypertension.
Aldosteronantagonister og amilorid
Disse præparater (spironolakton og eplerenon (aldosteronantagonister) og amilorid (ENaC-hæmmere) er især indiceret hos patienter med dokumenteret primær hyperaldosteronisme, hvor operation ikke er en mulighed, og hos andre patienter med hypertension, hvor tendens til hypokaliæmi er et fremtrædende problem. Yderligere har det vist sig, at der er særdeles god virkning ved anvendelse af præparaterne som fjerdevalg hos patienter med resistent hypertension. Det vides ikke, i hvor høj grad dette skyldes ikke erkendt primær hyperaldosteronisme eller sekundær hyperaldosteronisme, som er induceret af den øvrige medicinske behandling. P-kalium og nyrefunktion bør følges nøje. P-kalium over 5,5 mmol/l er kontraindikation. Særlig forsigtighed bør udvises, hvis aldosteronantagonister kombineres med ACE-I eller ARB. S-kreatinin > 200 μmol/l er en relativ kontraindikation. Præparaterne bør ikke anvendes ved graviditet pga. manglende data. Der foreligger ingen mortalitetsstudier ag patienter med hypertension. Ved kombinationspræparater med amiloridhydrochlorid og hydroklorthiazid er der yderligere forsigtighedsregler ved S-kreatinin > 130 μmol/l eller S-Urea >10mmol/l. Præparaterne bør derfor undgås pga. indholdet af hydroklorthiazid.
Sammenfattende: Aldosteronantagonister kan anvendes som det bedste valg hos patienter med primær hyperaldosteronisme og kan anvendes i øvrigt til patienter med resistent hypertension som fjerdevalg.
Betablokkere
Betablokkere har i talrige store undersøgelser vist, at de er effektive til at nedsætte blodtrykket, samtidig med at de giver en reduktion i morbiditet og mortalitet. Sammenlignende undersøgelser med diuretika og betablokkere har vist, at medikamenterne er ligeværdige. Det er demonstreret, at betablokkere ligesom thiazider kan have en diabetogen effekt. Bl.a. fordi betablokkerne har flere bivirkninger end calciumantagonister, ACE-I, ARB og diuretika, anbefaler man ikke betablokkere som førstevalgspræparat til ukompliceret hypertension.
Betablokkerne er forsat førstevalgspræparater hos patienter med atrieflimren, iskæmisk hjertesygdom og hjerteinsufficiens.
Betablokkere anbefales som 4. medikament i kombinationsbehandling, hvis blodtrykket kræver yderligere behandling. Patienter på betablokkere har signifikant dårligere compliance end på andre antihypertensiva i førstevalgsgruppen.
Hvis de velkendte, klassiske bivirkninger til betablokade optræder, kan behandlingsforsøg med den beta-1 højselektive nebivolol forsøges, før betablokade opgives. Denne er særlig velegnet til ældre og/eller personer med bivirkninger af konventionelle betablokkere, der medfører vasokontraktion og nedsætter hjertets minutvolumen (atenolol, metoprolol). Ved søvnproblemer eller mareridt kan de vandopløselige betablokkere forsøges (carvedilol, atenolol).
Sammenfattende: Betablokkere er ikke førstevalgspræparat ved ukompliceret hypertension, men de anvendes primært, hvis andre samtidige sygdomme eller tilstande indicerer anvendelse af en betablokker, samt som fjerdevalg ved fortsat ukontrolleret hypertension.
Calciumantagonister
Amlodipin er den bedst undersøgte calciumantagonist i store undersøgelser. Calciumantagonister kan anvendes både ved diabetes og nedsat nyrefunktion.
Perifere ødemer, der især kan opstå ved dihydropyridinbehandling, er som regel dosisafhængige og resistente for diuretikabehandling. Er ødemerne udtalte, kan man vælge at reducere dosis, skifte til anden terapeutisk gruppe eller skifte til en tredjegenerations dihydropyridin som f.eks. lacidipin eller lercanidipin.
Det anbefales at anvende præparater med langsomt indsættende virkning, der kan doseres 1 gang dagligt.
Verapamil bør ikke kombineres med betablokkere.
Sammenfattende: Calciumantagonister er effektive antihypertensiva, som tilhører førstevalgsgruppen på lige fod med thiazider, ACE-I og ARB. Valget er særlig fordelagtigt ved angina pectoris.
ACE-inhibitorer
ACE-I har overordnet set vist sig ligeværdige med andre førstevalgspræparater. Som sekundær profylakse til patienter med manifest aterosklerose med eller uden hypertension er der påvist en klinisk betydende morbiditets- og mortalitetsreducerende effekt i to store undersøgelser for ACE-I (perindopril og ramipril) [100, 101]. S-kreatinin bør måles få uger efter behandlingsstart og herefter hver 6.-12. måned. Forhøjet s-kreatinin udgør ikke i sig selv en kontraindikation. En initial kreatininstigning er forventelig, men ved en stigning på mere end 30 % må betydende nyrearteriestenose mistænkes, og behandlingen seponeres eller nedtrappes.
ACE-I kan i visse tilfælde udløse angioneurotisk ødem, og forekomst heraf bør lede til seponering. Da der er risiko for krydsallergi med angiotension-II-antagonister, bør man ikke skifte til disse præparater ved angioneurotisk ødem.
ACE-hæmmer kan give tør hoste – skiftes til ATII-A.
På grund af mulig fosterskadende effekt bør ACE-I-behandling afbrydes ved planlagt eller konstateret graviditet.
Sammenfattende: ACE-I er et ligeværdigt førstevalg til behandling af hypertension. Der synes at være særlig gavn af ACE-I-behandling ved samtidig hjerteinsufficiens, diabetes, parenkymatøs nyresygdom eller manifest aterosklerotisk sygdom.
Angiotensin-II-antagonister
Der foreligger efterhånden en række kliniske endepunktsundersøgelser blandt ældre patienter med hypertension (SCOPE) og blandt hypertensive patienter med forøget kardiovaskulær risiko (LIFE- og VALUE). Der findes ikke rene hypertensionsstudier, hvor ACE-I sammenlignes med ATII-A, men derimod et meget omfattende studie (ONTARGET), hvor patienter med kardiovaskulære sygdomme og/eller diabetes blev randomiseret til ACE-inhibitoren ramipril versus angiotensin-II-antagonisten telmisartan. Enkeltstofferne var ikke signifikant forskellige, men en kombinationsbehandling bestående af ramipril + telmisartan var behæftet med højere frekvens af bivirkninger uden nogen gavnlig effekt på kardiovaskulære komplikationer. Kombinationsbehandlingen medførte endda en øget frekvens af renale komplikationer. Således kræver ”dual-blokade” hos en sådan patientgruppe meget nøje overvejelser og er sjældent indiceret.
S-kreatinin bør måles efter 2-4 uger og herefter hver 6.-12. måned. Forhøjet s-kreatinin er ikke i sig selv en kontraindikation. Ved en kreatininstigning på mere end 30 % må betydende nyrearteriestenose mistænkes, og behandlingen nedtrappes eller seponeres.
Angioneurotisk ødem er sjældnere under ATII-A- end under ACE-I-behandling. Da der er risiko for krydsallergi med ACE-I, bør man ikke skifte til disse præparater ved angioneurotisk ødem. På grund af mulig fosterskadende effekt bør ATII-A-behandling afbrydes ved planlagt eller konstateret graviditet.
Generelt er behandling med ATII-A er forbundet med få bivirkninger og god patientcompliance.
Sammenfattende: ATII-A er et ligeværdigt førstevalg til behandling af hypertension. Valget synes særligt fordelagtigt ved diabetes med albuminuri. ATII-A kan anvendes til hjerteinsufficiente ved ACE-I-intolerans.
Reninhæmmere
Der foreligger endnu kun få kliniske undersøgelser, hvorfor aliskiren indtil videre kun anbefales ved let til middelsvær ukompliceret hypertension hos patienter, hvor behandlingsmål ikke er nået med andre antihypertensiva.
Aliskiren kan anvendes sammen med øvrige antihypertensiva, dog bør kombination af flere præparater med virkning på renin-angiotensinsystemet kun undtagelsesvist anvendes og i givet fald fortrinsvis i specialistregi under tæt kontrol af blodtryk, P-kalium og P-kreatinin. Dette kan forsøges hos patienter med vedvarende resistent hypertension trods anvendelse af samtlige farmaka i førstevalgsgruppen suppleret med spironolacton samt diuretikabehandling i forøget dosis. Ligeledes, hvis andre farmaka ikke tåles.
Aliskiren er bl.a. kontraindiceret hos patienter med diabetes mellitus type 1 og 2.
Alfablokkere og centralt virkende antihypertensiva
Alfablokkere og centralt virkende antihypertensiva anbefales ikke som førstevalgspræparater. Alfablokkerne er særligt gavnlige ved samtidig prostatahypertrofi. Methyldopa anvendes hovedsagelig til gravide. Det skal understreges, at moxonidin ikke bør anvendes ved graviditet.
Kolofon
