Iskæmisk hjerte-kar-sygdom

Print kapitel

Behandling med antitrombotika

Brugen af antitrombotiske midler i forebyggelse og behandling af tromboemboliske sygdomme har en central plads i håndtering af patienter med hjerte-kar-sygdom. Der er kommet flere nye lægemidler, som nye orale antikoagulatia (NOAK), og flere patienter, der skal i dobbeltbehandling. Nye indikationer for gamle stoffer gør, at mulighederne er mange, og en lang række forhold danner grundlaget for behandlingsvalg. Antitrombotiske midler giver stor gevinst mht. til nye events, men medfører latent eller manifest blødningstendens, hvilket giver en lang række udfordringer. Hos visse patienter skal der tages individuelle hensyn pga. komorbiditet, alder, allergi, bivirkninger eller andet. For detaljeret vejledning i brug af midlerne henvises til beskrivelsen af de enkelte præparater. 

Antitrombotiske midler, som bruges i almen praksis, er langt overvejende:

  • koagulationshæmmende midler (VKA og NOAK)
  • trombocytfunktionshæmmende midler (ASA, clopidogrel, ticagrelor, prasugrel).

FAQ anvendelse af ASA og PPI

Skal ASA overvejes ved primær forebyggelse?

Anbefaling

ASA anbefales ikke som primær profylakse til raske med øget risiko for hjertesygdom.

Baggrund

Baggrunden er, at gevinsten ved at bruge ASA i primær profylakse til patienter med øget risiko for hjertesygdom er mindre end risikoen for alvorlige bivirkninger i form af alvorlige blødninger.

Praktisk råd

Husk, at patienter selv køber ASA i håndkøb.

Anbefaling, styrke og kilde

Anbefaling I. Evidens A.

ESC.

Hvilken antitrombotisk behandling anbefales patienter efter et AMI?

Anbefaling

Efter akut myocardieinfarkt (AMI) anbefales 12 måneders dobbeltbehandling med ASA og ticagrelor/prasugrel - det gælder ved såvel ST-elevation som non-ST-elevationsinfarkt. Dog kun hvis der er foretaget PCI. 

12 måneder efter AMI fortsættes alene med ASA livslangt.

Baggrund

Baggrunden er, at kombinationen af ASA og ticagrelor har nedsat risikoen for død af CVD i det første år efter AKS til 9,8 %. Ved kombinationsbehandling med ASA og clopidogrel er risikoen for død (pga. CVD) i de første 12 måneder 11,7 %, hvilket svarer til en absolut risikoreduktion på 1,9 %.

Praktisk råd

Livslang behandling med ASA anbefales efter AKS, da behandlingen reducerer den samlede risiko for død med 10 % trods øget blødningsrisiko.

Man kan overveje clopidogrel i stedet for ticagrelor pga. en væsentligt lavere pris eller ved bivirkninger. Ved erstatning af ticagrelor med clopidogrel skal der initialt anvendes loading dosis af clopidogrel, dvs. 300 mg. 

Anbefaling, styrke og kilde.

Anbefaling I. Evidens A.

ESC. 

Hvilken antitrombotisk behandling anbefales patienter med tidligere AMI samt enten apopleksi/TCI eller PAD

Anbefaling

Der anbefales livslang behandling med clopidogrel ved TCI/apopleksi/PAD og tidligere AMI (> 12 mdr efter AMI)

Hvis apopleksien skyldes AFLI, gælder ovennævnte ikke.

Baggrund

Valget af clopidogrel skyldes, at risikoen for alvorlige vaskulære hændelser blev reduceret til 5,3 % pr. år mod 5,8 % ved behandling med ASA. Tillige er blødningsrisikoen let øget ved behandling med ASA. Ved dobbelt antitrombotisk behandling ved TCI/apopleksi/PAD og tidligere AMI er risikoen øget for alvorlige blødning. 

Praktisk råd

Husk at tjekke om patienten tager ASA købt i håndkøb. 

Anbefaling, styrke og kilde

Anbefaling I. Evidens B.

ESC. 

Hvilken antitrombotisk behandling anbefales AFLI-patienter efter et AMI?

Anbefaling

Efter AMI/AKS og samtidigt AFLI anbefales initiel trippelbehandling med VKA/NOAK, ASA og clopidogrel i 1-6 månder afhængigt af blødningsrisiko. Derefter dobbeltbehandling med ASA og VKA/NOAK til 12 måneder efter AMI/AKS. 

Efter 12 måneders behandling anbefales at fortsætte med AK-behandling i form af VKA eller NOAK. Der skal ikke gives ASA eller anden antitrombotisk behandling til disse pga. risiko for alvorlig blødning.

Kardiologerne har ansvaret for en konkret plan for den antitrombotiske behandling af disse patienter.

Varighed af behandling med ASA og clopidogrel følger anbefalingerne skitseret ovenfor. 

Baggrund

Der foreligger ikke langtidsdata for dobbeltbehandling af AFLI-patienter, som har haft AKS, hvorfor det anbefales at fortsætte supplerende antitrombotisk behandling med ASA eller clopidogrel (polyvaskulær sygdom eller ASA intolerans) ud over 12 måneder.

Den kliniske gevinst ved 3-stofs-terapi er ukendt, og flere studier har påvist en markant forøget blødningsrisiko. Da blødningsrisikoen antages størst ved længerevarende behandling, anbefales 3-stofs-terapi i en tidsbegrænset periode, aktuelt 1-6 måneder. 

Praktisk råd

Protonpumpehæmmere skal gives profylaktisk ved trippelbehandling, og bør overvejes ved tostofs antitrombotisk behandling. 

Anbefaling, styrke og kilde

Anbefaling I. Evidens B.

ESC. 

Hvilken antitrombotisk behandling anbefales AFLI-patienter med stabil iskæmisk sygdom?

Anbefaling

Hos patienter med AFLI og stabil iskæmisk hjertesygdom og/eller anden aterosklerotisk karsygdom (perifert, i carotiderne eller aorta) anbefales generelt VKA/NOAK-behandling som monoterapi. 

Baggrund

Flerstofsbehandling med VKA / NOAK, ASA og ADP-receptorblokkere medfører betydelig øget blødningstendens. Varigheden skal vurderes individuelt og generelt begrænses mest muligt.

Anbefaling, styrke og kilde

Anbefaling I. Evidens B.

ESC. 

Skal patienter med hjertesvigt og kardiomyopati have ASA?

Anbefaling

Patienter med kardiomyopati anbefales ikke rutinemæssigt behandling med ASA. Der er kun indikation for ASA, såfremt patienten har hjertesvigt på baggrund af iskæmisk hjertesygdom.

Baggrund

Baggrunden er, at kun ca. 1/3 af patienter med hjertesvigt har iskæmisk hjertesygdom.

Anbefaling, styrke og kilde

Anbefaling IIA. Evidens B.

ESC.

Hvornår skal man give PPI ved antitrombotisk behandling?

Anbefaling

Det anbefales ikke som rutinebehandling at give PPI ved ASA-behandling. Der er indikation ved dyspepsi, ulcusanamnese samt ved patienter med øget risiko for blødning, fx patienter i steroid- eller NSAID-behandling. Patienter, som har haft ASA-induceret ØGIB, bør fremover have kombinationsbehandling med ASA og protonpumpehæmmer.

Baggrund

Baggrund er, at ASA-behandlingen medfører 2-4 gange stigning i risikoen for øvre gastro-intestinal blødning. Risikoen stiger yderligere ved højere doser af ASA.    

Praktisk råd

Husk altid at være opmærksom på dyspepsi. 

Anbefaling, styrke og kilde

Anbefaling  IIA. Evidens B.

pro.medicin.dk

Bemærkninger

Husk, at ved trippelbehandlig er PPI-behandling indiceret og skal overvejes nøje ved dobbeltbehandling.

Er der færre gastrointestinale bivirkninger ved entero ASA?

Anbefaling

Der er ikke færre bivirkninger ved entero ASA. 

Baggrund

Risikoen for øvre gastro-intestinal blødning nedsættes ikke ved anvendelse af entero-coatede eller bufrede præparater.

Anbefaling, styrke og kilde

Anbefaling IIA. Evidens C. 

pro.medicin.dk