Iskæmisk hjerte-kar-sygdom

Den antitrombotiske behandling efter et AMI indledes under indlæggelse på en hjertemedicinsk afdeling/invasivt center og tilrettelægges af PCI-operatøren under hensyntagen til bl.a. valg af stents, koronaranatomi, komorbiditet og evt. antikoagulerende behandling. Ændring af den antitrombotiske behandling de første 12 måneder efter et AMI bør derfor ofte konfereres med PCI-centeret eller en kardiolog.

• Alle patienter skal efter AMI tilbydes acetylsalicylsyre 75 mg dagligt livslangt.

• Alle patienter anbefales ud over behandling med acetylsalicylsyre tillæg af ADP-hæmmer i 12 måneder efter AMI, hvis der er lagt stent. Behandlingen kan i særlige tilfælde forkortes eller forlænges i samråd med kardiolog.

• Der kan vælges mellem ticagrelor, prasugrel eller clopidogrel. Præparatvalg afhænger af flere forhold:

  • Prasugrel: 10 mg x 1 (5 mg x 1 ved alder > 75 år eller vægt < 60 kg) kontraindiceret ved tidligere apopleksi/TCI.

  • Ticagrelor: 90 mg x 2 kontraindiceret ved tidligere intracerebral blødning.

  • Clopidogrel: 75 mg x 1 vælges ved høj blødningsrisiko, eller såfremt patienten er i antikoagulerende behandling.

• For patienter i antikoagulerende behandling henvises til kapitlet "Behandling med antitrombotika".

• Forlænget ADP-receptorblokade med ticagrelor i reduceret dosis kan overvejes ved høj tromboserisiko, såfremt der de første 12 måneder ikke har været blødningskomplikationer. Behandlingen kan forlænges op til 36 måneder. Vurdering af tromboserisiko og behandlingsvarighed bør foretages på invasivt center/hjertemedicinsk afdeling. Tromboserisikoen anses for høj ved:

  • tidligere myokardieinfarkt

  • diabetes

  • kompleks koronaranatomi

  • perifer arteriel sygdom

  • eGFR < 60ml/min

• Ved behandling ud over de første 12 måneder reduceres ticagrelordosis til 60 mg x 2 dagligt. Der skal søges individuelt tilskud til denne dosis.            

• Lavdosis-NOAK kan overvejes i tillæg til acetylsalicylsyre efter de første 12 måneders dobbelte pladehæmmerbehandling hos patienter med høj tromboserisiko og lav blødningsrisiko, når følgende er opfyldt:

  • påvirkning af 2 kargebeter eller

  • alder > 65 år eller

  • alder < 65 år og minimum 2 risikofaktorer: rygning, diabetes, eGFR < 60 ml/min, LVEF < 30 %, non-hæmoragisk apopleksi > 1 måned siden

• Behandling: rivaroxaban 2,5mg x 2 i tillæg til acetylsalicylsyre 75 mg x 1

Behandling med acetylsalicylsyre til patienter, der har haft AMI, har en dokumenteret gavnlig effekt på dødeligheden. En metaanalyse har konkluderet, at behandling med acetylsalicylsyre efter AMI reducerer dødeligheden med 10 %. Behandling med acetylsalicylsyre er dog også forbundet med en øget blødningsrisiko, men gevinsten ved behandlingen overstiger risikoen.

Dosis højere end 75-100 mg dagligt er forbundet med en større blødningsrisiko, men ikke større samlet mortalitetsreduktion.

Flere studier har sammenlignet behandling med ADP-receptorblokade og acetylsalicylsyre (dual-behandling) med behandling med acetylsalicylsyre alene efter AMI. Resultaterne viste, at dual-behandling gav en absolut risikoreduktion på 2,1 % i primære endepunkter (kardiovaskulær død, myokardieinfarkt og cerebrovaskulære events) i forhold til behandling med acetylsalicylsyre alene (11,4 % vs. 9,3 %). Dualbehandling var dog også forbundet med en større risiko for blødning, men der var ingen signifikant stigning i antallet af livstruende eller fatale blødninger, og samlet set oversteg behandlingsgevinsten ved dualbehandling den øgede blødningsrisiko. 

Ticagrelor og prausgrel giver en større reduktion i primære endepunkter end clopidogrel (absolut risikoreduktion sammenlignet med clopidogrel er for ticagrelor 1,9 % og for prasugrel 2,2 %) – men også en større blødningsrisiko.

Det er en god ide at rådføre sig med PCI-center, da anbefalinger ændrer sig meget i disse år, så anbefalingen ved årsstatus kan være anderledes end ved udskrivelsen.

Profylaktisk protonpumpeinhibitor:

• Man bør overveje profylaktisk behandling med protonpumpeinhibitor:

  • ved dyspeptiske gener under trombocythæmmende behandling

  • ved tidligere gastrointestinal blødning 

  • ved høj risiko for udvikling af gastrointestinal  blødning (f.eks. høj alder, samtidig antikoagulerende behandling og ADP-receptorblokker/acetylsalicylsyre, NSAID-behandling, steroid-behandling, Helicobacter pylori-infektion, betydelig nyrepåvirkning, kronisk alkoholoverforbrug).

• Hvis acetylsalicylsyre ikke tåles pga. allergi eller intolerans, gives ticagrelor eller prasugrel i 12 måneder og herefter clopidogrel 75 mg x 1.  Disse behandlinger er ligeværdige.

• Clopidogrel er billigere end både ticagrelor og prasugrel og kan derfor hos visse patienter være at foretrække, såfremt der skønnes complianceproblemer på økonomisk baggrund. 

Anbefaling I. Evidens A.

ESC 2021.

nbv.cardio.dk/aks#110-efterbehandling

• Alle patienter, der har haft AMI, skal tilbydes kolesterolsænkende behandling – uafhængigt af kolesterolniveau.

• Behandling med potent statin bør indledes straks, f.eks. atorvastatin 80 mg dagligt eller rosuvastatin 40 mg dagligt.

• Behandlingsmålet er LDL< 1,4 mmol/l og en LDL-reduktion på mindst 50 %.

Anbefalingerne er baseret på flere større kliniske studier, og en metaanalyse har vist en 19 % reduktion i dødelighed og kardiovaskulære events 2 år efter tidlig iværksat behandling (Hazard ratio 0,81). Den relative risiko for CVD falder med 20 for hver mmol/l LDL, der reduceres, uanset udgangsværdi af LDL. Derfor anbefales kolesterolsænkende behandling til alle patienter, der har haft AMI – uanset udgangsniveau af totalkolesterol.

Ved at vælge atorvastatin 80 mg eller rosuvastatin 40 mg vil langt de fleste få en reduktion i LDL på over 50 %.  Hvis man vil supplere denne behandling for at få yderligere reduktion i LDL, kan man tillægge ezetimibe. Der er dokumentation for, at kombinationsbehandling med statin/ezetemibe reducerer kardiovaskulære events.

Hos ældre (over 80 år og ældre skrøbelige) eller ved polyfarmaci bør man overveje opstart af statinbehandling i reduceret dosis pga. risiko for bivirkninger, f.eks. atorvastatin 40 mg.

Se i øvrigt kapitlet om dyslipidæmi for praktiske detaljer vedr. opstart og kontrol af behandling.

Anbefaling I. Evidens A.

ESC 2021.

Alle patienter, som har haft STEMI, anbefales generelt at påbegynde betablokerende behandling tidligt, og så snart patienten er stabil, medmindre der er kontraindikationer for behandlingen.

Behandlingen bør optitreres til maksimalt tolereret dosis uden bivirkninger og fortsætte i 2 år – medmindre der er anden indikation for fortsat behandling (hjertesvigt, systolisk dysfunktion, angina pectoris, hypertension eller arytmi).

Effekten af betablokerende behandling som sekundær profylakse efter AMI er blevet undersøgt i flere studier, hvoraf de fleste dog er fra før den udbredte brug af reperfusion, som AMI-patienter behandles med i dag. En metaanalyse har vist, at betablokerende behandling giver en absolut risikoreduktion for død på 13 % i den første uge efter non-STEMI, mens en anden metaanalyse har vist en 8 % relativ risikoreduktion for død under indlæggelse for akut koronar syndrom.

Gevinsten ved betablokerende behandling er størst det første år efter AMI, og effekten af langvarig betablokerende behandling hos patienter efter ukompliceret AMI uden hjerteinsufficiens eller hypertension er ikke tilstrækkelig velundersøgt.

I henhold til retningslinjer fra Dansk Cardiologisk Selskab anbefales betablokerende behandling i 2 år efter ukompliceret STEMI, hvorefter behandlingen kan seponeres, medmindre der er anden indikation for betablokerende behandling (hjertesvigt, systolisk dysfunktion, angina pectoris, hypertension eller arytmi).

• Hos patienter med hjertesvigt eller systolisk dysfunktion (LVEF < 40 %) anbefales betablokerende behandling som led i retningslinjerne for behandling af hjerteinsufficiens.

• Betablokerende behandling er førstevalg til symptomatisk behandling af angina pectoris hos patienter med kendt iskæmisk hjertesygdom.

• Behandlingen bør optitreres til maksimalt tolereret dosis, og der tilstræbes en reduktion i hjertefrekvens til en hvilepuls under 60 (< 50 ved svær angina).

• Husk langsom udtrapning ved seponering af betablokerende behandling pga. risiko for rebound takykardi.

Anbefaling I. Evidens A. 

ESC 2021.

• En ACE-hæmmer bør opstartes hos patienter med AMI og én eller flere af følgende sygdomme/tilstande:

  • Dokumenteret inkompensation og/eller LVEF < 40-45 %

  • Diabetes mellitus

  • Hypertension

  • Kronisk nyresygdom

  • Perifer arteriesygdom.

• Ved udtalte bivirkninger til ACE-hæmmerbehandling anvendes i stedet en angiotensin II-receptorantagonist.

Behandling med en ACE-hæmmer reducerer risikoen for fatale og nonfatale kardiovaskulære events efter AMI. Effekten er størst hos patienter med forvægsinfarkt, hjerteinsufficiens, LVEF < 40 %, tidligere AMI eller takkardi. Hos øvrige patientgrupper med AMI, der er blevet revaskulariserede og sat i kolesterolsænkende behandling, er gevinsten af behandling med ACE-inhibitor usikker.

• Patienter med AMI vil som hovedregel blive udskrevet med antitrombotisk medicin, statiner, betablokker og evt. ACE-hæmmer ved indikationer som anført ovenfor. Patienter med hjertesvigt vil blive optitreret i antikongestiv behandling i henhold til sædvanlige retningslinjer for behandling af kronisk hjerteinsufficiens.

• Langsom optitrering er ikke nødvendig hos patienter uden hjerteinsufficiens.

• Hvis der samtidig gives betablokker, kan man overveje at reducere denne ved  bivirkninger.

• Der tilstræbes anbefalet dosis eller maksimal tolereret dosis under hensyntagen til evt. bivirkninger.

• Væsketal bør kontrolleres 6 uger efter opstart og ved ændring af dosis.

Anbefaling I. Evidens A.

ESC 2021.

Hos patienter med AMI og LVEF < 40 % og ved samtidige symptomer på hjertesvigt eller diabetes mellitus anbefales opstart af aldosteron-receptorblokade indenfor to uger efter AMI. Behandlingen er livslang.

S-kalium skal kontrolleres før iværksat behandling, ved dosisændringer og ved nedsat nyrefunktion.

I EPHESUS-studiet er det vist, at tidlig iværksat behandling med eplerenon efter STEMI (< 14 dage) hos patienter med LVEF < 40 % og symptomer på hjertesvigt eller diabetes mellitus giver en 15 % relativ risikoreduktion for død og en 13 % relativ risikoreduktion for død og genindlæggelse pga. kardiovaskulær sygdom efter en gennemsnitlig follow-up-periode på 16 måneder. 

• Ved behandling med aldosteron-receptorblokade bør man være opmærksom på kaliumstigning. S-kalium skal kontrolleres før iværksat behandling, ved dosisændringer og ved nedsat nyrefunktion, og derudover følges tæt – hver 3.-4. måned det første år.

• I praksis startes altid med spironolacton, og man skifter kun til eplerenon ved bivirkninger (primært gynækomasti).

Anbefaling I. Evidens B. 

ESC 2021

Det anbefales ikke rutinemæssigt at opstarte calciumantagonist efter AMI, men behandlingen kan overvejes i følgende situationer:

• Supplerende behandling af hypertension 

• Supplerende behandling af angina pectoris (se mere her).

Flere randomiserede kliniske studier har undersøgt effekten af calciumantagonister efter AMI. Calciumantagonister har ingen plads i den akutte fase efter et AMI, hvor der er en tendens til, at behandling med calciumantagonister kan forværre prognosen. På langt sigt er det dog vist, at verapamil kan medvirke til at reducere risikoen for reinfarkt og død, hvorfor behandlingen kan overvejes som sekundær profylakse hos patienter, der ikke tåler betablokker, og som har normal LVEF.

Ved behov for supplerende calciumblokerende behandling hos patienter med nedsat LVEF bør calciumblokkere med negativ inotrop effekt (verapamil og diltiazem) undgås. Derimod kan f.eks. amlodipin anvendes, når patientens hjertesvigtbehandling er stabil.

Anbefaling III. Evidens B. 

ESC 2021.

Hos patienter, der har haft AMI, anbefales blodtryksreduktion ved et blodtryk over 140/90 mmHg. Hos patienter < 80 år anbefales systolisk blodtryksreduktion til 120-129 mmHg/70-80 mmHg, og hos patienter > 80 år anbefales systolisk blodtryksreduktion til 130-145 mmHg.

• Blodtryksreduktionen bør opnås ved livsstilsintervention og medikamentel behandling. 

• Ved opstart af medikamentel behandling anbefales som førstevalg betablokker og/eller ACE-I/AIIA. 

• Yderligere antihypertensiv behandling kan være indiceret og følger vanlige retningslinjer for behandling af hypertension – dog bør midler med negativ inotrop effekt ikke benyttes ved nedsat pumpefunktion.

Anbefalinger er baseret på flere studier, bl.a. PROVE IT – TIMI 22. Målet bør nås ved livsstilsintervention og medikamentel behandling med betablokker og/eller ACE-I/AIIA. Yderligere antihypertensiv behandling kan være indiceret og følger vanlige retningslinjer for behandling af hypertension – dog skal man være opmærksom, såfremt patienten har reduceret LVEF, hvor calciumantagonister med negativ inotrop effekt (verapamil, diltiazem) bør undgås. 

Se kapitlet om hypertension for yderligere detaljer.

Anbefaling I. Evidens A. 

ESC: 2020 Acute Coronary Syndromes (ACS) in Patients Presenting without Persistent ST-Segment Elevation (Management of) Guidelines.

Hos patienter med kendt iskæmisk hjertesygdom og stabil angina pectoris kan følgende behandlingstilbud overvejes:

• Henvisning til kardiologisk afdeling med henblik på stillingtagen til indikation for revaskularisering og evt. supplerende behandling

• Betablokker af typen metoprolol, carvedilol eller atenolol

• Nitrater – enten som hurtigvirkende nitroglycerin, langtidsvirkende nitrater (isosorbidmononitrat, isosorbiddinitrat) eller kombinationsbehandling

• Calciumantagonist af typen verapamil, diltiazem, amlodipin, nifedipin eller felodipin. Verapamil og til dels diltiazem skal kun med forsigtighed kombineres med betablokker. Hos patienter med hjertesvigt kan amlodipin anvendes – øvrige calciumantagonister bør undgås.

• Ivabradin kan anvendes i specielle tilfælde ved sinusrytme over 70/min.  Opstart af ivabradin er en specialistopgave, der bør varetages af kardiolog. 

• Beta-receptorblokerende behandling er førstevalg. Titreres til fuld dosis eller maksimalt tolereret dosis uden bivirkninger. Hjertefrekvensreduktion til < 60/min. (< 50/min. ved svær angina) tilstræbes.

• Ved betablokkerkontraindikation eller -intolerans vælges præparater fra en af de tre øvrige stofgrupper.

• Ved samtidigt hjertesvigt kan både ivabradin og langtidsvirkende nitrater anvendes, mens calciumantagonister med negativ inotrop effekt (verapamil og diltiazem) skal undgås.

• Præparaterne kan kombineres. Bedst dokumenteret effekt findes på kombination af betablokker og dihydropyridin calciumantagonister. Målet er symptomfrihed uden betydende bivirkninger.

• Kontinuerlig indgift af nitratpræparater fører til toleranceudvikling, og konstant brug af langtidsvirkende nitrater eller nitroglycerin kan derfor forårsage en hastigt aftagende klinisk effekt.Den eneste effektive metode til at forhindre tolerance er dosering, så der opnås nitratfrie intervaller af minimum 8 timers varighed pr. døgn.

  • Depottabletter skal gives 1 gang i døgnet. Initialdosis for Imdur er 30 mg x 1.

  • Dinitrater gives maksimalt 2 gange dagligt med et interval på 4-6 timer.

  • Nitroglycerinplastre bør ligeledes kun anvendes 12-14 timer pr. døgn.

Anbefaling I-IIA. Evidens B. 

ESC 2021.

• Det anbefales, at patienter med iskæmisk hjertesygdom systematisk henvises til hjerterehabilitering.

• Det bør overvejes at håndtere kendte barrierer for fastholdelse med henblik på at sikre kontinuerlig deltagelse i hjerterehabilitering.

• Det anbefales, at patienter med iskæmisk hjertesygdom (AMI, angina pectoris, CABG og PCI) og hjertesvigt tilbydes patientuddannelse samt tilbydes rygestop- og kostvejledning.

• Det anbefales, at patienter med iskæmisk hjertesygdom (AMI, CABG og PCI) og hjertesvigt tilbydes fysisk træning.

• Det anbefales, at patienter med iskæmisk hjertesygdom (AMI, angina pectoris, CABG og PCI) tilbydes en psykosocial indsats i forbindelse med hjerterehabilitering.

• Det anbefales at opspore angst og depression hos patienter med iskæmisk hjertesygdom.

Hjerterehabilitering er et integreret behandlingstilbud, der støtter den enkelte hjertepatient i at opnå og vedligeholde bedst mulig funktionsevne på trods af sygdom og at fungere i samspil med det omgivende samfund.

Der er i 2013 udgivet nationale kliniske retningslinjer for hjerterehabilitering. I henhold til disse anbefales det, at patienter med iskæmisk hjertesygdom (AMI, angina pectoris, CABG og PCI) systematisk henvises til hjerterehabilitering.

Hjerterehabilitering inddeles i flere faser og foregår i et samspil mellem primær sektor, sekundær sektor og kommune.

Fase I: Under indlæggelse.Fase II: Ambulant hjerterehabilitering i sygehusregi og kommunalt regi.Fase III: Opfølgning og vedligeholdelse i primærsektoren.

Tilbuddet består af:

• sygdomsmestring 

• tobaksafvænning

• ernæringsindsats

• fysisk træning.

Patienter med akut myokardieinfarkt vil som regel blive henvist til hjerterehabilitering fra sygehuset. Hjerterehabiliteringsforløbene planlægges i øjeblikket meget forskelligt fra hjerteafdeling til hjerteafdeling og med forskellige forløbsaftaler mellem region og kommuner.

Man bør derfor være opmærksom på, hvad der findes af kommunale tilbud i egen kommune. Man kan finde en oversigt over de kommunale sundheds- og forebyggelsestilbud (SOFT) på Sundhed.dk. www.sundhed.dk/borger/guides/sundhedstilbud/  

Man kan enten henvises til en afklarende samtale eller henvise til et specifik tilbudt. 

Anbefaling I. Evidens B. 

sundhedsstyrelsen.dk/da/sundhed/kvalitet-og-retningslinjer/nationale-kliniske-retningslinjer/udgivelser/hjerterehabilitering

Alle patienter, der har haft et AMI, bør tilbydes vejledning i og støtte til eventuel livsstilsændring. Anbefalet livsstilsintervention hos en patient med AMI bør indbefatte rådgivning om:

• kost

• rygeophør

• vægttab ved overvægt

• fysisk aktivitet.

Du kan læse mere om delelementerne i anbefalet livsstilsintervention i kapitlerne om hjertevenlige kostvaner og fysisk aktivitet, ligesom du finder nyttige links på Hjerteforeningens hjemmeside: www.hjerteforeningen.dk.

Patienter kan finde inspiration på hjerteforeningen.dk/opskrifter/  

Anbefaling I. Evidens B.

ESC 2021.

Patienter med iskæmisk hjertesygdom skal anbefales og støttes i rygeophør og så vidt muligt undgå passiv rygning.

Rygeophør er formentlig den livsstilsændring, der kan give størst risikoreduktion efter AMI, og der bør gøres en stor indsats for at opnå dette. Flere studier har vist, at AMI-patienter, der ophører med rygning, har en lavere mortalitet i de efterfølgende år sammenlignet med AMI-patienter, der fortsætter med at ryge. I et systematisk review fra 2003 er mortalitetsreduktionen hos patienter med kardiovaskulær sygdom estimeret til 36 % på 3-5 år efter rygeophør. Seks måneder efter indlæggelse med akut koronar syndrom er rygeophør associeret med en reduktion i relativ risiko for myokardieinfarkt, apopleksi og død på 0,74.

• Overvej henvisning til rygestopkursus, f.eks. i kommunalt regi.

• Overvej medicinsk behandling til rygeophør i form af nikotinerstatning eller champix.

• Det er en god ide at give telefonnummer på rygestoprådgivningen Stoplinien (81 31 31 31), hvor de har overblik over de lokale rygestoptilbud.

Anbefaling I.  Evidens C.

ESC 2021. 

Det anbefales, at alle screenes for angst og depression efter AMI. Dette vil typisk blive iværksat i forbindelse med et hjerterehabiliteringsforløb, men der vil ofte være behov for opfølgning i almen praksis.

Depression er almindeligt forekommende efter AMI og ca. 3 gange så hyppigt som i baggrundsbefolkningen. I en metaanalyse fra 2006 var prævalensen af major depression 16-27 % 2 uger efter AMI, og efter 3 måneder havde mere end ¾ af disse fortsat depression. I en dansk ph.d.-afhandling fra Aarhus Universitet fra 2013 fandt man en forekomst af depression på 18,6 % 3 måneder efter AMI.

Depression efter AMI er forbundet med en dårligere prognose målt ved mortalitet, død af hjertesygdom og risiko for nye kardiovaskulære events. Dette kan til dels skyldes komorbiditet og fysisk inaktivitet, men det er ydermere vist, at depression udgør en selvstændig prognostisk risikofaktor. Mekanismerne, der ligger til grund for dette, er ikke fuldt afklarede.

Randomiserede undersøgelser har vist, at kognitiv terapi og SSRI kan reducere de depressive symptomer hos AMI-patienter, men ingen undersøgelser har endnu vist, at behandling af depression nedsætter overdødeligheden.

Hvis patienten ikke deltager i et rehabiliteringsforløb, hvori screening for psykisk reaktion efter AMI indgår, bør dette foretages, f.eks. ved brug af HADS-skema. Det er ikke undersøgt, hvornår screeningen bør udføres, men det anbefales udført 3 måneder efter AMI og ved årsstatus.

Behandling af depression og angst efter AMI følger vanlige retningslinjer for behandling af depression og angst.

Ved årsstatus efter AMI bør man være opmærksom på psykiske reaktioner.  

Anbefaling IIA. Evidens. God praksis.

www.sst.dk/da/udgivelser/2015/nkr-hjerterehabilitering