Iskæmisk hjerte-kar-sygdom

Print kapitel

Patienter med PAD

Perifer arteriel sygdom (eng: peripheral arterial disease; PAD) er en sygdom, der hovedsageligt skyldes aterosklerose med forsnævring eller aflukning af arterier. Der er definitorisk tale om arterier, der forsyner under- og overekstremiteten, i daglig praksis langt overvejende fra infra-renale aorta og perifert.

Det er estimeret, at omkring 50.000 danskere har asymptomatisk sygdom, og 50.000 har symptomgivende underekstremitetsiskæmi. Prævalensen stiger betydeligt med alderen og er angivet til 2 % blandt 50-60-årige og 6-7 % blandt 65-75-årige. Epidemiologiske studier har vist, at efter 5-10 år har 70-80 % af patienterne uændrede symptomer, 20-30 % har forværring af symptomer, og < 5 % bliver amputeret.

Perifer arteriel sygdom er en indikator på udbredt aterosklerose og er forbundet med en ca. 3 gange øget forekomst af myokardieinfarkt og apopleksi. Sammenholdt med alders- og kønsmatchede kontrolpersoner er PAD forbundet med en 2-3 gange øget mortalitet.

Behandling af PAD kræver en multidisciplinær indsats, hvor gangtræning, rygestop samt medicinsk behandling med trombocytfunktionshæmmer og statin bør anbefales alle.

Formålet med behandling af patienter med PAD er:

  • symptomlindring  samt at nedsætte risiko for aterosklerotisk progression til kritisk iskæmi
  • at nedsætte risikoen for øvrige kardiovaskulære komplikationer til den udbredte aterosklerose.

Behandlingen er således rettet mod:

  • behandling af bensymptomer: gangtræning, farmakologisk behandling
  • risikofaktorreduktion: rygeophør, behandling af dyslipidæmi, hypertension og diabetes, kostvejledning
  • antitrombotisk behandling
  • antiiskæmisk behandling
  • sårbehandling.

Patienter med kritisk og akut iskæmi skal altid henvises til karkirurgisk vurdering. Patienter med nedsat gangdistance, hvor risikofaktorreduktion og gangtræning ikke har hjulpet tilfredsstillende samt patienter med svært nedsat gangdistance eller arbejdstruede patienter henvises ligeledes til karkirurgisk afdeling.

Anbefalinger i dette kapitel omfatter alle patienter med PAD, idet efterbehandling af patienter opereret for PAD også indbefatter forebyggende behandling.

Grundlæggende kan det anføres, at sekundær profylakse til patienter med PAD stort set er identisk med den, der tilbydes patienter med myokardieinfarkt.

FAQ udredning og behandling

Hvordan udredes patienter mistænkt for perifer arteriel sygdom?

Anbefaling

Den primære noninvasive test for diagnostik af underektremitetsiskæmi er måling af ankelbrachialindeks, hvor et indeks < 0,9 er diagnostisk for perifer arteriel sygdom.

I tilfælde af ukomprimerbare arterier på ankelniveau eller ankel-brachialindeks > 1,40 anbefales alternative metoder som fx tåbrachial-indeks, ultralyd etc. Yderligere diagnostiske test som tåbrachialindeks, gangbåndstest, ultralyd, hudperfusionsmåling, CT-angiografi, MR-angiografi etc. bør foregå på specialiseret afdeling.

Ud over udredning af selve tilstanden er det vigtigt at foretage en generel helbredsvurdering, afdække aterosklerotiske risikofaktorer og betydende koronar og/eller cerebrovaskulær sygdom. Forslag til udredning:

  • Diagnostik
    Objektiv undersøgelse:
    Inspektion (farve, atrofi, sår, hudforandringer, hårtab), sensibilitetsundersøgelse, kapillærreaktion, palpation af perifere pulse, blodtryksmåling i begge arme. (BT i begge arme er vigtigt, hvis man selv måler ankeltryk – det højeste bruges som reference)
    Diagnostiske test.
  • Risikofaktorer/prognostiske faktorer
    Komorbiditet:
    Hypertension, dyslipidæmi, diabetes mellitus, rygning, tidligere og/eller familiær disposition til kardiovaskulær sygdom, angina pectoris
    Biokemisk screening:
    Hæmoglobin, hæmatokrit, trombocyt- og leukocyttal, kreatinin, elektrolytter, TSH, lipidprofil (totalkolesterol, HDL kolesterol, LDL kolesterol, triglycerid), hgb1ac, s-urat ALAT
    EKG.
  • Yngre < 50 år bør undersøges for trombofili, medmindre anden oplagt årsag er påvist. 

Måling af ankelbrachialindeks som screeningundersøgelse kan ikke anbefales, idet undersøgelsen har lav validitet i screeningsammenhæng i almen praksis. Undersøgelser har vist, at måling af ankelbrachialindeks i tillæg til en risikoestimering kun identificerer ganske få, som ikke er fundet ved risikoestimering.

Baggrund

Perifer arteriel sygdom er en indikator på udbredt aterosklerose, og det er derfor vigtigt med en generel helbredsvurdering samt en afdækning af kardiovaskulære risikofaktorer.

Den primære noninvasive test for diagnostik af underekstremitetsiskæmi er måling af ankelbrachialindeks, hvor et indeks < 0,9 har en prædiktiv værdi > 95 % for underekstremitetsiskæmi. Tilsvarende vil et gennemsnitligt ankelbrachialindeks > 1,0 have en negativ prædiktiv værdi ≥ 99 %.

For detaljer vedr. afdækning af øvrige kardiovaskulære risikofaktorer henvises til øvrige afsnit i denne vejledning.

URAT af differentialdiagnostiske årsager

ALAT før start af statin.

Praktisk råd

Det kræver en vis at erfaring at lave ankelbrachialmålinger, hvis undersøgelsen skal have god sensitivitet og specifiktet. Desuden er der faldgruber, idet visse patienter med svært ateriosklerostiske arterier, især patienter med diabetes mellitus og/eller nyreinsufficiens,  kan have højt ankelbrachialindeks til trods for okklusiv arteriel sygdom. Hos disse patienter er ankelbrachialindeks ikke velegnet som diagnostisk metode, og patienterne må udredes med alternative test.

Anbefaling, styrke og kilde

Anbefaling 1, god klinisk praksis.

ESC Guidelines on the diagnosis and treament of peripheral artery diseases, Eur Heart J 2011:2851-2906.

Hvilke anbefalinger er der vedrørende gangtræning hos patienter med PAD?

Anbefaling

Patienter med symptomatisk og asymptomatisk underekstremitetsiskæmi anbefales ½ times gangtræning dagligt – alternativt 1 time hver anden dag.

Baggrund

Effekten af gangtræning på underekstremitetsiskæmi er undersøgt i adskillige studier. I en Cochrane-analyse fra 2008 er det angivet, at gangtræning signifikant øgede såvel maksimal gangtid (50-200 %) som gangdistance (150 %). Der er bedst dokumenteret effekt af kortvarig, intensiv superviseret gangtræning efterfulgt af regelmæssig/daglig træning.

Praktisk råd

  • Patienterne skal gå, indtil der kommer smerter, og så fortsætte lidt endnu.
  • Herefter skal man holde pause, til smerterne er aftaget, og herefter starte igen.
  • Gangdistance/-varighed kan noteres i en træningsdagbog.

Det bør pointeres over for patienten, at smerterne ikke er farlige. 

Anbefaling, styrke og kilde

Anbefaling I. Evidens B.

ESC Guidelines on the diagnosis and treament of peripheral artery diseases, Eur Heart J 2011:2851-2906. 

Hvilke anbefalinger er der vedrørende rygeophør?

Anbefaling

Alle patienter med PAD bør tilrådes rygeophør.

Baggrund

Rygning er en vigtig risikofaktor for udvikling af arteriosklerotisk sygdom og øger risikoen for udvikling af PAD 2-6 gange.

Ingen prospektive randomiserede kliniske studier har undersøgt effekten af rygeophør hos patienter med underekstremitetsiskæmi, men observationelle studier har vist betydelig øget risiko for død, myokardieinfarkt og amputation hos PAD-patienter, som fortsætter rygning, sammenholdt med patienter, som ophører med at ryge.

Praktisk råd

Patienter bør tilrådes rygeophør efter sædvanlige retningslinjer.

Anbefaling, styrke og kilder

Anbefaling 1. Evidens B.

ESC Guidelines on the diagnosis and treament of peripheral artery diseases, Eur Heart J 2011:2851-2906.

2011 ACCF/AHA Focused Update of the Guideline for the Management of Patients With Peripheral Artery Disease (Updating the 2005 Guideline). Circulation 2011:2020-2045.

Hvilken farmakologisk behandling af bensymptomer kan tilbydes patienter med symptomatisk underekstremitetsiskæmi?

Anbefaling

Kun Cilastozol er i en række studier vist at øge gangdistancen signifikant. Øvrige midler er enten uvirksomme eller har kun marginal, klinisk insignifikant virkning.

Cilostazol markedsføres imidlertid ikke i Danmark. 

Anbefaling, styrke og kilde

Anbefaling 1. Evidens B.

ESC Guidelines on the diagnosis and treament of peripheral artery diseases, Eur Heart J 2011:2851-2906.

Hvad er anbefalingerne for blodfortydende behandling af PAD-patienter?

Anbefaling

Alle patienter med symptomatisk perifer arteriel sygdom bør tilbydes trombocythæmmende behandling.

Førstevalg er clopidogrel 75 mg x 1. Alternativt tilbydes acetylsalicylsyre 75-150 mg x 1.

Hvis clopidogrel eller acetylsalisyre ikke tåles, kan man anvende ticagrelor 90 mg x 2. Ved denne behandling er der dog øget risiko for dyspnø og mindre blødninger. 

Baggrund

I en metaanalyse fra 2009 har man hos patienter med intermitterende claudicatio og/eller perifer arteriel bypass eller angioplastik påvist en 23 % reduktion i forekomsten af død af kardiovaskulær årsag, non-fatalt myokardieinfarkt samt nonfatal stroke ved antitrombotisk behandling.

I CAPRIE-studiet har man sammenlignet antitrombotisk behandling med acetylsalicylsyre (150 mg) med antitrombotisk behandling med clopidogrel (75 mg). Efter 1,9 års follow-up var den årlige forekomst af død af kardiovaskulær årsag, nonfatalt myokardieinfarkt samt non-fatal stroke reduceret fra 4,9 % ved behandling med acetylsalicylsyre til 3,7% ved behandling med clopidogrel. Særligt patienter med tidligere myokardieinfarkt, apopleksi eller bestående perifer arteriel sygdom havde god effekt af clopidogrel frem for acetylsalicylsyre.

Anbefaling, styrke og kilde

Anbefaling I. Evidens A for behandling med Clopidogrel.

Katsanos 2015 PLOS ONE.

Anbefales statinbehandling til alle patienter med PAD?

Anbefaling

Alle patienter med PAD anbefales statinbehandling.

Baggrund

I Heart Protection Study deltog patienter i alderen 40-80 år med total-kolesterol > 3,5 mmol/l. Af disse havde 6.748 (33 %) PAD. Efter 5 års follow-up havde simvastatinbehandling medført en 19 % relativ reduktion og 6,3 % absolut reduktion i forekomsten af større kardiovaskulære events – uafhængigt af alder, køn og kolesterolniveau.

Flere studier hos patienter med PAD har vist effekt af statiner på gangdistancen, der i gennemsnit øges med 50 %.

Praktisk råd

For detaljer omkring opstart og kontrol af statinbehandling henvises til kapitlet om dyslipidæmi.

Anbefaling, styrke og kilder

Anbefaling 1. Evidens B.

ESC Guidelines on the diagnosis and treament of peripheral artery diseases, Eur Heart J 2011:2851-2906.

Collins R et al MRC/BHF Heart Protection. Study of cholesterol-lowering with simvastatin in 5963 people with diabetes: a randomised placebo-controlled trial. Lancet 2003:2005–2016.

Momsen et al. Drug therapy for improving walking distance in intermittent. claudication: a systematic review and meta-analysis of robust randomised controlled studies. Eur J Vasc Endovasc Surg 2009:463-474.

Hvad er behandlingsmålet for lipider hos patienter med PAD?

Anbefaling

Alle patienter med PAD bør, på lige fod med patienter med iskæmisk hjertesygdom, have reduceret LDL-kolesterol til < 1,8 mmol/l.

Hvis behandlingsmålet ikke kan nås, bør LDL reduceres med minimum 50 %.

Ved LDL < 3.6 mmol/l hos patienter med kendt hjerte-kar-sygdom bør LDL reduceres med minimun 50 %. Fx reduktion fra 3.2 mmol/l til 1.6 mmol/l.

Baggrund

Studier tyder på, at der er god effekt af at behandle efter princippet ”the lower the better”, i hvert fald når det gælder patienter med høje kolesterolværdier.

Anbefaling, styrke og kilder

Anbefaling I. Evidens B.

ESC Guidelines on the diagnosis and treament of peripheral artery diseases, Eur Heart J 2011:2851-2906.

Graham I et al. European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice: executive summary. Eur Heart J 2007:2375–2414.

Reiner Z, et al. ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidemias. Eur Heart J 2011:1769–1818.

Hvad er behandlingsmålet for blodtryk hos patienter med PAD?

Anbefaling

Patienter med PAD og hypertension bør have blodtrykket reduceret til uobserveret blodtryksmåling, hjemme- eller dagtidsblodtryk < 135/85 mmHg, dog til ≤ 130/80 mmHg hos patienter med diabetes eller kronisk nyresygdom.

Baggrund

De fleste epidemiologiske studier har vist en association mellem hypertension og forekomst af underekstremitetsiskæmi, selvom fortolkningen af resultaterne er vanskelig, idet blodtrykket indgår i definitionen af PAD og også kan påvirke symptomer og graden af iskæmi.

Behandling af hypertension hos patienter med PAD reducerer risikoen for apopleksi, myokardieinfarkt samt kardiovaskulær død.

Anbefaling, styrke og kilde

Anbefaling 1. Evidens A.

ESC Guidelines on the diagnosis and treament of peripheral artery diseases, Eur Heart J 2011:2851-2906.

Hvilke antihypertensiva anbefales til PAD-patienter?

Anbefaling

Behandling af hypertension hos patienter med PAD bør følge de sædvanlige retningslinjer for behandling af forhøjet blodtryk. Flerstofbehandling synes at have en fordel.

Behandling med ACE-hæmmer bør prioriteres højt.

Betablokerende behandling er ikke kontraindiceret og bør overvejes hos patienter med AMI og hjerteinsufficiens i henhold til gældende retningslinjer 

Baggrund

Nye metaanalyser tyder på, at de almindelige antihypertensiva alle er effektive i behandlingen af hypertension hos patienter med PAD.

I en metaanalyse med 11 inkluderede studier fandt man ikke evidens for, at betablokerende behandling påvirkede gangdistance eller symptomer negativt hos patienter med mild til moderat PAD.

I HOPE-studiet fandt man, at behandling med ACE-hæmmer havde en gavnlig effekt på kardiovaskulære events hos patienter med PAD – ud over den blodtryksreducerende effekt. Ramipril reducerede forekomsten af kardiovaskulære events med 25 % hos patienter med symptomatisk PAD uden kendt hjertesvigt eller reduceret ejection fraction.

Praktisk råd

Se særskilt afsnit om behandling af hypertension.

Anbefaling, styrke og kilder

Anbefaling IIA. Evidens B.

ESC Guidelines on the diagnosis and treament of peripheral artery diseases, Eur Heart J 2011:2851-2906.

Yusuf S et al. Effects of an angiotensin-converting-enzyme inhibitor, ramipril, on cardiovascular events in high-risk patients. The Heart Outcomes Prevention Evaluation Study Investigators. N Engl J Med 2000:145–153.

Radack K et al. Beta-adrenergic blocker therapy does not worsen intermittent claudication in subjects with peripheral arterial disease. A meta-analysis of randomized controlled trials. Arch Intern Med 1991:1769–1776.

Aronow WS et al. Effect of beta blockers on incidence of new coronary events in older persons with prior myocardial infarction and symptomatic peripheral arterial disease. Am J Cardiol 2001:1284–1286.

Hvornår anbefales at patienten med PAD henvises til karkirurgisk vurdering?

Anbefaling

  • Patienter mistænkt for akut iskæmi skal akut henvises til karkirurgisk vurdering, også selvom gangdistancen ikke er faretruende lav. Baggrunden er, at der kan foretages trombolysebehandling inden for 14 dage.
  • Patienter med sår eller gangræn skal straks henvises til karkirurgisk vurdering. Henvisningen kan evt. være akut (telefonisk) – især hos patienter med diabetes med tegn til infektion i såret.
  • Patienter med hvilesmerter skal straks henvises til karkirurgisk vurdering. Henvisningen kan evt. være akut (telefonisk).
  • Patienter med claudicatio intermittens kan henvises til karkirurgisk vurdering ved manglende effekt af behandling efter 3 måneder.
  • Patienter med svær claudicatio intermittens, der i væsentlig grad hæmmer patientens livsudfoldelse eller arbejdsfunktion, bør umiddelbart henvises til karkirurgisk vurdering.

Anbefaling og styrke

 Anbefaling I, god klinisk praksis.