Den primære non-invasive test for diagnostik af underektremitetsiskæmi er måling af ankelbrachialindeks, hvor et indeks < 0,9 er diagnostisk for perifer arteriel sygdom.

I tilfælde af ukomprimerbare arterier på ankelniveau eller ankel-brachialindeks > 1,40 anbefales alternative metoder som f.eks. tåbrachial-indeks, ultralyd etc. Supplerende diagnostiske test som tåbrachialindeks, gangbåndstest, ultralyd, hudperfusionsmåling, CT-angiografi, MR-angiografi etc. bør foregå på specialiseret afdeling.

Ud over udredning af selve tilstanden er det vigtigt at foretage en generel helbredsvurdering, afdække aterosklerotiske risikofaktorer og betydende koronar og/eller cerebrovaskulær sygdom. Forslag til udredning:

• Diagnostik
  Objektiv undersøgelse:
  Inspektion (farve, atrofi, sår, hudforandringer, hårtab), sensibilitetsundersøgelse, kapillærreaktion, palpation af perifere pulse, blodtryksmåling i begge arme. (BT i begge arme er vigtigt, hvis man selv måler ankeltryk – det højeste bruges som reference)
  Diagnostiske test.
• Risikofaktorer/prognostiske faktorer
  Komorbiditet:
  Hypertension, dyslipidæmi, diabetes mellitus, rygning, tidligere og/eller familiær disposition til kardiovaskulær sygdom, angina pectoris
  Biokemisk screening:
  Hæmoglobin, hæmatokrit, trombocyt- og leukocyttal, kreatinin, elektrolytter, TSH, lipidprofil (totalkolesterol, HDL kolesterol, LDL kolesterol, triglycerid), hgb1ac, s-urat ALAT
  EKG.
• Yngre < 50 år bør trombofiliudredes, medmindre anden oplagt årsag er påvist. 

Måling af ankelbrachialindeks som screeningundersøgelse kan ikke anbefales, idet undersøgelsen har lav validitet i screeningsammenhæng i almen praksis. Undersøgelser har vist, at måling af ankelbrachialindeks i tillæg til en risikoestimering kun identificerer ganske få, som ikke er fundet ved risikoestimering.

Perifer arteriel sygdom er en indikator på udbredt aterosklerose, og det er derfor vigtigt med en generel helbredsvurdering samt en afdækning af kardiovaskulære risikofaktorer.

Den primære non-invasive test for diagnostik af underekstremitetsiskæmi er måling af ankelbrachialindeks, hvor et indeks < 0,9 har en sensitivitet på 75 % og specificitet på 86 % for påvisning af underekstremitetsiskæmi. Ankelbrachialindeks > 0,9 udelukker ikke underekstremitetsiskæmi og ved høj klinisk mistanke bør suppleres med yderligere diagnostiske undersøgelser.

For detaljer vedr. afdækning af øvrige kardiovaskulære risikofaktorer henvises til øvrige afsnit i denne vejledning.

URAT af differentialdiagnostiske årsager

ALAT før start af statin.

Det kræver en vis erfaring at lave ankelbrachialmålinger, hvis undersøgelsen skal have god sensitivitet og specificitet. Desuden er der faldgruber, idet visse patienter med svært ateriosklerostiske arterier (især patienter med diabetes mellitus og/eller nyreinsufficiens) kan have højt ankelbrachialindeks til trods for okklusiv arteriel sygdom. Hos disse patienter er ankelbrachialindeks ikke velegnet som diagnostisk metode, og patienterne må udredes med alternative test.

Anbefaling 1. God klinisk praksis.

ESC Guidelines on the diagnosis and treatment of peripheral artery diseases in collaboration with European Society for Vascular Surgery (ESVS), Eur Heart J 2018:763-821.

Patienter med symptomatisk og asymptomatisk underekstremitetsiskæmi anbefales ½ times gangtræning dagligt – alternativt 1 time hver anden dag.

Effekten af gangtræning på underekstremitetsiskæmi er undersøgt i adskillige studier. I en Cochrane-analyse fra 2008 er det angivet, at gangtræning signifikant øgede såvel maksimal gangtid (50-200 %) som gangdistance (150 %). Der er bedst dokumenteret effekt af kortvarig, intensiv superviseret gangtræning efterfulgt af regelmæssig/daglig træning.

• Patienterne skal gå, indtil der kommer smerter, og så fortsætte lidt endnu.
• Herefter skal man holde pause, til smerterne er aftaget, og herefter starte igen.
• Gangdistance/-varighed kan noteres i en træningsdagbog.

Det bør pointeres over for patienten, at smerterne ikke er farlige. 

Patienter, hvor gangtræning ikke er muligt, kan benytte alternativ træning som f.eks. cykling eller styrketræning, der ligeledes har vist sig at være effektive.

Anbefaling I. Evidens B.

ESC Guidelines on the diagnosis and treatment of peripheral artery diseases in collaboration with European Society for Vascular Surgery (ESVS), Eur Heart J 2018:763-821. 

Alle patienter med PAD bør tilrådes rygeophør.

Rygning er en vigtig risikofaktor for udvikling af arteriosklerotisk sygdom og øger risikoen for udvikling af PAD 2-6 gange.

Ingen prospektive randomiserede kliniske studier har undersøgt effekten af rygeophør hos patienter med underekstremitetsiskæmi, men observationsstudier har vist betydelig øget risiko for død, myokardieinfarkt og amputation hos PAD-patienter, som fortsætter rygning, sammenholdt med patienter, som ophører med at ryge.

Patienter bør tilrådes rygeophør efter sædvanlige retningslinjer.

Anbefaling 1. Evidens B.

ESC Guidelines on the diagnosis and treament of peripheral artery diseases in collaboration with European Society for Vascular Surgery (ESVS), Eur Heart J 2018:763-821.

Der er beskrevet effekt på gangdistance og symptombedring for nogle antihypertensiva (f.eks. verapamil og ACE-hæmmere), statiner, trombocythæmmere, prostaglandinanaloger, pentoxifyllin, cilastozol (ikke markedsført i Danmark), men gevinsten er marginal og generelt behæftet med stor variation i de angivne studier. Ligeledes er gevinsten som tillæg til superviseret gangtræning usikker.

Anbefaling 1. Evidens B.

ESC Guidelines on the diagnosis and treament of peripheral artery diseases  in collaboration with European Society for Vascular Surgery (ESVS), Eur Heart J 2018:763-821.

Alle patienter med symptomatisk perifer arteriel sygdom bør tilbydes trombocythæmmende behandling.

Førstevalg er clopidogrel 75 mg x 1. Alternativt tilbydes acetylsalicylsyre 75 mg x 1.

Hvis clopidogrel eller acetylsalisyre ikke tåles, kan man anvende ticagrelor 90 mg x 2. Ved denne behandling er der dog øget risiko for dyspnø og mindre blødninger. 

Ved revaskularisering under lig. inguinale anbefales kombinationsbehandling med Acetylsalicylsyre 75 mg x 1 samt rivaroxaban 2,5 mg x 2. Dette bør ligeledes overvejes hos patienter med høj tromboserisiko (polyvaskulær sygom, diabetes, nyresygdom, hjerteinsuifficiens), som ikke er revaskulariserede eller hos patienter med nye events trods acetylsalicylsyre/clopidogrel monoterapi.

Ved anden indikation for antikoagulerende behandling (rivaroxaban, apixaban, edoxaban, dabigatran, marevan) som f.eks. atrieflimmer eller dyb venøs trombose kan disse benyttes som monoterapi.

I en metaanalyse fra 2009 har man hos patienter med intermitterende claudicatio og/eller perifer arteriel bypass eller angioplastik påvist en 23 % reduktion i forekomsten af død af kardiovaskulær årsag, non-fatalt myokardieinfarkt samt nonfatal stroke ved antitrombotisk behandling.

I CAPRIE-studiet har man sammenlignet antitrombotisk behandling med acetylsalicylsyre (150 mg) med antitrombotisk behandling med clopidogrel (75 mg). Efter 1,9 års follow-up var den årlige forekomst af død af kardiovaskulær årsag, nonfatalt myokardieinfarkt samt non-fatal stroke reduceret fra 4,9 % ved behandling med acetylsalicylsyre til 3,7% ved behandling med clopidogrel. Særligt patienter med tidligere myokardieinfarkt, apopleksi eller bestående perifer arteriel sygdom havde god effekt af clopidogrel frem for acetylsalicylsyre.

Anbefaling I. Evidens A. 

ESC Guidelines on the diagnosis and treatment of peripheral artery diseases in collaboration with European Society for Vascular Surgery (ESVS), Eur Heart J 2018:763-821.

https://nbv.cardio.dk/pad

Alle patienter med PAD anbefales statinbehandling.

Behandlingsmål: LDL < 1,4 og mindst 50 % reduktion fra ubehandlet tilstand.

I Heart Protection Study deltog patienter i alderen 40-80 år med total-kolesterol > 3,5 mmol/l. Af disse havde 6.748 (33 %) PAD. Efter 5 års follow-up havde simvastatin-behandling medført en 19 % relativ reduktion og 6,3 % absolut reduktion i forekomsten af større kardiovaskulære events – uafhængigt af alder, køn og kolesterolniveau.

Studier tyder på, at der er god effekt af at behandle efter princippet ”the lower the better”, i hvert fald når det gælder patienter med høje kolesterolværdier.

Flere studier hos patienter med PAD har vist effekt af statiner på gangdistancen, der i gennemsnit øges med 50 %.

For detaljer om opstart og kontrol af statinbehandling henvises til kapitlet om dyslipidæmi.

Anbefaling 1. Evidens B.

ESC Guidelines on the diagnosis and treament of peripheral artery diseases in collaboration with European Society for Vascular Surgery (ESVS), Eur Heart J 2018:763-821.

Patienter med PAD og hypertension bør have blodtrykket reduceret til uobserveret blodtryksmåling, hjemme- eller dagtidsblodtryk < 120-130 mmHg/70-80 mmHg.

De fleste epidemiologiske studier har vist en association mellem hypertension og forekomst af underekstremitetsiskæmi, selvom fortolkningen af resultaterne er vanskelig, idet blodtrykket indgår i definitionen af PAD og også kan påvirke symptomer og graden af iskæmi.

Behandling af hypertension hos patienter med PAD reducerer risikoen for apopleksi, myokardieinfarkt og kardiovaskulær død.

Anbefaling 1. Evidens A.

ESC Guidelines on the diagnosis and treament of peripheral artery diseases in collaboration with European Society for Vascular Surgery (ESVS), Eur Heart J 2018:763-821.

Behandling af hypertension hos patienter med PAD bør følge de sædvanlige retningslinjer for behandling af forhøjet blodtryk. Flerstofbehandling synes at have en fordel.

Behandling med ACE-hæmmer eller calciumantagonist foretrækkes.

Betablokerende behandling er ikke kontraindiceret og bør overvejes hos patienter med AMI og hjerteinsufficiens i henhold til gældende retningslinjer. 

Nye metaanalyser tyder på, at de almindelige antihypertensiva alle er effektive i behandlingen af hypertension hos patienter med PAD.

Behandling med ACE-hæmmere eller calciumantagonister foretrækkes på grund af perifer vasodilaterende effekt. Både calciumantagonisten verapamil og ACE-hæmmere forbedrer gangdistance og symptomer hos patienter med PAD, og ACE-hæmmere har ligeledes vist at reducere risikoen for fremtidige kardiovaskulære events.

I HOPE-studiet fandt man, at behandling med ACE-hæmmer havde en gavnlig effekt på kardiovaskulære events hos patienter med PAD – ud over den blodtryksreducerende effekt. Ramipril reducerede forekomsten af kardiovaskulære events med 25 % hos patienter med symptomatisk PAD uden kendt hjertesvigt eller reduceret ejection fraction.

I en metaanalyse med 11 inkluderede studier fandt man ikke evidens for, at betablokerende behandling påvirkede gangdistance eller symptomer negativt hos patienter med mild til moderat PAD.

Se særskilt afsnit om behandling af hypertension.

Anbefaling IIA. Evidens B.

ESC Guidelines on the diagnosis and treament of peripheral artery diseases in collaboration with European Society for Vascular Surgery (ESVS), Eur Heart J 2018:763-821.

• Patienter mistænkt for akut iskæmi skal akut henvises til karkirurgisk vurdering, også selvom gangdistancen ikke er faretruende lav. Baggrunden er, at der kan foretages trombolysebehandling inden for 14 dage.
• Patienter med sår eller gangræn skal straks henvises til karkirurgisk vurdering. Henvisningen kan evt. være akut (telefonisk) – især hos patienter med diabetes med tegn på infektion i såret. Ved mistanke om plantarabsces skal patienten indlægges akut på ortopædkirurgisk eller karkirurgisk afdeling.
• Patienter med hvilesmerter skal straks henvises til karkirurgisk vurdering. Henvisningen kan evt. være akut (telefonisk).
• Patienter med claudicatio intermittens kan henvises til karkirurgisk vurdering ved manglende effekt af behandling efter 3 måneder.
• Patienter med svær claudicatio intermittens, der i væsentlig grad hæmmer patientens livsudfoldelse eller arbejdsfunktion, bør umiddelbart henvises til karkirurgisk vurdering.

 Anbefaling I. God klinisk praksis.