Iskæmisk hjerte-kar-sygdom

Print kapitel

Patienter, som har haft apopleksi

Hvert år rammes ca. 14.000 danskere af apopleksi, hvoraf 85 % udgøres af infarkt. Incidensen er stigende med alderen, og 90 % af apopleksipatienter er over 60 år. Medianalder er 75 år. Halvdelen har blivende følgesymptomer, fx parese eller afasi, hvoraf 50 % er så invaliderede, at der er brug for hjælp eller pleje i dagligdagen. Herudover oplever en betydelig andel af patienterne andre følger, eksempelvis epilepsi, træthed, smerter og depression.

Den første måned efter apopleksi er mortaliteten 10-15 %.

Alle med apopleksi og TCI visiteres efter gældende retningslinjer til udredning og initiel behandling. Det beskrives ikke i dette afsnit.

Indsats for at forebygge apopleksi er beskrevet i andre kapitler.

Dette afsnit beskriver anbefalinger for behandling af blodtryk, lipider og antitrombotisk behandling og er baseret Referenceprogram fra Dansk Neurologisk Selskab 2013.

FAQ behandling og livsstilsændring

Hvad er behandlingsmålet for blodtryk hos patienter efter en apopleksi?

Anbefaling

Behandlingsmålet er < 140/90 mmHg, og det forsøges nået i løbet af 3-6 måneder.

Baggrund

Effekt på prognosen af blodtrykssænkende behandling som sekundær profylakse efter apopleksi (såvel iskæmisk som hæmoragisk) er undersøgt i PROGRESS-studiet, der rapporterede en relativ risikoreduktion på 28 % (95 % CI 17-38) p < 0,0001, uafhængigt af om patienterne kunne kategoriseres som normotensive eller hypertensive. Et systematisk review konkluderer, at blodtrykssænkning hos personer med tidligere apopleksi med en række forskellige antihypertensiva reducerede risiko for fornyet apopleksi (OR 0,76 CI 95 % 0,63-0,92) og AMI (OR 0,79 CI 95 % 0,63-0,98); altså svarende til resultatet fra PROGRESS.

Praktisk råd

Antihypertensiv behandling skal ikke nystartes i den akutte fase af en apopleksi, men kan startes, når den neurologiske tilstand er i stabil fase, hvilket ofte er 1-2 uger efter apopleksien. Behandlingen startes med en lille dosis af et præparat fra en af førstevalgsgrupperne under observation af den kliniske tilstand. Behandlingsmålet er i det lange løb et blodtryk < 140/90 mmHg og forsøges nået i løbet af 3-6 måneder.

Det er blodtrykssænkningen, der er afgørende for effekten, ikke præparatvalget.

Anbefaling, styrke og kilde

Anbefaling I. Evidens A.

Referenceprogram fra Dansk Neurologisk Selskab 2013.

Hvilke antihypertensiva anbefales til patienter efter en apopleksi?

Anbefaling

Man kan vælge frit mellem ACE, AIIA, CA og diuretika.

Baggrund

Undersøgelser viser, at betablokkere giver en dårligere beskyttelse mod apopleksi end samtlige andre stofgrupper, som ellers er ligeværdige. Diuretika anbefales dog ikke initielt til ældre patienter pga. risiko for dehydrering.

Anbefaling, styrke og kilde

Anbefaling I. Evidens A.

Referenceprogram fra Dansk Neurologisk Selskab 2013.

Hvad er behandlingsmålet for lipider?

Anbefaling

Ved aterotrombotisk iskæmisk apopleksi eller TCI bør der instrueres i kolesterolsænkende diæt og startes statinbehandling med behandlingsmål LDL-kolesterol < 1,8 mmol/l og/eller 50 % reduktion i LDL-kolesterol, når behandlingsmålet LDL-kolesterol < 1,8 mmol/l ikke kan nås.

Baggrund

Der foreligger kun ét studie, hvor effekten af statinbehandling er undersøgt i en ren apopleksipopulation. I dette studie inkluderedes 4.731 patienter med apopleksi eller TCI inden for de seneste 1 til 6 måneder uden kendt hjertesygdom, og hvis LDL-kolesterolniveau var mellem 2,6 og 4,9 mmol/l. Patienterne blev randomiseret til 80 mg atorvastatin eller placebo og fulgt median 4,9 år.

Den gennemsnitlige LDL-kolesterol var 1,9 mmol/l i atorvastatingruppen mod 3.3 mmol/l i placebogruppen ved studiets afslutning. I løbet af observationsperioden fik 265 (11,2 %) atorvastatinbehandlede patienter fatal eller nonfatal apopleksi mod 311 (13,1 %) patienter i placebogruppen (5-års absolut risikoreduktion, 2,2 %; adjusted hazard ratio, 0,84; 95 % CI 0,71 – 0,99).

I atorvastatingruppen var der 218 iskæmiske apopleksier og 55 hæmoragiske apopleksier, i placebogruppen var der 274 iskæmiske apopleksier og 33 hæmoragiske. Senere subgruppeanalyser viste, at risiko for intracerebral blødning var relateret til, om den primære apopleksi var hæmoragi samt til mandligt køn, stigende alder samt blodtryk. Der var ingen relation mellem blødning og LDL-niveau, hvilket også er fundet i andre studier.

5-års absolut risikoreduktion for kombinerede kardiovaskulære hændelser i denne ved studiestart ikke hjertesyge population var 3,5 % (hazard ratio, 0,80; 95 % CI 0,69-0,92). Behandlingen ændrede ikke mortaliteten signifikant (216 døde i atorvastatingruppen og 211 døde i placebogruppen). Behandlingseffekten var uafhængig af alder og køn. NNT for at undgå en apopleksi var 46 patienter behandlet 5 år, NNT for at undgå apopleksi eller AMI/hjertedød/genoplivning efter hjertestop var 29.

En metaanalyse fra 2010 har belyst effekten af mere intens versus mindre intens reduktion i LDL-kolesterol hos patienter med koronar hjertesygdom. Der fandtes en signifikant reduktion i iskæmisk apopleksi og i alle apopleksier og en ikke-signifikant trend imod flere tilfælde af hæmoragisk apopleksi.

Praktisk råd

Ved hæmorhagia cerebri eller lakunært infarkt bør både den mulige øgede risiko for intracerbral hæmoragi og den påviste risiko for iskæmisk apopleksi inddrages i overvejelser om evt. højdosis statinbehandling.

Anbefaling, styrke og kilde

Anbefaling I. Evidens A.

Referenceprogram fra Dansk Neurologisk Selskab 2013.

Hvilken antitrombotisk behandling anbefales?

Anbefaling

Clopidogrel 75 mg dagligt anbefales ved iskæmisk apopleksi eller TCI. ASA kan anvendes.

Hos patienter med iskæmisk apopleksi/TCI med storkarssygdom (præcerebrale eller intrakranielle stenoser) kan kombinationsbehandling med ASA og clopidogrel overvejes i en periode på 1-3 måneder, men ikke over 3 måneder pga. øget blødningsrisiko.

Antikoagulansbehandling med NOAK eller vitamin K-antagonister anbefales ved atrieflimren og TCI eller iskæmisk apopleksi.

Hos patienter med atrieflimren og stabil iskæmisk hjertesygdom og/eller anden stabil aterosklerotisk karsygdom (perifert, i carotiderne eller aorta) anbefales ikke kombination af antikoagulansbehandling og trombocythæmmende behandling.

Endovaskulær, venstre aurikellukning kan anbefales til patienter med høj iskæmisk risiko for apopleksi og kontraindikation mod langtidsbehandling med orale antikoagulantia.

Antikoagulansbehandling med warfarin anbefales ved kardioembolisk apopleksi på baggrund af reumatisk hjerteklapsygdom eller reduceret venstre ventrikelfunktion (EF ≤ 30-40 %), fx efter AMI.

Baggrund

Effekten af clopidogrel er undersøgt over for ASA i CAPRIE-studiet, der havde en gennemsnitlig opfølgningstid på 1,9 år og inkluderede knap 20.000 patienter med AMI, apopleksi eller perifer aterotrombotisk sygdom (perifer arteriel insufficiens). Der fandtes en signifikant, men beskeden absolut risikoreduktion for alle vaskulære events på 0,51 % i forhold til ASA, som er særdeles veldokumenteret.

Praktisk råd

P-piller frarådes kvinder, som har haft iskæmisk apoleksi.

Anbefaling, styrke og kilde

Anbefaling I. Evidens A.

Referenceprogram fra Dansk Neurologisk Selskab 2013.

Hvilken livsstilsintervention kan være relevant?

Anbefaling

Patienter med apopleksi anbefales rygeophør.

Der anbefales regelmæssig fysisk aktivitet efter apopleksi i det omfang, det er muligt.

Patienter med apopleksi og et højt alkoholindtag (> 7/14 genstande pr. uge for henholdsvis kvinder og mænd) bør reducere indtaget eller evt. helt ophøre.

Ved apopleksi bør der motiveres til en kost med et højt indhold af frugt, grøntsager, fuldkornsprodukter og fisk samt begrænset indhold af salt og mættet fedt.

Anbefaling, styrke og kilde

Anbefaling I. Evidens C.

Referenceprogram fra Dansk Neurologisk Selskab 2013.