Ganske få studier har undersøgt, hvordan almen praksis skal organisere håndteringen af hjerte-kar-patienter mhp. at sikre velbefindende og optimal behandling af hjerte-kar-sygdom og risikoprofil.

Et Cochrane-review ”What interventions improve the control of high blood pressure” konkluderer, at almen praksis skal organisere sig med regelmæssig opfølgning og gennemgang af patienter med hypertension. Antihypertensiv behandling skal baseres på en fast algoritme. Som supplement til denne strategi kan egenomsorg og påmindelser om at komme til kontrol være med til at forbedre kvaliteten af blodtrykskontrol.

I denne vejledning har vi forsøgt at følge denne tilgang.

Til håndtering af patienten med øget risiko for hjerte-kar-sygdom og med hjertesygdom har vi lavet forslag til elementer i en årsstatus. Disse er baseret på egne erfaringer og må derfor betragtes som en inspirationsliste. Det er vigtigt at have øje for den enkelte patients resourcer, egenomsorg og komorbidtitet, herunder psykiske lidelser.

Årsstatus K86 (ukompl. HT) K87 (m. organkompl. HT) T93 (dyslipidæmi)

Parakliniske undersøgelser inden årsstatus:

• Creatinin, elektrolytter, ALAT samt lipidstatus og HbA1c.
• Urin-albumin/creatinin-rate ved hypertension
• EKG hvert/hvert andet år ved hypertension – dog efter lægevurdering
• Hjemme-BT eller BT i roligt rum alene.

Ved årsstatus:

Anamnese:

• Nyopståede kardielle symptomer? Brystsmerter, åndenød, hjertebanken eller svimmelhed?
• Bivirkninger til medicin?
• Vurdering af compliance?
• Livsstil: rygning, kost, motion, alkohol – motiveret for ændringer?
• Henvis til/medgiv folderen: "Ha’ hjertet med"  https://hjerteforeningen.dk/wp-content/uploads/2016/11/f-hjertesunde-vaner-maj2014-b1983.pdf
• Patientens almene velbefindende – evt. screening for depression og angst.

Obj.us.:

• Stetoskopi af hjerte mhp. evt nyopstået mislyd. I øvrigt fokuseret obj.us. ved behov.

Gennemgang af paraklinik

• BT: mål nået?
• Lipider: mål nået?
• Komorbiditet: særlige forhold?
• Vurdering af livsstil – motiveret?

Konklusion og plan:

• Medicinsk behandling justeres. FMK opdateres. Tryk "Ajourført".
• Mål opsættes for BT, lipider og livsstilændringer.
• Kontrol/forløb aftales.
• Evt. henvisning til kommunale tilbud om hensigtsmæssig livsstil. 

Årsstatus for hjertepatient:

(K75 AMI / K74 UAP / K77 hjerteinsufficiens /K 92 perifer arteriosklerose)

Parakliniske undersøgelser

(Ydelser 0101, 2101, 2133, evt. 7108, evt.7156, evt. 2146)

• Hæmoglobin, kreatinin, elektrolytter, ALAT samt lipidstatus og HbA1c .
• Urin-albumin/kreatinin-rate 
• EKG hvert/hvert andet år
• Hjemme-/døgn-BT
• Overvej udlevering af MDI-skema.

Årsstatus ved sygeplejerske:

• Anfald med brystsmerter/åndenød/hjertebanken/svimmelhed
• Evt. NTG-behov
• Funktionsniveau/evt. NYHA-gruppe
• Medicin-gennemgang og opdatering af FMK. Tryk "Ajourført".
• KRAM-faktorer, indskrives i laboratorieskema. Udlever evt. folder:  "Ha’ hjertet med" https://hjerteforeningen.dk/wp-content/uploads/2016/11/f-hjertesunde-vaner-maj2014-b1983.pdf
• Er evt. hjerterehabilitering gennemført? Der er mange som ikke gennemfører rehabiliteringsforløbene, så vigtigt at samle op
• Arbejde, depression/angst, evt. screening ved brug af rating scales - 2149, seksuelt samliv
• Pt mål: Kan du det, du vil? Er du tilfreds med din tilstand?
• Obj: vægt
• Anbefaling af kommunale tilbud? F.eks. rygestop, vægttab, alkoholreduktion, livet med kronisk sygdom.

Årsstatus ved læge:

(Ydelser 0120, evt. 2149)

• Anamnese, opsamling/udbygning af sygeplejeanamnesen.
• Vurdering af mentalt helbred evt. ved brug af rating scales
• Gennemgang af EKG, lab., hjemme-/døgn-BT
• Obj: Stetoskopi af hjerte, evt. af lunger samt pulspalpation af store kar. Ødemer? Iøvrigt fokuseret obj. us. ved behov.

Konklusion og plan:

• Medicinsk behandling justeres. FMK opdateres. Tryk "Ajourført"
• Mål opsættes for BT, lipider og livsstilsændringer
• Kontrol aftales
• Evt. henvisning til kommunale tilbud om hensigtsmæssig livsstil.
  
  

Særlig opmærksomhed:

• Sygemelding efter AKS – sædvanligvis 1-4 uger, hvis ukompliceret, evt. deltid i starten.
• Bilkørsel – rapport vedr. Kørekort ved hjertesygdom.
• Ved udlandsrejser efter AKS anbefales inden for første ½ år kontakt til rejseforsikringsselskab.
• Kritisk sygdom (evt. berettiget til erstatning).
• Vaccinationer jf. gældende anbefalinger.