De patienter, der har fået stillet diagnosen i pakkeforløbet, skal hurtigst muligt sættes i behandling med dels den symptomlindrende og dels den forebyggende behandling som beskrevet. Det ligger i pakkeforløbet, at denne behandling iværksættes på kardiologisk afdeling/hjertesvigtklinik. Den kan dog også foregå i almen praksis som beskrevet, og retningslinjerne herfor må aftales lokalt.

Den gode epikrise fra kardiolog/kardiologisk afdeling bør indeholde følgende:

• Resultat af ekkokardiografien med beregning af LVEF
• Angivelse af måldosis for medicin (ACE-hæmmere, β-blokkere og evt. spironolakton)
• Oplysninger om, hvad der er sagt til patienten om behandlingen − er det nævnt, at der er tale om livsforlængende medicin, og at måldosis skal fastholdes?
• Oplysninger om, at forringelse af NYHA bør konfereres
• Oplysninger om særlige forhold, som fx at grenblok medfører genhenvisning.

Når vedligeholdelsesbehandlingen er etableret, er fortsat monitorering af afgørende betydning for at opnå den dokumenterede gevinst ved behandlingen, dvs. fortsat symptomlindring, udskydelse af død og alvorlige kliniske hændelser og for at undgå hospitalsindlæggelse.

Monitorering

Monitoreringen skal bestå af en årskontrol og 2-3 yderligere kontroller. Den skal indeholde:

• Sikring af compliance, såvel non- som -farmakologisk. Kronisk systolisk hjerteinsufficiens er en sygdom med dårlig prognose. Den forventede levetid er under 5 år⁶⁸. Det er derfor nødvendigt at pointere overfor patienter med hjerteinsufficiens, at behandlingen kun er livsforlængende, hvis den overholdes, dvs. at den rette ordinerede medicin indtages i den rigtige dosis
• Kontrol symptomgrad (NYHA)
• Vægt
• Måling af BT
• Kontrol af blodprøver: S-kreatinin, S-Na⁺ og -K⁺ og måske flere afhængigt af evt. comorbiditet (1-2 gange årligt)
• Overvejelse af henvisning til kardiologisk afdeling ved forværring i NYHA-klasse, arytmier, refraktære ødemer eller ved svigtende nyrefunktion og elektrolytderangering
• Udfyldelse af pop-up-menuen i datafangstmodulet.

Der forventes udarbejdet såvel kvantitative som kvalitative standarder, således at datafangstmodul og sentinelprogram også kan anvendes til denne patientgruppe med henblik på sikring af en høj behandlingsstandard.