Opstart af insulin - hvornår og hvordan?

Traditionelt har man anbefalet at starte med basalinsulin før sengetid. Det kan også gives om morgenen, især ved langtidsvirkende analog.

• Blodglukose målt før morgenmaden og evt. før aftensmaden anvendes til titrering af dosis.
• Start med at give 10 IE insulin morgen eller før sengetid.
• Patienten ses (eller der tages telefonisk kontakt) dagen efter første injektion og derefter hver 3.-7. dag (afhængigt af insulintypen), indtil målet for hjemmeblodglukose er nået.

• Planlæg titreringsforløbet. Stil efter at nå behandlingsmålet efter 3 måneder.
• Undervejs sikres, at optitreringen af insulin ikke ledsages af en gradvis øgning af kalorieindtaget og dermed vægten.
• Mange patienter kan i samarbejde med læge eller sygeplejerske selv lære at varetage titreringen af insulindosis.
• Når dosis af intermediært-virkende insulin overstiger 30-40 IE, overvejes opdeling i 2 doser – én morgen og én aften.
• Ved enkeltdoser på over 40-50 IE overvejes en fordeling på flere injektionssteder, således at der ikke gives mere end 40-50 IE per injektion.

Efter valg af behandlingsregime bør dette udnyttes til bunds, ved at behandlingen intensiveres, indtil behandlingsmål er nået og kan vedligeholdes. Dette regime fastholdes, indtil man støder på vanskeligheder (hypoglykæmi), der gør det rimeligt at skifte til andet behandlingsregime.

Insulindosis optitreres baseret på måling af præprandiale glukoseværdier morgen og aften ud fra princippet om ”Fix Fasting First”. Hvis målet for HbA1c ikke opnås efter 3-6 måneder, måles postprandiale glukoseværdier 1½-2 timer efter morgen- og aftensmåltidet, og der overvejes skift til andet insulinregime eller kombination med anden stofgruppe, f.eks. GLP-1-analog.

• Start med samme døgndosis fordelt på 1-2 doser ved morgen- og aftensmåltidet eller fordelt på begge vejledt af målte glukoseværdier.
• Justér dosis efter præprandiale glukoseværdier indtil tilsigtet kontrol.

• I titreringsfasen anbefales måling af glukoseværdier før de tre hovedmåltider samt før sengetid.
• Start med samme døgndosis som ved det tidligere insulinregime.
• Giv 50 % af denne dosis som intermediært- eller langsomtvirkende insulin – enten som én injektion til natten eller morgen – eller evt. som to lige store doser fordelt morgen og aften. Fordel de resterende 50 % som bolusinsulin til måltiderne på følgende måde: 20 % – 10 % – 20 % før morgen-, frokost- og aftensmåltidet.
• Det er hensigtsmæssigt at titrere basal insulindosis først (”Fix Fasting First”) – og herefter titrere måltidsinsulin, evt. ved hjælp af postprandiale glukosemålinger.
• Justér basal dosis på baggrund af præprandiale glukoseværdier.
• Når basaldosis er på plads, justeres måltidsinsulinen.

Figur 1

Mange patienter vil initialt kunne klare sig med 30-40 IE insulin i døgnet. Type 2-diabetes er imidlertid en progressiv sygdom, hvorfor doser over 100 IE dagligt kan blive nødvendige.

Ved forekomst af svære eller natlige tilfælde af hypoglykæmi under behandling med insulin, kan hyppigheden af hypoglykæmi i visse tilfælde reduceres ved skift til behandling med langtidsvirkende analoginsulin. Ved skift fra NPH insulin to gange daglig til analoge langtidsvirkende insuliner skal der overvejes en dosisreduktion på 20% i forhold til tidligere insulin dosis efterfulgt af individuelle dosisjusteringer

Er der behov for et fleksibelt insulinregime, hvor basal/bolus terapi vælges, kan hurtigtvirkende analoginsulin have en fordel frem for human insulin, idet den kan tages sammen med måltidet. Hurtigvirkende human insulin bør principielt tages 20-30 min. før måltidet og kan dermed give hypoglykæmi, hvis måltidet bliver udskudt eller aflyst.