D Patienter med KOL skal årligt have en samtale med lægen om status for deres KOL og planlægning af behandling i henhold til DSAM’s vejledning. Specifikt drejer det sig om en vurdering af lungefunktion, dyspnøgrad, rygestatus, eksacerbationsgrad, vægt, motion, medicin og risiko for komorbiditet ¹². Formålet med at følge KOL-patienter regelmæssigt er at understøtte/medvirke til at fastholde opnåede adfærdsændringer og dermed forebygge sygdommens progression, herunder især motivere til/fastholde rygestop og sikre, at den iværksatte rehabiliteringsindsats vedligeholdes. Registrering muliggør, at denne indsats kan kvalitetssikres.

Når diagnosen er stillet, er det vigtigt at følge op på udviklingen af patientens tilstand, komplikationer, behandling, rehabiliteringsbehov og evt. komorbiditet mhp. stratificering. Målet er at sikre patienten et så godt liv som muligt med den kroniske lidelse og begrænse sygdomsprogression under hensyntagen til patientens præferencer.

Herudover er det vigtigt at vurdere effekten af iværksatte tiltag og/eller behandling, at kontrollere inhalationsteknik ved hvert besøg, sikre god compliance, undgå unødig polyfarmaci og sikre, at der ikke er uhensigtsmæssige bivirkninger.

På diagnosetidspunktet klarlægges sværhedsgraden af KOL, risikofaktorer og evt. komorbiditet ud fra GOLD-klassifikation. På baggrund af patientens viden og ressourcer lægges en behandlingsstrategi indeholdende patientens formulerede behandlingsmål. Efter indledende undervisning følges patienten med 3-6 måneders intervaller afhængigt af sygdommens sværhedsgrad. Der kan henvises til samtale i kommunen, hvor behovet for tilbud afklares, og der sammensættes et forløb med afsæt i borgerens behov, se afsnittet Rehabilitering. Mindst en gang om året foretages årskontrol med stillingtagen til klassifikation ABCD.

Det er hensigtsmæssigt at varetage årskontrollen i et struktureret samarbejde med klinikpersonalet.

Det anbefales, at årskontrollen indeholder følgende elementer:

• Diagnosen bekræftet ved spirometri FEV1/FVC < 70 % efter bronkodilatation
• Diagnoseregistrering på diagnosetidspunktet
• Aktuelle FEV1 i % af forventet efter bronkodilatation
• Sværhedsgrad på baggrund af eksacerbationer seneste år, MRC og evt. CAT
• Blodprøver på indikation
• BT, puls, EKG ved mistanke om atrieflimren
• Rygestatus og evt. rygestopsamtale 
• BMI
• Fysisk aktivitet
• Tegn på hypoxæmi (SAT-måling) ved FEV1 < 50 % af forventet
• Komorbiditet (specielt mb. cordis, osteoporose, depression, angst, hypertension, diabetes, cancer pulm)
• Medicinstatus
• Inhalationsteknik kontrolleret
• Aftale om influenzavaccination
• Pneumokokvaccination-status
• Billeddiagnostik på indikation
• Egenomsorg, patientens formulerede behandlingsmål/håb (udarbejdet i samråd med patienten)
• Stratificering ABCD med stilling til medicin og rehabilitering
• Behandlingsplan udleveret
• Patientvejledning udleveret
• Plan for videre opfølgning.

Se Arbejdsark KOL årskontrol.

Se Arbejdsark Forslag til fordeling af KOL-arbejdsopgaver i almen praksis.

Stratificering og rollefordeling foregår i henhold til lokalt KOL-forløbsprogram.

Tabel 4: Forslag til stratificering og rollefordeling

For patienter i kategori A, B og C er tovholder egen læge.

* Patienten bør henvises til lungemedicinsk ambulatorium ved behov, fx utilstrækkelig effekt af standard KOL-behandling, usikker diagnose eller komorbiditeter.

** Patienten henvises til lungemedicinsk ambulatorium efter behov, fx ved gentagne eksacerbationer, hypoxi (SAT < 92 % i hvile).

# For patienter i kategori D vil behandlingsansvaret som hovedregel være placeret i hospitalsambulatoriet. Der kan dog være årsager til, at patienter alligevel skal følges hos egen læge udover besøg i speciallægeambulatoriet. I de tilfælde er det vigtigt, at der indgås en specifik aftale mellem læge på speciallægeambulatoriet og patientens egen læge om, hvem der varetager tovholderfunktionen.

For alle patienter er opfølgning vigtig for at:

• vurdere effekten af iværksatte tiltag og/eller behandling
• kontrollere inhalationsteknik ved hvert besøg
• sikre god compliance
• undgå unødig polyfarmaci
• sikre, at der ikke er uhensigtsmæssige bivirkninger.

Behandling og rehabilitering af patienter med KOL varetages i almen praksis, på hospitalerne og i kommunerne iht. regionernes forløbsprogrammer.

Patienter med KOL bør stratificeres mhp. allokering til den mest hensigtsmæssige forankring til enten almen praksis eller til hospitalet. Stratificeringen er ikke nødvendigvis endelig, da tilstanden kan forbedres, stabiliseres eller forværres. Den enkelte patient bør inddrages i de konkrete overvejelser, hvor afgørende faktorer er hyppighed af eksacerbationer, nylige ændringer i medicin, patientens funktionsniveau, motivation og netværk i forhold til transporttid samt realistiske patientrelevante ønsker og behandlingsmål.

For at få en optimal ressourceudnyttelse er der som led i regionernes forløbsprogrammer for KOL aftalt en rollefordeling mellem de tre parter således, at de mindst syge patienter følges i almen praksis og rehabiliteres i kommunerne, mens de mest syge patienter følges og rehabiliteres i hospitalsregi. I nogle regioner er al rehabilitering placeret i kommunerne, hvilket især kan være hensigtsmæssigt ved store køreafstande.

De regionale forløbsprogrammer afviger en smule fra hinanden, men de har alle taget udgangspunkt i Sundhedsstyrelsens anbefaling og opdateringen af GOLD-dokumentet. Stratificering af KOL-patienten baseres på GOLD stadie A-D.

Der kan være lokale aftaler i hver region, der understøtter almen praksis i rollen som tovholder, fx i forbindelse med opfølgende hjemmebesøg eller den palliative indsats.

Man har i dag medinddraget andre sygdomskarakteristika, herunder graden af åndenød, antallet af eksacerbationer, tilstedeværelse af hypoxi, ernæringsstatus og komorbiditet, således at stratificering er i god overensstemmelse med tankerne i GOLD 2017-opdateringen.

Specielt bør patienter med følgende karakteristika oftest tilknyttes lungemedicinsk ambulatorium – i hvert fald for en periode:

• Flere indlæggelseskrævende eksacerbationer
• Hypoxi < 92 % eller hjemmeilt-behandling
• BMI < 20
• Betydende komorbiditet (bronkiektasier, hjerteinsufficiens m.m.)
• Problemer med inhalationsteknik
• Behov for individualiseret behandling udover som beskrevet i tabel 4.

Ambulant opfølgning

Ideen med KOL-forløbsprogrammer er bl.a., at patienten ikke kun ses i forbindelse med en eksacerbation, hvor fokus er den akutte behandling, men også i stabilfasen med fokus på den langsigtede behandlingsplan, palliativ samtale og tiltag.

Mange praktiserende læger har uddelegeret opgaver til praksispersonalet og dermed involveret dem i det forebyggende arbejde. Indførelsen af datafangstmodulet stimulerede til ændret organisation i mange almene praksis. Således er det nu i tiltagende grad udbredt, at praksispersonalet udfører spirometri og sikrer registrering af resultaterne i laboratorieskemaet, inden patienten kommer til samtalen med lægen. Kontrol af og vejledning i inhalationsteknik samt støtte til ændring af livsstil er også en opgave for praksispersonalet, der således bidrager til at støtte patienternes egenomsorg.

Systematisk symptomregistrering forbedrer den praktiserende læges mulighed for i stabil fase at vurdere, om tilstanden har ændret sig fra at indicere KOL-orienteret livsforlængende behandling til progressiv palliativ pleje, om tiden er inde til at tage den svære samtale, og om der er behov for udbygning af samarbejdet med hjemmepleje/hjemmesygepleje.

Indenfor de seneste år har såvel regionale som kommunale praksiskonsulentordninger bidraget til at skabe information om regionale og kommunale KOL-behandlingstilbud, bl.a. på Sundhed.dk. Dialogen mellem almen praksis og kommunerne vil fremover kunne styrkes gennem etablering af de kommunale lægelaug samt ved øget udbredelse og anvendelse af de kommunalt lægelige udvalg. Brugen af korrespondence-modul kan yderligere forbedre mulighederne for samarbejde omkring de dårlige KOL-patienter. Der er imidlertid fortsat it-mæssige barrierer for den ideelle kommunikation og således for almen praksis' tovholderfunktion. Dette problem gør sig navnlig gældende ved sektorovergange, og det må understreges, at kendskab til samarbejdspartnerene på hospitalet – såvel læger som udgående team/iltsygeplejerske – kan bidrage til et behandlingsmæssigt kvalitetsløft.

Henvisning til rehabilitering kan i dag sendes elektronisk. Efter afsluttet rehabiliteringsforløb vil almen praksis fremover kunne forvente at få tilsendt rehabiliteringsdata via EDIFACT vedrørende de enkelte borgere, der er henvist til sundhedscentret/hospitalet. Data vil give den praktiserende læge et godt grundlag for den opfølgende behandling.

Der foregår i øjeblikket etablering af en ny national, tværsektoriel lungerehabiliterings-database mhp. at kvalitetssikre KOL-rehabiliteringen på hospitalerne og i kommunerne.

Patientdata vil ligesom data fra hospitaler og almen praksis videresendes i anonymiseret form til DrKOL, hvilket på sigt vil give et uvurderligt bidrag til det samlede overblik over patientbehandlingen i Danmark.

I de seneste år har en række telemedicinske projekter som fx TeleCare Nord og NetKOL tilbudt telemedicin til patienter med KOL, hvilket har vist at kunne øge livskvaliteten hos disse patienter. Det forventes også, at telemedicin vil kunne medføre samfundsøkonomiske gevinster, og Danske Regioner, Kommunernes Landsforening og regeringen har indgået aftale om landsdækkende udbredelse af telemedicin til KOL-patienter i 2019.