Dansk Selskab for Almen Medicin logoDansk Selskab for Almen Medicin logo
Klinisk vejledning

Publiseret: 2017

KOL

OBS: Vejledning over 5 år

DSAM tager forbehold for, at der kan være nye retningslinjer/ny evidens på området. Vi har dog valgt at lade vejledningen være aktiv, da der stadig er en del brugbar information i den.

Diagnostik

Diagnosen KOL stilles i praksis ved FEV1/FVC < 0,7 efter bronkodilatation og udelukkelse af relevante differentialdiagnoser, specielt astma.

KOL bør altid overvejes hos en patient > 35 år med åndenød, kronisk hoste og/eller ekspektoration samt tilbagevendende luftvejsinfektioner 12, se også afsnittet Symptomer og Patoanatomi.

KOL bør endvidere overvejes hos personer med anamnestiske oplysninger om faktorer, der kan medføre subnormal udvikling af lungefunktionen i barndommen eller i de tidlige voksenår pga. lav fødselsvægt (inkl. prematuritet), gentagne luftvejsinfektioner i barndommen og ikke-diagnosticeret eller ubehandlet astma 2,3. Diagnosen bør også overvejes hos personer ansat i erhverv med øget risiko for udvikling af KOL, se afsnittet Risikofaktorer.

  • For at sikre rettidig diagnostik af KOL bør initial lungefunktionsundersøgelse overvejes hos alle personer, der anamnestisk har øget risiko for udvikling af KOL.

  • Er lungefunktionen nedsat, foretages diagnostisk spirometri, og denne skal gentages efter 6 uger mhp. at vurdere, om lungefunktionen er permanent nedsat og dermed forenelig med KOL.

  • Diagnosen KOL stilles i praksis ved FEV1/FVC < 0,7 efter bronkodilatation og udelukkelse af relevante differentialdiagnoser, specielt astma.

  • FEV1 i % af forventet bruges til at bestemme sygdommens sværhedsgrad og prognosticere. Spirometrisk klassifikation har vist sig anvendelig i forudsigelsen af helbredsstatus, forbrug af sundhedsvæsenets ressourcer, udviklingen af eksacerbationer og overlevelse.  

  • Komorbiditeter er hyppige hos patienter med KOL og skal undersøges og behandles adækvat.

  • Med det øgede fokus på KOL vil flere og flere få stillet diagnosen tidligt i forløbet og således leve længere tid med sygdommen. Jf. Sundhedsstyrelsens anbefalinger er der sket et paradigmeskift i behandlingen af patienter med livstruende sygdom, og vi skal tænke palliativt allerede på diagnosetidspunktet, se kapitlet Palliation.

Oplysninger til patienten på diagnosetidspunktet

På diagnosetidspunktet har patienten og de pårørende ofte behov for viden og svar på mulige bekymringer som naturlig reaktion på at få stillet en diagnose. Her kan henvisning til www.lunge.dk give værdifulde oplysninger, som kan gives udenfor sundhedsvæsenets rammer og åbningstider.

Registrering af diagnosen KOL

Ifølge overenskomstaftalerne er det fortsat obligatorisk at foretage ICPC-kodning i forbindelse med henvendelser om kronisk sygdom.

Når diagnosen KOL er stillet, registreres den i journalen med ICPC-koden R 95 i henhold til International Classification of Primary Care.

Differentialdiagnoser

Relevante differentialdiagnoser bør overvejes, ikke mindst astma, hjertesvigt, bronkiektasier, lungecancer og sarkoidose. Udover at være differentialdiagnoser vil flere af disse almindelige sygdomme koeksistere med KOL.

Speciel udredning – oftest ved lungemedicinsk speciallæge/-afdeling – skal især gennemføres, hvis der er stor diskrepans mellem FEV1-nedsættelse og -eksposition samt symptomer som fx åndenød og hyppighed af eksacerbationer.

Astma

Astma bør især mistænkes, hvis patienten beskriver udtalt anfaldsvis åndenød, natlig/tidlig opvågnen med hoste eller åndenød, tidligere meget god effekt af inhalations-/astmamedicin, høfeber, ung alder og ingen rygning.

Ved mindste mistanke om astma bør udføres reversibilitetstest, evt. peak-flow-monitorering. Især hos yngre bør endvidere udredes for allergi.

Hvis astmadiagnosen fortsat er usikker, henvises til lungemedicinsk speciallæge mhp. videre udredning, herunder provokationstests og måling af exhaleret nitrogenoxid (FENO).

Det er af afgørende betydning, at astmadiagnosen stilles, idet ICS er grundbehandling ved astma, og bronkodilaterende medicin (LABA, LAMA) er grundbehandling ved KOL, se afsnittet Farmakologisk behandling.

ACOS (Astma, COPD Overlap Syndrome)

Ikke sjældent findes KOL med irreversibelt nedsat FEV1/FVC og samtidig astmatisk komponent med signifikant reversibilitet.

Fx kan patienter med astma over tid udvikle irreversibelt obstruktiv lungefunktionsnedsættelse, således at de også opfylder diagnosekriterierne for KOL. Tilstanden optræder hyppigere med stigende alder og oftest hos rygere.

Patienter, der har både astma og KOL, har en dårligere prognose 1. Ved tvivl bør man henvise til lungemedicinsk vurdering.

Risikofaktorer

KOL udvikles pga. et samspil mellem genetiske faktorer og miljøpåvirkninger.

KOL skal endvidere betragtes som en sygdom, der udvikles på baggrund af den kumulerede eksposition for inhalerede, skadelig påvirkning.

Personer, der er i risiko for udvikling af KOL:

  • Personer med subnormal udvikling af lungefunktionen i barndommen eller i de tidlige voksenår pga. lav fødselsvægt (inkl. prematuritet), luftvejsinfektioner i barndommen samt ikke-diagnosticeret og ubehandlet astma 2,3.

  • Personer med eksposition for luftvejsskadende stoffer. Den vigtigste eksposition er rygning. Dertil kommer røg fra brænsel og fossile brændstoffer samt luftvejsskadende stoffer i forbindelse med udførelsen af visse erhverv, se figur 2.

Kvinder og børn fra den tredje verden er udsat for røg (fra biomassebrændsel) indendørs i forbindelse med madlavning ved åbne ildsteder. De udvikler i stort omfang et KOL-lignende sygdomsbillede.

Udendørs luftforurening pga. afbrænding af fossile brændstoffer fra motorer og brændeovne samt indendørs forurening (primært passiv rygning) spiller også en rolle.

En række erhverv indebærer en øget risiko for KOL. Se figur 2

Figur 2. Erhverv med øget risiko for KOL

Arbejde i landbrug (landmand, landbrugsmedhjælper, markarbejder, fjerkræavler), bager, møller, asfaltarbejder, autolakerer, maler, brandmand, skorstensfejer, blikkenslager, rørlægger, bygningsarbejder (tømrer, murer, murerarbejdsmand, tagdækker, gulvlægger, isolatør, cementarbejder (betonstøber)), metalsliber, stålarbejder, renovationsarbejder, støberiarbejder, svejser, teglværksarbejder, træ- og møbelindustriarbejder. 12.

Rettidig diagnostik

Danske undersøgelser viser, at 35 % af vedvarende rygere udvikler KOL over en periode på 25 år 14. Flere undersøgelser har vist, at KOL først diagnosticeres, når lungefunktionen er betydelig nedsat, og at 50 % med svær KOL (FEV1 mellem 30 og 50 % af forventet) ikke har recepter på KOL-medicin 15.

Forklaringer på sen diagnose af KOL kan være den langsomme progression af KOL over typisk 30-50 år, så patienter accepterer et lavt funktionsniveau og tilpasser sig med stillesiddende arbejde og livsform, hvor de underrapporterer symptomerne. Andre mulige forklaringer på den sene diagnostik er, at man blot har behandlet evt. forværringer uden at have øje for, at der kunne ligge KOL bagved. For sen diagnose betyder, at patienterne ikke altid gives mulighed for selv at til- eller fravælge vejledning om sundere levevis, rygestop, evt. jobrisici samt behandlings- og rehabiliteringstilbud, som kan mindske symptomer og bremse sygdomsudvikling. Rettidig diagnostik af personer med KOL sigter mod at identificere de personer, som har fordel af at få diagnosen, og samtidig minimere antallet af personer som undersøges.

Rygestop er den sikreste intervention, der kan bremse det accelererede fald i lungefunktion 16, og jo tidligere en ryger stopper med at ryge, jo bedre bevares lungefunktionen 17. Rygestopintervention kan være mere succesrig hos rygere, der har fået stillet diagnosen KOL 18.

A. Der er evidens for, at man ved spirometri af rygere med symptomer kan finde patienter med ikke tidligere erkendt KOL 14.

Arbejdsgruppens anbefalinger:

  • Alle patienter, der ryger, bør tilbydes individuel rygestoprådgivning, når en lejlighed byder sig. Rygere > 35 år bør spørges nærmere om symptomer – her skal man være opmærksom på mulig underrapportering af symptomer. 

  • Personer, som har vedvarende lungesymptomer, kan have KOL, astma eller en anden kronisk lungesygdom og bør derfor tilbydes undersøgelse med spirometri – uanset rygestatus. 

  • Spirometri tilbydes ikke rutinemæssigt til asymptomatiske rygere, men bør overvejes hos personer med recidiverende lungeinfektioner eller bronkitis samt personer, som har haft astma i barndomsalderen, og personer med risikoerhverv 3. 

  • Risikoerhverv skal afklares ved bl.a. at spørge ind til arbejdsopgaver og arbejdsmiljø. Hvis patienten er ansat i et risikoerhverv, skal antallet af år i erhvervet estimeres. Henvisning til den lokale arbejdsmedicinske klinik skal overvejes, hvis eksponeringen skal kvantificeres yderligere. I den forbindelse skal også overvejes anmeldelse til Arbejdstilsynet og Arbejdsskadestyrelsen 12. 

  • Personer, som er holdt op med at ryge og ikke har lungesymptomer, har en meget mindre risiko for at udvikle symptomgivende KOL, da de er ophørt med den eksposition, som giver sygdomsprogressionen. De bør som minimum undersøges, hvis de har lungesymptomer eller gentagne lungeinfektioner.

Arbejdsark Kend din lungefunktion, kan printes ud og sættes i venteværelset mhp. at gøre patienterne opmærksomme på at få målt lungefunktion, hvis de har symptomer.

Om 'tidlig opsporing'

Med jævne mellemrum debatteres ’tidlig opsporing’, først og fremmest i form af spirometri til en stor del af befolkningen, uanset symptomer. Nogle steder er aktørerne på området reelt uenige, andre gange handler det mest om, at vi lægger forskelligt i måden, vi bruger ordene. Derfor er det nødvendigt med en begrebsafklaring for at undgå unødvendige misforståelser.

I DSAM finder vi det meget vigtigt at have en øget opmærksomhed på mennesker, der kommer med symptomer på KOL. Opmærksomheden gælder i første omgang rygere med symptomer, men det er ligeså vigtigt at tænke på risikoen for KOL i forhold til visse erhverv og dispositioner.

Mennesker med symptomer kan have glæde af symptomlindrende behandling, og hvis de er rygere, kan de have gavn af et tilbud om hjælp til rygestop.

’Tidlig opsporing’ opfatter DSAM imidlertid som en eufemisme for en screeningsindsats – et systematisk tilbud om spirometri til udvalgte grupper, altså også til raske mennesker (især rygere) uden symptomer, hvilket vi i DSAM ikke ser grund til at anbefale.

Andre aktører på området (fx Danmarks Lungeforening og lungemedicinere) anbefaler til gengæld, at så mange som muligt får målt deres lungefunktion for herigennem at få påvist flere med KOL på et tidligt tidspunkt.

I DSAM finder vi ikke, at den foreliggende evidens på området støtter en indsats, der fremmer en sådan systematik i almen praksis. Til gengæld mener vi, at der er en ikke-undersøgt risiko for overdiagnostik, og at vi kommer til at prioritere arbejdsindsatsen uhensigtsmæssigt. Endelig er der risiko for, at rygere, der får målt en normal lungefunktion, tænker, at de godt kan tåle at ryge videre. Denne risiko er ikke undersøgt tilstrækkeligt.

Evidensen på området er gennemgået i en ’mini-NKR-arbejdsgruppe' i Sundhedsstyrelsen, og vi afventer konklusionen (januar 2017). Der foreligger ikke evidens, der kan påvise nedsat sygelighed eller bedre prognose ved spirometri hos symptomfrie. Da spirometri ofte tilbydes af pædagogiske hensyn – for at få patienten motiveret til at holde op med at ryge – er dette også undersøgt. Den foreliggende evidens 19,20,21,22 giver ikke grundlag for anbefaling af systematisk tilbud om spirometri alene på baggrund af patienters rygestatus. I et enkelt studie, hvor nogle rygere meldte sig selv til efter invitation 20, så der ud til at være en mindre effekt på rygestopraten, hvis man formidlede resultatet af lungefunktionsundersøgelsen som lungealder – dvs ekstrapolerede en given nedsat lungefunktion til det tilsvarende normale i en ældre aldersgruppe. Dette fund inspirerer til ny forskning.

Det er ikke velundersøgt, om patienter kan opleve en slags blåstempling af rygning, hvis de får at vide, at lungefunktionen er normal. Det er heller ikke undersøgt, om patienterne oplever stigmatisering og sygeliggørelse, eller hvilken betydning det kan have for læge-patient-relationen, at lægens dagsorden fylder så meget i konsultationsprocessen, når henvendelsesårsagen ikke nødvendigvis er relateret til luftveje eller vejrtrækning.

Undersøgelser hos alle

Figur 3. Diagnostik KOL

Undersøg følgende patienter

Undersøgelser på diagnosetidspunktet

Spørg om

Differentialdiagnoser(og vigtigste primære differentialdiagnostiske undersøgelser)

Symptomer:

Åndenød

Kronisk hoste

Ekspektoration

Gentagne lungeinfektioner

Eksposition:

Ryger

Erhverv med støv/gasser fra udstødning/røg fra organisk afbrænding

Altid:

FEV1, FVC, FEV1/FVC

Rtg thorax

Komorbiditeter afhængigt af anamnese

Rygeanamnese

Erhverv/ekspositioner

MRC-dyspnøskala

Eksacerbationer (antal seneste år)

Komorbiditeter

Disposition til KOL, osteoporose m.m.

Astma (se nedenfor)

Emfysem uden KOL (HRCT)

Kronisk bronkitis uden KOL (normal FEV1, FVC)

Hjertesvigt (EKG, Ekko)

Lungecancer (Rtg. thorax)

Bronkiektasier (HRCT)

Sarkoidose (Rtg. thorax)

Interstitiel lungesygdom (Rtg. thorax)

TB i lunge (Rtg. thorax)

Evt.:

Blodprøver på indikation

Stor lungefunktion med DLCO, TLC

EKG, Ekko

HRCT thorax

Lab. prøver

Gangtest

Almen tilstand

Spirometri er nødvendig for diagnosen, se Spirometri.

Anamnese med oplysning om rygestatus og arbejdsmiljø.

Medical Research Council (MRC) åndenødsskala (5-trins-skala) er nødvendig for at iværksætte korrekt behandling efter GOLD-strategi. Graden af åndenød skal hos alle KOL-patienter bedømmes ved hjælp af MRC og er indført som rutine i dansk KOL-behandling (se Arbejdsark MRC).

Oplysning om eksacerbations hyppighed er nødvendig for at iværksætte korrekt behandling og skal belyses ved anamneseoptagelse. Det anbefales, at man spørger patienten om, hvor mange gange det seneste år der har været givet en kur med prednisolon og/eller antibiotika samt om patienten har været indlagt med eksacerbation.

Forekomsten og sværhedsgraden af komorbiditeter er vigtig for at sætte symptomerne i et personligt patientperspektiv, for at kunne bedømme prognose og for at iværksætte optimal opfølgning og behandling.

Objektiv undersøgelse – med vægt på tegn på eventuel hjerteinsufficiens.

Røntgen af thorax tages som rutine mhp. at diagnosticere andre lungeforandringer, især infiltrater/lungecancer. Hvis patienten herefter fortsat er uafklaret, eller der er mistanke om c. pulm. fx pga. hæmoptyse, skal der henvises til infiltrat/cancer-udredning i kræftpakkeforløb.

BMI: Utilsigtet vægttab og undervægt er selvstændige risikofaktorer for øget mortalitet og morbiditet, uafhængigt af graden af lungefunktionsnedsættelse. Tilstedeværelsen af alvorlig afmagring (kakeksi) er stærkt associeret til øget mortalitet, nedsat muskelfunktion og fysisk ydeevne samt dårligere gasudvekslingsevne (diffusionskapacitet).

Den fysiske formåen bedømmes ofte ved 6-minutters-gangtesten eller ved hjælp af yoyo-gangtesten (Incremental (ISWT) og Endurance shuttle walk test (ESWT)), som korrelerer godt med den maksimale iltoptagelse, og rutinemæssigt bruges ved KOL-rehabilitering.

I vurderingen af daglig aktivitet kan man anvende skridttællere eller accelerometre. Der findes aktuelt ikke retningslinjer for fortolkning og anvendelse af disse, men de kan være et godt udgangspunkt for at diskutere fysisk aktivitet med patienten.

Spirometri

Se også Lungefunktionsparametre og Praktisk udførelse af spirometri.

Spirometri er en simpel test, der måler, hvor meget luft en person kan puste ud, og hvor lang tid det tager.

Sundhedspersonale, som foretager spirometri, skal have træning i at anvende et spirometer, og det skal løbende sikres, at udførelsen er i orden. Et spirometer skal kalibreres med jævne mellemrum og overholde krav til kvalitetskontrol. 

Nye referenceværdier: Se arbejdsark Referenceværdier for lungefunktionsmåling for mænd og kvinder 23.

Kontakt din leverandør af spirometer mhp. indlæggelse af de nye referenceværdier.

Link til PDF: Referenceværdier for lungefunktionsmåling for mænd og kvinder 

Spirometri – dvs måling af FEV1, FVC og FEV1/FVC – er sammen med den kliniske vurdering nødvendig for at stille diagnosen KOL. Røntgen af thorax kan give mistanke om emfysem og er især relevant til at afkræfte infiltrater/lungecancer, men kan sammen med peakflowmåling ikke erstatte spirometri som metode til tidlig diagnostik af KOL.

I forbindelse med rettidig diagnostik er det relevant at skelne mellem to former for spirometri:

  • den initiale spirometri

  • den diagnostiske spirometri.

Lungefunktionsparametre

Vi måler den forcerede vitalkapacitet (FVC), som er den maksimale mængde luft, der kan eksspireres med maksimal kraft efter en maksimal inspiration. Måleenheden er liter (l).

Forceret eksspiratorisk volumen i det første sekund (FEV1) er den maksimale mængde luft, der kan eksspireres i det første sekund ved en maksimalt forceret eksspiration efter en maksimal inspiration (et mål for hvor hurtigt lungerne tømmes for luft). Måleenheden er liter (l).

Vi beregner FEV1/FVC% = ratio (på diagnosetidspunktet).

FEV1 % af forventet = udtryk for den spirometriske sværhedsgrad.

Den initiale spirometri

Hos mange patienter med lungesymptomer kan KOL afkræftes hurtigt og enkelt med en initial spirometri uden først at give SABA (case-identification spirometry) 24. Denne type spirometri skal være sensitiv nok til ikke at overse mulige tilfælde af KOL, i modsætning til den diagnostiske spirometri der skal være (mere) specifik, og sammen med en grundig anamnese, reversibilitetstest og evt. andre undersøgelser ligge til grund for den endelige KOL-diagnose.

Den initiale spirometri giver mistanke om KOL og skal følges op med diagnostisk spirometri, hvis:

  • FEV1 < 80 % af forventet normalværdi eller

  • FEV1/FVC < 0.75.

Grænserne er valgt, fordi asymptomatiske personer med FEV1 > 80 % af forventet værdi og FEV1/FVC > 0.75 med meget stor sandsynlighed ikke har KOL 4.

Den initiale spirometri vurderes af læge i tilfælde af tvivl, eller hvis resultatet er abnormt. Hvis mistanken om KOL opretholdes, bør den følges op af en diagnostisk spirometri.

Den diagnostiske spirometri

Den diagnostiske spirometri skal udføres mhp. endelig diagnose og omfatte måling af FEV1 og FVC før og efter inhalation af en bronkodilatator. 

Patienten har KOL hvis:

FEV1/FVC < 0.70 efter inhalation af en bronkodilatator, hvis astma er udelukket. 

Sværhedsgraden af KOL bedømmes herefter ud fra FEV1-niveauet i forhold til de forventede værdier, som afhænger af alder, køn, højde og vægt.

Som alternativ til den fikserede FEV1/FVC-ratio på 0,70 kan man benytte den nederste aldersjusterede normalgrænse (Lower Limit of Normal).

Reversibilitetstest

Reversibilitetstest udføres kun ved diagnostisk spirometri og ikke ved evt. efterfølgende kontrol 24.

Reversibilitetstest med bronkodilatator:

  • FEV1 og FVC måles før og 15 minutter efter inhalation af 2 doser SABA.

Steroidreversibilitetstest:

  • Foretages såfremt der efter en negativ reversibilitetstest med bronkodilatator fortsat er mistanke om astma.

FEV1 og FVC måles før og efter 10 dages indtagelse af tablet prednisolon 37,5 mg dagligt. Alternativt anvendes inhaleret budesonidekvivalent 400 mkgr x 2 eller tilsvarende i 4 uger.

Tolkning

Signifikant stigning i FEV1 er ≥ 200 ml og ≥ 12 %

Dvs.:Hvis patienten har symptomer forenelige med astma, og FEV1 stiger ≥ 200 ml og ≥ 12 %, har patienten astma 25.

Hvis patienten har symptomer, der er forenelige med astma, og FEV1 stiger ≥ 200 ml og ≥ 12 %, men aldrig når op på normal FEV1 (> 80 % af forventet) efter både betastimulering og prednisolontest, opfylder patienten både definitionen for astma ogKOL, som evt. kan betegnes ACOS (Astma COPD Overlap Syndrome).

Praktisk udførelse af spirometri

(Se også e-kursus for praksispersonale om Spirometri (OBS! Linket er ikke længere aktivt).

Det er hensigtsmæssigt, at det altid er samme person, der foretager testen, så der sikres bedst mulige rutine og kvalitet.

Instruktion

Undersøgeren demonstrerer undersøgelsen for patienten og instruerer patienten i:

  • at trække vejret dybt ind

  • at sætte mundstykket indenfor fortænderne og lukke læberne omkring mundstykket

  • at puste kraftigt og længe.

Det er vigtigt at heppe på patienten, både ved inspirationen og ekspirationen.

Kriterier, der skal være opfyldt for at opnå en acceptabel kurve 148

  • Den forcerede eksspiration skal begynde umiddelbart efter en inspiration – altså uden tøven – og den initiale fase i volumentidskurven skal stige stejlt. 

  • Den undersøgte må ikke hoste det 1. sekund, da dette påvirker FEV1. 

  • Den undersøgte skal vejledes i at tømme lungerne helt og puste ud i minimum 6 sekunder. 

  • Læberne skal sluttes tæt om mundstykket, således at der ikke er luftspild. 

  • Der er ingen obstruktion ved mundstykket. 

  • Der er ingen ekstra inspiration. 

Krav til kurverne

Til vurdering af en spirometri er det nødvendigt med minimum 3 gennemførte målinger, der opfylder kriterierne ovenfor.

Kriteriet om repeterbarhed skal ligeledes være opfyldt, hvilket indebærer, at forskellen imellem den største FVC og den næststørste FVC skal være mindre end 150 ml, samt at forskellen imellem den største FEV1 og den næststørste FEV1 skal være mindre end 150 ml. Hvis FVC er < 1,0 l, skal forskellene for både FVC og FEV1 være under 100 ml.

Største FVC og FEV1 ud af 3 acceptable målinger anvendes, selvom de ikke stammer fra den samme spirometrikurve. 

Undersøgelser hos udvalgte

Blodprøvertop

Blodprøver har generelt ingen større diagnostisk værdi ved KOL.

Overvej på indikation:

  • CRP. En kronisk let forhøjelse af CRP kan forekomme ved alvorlig KOL og er en risikomarkør for en dårlig prognose, men dog for usikker til at blive brugt i den daglige klinik.

  • Leukocytter og differentialtælling kan være til hjælp for at diagnosticere pneumoni og bakteriel infektion i forbindelse med eksacerbationer.

  • Relativt forhøjet eosinofiltal i blodet kan udtrykke inhalationssteroidrespons ved KOL 26.

  • Hb bør tages som led i udredning af dyspnø (anæmi) og ved svær KOL mhp. afdækning af evt. polycytæmi.

  • Se creatinin, elektrolytter: Behandling med store doser beta-2-agonist kan medføre potentielt alvorlig hypokaliæmi. Den hypokaliæmiske virkning kan forstærkes ved samtidig behandling med steroider og diuretika.

  • HgbA1C (diabetes ses hyppigere hos patienter med KOL, se afsnittet Komorbiditeter).

Andre undersøgelser

Overvej ved behov andre undersøgelser på diagnosetidspunktet eller ved opfølgende kontrol:

  • Ved formodning om alfa-1-antitrypsinmangel – svær KOL i ung alder (debutalder < 50 år)/lavt tobaksforbrug: Henvis til lungemedinsk afdeling.

  • BNP, EKG, ekkokardiografi mhp. atrieflimmer, hjerteinsufficiens, cor pulmonale. Ved normale BNP-værdier kan hjerteinsufficiens så godt som udelukkes.

  • Pulsoximetri med måling af iltsaturation hos patienter med FEV1 < 50 % af forventet værdi.

  • Knogledensitometri (Dexa-scanning), se afsnittet Komorbiditet. Sygdomsprocessen ved KOL medfører en inflammatorisk proces i muskler, sener og knogler. Muskelsvækkelse og osteoporose er knyttet tættere til patienten med emfysem end til øvrige subgrupper.

Ved tvivl om diagnose, overvej henvisning til følgende:

CT af thorax og lungeskintigrafi

Patienter med KOL har forskellige grader af patologiske forandringer i luftvejene (kronisk bronkitis m.m.) og i alveolerne (emfysem). Emfysem kan billeddiagnostisk vurderes ved HRCT scanning (High Resolution CT), hvor man får oplysninger om emfysem-type, fordeling og sværhedsgrad. Graden af emfysem kan fx forklare svær åndenød hos en patient med kun let/moderat nedsat FEV1.

Udvidet lungefunktionsundersøgelse

Især ved diskrepans mellem åndenød, FEV1 og FVC kan suppleres med udvidet lungefunktion, bestemmelse af inspiratorisk kapacitet (IC), total lungekapacitet (TLC), residualvolumen (RV), CO diffusionskapacitet (DLCO) samt ratioerne RV/TLC og IC/TLC. Herved fås et mål for graden af emfysem som medvirkende til patientens åndenød.

(Disse undersøgelser kan ofte kun rekvireres af lungemedicinsk specialist).

Vurdering af livskvalitet ved KOL

COPD assessment-testen (CAT) er et valideret spørgeskema. Det kan fx benyttes til at få et skøn over de daglige symptomer og aktiviteter samt ændringer i disse over tid som respons på behandling, fx efter rehabilitering. Besvarelse af de enkelte spørgsmål i CAT kan danne baggrund for beslutning om behandlingstiltag, fx henvisning til afklarende samtale i kommunen. Det er således et værdifuldt redskab, der kan danne basis for dele af dialogen med og informationen til patienten ved årskontrol. Se spørgeskemaet.(OBS! Linket er ikke længere aktivt).

Der findes andre validerede livskvalitetsskemaer, fx St. George Respiratory Questionnaire (SGRQ). Dette er dog et svært og tidskrævende livskvalitets-måleredskab, som i praksis er afløst af CAT, der er udviklet af den samme forskningsgruppe til måling af aktuel og ændret livskvalitet med god korrelation til SGRQ.

Udstyr

Udstyr til diagnosticering og opfølgning:

Spirometer

Spirometret benyttes til at få et billede af lungefunktionen. Ved brug af spirometret måles, hvor stor en luftmængde der kan udåndes på et sekund (FEV1), og hvor stor en luftmængde der kan udåndes i alt (FVC). Forholdet mellem FEV1 og FVC giver klinikeren mulighed for at stille en diagnose.

Elektroniske spirometre er nu de mest almindeligt benyttede i almen praksis. Disse apparater giver en mulighed for at gemme data elektronisk, overføre resultater til computeren og eksempelvis følge en persons udvikling i lungefunktion over tid.

De ældre, mekaniske spirometre har en indbygget bælg (ballon). Når patienten puster i bælgspirometret, udvider bælgen sig, hvorved en nål aftegner personens lungefunktion på et stykke papir. Denne type spirometer benyttes endnu nogle steder.

Uanset typen er det væsentligt, at apparatet kan kalibreres, idet dette sikrer nøjagtighed i målingerne. Spirometre af den fornødne kvalitet har en pris på mellem ca. 4.500 og 20.000 kr. ekskl. moms, afhængigt af de ønskede funktioner. Spirometre fås fortrinsvis fra større forhandlere af klinikudstyr, som ud over leverance af spirometret ligeledes kan tilbyde uddannelse, kvalitetssikring og service, men apparaterne kan også erhverves på internettet.

Pulsoximeter

Et pulsoximeter muliggør en ikke-invasiv måling af iltsaturation og pulsfrekvens, men ikke kuldioxid, kulilte og pH, som kan opnås ved arterie-punktur.

Apparatet, der oftest anbringes på en finger, har en indbygget sensor, som via infrarød teknologi måler iltsaturationen. Pulsoximetret måler iltmætning fra 1 til 100 %. Nøjagtigheden i intervallet 70-100 % angives at være ± 2 % (dvs. hvis den sande værdi er 96 %, kan apparatets måleværdier være mellem 94 og 98 %), mens usikkerheden er større ved SaO2 < 70 %. Pulsfrekvensen måles i intervallet omkring 30-300/min med en nøjagtighed på ± 2 %.

Formålet med spottjekket på patienter med kronisk lungeinsufficiens er at finde dem, der i klinisk stabil og optimal behandlet tilstand har behov for hjemmeilt. Herudover kan pulsoximeter anvendes ved akut dyspnø, mistanke om anstrengelsesudløst hypoxæmi, natlig hypoxæmi, ved gangtest, risiko ved flyvning samt ved justering af iltdosis.

Pulsoximetre, der kan bruges til både børn og voksne, er ganske små og ofte batteridrevne. Pulsoximetre er yderst simple i anvendelsen og giver svar indenfor få sekunder til aflæsning på apparatets display. Et pulsoximeter kræver ikke kalibrering, og er meget lidt servicekrævende. Apparatet kan købes hos større forhandlere af klinikudstyr og på internettet. Det fås i prisklassen 400-2.500 kr. ekskl. moms afhængigt softwaren, herunder alarmfunktion, hukommelse, displaystørrelse m.m. Et simpelt fingerpulsoximeter er tilstrækkeligt for spottjek i almen praksis.

CO-måler

CO-målere er elektroniske apparater, som fx kan benyttes i forbindelse med rygestopkurser.

Ved måling af kuliltekoncentrationen i udåndingsluften får man et mål for indholdet af COHgb (carboxyhæmoglobin), som indikerer, hvor mange procent af de røde blodlegemer der har optaget kulilte i stedet for ilt. Dermed får man en indikation på testpersonens tobaksforbrug og et mål for mængden af skadelige stoffer, som personen har været udsat for.

Apparaterne er simple i brug, men kræver kalibrering ved hjælp af en speciel kalibreringsgas.

Instrumentet kan anvendes til at fremme motivationen for at holde op med at ryge. Ved at måle indholdet af kulilte i rygerens udåndingsluft får rygeren en øget selvindsigt og kan via et tal følge den positive udvikling, som sker i forbindelse med et rygeophør. Prisklasse: ca. 4.000 kr. ekskl. moms.

Peakflowmeter

Et peakflowmeter er som oftest et simpelt mekanisk apparat, men der findes også elektroniske peakflowmetre, som giver udvidet information. Med et peakflowmeter måles den maksimale lufthastighed i begyndelsen af en forceret udånding, benævnt Peak Expiratory Flow (PEF). Peakflowmetret anvendes til udredning og monitorering af astma, og har ingen plads i udredning og opfølgning af KOL. 

Sværhedsgrad

Patientorienteret risikostratificering

Tidligere har klassifikationen af sygdommens sværhedsgrad primært været baseret på den spirometriske sværhedsgrad, FEV1 i procent af forventet værdi. I dag er der i klassifikationen større fokus på det, som kan behandles, dyspnøgrad og antal eksacerbationer samt livskvalitet 27. DSAM’s kliniske vejledning om KOL i almen praksis er opdateret ift.DLS’s anbefalinger fra 2012 (www.lungemedicin.dk) og følger GOLD-guidelines 27 med hensyn til inddeling af patienter i kategorierne A, B, C og D i henhold til nedenstående diagram (figur 4).

Ved vurdering af en patient med KOL skal følgende dokumenteres:

  • Antal eksacerbationer det seneste år

  • MRC-dyspnøgrad

  • Komorbiditeter

  • FEV1 % af forventet værdi efter bronkodilatation. 

Figur 4.

Copyright©: Torgny Wilcke

Livskvalitet spiller en vigtig rolle og kan evt. bedømmes ved CAT. En CAT-score over 10 placerer patienten i en af de symptomatiske grupper B eller D, se CAT-spørgeskema(OBS! Linket er ikke længere aktivt). Med antal eksacerbationer seneste år, åndenødsscore (MRC) og komorbiditeter skabes et vurderingsgrundlag for valg af behandling, som skal fokusere på både lindring af aktuelle symptomer, forebyggelse af eksacerbationer og sygdomsprogression.

Antal eksacerbationer

Sværhedsgrad bedømt ved antal eksacerbationer det seneste år.

Definition eksacerbationer: En akut forværring af patientens respiratoriske symptomer, som er udover dag til dag-variationen, og som kræver behandling med prednisolon og/eller antibiotika eller indlæggelse.

Klinisk vurderes dette ved øget åndenød, øget hoste, øget ekspektoration og øget purulens. Vanligvis vil 2-3 af disse 4 symptomer være tilstrækkeligt til at definere en eksacerbation 4.

Oplysning om eksacerbations hyppighed er nødvendig for at iværksætte korrekt behandling og skal belyses ved anamneseoptagelse.

Det anbefales, at man spørger patienten, i hvor mange tilfælde det seneste år der har været givet en kur med prednisolon og/eller antibiotika samt om patienten har været indlagt med eksacerbation. (Se også afsnittet Eksacerbation)

Graden af dyspnø

MRC: Sværhedsgrad bedømt på baggrund af dyspnø.

Graden af dyspnø kan bedømmes ved hjælp af Medical Research Council (MRC) åndenødsskala (5-trinsskala). I internationale guidelines anvendes nu modificeret Medical Research Council (mMRC). Brugen af MRC er i Danmark så velkendt og indarbejdet i KOL-forløbsprogrammerne, at man her har valgt at beholde denne klassificering, se Arbejdsark MRC. Man kan uden problemer konvertere sværhedsgraden af åndenød fra MRC til mMRC ved benyttelse af følgende skema: 

MRC

mMRC

Symptomer

1

0

Ingen åndenød undtagen ved kraftig anstrengelse.

2

1

Åndenød ved hastværk og gang op ad lille bakke.

3

2

Går langsommere end andre på samme alder pga. åndenød og må stoppe op for at få vejret ved gang frem og tilbage.

4

3

Må stoppe pga. åndenød efter ca. 100 meter.

5

4

Kan ikke forlade hjemmet pga. åndenød eller får åndenød ved af- og påklædning.

D   Åndenød er kardinalsymptomet ved KOL, og samtlige relevante guidelines anbefaler, at graden af åndenød med en åndenødsskala MRC 1,12,28,29.

A   Flere studier har fundet, at MRC bidrager til vurdering af prognosen 29,30. (MRC er i et enkelt studie fundet at prædiktere overlevelsen bedre end FEV1).

B   MRC korrelerer til gangdistance, helbredsstatus, aktivitetsscore og depressionsscore 31.

B   Enkelte studier viser, at initial MRC-score prædikterer effekten af rehabilitering 32,33.

D   Der er generel konsensus om, at MRC grad 3 og derover afgiver indikation for lungerehabilitering 1,12,24,28.

B   Patienter med KOL bør, uanset sværhedsgraden af sygdommen, have registreret MRC mindst en gang årligt 12.

D   MRC er ikke en tilstrækkelig skala til at måle effekten af interventioner, her anvendes mere følsomme dyspnø-skalaer, fx CAT.

Patienter med dyspnø, der ikke skønnes forklaret ved fuld lungefunktionsundersøgelse og hæmoglobin, bør henvises til kardiologisk vurdering – dette gælder specielt patienter i gruppe B. Patienter med dyspnø kan have glæde af en PEP-fløjte.

Spirometisk klassifikation

FEV1: Sværhedsgrad bedømt ved spirometri.

Tabel 1. Spirometrisk klassifikation

Sværhedsgrad    

FEV1 værdi i % af forventet

GOLD 1 Mild 

≥ 80 %

GOLD 2 Moderat

50 % ≤ FEV1 < 80 %

GOLD 3 Svær

30 % ≤ FEV1 < 50 %

GOLD 4 Meget svær    

FEV1 < 30 % eller

FEV1 < 50 % og respirationssvigt     

Grænserne er fastlagt i internationale anbefalinger 34,35.

Bemærk:

FEV1/FVC-ratio anvendes til at påvise luftvejsobstruktionen og hermed til at stille diagnosen KOL, mens FEV1 i % af forventet værdi (aktuel FEV i % af den forventede værdi for alder, køn og højde) anvendes til at klassificere sværhedsgraden af KOL og prognosticere.

Spirometrisk klassifikation har vist sig anvendelig i forudsigelsen af helbredsstatus, forbrug af sundhedsvæsenets ressourcer, udviklingen af eksacerbationer og overlevelse 36,37.

Der er imidlertid ikke fuld overensstemmelse mellem lungefunktionsnedsættelsen og den subjektive grad af dyspnø. Derfor baseres behandling på grad af åndenød (MRC) og ikke FEV1. Spirometri skal fortsat udføres ved årskontrol. Ved misforhold mellem graden af dyspnø og FEV1 bør man overveje astma, emfysem eller komorbiditet/ konkurrerende årsag til åndenød, fx hjertesygdom.

A FEV1 er den sygdomsmarkør, der bedst prædikterer mortalitet og morbiditet som følge af KOL 38,39,40.

A FEV1 er ligeledes stærkt korreleret til maksimal arbejdskapacitet 41.

Komorbiditeter

Komorbiditeter er hyppigt til stede hos patienter med KOL og defineres som andre alvorlige helbredsproblemer, der influerer negativt på patientens livskvalitet og prognose 42.

Nogle gange skyldes komorbiditeterne en direkte virkning af KOL, fx svage perifere muskler, som kan være sekundære til det nedsatte fysiske funktionsniveau, som igen skyldes åndenød.

Blandt de hyppigste komorbiditeter ved KOL er kardiovaskulære sygdomme, metabolisk syndrom, manifest type 2-diabetes, osteoporose, muskelsvækkelse, depression, angst og lungecancer.

Ved årskontrollen er det vigtigt at have for øje, om patienten er i risiko for udvikling af komorbiditet, der kan have indflydelse på mortalitet og hyppighed af indlæggelser.

Komorbiditerne ved KOL behandles på samme måde, som hvis patienten ikke havde KOL. 

Hjerte-kar-sygdom

Hjerte-kar-sygdom er den vigtigste komorbiditet ved KOL. Hyppigt opstår iskæmisk hjertesygdom, hjertesinsufficiens, atrieflimren og hypertension. Patienter med KOL har en øget risikoprofil som følge af rygning, nedsat motionsevne og måske usund kost. Dyspnøen ved angina pectoris, hjerteinsufficiens og atrieflimren forveksles let med patientens KOL-udløste dyspnø, hvorved relevant behandling kan forsinkes.

Angina pectoris behandles efter sædvanlige retningslinjer, inklusive behandling med selektive beta-blokkere (blokerer kun beta1-receptorerne og virker først og fremmest på hjerte og kredsløb, www.promedicin.dk/). Omkring 30 % af patienterne med KOL har en grad af hjerteinsufficiens, der forværres under eksacerbationer. Det er vigtigt at være opmærksom på symptomer og tegn på hjertesvigt, da mortaliteten øges væsentligt, når begge tilstande er til stede. Igen er behandling med selektive beta-blokkere (fx bisoprolol) nødvendig – en behandling der oftest begynder på hospital.

Atrieflimren er den hyppigste hjerteledningsforstyrrelse hos patienter med KOL. Kan patienten ikke DC-konverteres, er behandling med selektive beta-blokkere sikker, dog bør man hos enkelte patienter med atrieflimren, der er svære at frekvensregulere, undgå høje doser beta-2-agonist og anticholinergika 42.

Hypertension behandles efter sædvanlige retningslinjer.

Diabetes

Metabolisk syndrom (MetS) og manifest type 2-diabetes er hyppigere blandt patienter med KOL og forbundet med dårligere prognose 1,43. Se også COPD-review.

Diabetes hos patienter med KOL behandles efter samme retningslinjer, som hvis patienten ikke havde KOL.

Osteoporosetop

Patienter med KOL bør ved årskontrol have vurderet behov for DEXA-scanning mhp. på at bremse udviklingen af eventuel osteoporose og den dermed følgende øgede risiko for sammenfald i ryg og lårbensbrud 4.

Sygdomsprocessen ved KOL medfører en inflammatorisk proces i muskler, sener og knogler. Muskelsvækkelse og osteoporose er knyttet tættere til patienten med emfysem end til øvrige subgrupper.

Faktorer der disponerer til osteopeni/osteoporose hos patienten med KOL:

  • Rygning

  • Lav kropsvægt, vægttab

  • Fysisk inaktivitet

  • Insufficient kost (inklusive manglende kalk- og D-vitamin-indtag)

  • Steroid behandling (peroral)

  • Kvindeligt køn.

D Det har i årtier været kendt, at peroral steroidbehandling i doser > 7,5 mg/døgn i > 3 måneder kan medføre knogleafkalkning. Inhalationssteroider indebærer en mindre risiko for osteoporose, da en mindre del af steroidet optages systemisk.

B Hos patienter med KOL har et Cochrane review ikke vist holdepunkter for fald i BMD eller osteoporose ved behandling i indtil 3 år med inhalationssteroid < 1.000 mikrogram/døgn.

C Frakturrisikoen er positivt korreleret til den kumulerede steroid-inhalationsdosis og stigende alder 44.

Forebyggelse af osteoporose

Fysisk træning er essentiel for rehabiliteringen af patienten. Det er vigtigt, at patienten ikke udvikler osteoporose og efterfølgende får lårbensbrud eller sammenfald i ryg. Ved vertebrale frakturer hæmmes respirationen af smerter og sammenfaldene mindsker thoraxvolumen, eventuelt med øget intraabdominalt tryk, løftning af diaphragma og yderligere besværliggjort respiration.

Sufficient indtag af kalk og D-vitamin (1.000 mg og 800 IE) tilrådes.

DEXA-scanning

På grund af den meget høje prævalens af osteoporose blandt KOL-patienter anbefales DEXA-scanning til alle patienter i gruppe C og D og til patienter i gruppe B (se figur 4) med yderligere risikofaktorer for osteoporose, fx kvinder som ryger og har lavt BMI 42.

Behandlingen følger den generelle behandlingsvejledning.

Lungecancer

Lungecancer diagnosticeres hyppigt hos patienter med KOL.

Tobaksrøg indeholder en lang række kræftfremkaldende stoffer og forårsager cancer i øvre og nedre luftveje, mave-tarm-kanal, urinveje og myeloid leukæmi. Der ses årligt ca. 3.500 dødsfald af rygerelateret lungecancer. Alle typer af lungecancer er associeret med rygning.

Årligt ses 1.500 andre rygerelaterede dødsfald pga. andre kræftformer end lungecancer (Kræftens Bekæmpelse 2012).

Vær opmærksom på diagnosen ved initial diagnostik af KOL samt ved nyopståede symptomer hos en patient: Hæmoptyse, nyopståede smerter og recidiverende infektioner samt almensymptomer (vægttab, træthed, anæmi) kan være forårsaget af nydannet cancer og bør medføre henvisning (CT-scanning) til udredning.

Lungecancer er den hyppigste dødsårsag hos patienter med tidlige stadier af KOL.

Behandling af lungecancer hos patienter med KOL følger de sædvanlige retningslinjer, under hensyntagen til FEV1 og performance.

Angst og depression

Forekomst af angst og depression er øget blandt KOL-patienter med FEV1 < 50 % i forhold til personer uden KOL eller anden kronisk sygdom. Den hyppigere optræden af psykisk komorbiditet i form af angst og depression skyldes formentlig både biologiske og psykosociale faktorer 45,46,47.

Diagnosticering og behandling af den psykiske komorbiditet er væsentlig for at bedre livskvaliteten hos patienten med KOL, hvilket også synes at have betydning for at begrænse eksacerbationer, indlæggelser og for at hindre en ellers hurtigere progression af sygdommen 47,48.

Depression bør specielt overvejes hos patienter:

  • som har hypoxæmi (SaO2 ≤ 92 %)

  • som har svær dyspnø

  • som for nylig har været indlagt med eksacerbation

  • som netop har fået diagnosen KOL.

Sammenhængen mellem kronisk sygdom – herunder KOL – og angst og depression er søgt belyst ved kvalitative studier. Selve diagnosen kan udløse angst og depression, hvilket skal ses i sammenhæng med fornemmelsen af at miste sig selv, ængstelse for fremtiden, frygt for tab af relationer og for social isolation samt skyldfølelse. Den kroniske sygdom kan faktuelt føre til social isolation, enten fordi familie og venner trækker sig, og/eller fordi patienten selv mangler overskud og energi til at vedligeholde relationerne.

Usikkerhed om sygdommens udvikling og frygt for døden kan belaste patienten 47. Generelt følges vanlige retningslinjer for diagnostik og behandling af angst og depression.

Kognitiv terapi synes at være et effektivt non-farmakologisk alternativ for patienter med KOL, der lider af mild til moderat depression. Rehabilitering, træning (fysisk aktivitet) og palliation er også virksomt 49,50.

Farmakologisk kan promethazin anvendes mod uro (Phenergan 25 mg ved behov maks. x 3 dagligt). Benzodiazepiner har anxiolytisk effekt hos patienter med KOL, men kan forårsage respiratorisk depression og bør således kun anvendes i kortere tid, hvis anden anxiolytisk behandling har vist sig uden effekt, og såfremt patienten ikke lider af kliniske tegn på respirationsinsufficiens som følge af lungelidelsen.

SSRI kan anvendes både mod angst og depression hos patienter med KOL. Venlafaxin eller Mirtazapin kan anvendes, såfremt patienten ikke responderer på SSRI. Tricykliske antidepressiva er ligeledes effektive mod depression, angst og søvnløshed, men skal bruges med stor forsigtighed 46,49.