Redskabsark: Behandling af plejehjemsbeboere

Print kapitel

Behandling og behandlingsniveau af plejehjemsbeboere med COVID-19

– en guide til den praktiserende læge

Patienter på plejehjem er ofte svækkede med multimorbiditet og varierende grad af kognitiv svækkelse. I det seneste danske materiale er dødeligheden ved COVID-19 omkring 35 % for aldersgruppen 80+ (1), og der må forventes mange alvorlige forløb på plejehjem. Vi ved desuden, at respiratorbehandling er langvarig med både respiratorisk og almen svækkelse til følge. For mange patienter vil det være bedst at forblive i vante omgivelser.

Denne guide er til den praktiserende læge med ansvar for plejehjemspatienter med COVID-19.

Hovedprincipper for behandling af patienter med COVID-19 på plejehjem

1. Symptomer på Covid-19 hos den ældre multisyge patient
2. Behandlingsniveau, herunder stillingtagen, samtale, vurdering og dokumentation
3. Redskaber til at identificere palliative behov
4. Generelle behandlingsprincipper for COVID-19 på plejehjem
5. Behandlingsmuligheder ved let til moderat COVID-19
6. Behandling af den terminale patient med COVID-19
7. Kontaktinformation ved utilstrækkelig symptomlindring.

1. Symptomer på COVID-19 hos den ældre multisyge patient

Hos ældre med multisygdom og COVID-19 vil tilstanden i modsætning til ”almindelig sygdom”, hvor der er tid til forberedelser, ændre sig hurtigt og evt. give organsvigt. Ældre, skrøbelige patienter kan have vage, diffuse og atypiske symptomer på coronavirus som diarré og kvalme, hovedpine eller udmattelse (fatigue), der gør det vanskelig at stille diagnosen. Hurtigt funktionstab med aftagende ADL-funktioner (activities of daily living), forvirring (delirium), fald eller inkontinens, kan ligeledes være symptomer på COVID-19 (2). Ved mistanke om COVID-19, kan den udekørende funktion i regionen kontaktes mhp. test af patienten i plejeboligen.

2. Behandlingsniveau

COVID-19-krisen skærper behovet for, at der tages gode beslutninger om behandlingsniveau, afhængig af patientens grundsygdom, alvorligheden af infektion, patientens ønsker og skrøbelighed. Retningslinjer for at fravælge behandling følger STPS’ vejledning.

Vi har i Danmark ikke retningslinjer for behandlingsgrænse ved COVID-19, alder alene er ikke et ønsket kriterium, og spørgsmålet om indlæggelse vil altid bero på en individuel vurdering. Vi mangler et anerkendt værktøj til vurdering af en patients skrøbelighed, men man kan skele til det engelske 'Clinical Frailty Scale' (CFS – fra NHS Specialised Clinical Frailty Network) (3). NICE vurderer, at personer med en CFS-score på fem eller derover vil have tvivlsomt udbytte af intensiv behandling (4). For mange patienter i plejebolig vil det være bedst at forblive i vante omgivelser.

Plejepersonalet kan som udgangspunkt og i god tid tale med patienter og/eller pårørende om deres forventninger til behandling i tilfælde af COVID-19-infektion, såvel som ved hjertestop.

Patienten og/eller pårørende med konkrete ønsker til behandling skal opfordres til at kontakte lægen. Stillingtagen til behandlingsniveau gøres i et aktuelt sygdomsforløb, enten når patienten konstateres COVID-19-positiv, eller før, hvis patienten forinden er sygdomsmæssigt svækket.

Patienten med COVID-19, som kan forstå konsekvensen af sin beslutning, har ret til at fravælge behandling, indlæggelse/intensiv behandling. Lægen skal vurdere, at patienten er habil.

Hvis patienten og/eller pårørende har et stort ønske om aktiv behandling, kan lægen ved tvivl konferere med en hospitalskollega eller i situationen indlægge/sende til COVID-19-vurderingsspor.

Hvis lægen skønner, at indlæggelse er udsigtsløs, kan samtalen med patient og/eller pårørende eksempelvis forløbe således:

Jeg håber, at vi kan få din mor/far/ægtefælle igennem coronainfektionen, men hvis xx bliver dårligere, vil vi ikke indlægge, og vi vil ikke genoplive ved hjertestop. Fordi vi ved, at når kroppen er så svækket af alvorlig sygdom (cancer, svær hjertesygdom, lungesygdom, nyresygdom, neurologisk sygdom), vil den behandling, der tilbydes ved indlæggelse og genoplivning, ikke have den ønskede effekt”.
Informer om COVID-19-forløb hos den svækkede multisyge og udfordringer ved kognitiv svækkelse.

”Jeg vil gerne være sikker på, at du ved, at vi vil blive ved med at behandle dér, hvor det har et formål, og lindre ubehag. Vi vil også finde en måde, du kan være sammen med din pårørende i den sidste tid”.

Når lægen skønner, at indlæggelse vil være udsigtsløs, skal lægen samtidig gøre sig overvejelser om behov for palliative tiltag, se 2). Når der er taget beslutning om at fravælge behandling, skal lægen altid dokumentere det på skrift:

a) Patienten er habil og ønsker ikke med den aktuelle COVID-19-infektion indlæggelse/respiratorbehandling.

b) På grund af patientens samlede helbredstilstand, herunder (f.eks. demens), skal patienten IKKE indlægges, men behandles og lindres på plejecenteret; medmindre indlæggelsen har et klart formål, som ikke kan klares lokalt. Genoplivningsforsøg er ligeledes fravalgt.

3. Redskaber til at identificere palliative behov

Samtale med patient og pårørende, gerne suppleret med spørgeskemaet EORTC – QLQ-C15 PAL

4. Generelle behandlingsprincipper for COVID-19 på plejehjem

Korriger det, som kan korrigeres, f.eks. væske ved tegn på svær dehydrering. OBS: overhydrer ikke, så giv f.eks. ½-1 liter subkutan NaCl-opløsning dagligt.

Ikke-farmakologisk behandling, f.eks. fokus på god vejrtrækning med eksempelvis pep-fløjte, udluftning, mest mulig afstand og færrest muligt besøgende i henhold til Sundhedsstyrelsens vejledninger.

Farmakologisk behandling. Lav en medicingennemgang og behold kun den livsnødvendige og pallierende medicin, da omsætningen af lægemidler under alvorlig infektion er markant nedsat og nyrefunktionen faldende (5). Reducer doseringsfrekvens, dvs. skift til langtidsvirkende præparater, hvis muligt. Ordiner, så mest mulig medicin gives samtidig (6).

5. Behandling ved let til moderat COVID-19

Nogle patienter i disse sygdomsfaser vil kunne bringes igennem og overleve.

Understøttende behandling:

Iltbehandling  Er uafklaret på plejehjem, men hvis det erfares, at patienten kan lindres af ilt, kan det styres i samråd med lokal lungemedicinsk afdeling.

Væske Kan gives subkutant, ved alvorlig COVID-19 anbefales let væskeunderskud pga. nyresvigt (7,8).

Antibiotika Bakterielle infektioner kan ses sammen med COVID-19. Man kan ved reversibel tilstand, og hvor dette skønnes relevant, forsøge med med Bioclavid 500 mg x3 i 10 dage (ved pencillinallergi clarithromycin - 500 mg x 2 i 10 dage (ved GFR < 30: 250 mg x 2)). Patienter med f.eks. astma og patienter med KOL behandles efter vanlige retningslinjer (9).

Tromboseprofylakse

Behandlingen vil ikke kunne hindre, at COVID-19-mortaliteten stadig vil være høj på plejehjem, men måske kan man undgå tromboemboliske komplikationer (DVT og lungeemboli LE).

Patienter, som ikke i forvejen er i AK-behandling:

  • Medicinsk forebyggelse af venøs tromboembolisk sygdom skal som udgangspunkt ikke anvendes til COVID-19-inficerede patienter i primærsektoren.
  • Patienter, som er sengeliggende i mere end 3 dage, bør opfordres til venepumpeøvelser flere gange dgl.
  • Tromboseprofylakse kan overvejes tidligt i forløbet til patienter, der tidligere har haft DVT eller LE. Her er lav molekylært heparin (LMH) det eneste, som anbefales. Ved behandling med LMH bør Innohep foretrækkes, da det har mindre renal elimination end Fragmin og Klexane. Der gives Innohep 4.500 IE sc x 1 dgl. Innohep har en antiinflammatorisk virkning og kan gives relativt uafhængigt af anden medicin (interaktioner er sjældne). Innohep har generelt tilskud.

Patienter, som i forvejen er i AK-behandling:

AFLI-patienter i Marevan:

  • Mild og moderat COVID-19: skift til Eliquis pga. risiko for ustabil INR.
  • Svær COVID-19 med tegn på pneumoni eller ARDS (Acute Respiratory Distress Syndrome): skift til Innohep 175 IE/kg sc x 1 dgl.

AFLI-patienter i behandling med NOAK:

  • Mild COVID-19: overvej skift til Eliquis.  
  • Svær COVID-19 med tegn på pneumoni eller ARDS: skift til Innohep 175 IE/kg sc x 1 dgl. (10,11).
Steroider    Anbefales ikke til behandling af COVID-19, men gives, hvis det er relevant for anden sygdom, f.eks. KOL.
 
Symptomlindring De hyppigste symptomer ved COVID-19 er: åndenød, angst, hoste og delirium (11,12).
 
Åndenød
 
 
Ikke-farmakologisk:

Berolig patienten, og forklar, at åndenød kan lindres.
Lejeændringer, evt. åbent vindue.
Nasal O2, hvis det lindrer, i samråd med lokal lungemediciner.

Håndventilator bør ikke bruges til Covid-19 patienter, da det øger aerosol spredningen af virus (13).

Farmakologisk:

Morfin er 1. valg. Morfin virker også angstdæmpende og nedsætter iltforbruget. Dosering: 
For patient, der IKKE er i morfinbehandling i forvejen: 
- Morfin 2,5-5 mg pr dosis 4-6 gange dagligt Ved god effekt skiftes til depotmorfin x 2 
- Orale dråber morfin (Oramorph®) 20 mg/ml: 3-5 dråber p.n.

For patient, der ER i morfinbehandling:
- Morfin 50 % af vanlig p.n. dosis = 1/12 af total døgndosis
- Orale dråber morfin 20 mg/ml: 5-10 dråber (1 dråbe = 1,25 mg morfin).

Husk evt. laxantia.

Åndenød er ofte ledsaget af angst (se behandling nedenfor).
 

Angst 
 
 
Ikke-farmakologisk:  Identificer og behandl evt. tilgrundliggende årsag. 
Støttende samtale om angst/eksistentielle faktorer (hvis muligt).
Afledning (massage, musik, m.m.).
 
Farmakologisk:  Lorazapam (Temesta®) 0,5 mg tabletter p.n. (kan tygges ved behov for hurtig effekt).
 
Hoste
 
 
Ikke-farmakologisk: Lungefysioterapi
Lejeændring
Rygeophør
Pep-fløjte.
 
Farmakologisk: Morfin hurtigvirkende – 2,5 mg p.n., evt. fast x 4.
 
Delirium
 
 
Ikke-farmakologisk: Identificer tilstanden (delirium) og behandl evt. tilgrundliggende årsag
Skærm patient. Informer pårørende og personale
Velkendte omgivelser/personer – undgå flytning
Bevar almindelig struktur
Naturligt dagslys og udsyn.
 
Farmakologisk:

Tabl. haloperidol (Serenase®). Start med 1,25 mg x 1-2. Øg med 1,25 mg x 1-2 til effekt (gennemsnitlig effektiv dosis 2,5 mg/døgn – maks. 6 mg/døgn).

Ved bivirkninger/manglende effekt:
Tabl. olanzapin (Zyprexa®) 2,5 mg nocte.
Evt. supplere med benzodiazepin – Lorazapam (Temesta®) 0,5 mg tabletter p.n. (kan tygges ved behov for hurtig effekt).

6. Behandling af den terminale patient med COVID-19

Respirationssvigt er rapporteret at være hyppigste dødsårsag i plejehjem (15). Parenteral væskebehandling er ikke anbefalet pga. risiko for overhydrering. Dvs. væske gives per os. Ved nyresvigt er diuretika ikke indiceret (virker ikke), og væskerestriktion er behandling selv ved lungeødem. Diuretika er indiceret kun ved lungeødem pga. hjertesvigt (7,8). Husk at anlægge kateter.

Når patienten ikke længere kan synke, anlægges subkutan (s.c.) nål.

Kvalme Haloperidol (Serenase®) 0,5-1mg s.c. fast x 2-4 eller p.n.
 
Delirium Haloperidol (Serenase®) start med 0,5 mg x 2. Øg med 0,5 mg x 2 til effekt (gennemsnitlig effektiv dosis 2,5 mg/døgn - max 6 mg/døgn).
Olanzapin 2,5-5mg s.c.
Evt. suppler med Midazolam 1-2,5-5 mg s.c.
 
Åndenød

Patienter, som IKKE er i morfinbehandling: 
Morfin 2,5-5 mg pr. dosis. Helst fast dosering 4-6 pr. døgn

Patienter, der ER i morfinbehandling:
Morfin 50 % af vanlig p.n.-dosis = 1/12 af total døgndosis – husk, at s.c.-dosis er 50 % af peroral dosis.
 

Angst   Evt. suppler med Midazolam 1-2,5-5mg s.c.
 
Svær sekretraslen
hos døende patient
Robinul 0,2 mg s.c. x 3-6 (OBS: giver mundtørhed og kan gøre sekretet mere sejt hos den vågne patient, anlæg kateter pga. risiko for urinretention).

7. Kontaktinformation ved utilstrækkelig symptomlindring

Den palliative vagttelefon i regionen. 

Dansk Selskab for Almen Medicins vejledning ”Palliation” og app ”Palliation i praksis” (14,16).

DSAM, september 2020 – Thomas Gorlen, Anita Mink, Janni Unkerskov, Anna Weibull og Bolette Friderichsen 
 

Referencer

  1. https://www.ssi.dk/sygdomme-beredskab-og-forskning/sygdomsovervaagning/c/covid19-overvaagning
  2. Eriksen S. Behandling, omsorg og pleie for døende sykehjemspasienter med covid-19. Tidsskr Nor Legeforen. 23042020. DOI: 10.4045/tidsskr.20.0306
  3. https://static1.squarespace.com/static/5b5f1d4e9d5abb9699cb8a75/t/5dadc90bb11ecf3bce47f27e/1571670285023/Rockwood+CFS.jpg
  4. https://www.nice.org.uk/guidance/ng159/resources/critical-care-admission-algorithm-pdf-8708948893
  5. Coronamedicinipraksis.dk
  6. Optimizing Medication Management during Covid-19 Pandemic. Implementation Guide for Post-Acute and Long-Term Care. University of Maryland 10 APRIL 2020. https://www.pharmacy.umaryland.edu/PALTC-COVID19-MedOpt
  7. Respiratorisk svikt hos patient med Covid-19 som vårdas utanför IVA. Stockholm 2020 https://www.stockholmssjukhem.se/media/1800/palliativ-vard-vid-covid-19-2020-04-02.pdf
  8. Overlæge Inge Eidemak, Palliativt afsnit Rigshospitalet: Personlig meddelelse
  9. https://www.dsth.dk/pdf/COVID-19-retningslinje-web.pdf
  10. Overlæge Jørn Dalsgaard Nielsen, AK klinikken, Bispebjerg hospital. Personlig meddelelse.
  11. Stine Norup Clemmensen, Sara Louise Dahl. Guide til symptomlindring af palliative patienter med COVID-19
  12. NHS: Clinical guide for the management of palliative care in hospital during the coronavirus pandemic. Publications approval reference: 001559. 27 03 2020 https://www.england.nhs.uk/coronavirus/wp-content/uploads/sites/52/2020/03/C0081-Speciality-guide-Palliative-care-and-coronavirus-FINAL-02.04.20.pdf
  13. https://www.palliativecareguidelines.scot.nhs.uk/guidelines/symptom-control/end-of-life-care-guidance-when-a-person-is-imminently-dying-from-covid-19-lung-disease.aspx
  14. DSAM: App: Palliation I praksis -2017
  15. Kittang BR et al. Utbrudd av covid-19 ved tre sykehjem i Bergen. Tidsskr Nor Legeforen. DOI: 10.4045/tidsskr.20.0405
  16. DSAM: Palliation – vejledning 2014