Plejehjemsbeboere med COVID-19

Print kapitel

Behandling og behandlingsniveau af plejehjemsbeboere med COVID-19

– en guide til den praktiserende læge

Formålet med denne guide er at hjælpe den praktiserende læge til bedre behandling af COVID-patienten på plejehjemmet, så patienten kan undgå en udsigtsløs sygehusindlæggelse. Dødeligheden af COVID-19-patienter blandt de >80-årige er 35 %, og mange af disse multisyge vil alligevel ikke være kandidat til respiratorbehandling. Men der er flere ting, vi kan gøre for at forbedre overlevelseschancen samt lindre forløbet, mens patienten forbliver på plejehjemmet i vante omgivelser med kendt personale.

Hovedprincipper for behandling af patienter med COVID-19 på plejehjem

  1. Symptomer på COVID-19 hos den ældre multisyge patient
  2. Behandlingsniveau, herunder stillingtagen, samtale, vurdering og dokumentation
  3. Generelle behandlingsprincipper for COVID-19 på plejehjem
  4. Behandlingsmuligheder ved let til moderat COVID-19
  5. Lindrende behandling af patienter med svær og kritisk COVID-19
  6. Kontaktinformation ved utilstrækkelig symptomlindring
  7. Iltbehandling
  8. Referencer.

1. Symptomer på COVID-19 hos den ældre multisyge patient

Hos ældre med multisygdom og COVID-19 vil tilstanden i modsætning til ”almindelig sygdom”, hvor der er tid til forberedelser, ændre sig hurtigt og evt. give organsvigt. Ældre skrøbelige patienter kan have vage, diffuse og atypiske symptomer på coronavirussmitte som diarré og kvalme, hovedpine eller udmattelse (fatigue), der gør det vanskelig at stille diagnosen. Hurtigt funktionstab med aftagende ADL-funktioner (activities of daily living), forvirring (delirium), fald eller inkontinens kan ligeledes være symptomer på COVID-19 (2). Ved mistanke om COVID-19 kan den udekørende funktion i regionen kontaktes for testning af patienten i plejeboligen. Testning er vigtig, også for at udelukke differentialdiagnoser.

2. Behandlingsniveau

COVID-19-krisen skærper behovet for, at der tages gode beslutninger om behandlingsniveau, afhængig af patientens grundsygdom, alvorligheden af infektion, patientens ønsker og skrøbelighed. Retningslinjer for at fravælge behandling følger STPS’ vejledning om fravalg af livsforlængende behandling og genoplivning.

Vi har i Danmark ikke retningslinjer for behandlingsgrænse ved COVID-19. Alder alene er ikke et ønsket kriterium, og spørgsmål om indlæggelse vil altid bero på en individuel vurdering. Vi mangler et anerkendt værktøj til vurdering af en patients skrøbelighed, men man kan skele til det engelske 'Clinical Frailty Scale' (CFS – fra NHS' Specialised Clinical Frailty Network) (3). NICE vurderer, at personer over 65 år med en CFS-score på >5 vil have tvivlsomt udbytte af intensiv behandling (4), dvs. langt de fleste borgere i plejebolig.

Plejepersonalet/læge anbefales som udgangspunkt og i god tid at tale med patienter og/eller pårørende om deres forventninger til behandling i tilfælde af COVID-19-infektion, såvel som ved hjertestop.

Patienten og/eller pårørende med konkrete ønsker til behandling skal opfordres til at kontakte lægen.

Stillingtagen til behandlingsniveau i det aktuelle sygdomsforløb med COVID: Lægen skal tage stilling til, om patienten skal tilbydes indlæggelse. Patienten og evt. pårørende skal om muligt inddrages. Hvis lægen er i tvivl, kan lægen altid konferere med en hospitalskollega (alvorlig sygdom og indlæggelse udsigtsløs).

Forud for COVID-infektion kan beslutningen tages af 1) patienten, der er så helbredssvækket, at en COVID-infektion sandsynligvis vil give et alvorligt forløb med indlæggelse/intensiv behandling, men ønsker at forblive i eget hjem (lægen skal vurdere, at patienten er habil og forstår konsekvensen af sin beslutning) eller 2) lægen, der skønner, at indlæggelse som følge af allerede eksisterende alvorlig sygdom skønnes omsonst.

Bemærk: Lægen kan ikke på forhånd fravælge indlæggelse i tilfælde af fremtidig COVID-infektion – kun pga. af svækkelse i den aktuelle helbredstilstand.

Hvis lægen skønner, at indlæggelse er udsigtsløs, kan samtalen med patient og/eller pårørende eksempelvis forløbe således:

Jeg håber, at vi kan få din mor/far/ægtefælle igennem coronainfektionen, men hvis xx bliver dårligere, vil vi ikke indlægge, og vi vil ikke genoplive ved hjertestop. For vi ved, at når kroppen er så svækket af alvorlig sygdom (cancer, svær hjertesygdom, lungesygdom, nyresygdom, neurologisk sygdom), vil den behandling, der tilbydes ved indlæggelse og genoplivning, ikke have den ønskede effekt.” 
Informer om COVID-19-forløb hos den svækkede multisyge og udfordringer ved kognitiv svækkelse.

”Jeg vil gerne være sikker på, at du ved, at vi vil blive ved med at behandle dér, hvor det har et formål, og lindre ubehag. Vi vil også finde en måde, du kan være sammen med din pårørende i den sidste tid.”

Når der er taget beslutning om at fravælge behandling, skal lægen altid dokumentere det på skrift:

Patientens ønske: Patienten er så helbredsmæssigt svækket, at en COVID-infektion kan medføre både indlæggelse og respirations-insufficiens. Patienten er habil og ønsker at forblive i hjemmet.

Lægens beslutning: På grund af alvorlig sygdom skal patienten IKKE indlægges, men behandles og lindres på plejecenteret; medmindre indlæggelsen har et klart formål, som ikke kan klares lokalt. Genoplivningsforsøg er ligeledes fravalgt.

Hvis patienten med COVID ikke skal indlægges, skal lægen samtidig gøre sig overvejelser om behov for behandlingsmæssige eller palliative tiltag, se punkt 3-7.

3. Generelle behandlingsprincipper for COVID-19 på plejehjem

Korriger det, som kan korrigeres, f.eks. væske ved tegn på svær dehydrering. OBS: overhydrer ikke, så giv f.eks. ½-1 liter subkutan NaCl-opløsning dagligt.

Ikke-farmakologisk behandling. Fokus på god vejrtrækning med eksempelvis pep-fløjte, udluftning, lungefysioterapi, lejring (bugleje/siddende).

Farmakologisk behandlingLav en medicingennemgang og behold kun den livsnødvendige og lindrende medicin, da omsætningen af lægemidler under alvorlig infektion er markant nedsat og nyrefunktionen faldende (5). Reducer doseringsfrekvens, dvs. skift til langtidsvirkende præparater, hvis muligt. Ordiner, så mest mulig medicin gives samtidig (6).

4. Behandling ved let til moderat COVID-19

Nogle patienter i disse sygdomsfaser vil kunne bringes igennem og overleve.

Understøttende behandling:

Iltbehandling 

Hvis patienten forventes have gavn af ilt (patienter med svær åndenød, respirationsfrekvens >30, sat

Nasal ilt gives op til 2 l/min, hvorefter der foretages en klinisk vurdering af effekten af iltterapi – sat mål: sat >92 (tidligere lungeraske) (18).
 

Væske  ½-1 l NaCl kan gives subkutant. Ved alvorlig COVID-19 anbefales let væskeunderskud pga. nyresvigt (7,8).
 
Antibiotika Bakterielle infektioner kan ses sammen med COVID-19. Antibiotika gives ikke rutinemæssigt som profylakse, men på indikation. Et relevant valg er Bioclavid 500 mg x 3 i 10 dage (ved penicillinallergi clarithromycin 500 mg x 2 i 10 dage (ved GFR  
Tromboseprofylakse

Behandlingen vil ikke kunne hindre, at COVID-19-mortaliteten stadig vil være høj på plejehjem, men måske kan man undgå tromboemboliske komplikationer (DVT og lungeemboli LE).
 

Patienter, som ikke i forvejen er i AK-behandling:

  • Medicinsk forebyggelse af venøs tromboembolisk sygdom skal som udgangspunkt ikke anvendes til COVID-19-inficerede patienter i primærsektoren.
  • Patienter, som er sengeliggende, bør have hjælp til at udføre venepumpeøvelser flere gange dgl.
  • Tromboseprofylakse kan overvejes tidligt i forløbet til patienter, der tidligere har haft DVT eller LE. Her er lav molekylært heparin (LMH) det eneste, som anbefales. Ved behandling med LMH bør Innohep foretrækkes, da det har mindre renal elimination end Fragmin og Klexane. Der gives Innohep 4.500 IE sc x 1 dgl. Innohep har en antiinflammatorisk virkning og kan gives relativt uafhængigt af anden medicin (interaktioner er sjældne). Innohep har generelt tilskud.

  • Indikation for Innohep er ved immobilisering >3 dage og/eller ved respirationssvigt (18).

Patienter, som i forvejen er i AK-behandling:

AFLI-patienter i Marevan:

  • Mild og moderat COVID-19: Pga. risiko for ustabil INR foreslås skift til Eliquis, som er valgt, da det kan bruges i reduceret dosis ned til GFR på 15 og tages uafhængigt af fødeindtag (19).
  • Svær COVID-19 med tegn på pneumoni eller ARDS (Acute Respiratory Distress Syndrome): skift til Innohep 175 IE/kg sc x 1 dgl.

AFLI-patienter i behandling med NOAK:

  • Mild COVID-19: overvej skift til Eliquis (se begrundelse ovenfor).  
  • Svær COVID-19 med tegn på pneumoni eller ARDS: skift til Innohep 175 IE/kg sc x 1 dgl. (10,11).

Steroideranbefales ikke til behandling af mild og moderat COVID-19, men gives, hvis det er relevant for anden sygdom, f.eks. KOL. Ved svær eller kritisk COVID-19 kan steroid både være lindrende, men også øge overlevelsesmuligheder. Indikation: Infektionsvarighed minimum en uge, svær åndenød, respirationsfrekvens >30, sat

Symptomlindring: De hyppigste symptomer ved COVID-19 er: Åndenød, angst, hoste og delirium (11,12).

 

Åndenød
 
 
Ikke-farmakologisk:

Berolig patienten, og forklar, at åndenød kan lindres.
Lejeændringer (bugleje, siddende), evt. åbent vindue.

Lungefysioterapi/PEP-fløjte. Nasal O2, hvis det lindrer, se understøttende behandling.

Håndventilator bør ikke bruges til Covid-19 patienter, da det øger aerosolspredningen af virus (13). 
 

Farmakologisk:

Morfin er 1. valg. Morfin virker også angstdæmpende og nedsætter iltforbruget. 
Dosering: 
For patient, der ikke er i morfinbehandling i forvejen: 
- Morfin 2,5-5 mg pr dosis 4-6 gange dagligt Ved god effekt skiftes til depotmorfin x 2. 
- Orale dråber morfin (Oramorph®) 20 mg/ml: 3-5 dråber p.n.

For patient, der er i morfinbehandling:
- Morfin 50 % af vanlig p.n. dosis = 1/12 af total døgndosis.
- Orale dråber morfin 20 mg/ml: 5-10 dråber (1 dråbe = 1,25 mg morfin).

Husk evt. laxantia.

Åndenød er ofte ledsaget af angst (se behandling nedenfor).
 

Angst 
 
 
Ikke-farmakologisk:  Identificer og behandl evt. tilgrundliggende årsag. 
Støttende samtale om angst/eksistentielle faktorer (hvis muligt).
Afledning (massage, musik m.m.).
 
Farmakologisk:  Lorazapam (Temesta®) 0,5 mg tabletter p.n. (kan tygges ved behov for hurtig effekt).
 
Hoste
 
 
Ikke-farmakologisk: Lungefysioterapi
Lejeændring
Rygeophør
Pep-fløjte.
 
Farmakologisk: Morfin hurtigvirkende – 2,5 mg p.n., evt. fast x 4.
 
Delirium
 
 
Ikke-farmakologisk: Identificer tilstanden (delirium) og behandl evt. tilgrundliggende årsag
Skærm patient. Informer pårørende og personale
Velkendte omgivelser/personer – undgå flytning
Bevar almindelig struktur
Naturligt dagslys og udsyn.
 
Farmakologisk:

Tabl. haloperidol (Serenase®). Start med 1,25 mg x 1-2. Øg med 1,25 mg x 1-2 til effekt (gennemsnitlig effektiv dosis 2,5 mg/døgn – maks. 6 mg/døgn).

Ved bivirkninger/manglende effekt:
Tabl. olanzapin (Zyprexa®) 2,5 mg nocte.
Evt. supplere med benzodiazepin – Lorazapam (Temesta®) 0,5 mg tabletter p.n. (kan tygges ved behov for hurtig effekt).

5. Lindrende behandling af patienter med svær og kritisk COVID-19

Respirationssvigt er rapporteret at være hyppigste dødsårsag på plejehjem (15). 37,5 mg prednisolon (alt. 20 mg Solu-Medrol® sc.) i 5-10 dage har vist at øge overlevelsesmuligheder samt have lindrende effekt, når sygdommen går over i inflammatorisk fase og patienten får svær åndenød, nedsat ilttension/behov for ilt. (se steroider afsnit 3) (17).

Parenteral væskebehandling er ikke anbefalet pga. risiko for overhydrering. Dvs. væske gives per os. Ved nyresvigt er diuretika ikke indiceret (virker ikke), og væskerestriktion er behandling selv ved lungeødem. Diuretika er indiceret kun ved lungeødem pga. hjertesvigt (7,8). Husk at anlægge kateter.

Når patienten ikke længere kan synke, anlægges subkutan (s.c.) nål.

Kvalme

Haloperidol (Serenase®) 0,5-1mg s.c. fast x 2-4 eller p.n.
 

Delirium

Haloperidol (Serenase®) start med 0,5 mg x 2. Øg med 0,5 mg x 2 til effekt (gennemsnitlig effektiv dosis 2,5 mg/døgn - max 6 mg/døgn).
Olanzapin 2,5-5mg s.c.
Evt. suppler med Midazolam 1-2,5-5 mg s.c.
  

Åndenød

Patienter, som ikke er i morfinbehandling: 
Morfin 2,5-5 mg pr. dosis. Helst fast dosering 4-6 pr. døgn

Patienter, der er i morfinbehandling:
Morfin 50 % af vanlig p.n.-dosis = 1/12 af total døgndosis – husk, at s.c.-dosis er 50 % af peroral dosis.

Iltbehandling – se under punkt 4.
 

Angst  

Evt. suppler med Midazolam 1-2,5-5mg s.c.
 

Tromboseprofylakse

Som beskrevet under punkt 4.
 

Svær sekretraslen hos døende patient

Robinul 0,2 mg s.c. x 3-6 (OBS: giver mundtørhed og kan gøre sekretet mere sejt hos den vågne patient, anlæg kateter pga. risiko for urinretention).

6. Kontaktinformation ved utilstrækkelig symptomlindring

Den palliative vagttelefon i regionen. 

Dansk Selskab for Almen Medicins vejledning ”Palliation” og app ”Palliation i praksis” (14,16). 

7. Iltbehandling - praktisk

Region Nordjylland: Ilt bestilles fra almen praksis via link:
https://vitalaire.dk/default.asp?Action=Menu&Item=140&title=Bestillings-valg-for-borgermed-folkeregisteradresse-i-Region-Nordjylland

Region Midtjylland: Ilt bestilles fra almen praksis via link:
https://vitalaire.dk/default.asp?Action=Menu&Item=155&title=Bestilling-Regionmidtjylland

Region Hovedstaden:
Almen praksis skal aftale med en hospitalslæge, f.eks. lungemediciner – som efterfølgende sender rekvisition til Linde. Almen praksis ringer direkte til Linde tlf.: 7010 0005 og rekvirerer ilt til levering dagen efter med oplysninger om patient m.v. samt hvilken afdeling/læge, som det er aftalt med, hvorved regionen betaler.

Region Syddanmark:
Almen praksis kan bestille udenom hospital til terminalerklærede patienter. Ellers skal det være efter aftale med navngiven læge på hospitalsafdeling (lungemed.) på hjemstedssygehus, og dette skal præciseres i bemærkningsfeltet (således at regionen betaler) Bestilling inden kl. 12 kan leveres samme dag hos Medical Danmark:
https://www.medical.dk/Ordinationer/Region-Syddanmark-ORDINATION/Iltordination, tlf. 6593 8018

Region Sjælland:
Almen praksis kan bestille udenom hospital til terminalerklærede patienter. Ellers skal det være efter aftale med navngiven læge på hospitalsafdeling (lungemed.) på hjemstedssygehus, og dette skal præciseres i bemærkningsfeltet (således at regionen betaler) Bestilling inden kl. 12 kan leveres samme dag hos Medical Danmark:
https://www.medical.dk/Ordinationer/Region-Sj%C3%A6lland-ORDINATION/Iltordination, tlf. 7021 0048

8. Referencer

  1. https://www.ssi.dk/sygdomme-beredskab-og-forskning/sygdomsovervaagning/c/covid19-overvaagning
  2. Eriksen S. Behandling, omsorg og pleie for døende sykehjemspasienter med covid-19. Tidsskr Nor Legeforen. 23042020. DOI: 10.4045/tidsskr.20.0306
  3. https://static1.squarespace.com/static/5b5f1d4e9d5abb9699cb8a75/t/5dadc90bb11ecf3bce47f27e/1571670285023/Rockwood+CFS.jpg
  4. https://www.nice.org.uk/guidance/ng159/resources/critical-care-admission-algorithm-pdf-8708948893
  5. Coronamedicinipraksis.dk
  6. Optimizing Medication Management during Covid-19 Pandemic. Implementation Guide for Post-Acute and Long-Term Care. University of Maryland 10 APRIL 2020. https://www.pharmacy.umaryland.edu/PALTC-COVID19-MedOpt
  7. Respiratorisk svikt hos patient med Covid-19 som vårdas utanför IVA. Stockholm 2020 https://www.stockholmssjukhem.se/media/1800/palliativ-vard-vid-covid-19-2020-04-02.pdf
  8. Overlæge Inge Eidemak, Palliativt afsnit Rigshospitalet: Personlig meddelelse
  9. https://www.dsth.dk/pdf/COVID-19-retningslinje-web.pdf
  10. Overlæge Jørn Dalsgaard Nielsen, AK klinikken, Bispebjerg hospital. Personlig meddelelse.
  11. Stine Norup Clemmensen, Sara Louise Dahl. Guide til symptomlindring af palliative patienter med COVID-19
  12. NHS: Clinical guide for the management of palliative care in hospital during the coronavirus pandemic. Publications approval reference: 001559. November2020, https://www.nice.org.uk/Media/Default/About/COVID-19/Specialty-guides/palliative-care-in-hospital-specialty-guide.pdf
  13. https://www.palliativecareguidelines.scot.nhs.uk/guidelines/symptom-control/end-of-life-care-guidance-when-a-person-is-imminently-dying-from-covid-19-lung-disease.aspx
  14. DSAM: App: Palliation I praksis - 2017
  15. Kittang BR et al. Utbrudd av covid-19 ved tre sykehjem i Bergen. Tidsskr Nor Legeforen. DOI: 10.4045/tidsskr.20.0405
  16. DSAM: Palliation – vejledning, 2014, http://vejledninger.dsam.dk/palliation
  17. https://bestpractice.bmj.com/topics/en-gb/3000201/pdf/3000201/Coronavirus%20disease%202019%20%28COVID-19%29.pdf
  18. https://e-dok.rm.dk/edok/Admin/GUI.nsf/Desktop.html?open&openlink=http://e-dok.rm.dk/edok/enduser/portal.nsf/Main.html?open&unid
    =X74FC8E66F2EC26A5C125852F00425F06&dbpath=/edok/editor/RM.nsf/&windowwidth=1100&windowheight=600&windowtitle=S%F8g
  19. RADS 2017: https://rads.dk/media/4579/rads_atrieflimren_feb2017_til-print.pdf

DSAM, 2. udgave 11. januar 2021 – Thomas Gorlen, Anita Mink, Janni Unkerskov, Anna Weibull og Bolette Friderichsen