PTSD

Print PDF

PTSD

Diagnosen PTSD (Post Traumatic Stress Disorder) er en relativ ny diagnostisk enhed. Ofte forudsætter diagnostik og behandling en tværfaglig og tværsektoriel tilgang1. Der er endnu begrænset evidens vedrørende håndtering i almen praksis. FAQta-arket præsenterer praksisrelevant viden om diagnostik, forebyggelse og behandling samt muligheder for henvisning.

Hvad er PTSD?

PTSD er en kompleks – og i flere tilfælde kronisk – lidelse, som kan være vanskelig at identificere og håndtere. Alle mennesker kan formodentlig udvikle PTSD. Den præmorbide personlighedsstruktur kan have betydning for sværhedsgrad og udvikling. Prævalensen er ikke undersøgt i Danmark, men skønnes ifølge Lægehåndbogen at være omkring 1 %2. I bestemte risikogrupper er den op til 30-50 % afhængigt af eksponering3,4. Ældre studier peger på sandsynligheden for underdiagnostik i almen praksis5. Et britisk studie fra 2020 har afdækket, at op til 15 % af patienterne i almen praksis (rekrutteret fra venteværelser) havde mulig PTSD6.

De diagnostiske kriterier

De diagnostiske kriterier er ifølge ICD-10 F43.1 (sv.t. ICPC-2-koden P82)A:

  1. Oplevelse af én eller flere ekstremt truende/katastrofelignende begivenheder
  2. Genoplevelse af traumet (flashbacks, invaderende minder, mareridt, stærkt ubehag ved udsættelse for omstændigheder, der minder om traumet)
  3. Undgåelse (personen forsøger at undgå indre og ydre faktorer, som giver minder om traumet) – medfører ofte isolationstendens
  4. Øget alarmberedskab:
    Amnesi for traumet eller dele af traumet
    eller
    Vedvarende symptomer på psykisk overfølsomhed eller alarmberedskab med to eller flere af følgende:
    • Søvnproblemer (ind-/gennemsovningsproblemer)
    • Manglende impulskontrol (f.eks. irritabilitet eller vredesudbrud)
    • Koncentrationsbesvær
    • Hypervigilitet (usædvanlig vagtsomhed)
    • Tilbøjelighed til at fare sammen.

Symptomerne skal have stået på i mindst en måned og opstå indenfor seks måneder, fra den traumatiske hændelse er sket. Der er dog studier, som påviser, at en gruppe patienter udvikler symptomer senere (late-onset PTSD)7,8. Professionelle, som er trænet til at modstå traumer og udvalgt pga. psykisk robusthed, vil oftere debutere sent med PTSD7,8.

Hvis tilstanden varer mere end to år, må en personlighedsændring (F62.0) efter katastrofeoplevelse overvejes som tillægsdiagnoseB.

De diagnostiske kriterier forventes ændret med ICD-111. WHO har vedtaget at implementere ICD-11 fra 1. januar 2022.

Risikogrupper (3,8)

  • Flygtninge, indvandrere og familiesammenførte fra konfliktområder
  • Personer i udsatte jobpositioner, f.eks. soldater, politi, reddere og fængselsbetjente
  • Ofre for naturkatastrofer, store ulykker, diverse fysiske, psykiske og seksuelle overgreb m.m.
  • Patienter med psykisk sygdom i forvejen10.

Børn kan – ligesom øvrige nærtstående, f.eks. ægtefæller – være selvstændigt (primært) traumatiserede eller sekundært traumatiserede som følge af opvækst/samliv med traumatiserede personer11,12.

PTSD og almen praksis

Rettidig diagnose og forebyggelse

Vær opmærksom på traumatiske hændelser i sygehistorien. Informér om reaktioner på disse og evt. symptomer på PTSD. Gør opmærksom på mulig behandling af PTSD. Følg op, gerne indenfor en måned. Der er ikke påvist effekt af rutinemæssig kort debriefing9. Den praktiserende læges primære rolle er at sikre adgang til diagnostik ved behov, medvirke til stressreduktion, forebygge at familien/pårørende/børn får sekundære skader, og henvise til psykolog ved behov. Rettidig diagnostik er vejen til relevant behandling og tilgang9,13-15. Det diskuteres, om diagnosen kan stilles i almen praksis15-20.

I forbindelse med evt. erstatningssager og/eller tilkendelse af ydelser kan der forventes ønske om psykiatrisk speciallægevurdering.

Vær opmærksom på4:

  • Stressrelateret adfærd og symptomer og/eller undvigende adfærd (de ”stille”)
  • Søvnforstyrrelser
  • Uspecifikke smerter, somatoforme tilstande19
  • Psykiatrisk komorbiditet (angst, depression, misbrug m.fl.).
  

Hav særligt fokus på risikogrupper.
Ved mistanke om PTSD – spørg ind til traumatiske hændelser og deres betydningc:

  • Genoplevelser i mareridt om oplevelsen eller tanker/sanseoplevelser (flashbacks) i vågen tilstand
  • Undgåelse af situationer, der minder om oplevelsen/-erne
  • Let ved at fare sammen, selv ved små sanseindtryk
  • Følelsestom, fremmed og uengageret i forhold til andre, til aktiviteter og til omgivelser.

Rammesætning for kontakten med patienter med (mistænkt) PTSD

Lægens kontakt med patienter, hvor der er mistanke om PTSD, eller hvor PTSD er påvist9.

  • Det er vigtigt at etablere en tryg, tillidsfuld og forudsigelig ramme med fast behandler og aftalte mødetidspunkter.
  • Italesæt tilstand, klarlæg potentiel sværhedsgrad og evt. behandlingsbehov sammen med patienten, hvad enten det drejer sig om behandling af PTSD og/eller andet helbredsproblem.
  • Gennemfør relevant somatisk undersøgelse og udredning ved symptomer, idet der er høj komorbiditet med andre lidelser4. Vær også opmærksom på hovedtraume i sygehistorien, da traumatisk hjerneskade kan ligne PTSD og forværre PTSD-symptomer.
  • Henvis evt. tidligt ved behov for diagnostisk udredning og/eller specialiseret/tværfaglig behandling.
  • Spørg på et tidspunkt til pårørendes (herunder børns) velbefindende, og tilbyd evt. kontakt . Bekymring for familie og nære relationer kan være en stressfaktor for den ramte.
  • Orienter og inddrag kommunale og andre samarbejdspartnere om lidelsen, hvor det er relevant. Sygemelding overvejes med henblik på medvirken til stressreduktion.

Ved fremmedsprogede anbefales brug af tolk på vid indikation. Vær dog opmærksom på, at ikke alle patienter ønsker at have en tolk med i konsultationen.

Vær også opmærksom på at sætte den fornødne tid af til konsultationen.

Overvej, om klinikken har brug for en praktisk vejledning i tilgangen til disse patienter, herunder mulighed for supervision af behandlere og personale22.

Behandling

Den praktiserende læges rolle er primært at få mistanken, forebygge følgeskade af traumatiske hændelser og medvirke til stressreduktion, herunder at håndtere en evt. ventetid på relevant diagnostik og behandling. Specifik behandling vil ofte foregå i andet regi afhængig af sværhedsgrad, komorbiditet, egen læges kompetencer og patientens ønsker.

Psykoterapi

Evidensen er størst for traumefokuseret terapi til såvel forebyggelse af akut stresslidelse som behandling af diagnosticeret PTSD9. Der anvendes talrige psykoterapeutiske tilgange, blandt disse er især fire kognitive tilgangeD baseret på god evidens4. Studierne er primært gennemført i andre regi end almen praksis. Studier fra almen praksis er sparsomme og peger på, at almen praksis med særlig interesse og med baggrund i en etableret terapeutisk alliance kan medvirke til stressreduktion14-23. Traumefokuseret terapi forudsætter relevant og formaliseret uddannelse.

Medicin

Medicin er ikke førstevalgsbehandling af voksne med PTSD, men kan i få tilfælde ordineres sideløbende med støttende samtaler afhængigt af symptomatologi – særligt ved søvnforstyrrelse, højt alarmberedskab og genoplevelser. Sertralin anbefales som førstevalg af Sundhedsstyrelsen24. Der er endvidere fundet effekt af paroxetin og venlafaxin, mens mirtazapin og mianserin kan have effekt på søvnforstyrrelse. Der er nogen evidens for brugen af f.eks. olanzapin som adjuverende behandling. Der er ikke evidens for brugen af benzodiazepiner og stemningsstabiliserende medicin1

A https://icd.who.int/browse10/2010/en#/F43.1 https://kiap.dk/resources/files/icpc/icpc_2_kodekort.pdf.

Tilstanden afløses af diagnosen kompleks PTSD i den kommende ICD-11 klassifikation, jf. Buhmann CB, Andersen HS. [Diagnosing and treating post-traumatic stress disorder]. Ugeskr Laeger. 2017;17924.

Anvend evt.:  Harvard Trauma Questionnaire.

Cognitive processing therapy (CPT), trauma-focused cognitive behavioral therapy (TF-CBT), prolonged exposure therapy (PE) og eye movement desensitization and reprocessing (EMDR).

DSAM, juli 2021 – Lise Dyhr, Charlotte Sølver Rehling, Anni Brit Sternhagen Nielsen og Ditte Casa Schwarts.

Henvisningsmuligheder regionalt

Regionale henvisningsmuligheder er opgjort pr. 20.11.2020.

Behandlingens specialiseringsniveau tager udgangspunkt i sværhedsgrad, komorbiditet og udløsende årsag 25.

Kontakt evt. din regionale KAP-enhed og/eller psykiatri for yderligere information. Overvej også mulighed for henvisning til privatpraktiserende psykiatere og psykologer. Vær opmærksom på behandlingsstedernes henvisningskriterier i din region.

Region Sjælland: 

https://www.sundhed.dk/sundhedsfaglig/information-til-praksis/sjaelland/almen- praksis/patientforloeb/psykiatrien/

https://www.regionsjaelland.dk/sundhed/geo/psykiatrien/behandlingssteder/regionsfunktion-for- PTSD-Slagelse/Sider/default.aspx

Region Hovedstaden:

https://www.sundhed.dk/sundhedsfaglig/information-til-praksis/hovedstaden/almen- praksis/patientforloeb/forloebsbeskrivelser-icpc/p-psykisk/voksne/ptsd/

https://www.sundhed.dk/sundhedsfaglig/information-til-praksis/hovedstaden/almen- praksis/patientforloeb/forloebsbeskrivelser-icpc/p-psykisk/voksne/traumatiserede-flygtninge/

Region Midtjylland:

Klinik for PTSD og Angst - Psykiatrien i Region Midtjylland (rm.dk)

Region Nordjylland:

https://psykiatri.rn.dk/for-sundhedsfaglige/henvisning-og-visitation

https://psykiatri.rn.dk/for-sundhedsfaglige/specialeplanlaegning/voksenpsykiatri/traumatiserede- flygtninge

https://www.sundhed.dk/sundhedsfaglig/information-til-praksis/nordjylland/almen-praksis/patientforloeb/forloebsbeskrivelser/p-psykisk/rehabiliteringscenter-for-flygtninge/.

Region Syddanmark:

https://www.sundhed.dk/sundhedsfaglig/information-til-praksis/syddanmark/almen- praksis/patientforloeb/icpc-oversigt/p-psykisk/rehabiliteringscenter-haderslev/

https://www.sundhed.dk/sundhedsfaglig/information-til-praksis/syddanmark/almen- praksis/kontaktinformation/psykiatrien/voksen-psyk/vejle-afd-traume-torturoverlevere/

https://www.sundhed.dk/sundhedsfaglig/information-til-praksis/syddanmark/almen- praksis/patientforloeb/psykiatri/

Udvalgte nationale tilbud målrettet særlige risikogrupper

Veteraner og deres familier har særlige muligheder for behandling, idet der er tilbud om traumefokuseret behandling og livslang støtte, hvis PTSD og afledte følger skyldes international udsendelse. Det er muligt for patienten selv at henvende sig til Veterancentret, der ved behov kan henvise direkte videre til de regionale tilbud.

Veterancentret tilbyder også både individuel terapi, parterapi og samtalegrupper for børn og unge med en forælder med PTSD-symptomer.

Personer og familier udsat for krigstraumer og tortur, herunder flygtninge

Dignity

Oasis

RCT Jylland

Øvrige

Selvmordsforebyggende klinikker, som ligger i hver region

Videnscenter Rigshospitalet, Center for Seksuelle Overgreb

Center for Voldtægtsofre, Aarhus Universitetshospital

Læs mere

Buhmann CB, Andersen HS. Diagnostik og behandling af posttraumatisk stress-syndrom Ugeskr Laeger. 2017;17924.

Hjemmeside på dansk med særlige afsnit for behandlere og patienter: http://traume.dk/

Om PTSD. NICE guidelines er evidensbaserede vejledninger udarbejdet i regi af National Health Service (det engelske sundhedsvæsen): https://www.nice.org.uk/guidance/ng116

Særligt vedr. børn og nære pårørende: https://www.psykiatrifonden.dk/det-mentale-motionscenter/ptsd/7-gode-raad-til- paaroerende.aspx

Kort metodebeskrivelse

I perioden 2019-2020 har vi gennemført en systematiske litteraturgennemgang af oversigtsartikler inkl. Cochrane med flg. søgeord: Post Traumatic Stress Disorder, Acute Stress, General Practice, Family Medicine, Family Physicians, GP*, Primary care, Treatment, Therapy, Children.

Vi har gennemgået relevante oversigter for enkeltstudier, som tager afsæt i almen praksis’ setting, og anvendt disse, hvor det var relevant. Litteraturen er derudover suppleret med viden fra den senest opdaterede NICE-guideline fra december 2018 vedrørende PTSD.

Referencer

  1. Buhmann CB, Andersen HS. [Diagnosing and treating post-traumatic stress disorder]. Ugeskr Laeger. 2017;179(24).
  2. Posttraumatisk stresslidelse [Available from: https://www.sundhed.dk/sundhedsfaglig/laegehaandbogen/psykiatri/tilstande-og- sygdomme/oevrige-sygdomme/posttraumatisk-stresslidelse/.
  3. Sareen J, Posttraumatic stress disorder in adults: impact, comorbidity, risk factors, and treatment. Can J Psychiatry 2014;59(9): 460-7.
  4. Psykoterapeutiske tilgange til PTSD. Symptomer, undersøgelse og behandling. Copenhagen: Hans Reitzels Forlag; 2018.
  5. Ehlers A, Gene-Cos N, Perrin S. Low recognition of post-traumatic stress disorder in primary care. London J Prim Care (Abingdon). 2009;2(1):36-42.
  6. Cowlishaw S, Metcalf O, Stone C, O'Donnell M, Lotzin A, Forbes D, et al. Posttraumatic Stress Disorder in Primary Care: A Study of General Practices in England. J Clin Psychol Med Settings. 2020.
  7. Horesh D, Solomon Z, Keinan G, Ein-Dor T. The clinical picture of late-onset PTSD: a 20-year longitudinal study of Israeli war veterans. Psychiatry Res. 2013;208(3):265-73.
  8. Utzon-Frank N, Breinegaard N, Bertelsen M, Borritz M, Eller NH, Nordentoft M, et al. Occurrence of delayed-onset post-traumatic stress disorder: a systematic review and meta- analysis of prospective studies. Scand J Work Environ Health. 2014;40(3):215-29.
  9. Post-traumatic stress disorder NICE guideline [NG116]: https://www.nice.org.uk/guidance/NG116/history 2018.
  10. Friedman, M. J., Keane, T. M., & Resick, P. A. (Eds.). (2007). Handbook of PTSD: Science and practice. Guilford Press.
  11. Posttraumatisk belastningsreaktion hos børn: https://www.sundhed.dk/sundhedsfaglig/laegehaandbogen/boerne-og- ungdomspsykiatri/tilstande-og-sygdomme/kliniske-tilstande/posttraumatisk- belastningsreaktion-boern/.
  12. Montgomery E. Flygtningebørn, traume – udvikling – intervention. Copenhagen: Dansk     Psykologisk Forlag; 2000 2000.
  13. Lang AJ, Stein MB. An abbreviated PTSD checklist for use as a screening instrument in primary care. Behav Res Ther. 2005;43(5):585-94.
  14. Miller N, Lazignac C, Jecker F, Zurcher M, Damsa C. [Post-traumatic stress disorders in medical practice: diagnostic and therapeutic guidelines in primary care]. Bull Soc Sci Med Grand Duche Luxemb. 2009(1):67-78.
  15. Mohler KM, Sankey-Deemer C. CE: Original Research: Primary Care Providers and Screening for Military Service and PTSD. Am J Nurs. 2017;117(11):22-8.
  16. Cooper J, Metcalf O, Phelps A. PTSD – an update for general practitioners. Aust Fam Physician. 2014;43(11):754-7.
  17. Forbes D, Creamer MC, Phelps AJ, Couineau AL, Cooper JA, Bryant RA, et al. Treating adults with acute stress disorder and post-traumatic stress disorder in general practice: a clinical update. Med J Aust. 2007;187(2):120-3.
  18. Greene T, Neria Y, Gross R. Prevalence, Detection and Correlates of PTSD in the Primary Care Setting: A Systematic Review. J Clin Psychol Med Settings. 2016;23(2):160-80.
  19. Kuwert P, Hornung S, Freyberger H, Glaesmer H, Klauer T. [Trauma and posttraumatic stress symptoms in patients in German primary care settings]. Nervenarzt. 2015;86(7):807-17.
  20. Munro CG, Freeman CP, Law R. General practitioners' knowledge of post-traumatic stress disorder: a controlled study. Br J Gen Pract. 2004;54(508):843-7.
  21. van Melle MA, Lamkaddem M, Stuiver MM, Gerritsen AA, Deville WL, Essink-Bot ML. Quality of primary care for resettled refugees in the Netherlands with chronic mental and physical health problems: a cross-sectional analysis of medical records and interview data. BMC Fam Pract. 2014;15:160.
  22. Bang S. Rørt, ramt og rystet. Supervision af den sårede hjælper. København: Hans Reitzels  Forlag; 2002.
  23. Harden M. Cognitive behaviour therapy – incorporating therapy into general practice. Aust Fam Physician. 2012;41(9):668-71.
  24. Sundhedsstyrelsen. Behandling af angstlidelser hos voksne. National klinisk retningslinje; 2021
  25. Sundhedsstyrelsens specialevejledning for Psykiatri 9. december 2019. Sundhedsstyrelsens Specialeplan.