I 2012 blev HbA1c indført som diagnostisk kriterium med et diagnostisk cut-off-niveau på ³ 48 mmol/mol (2, 3, 4). Fasteblodsukker (FPG) og 2-timers-glukose målt ved en Oral Glukose Tolerance Test (OGTT) kan dog forsat anvendes som diagnostiske kriterier, og skal anvendes, når HbA1c ikke kan benyttes samt ved opsporing af gestationel diabetes, se bilag 1. Diagnosen diabetes stillet ved brug af HbA1c eller glukosemålinger og bilag 2. Gestationel diabetes.

Når diagnosen type 2-diabetes én gang er stillet, har man type 2-diabetes livslangt. Diagnosen er således permanent – uafhængigt af hvilken diagnostisk metode og hvilke kriterier, der er anvendt. Det gælder også, uanset om patienten – som følge af non-farmakologisk og/eller farmakologisk behandling – har opnået et HbA1c under det diagnostiske cut-off-niveau på 48 mmol/mol. Tilsvarende har patienter, der er diagnosticeret ved FPG- og OGTT-diagnosekriterier, fortsat diabetes, uanset HbA1c-niveau. For hver stigning i HbA1c på 5 mmol/mol, også i normalområdet, stiger risikoen for død (total mortalitet) med ca. 25 %, uafhængigt af andre kendte kardiovaskulære risikofaktorer (5). Epidemiologiske undersøgelser viser, at der allerede flere år før patienter med hyperglykæmi passerer den diagnostiske grænse på HbA1c > 48 mmol/mol, er en tæt sammenhæng imellem HbA1c-niveau og risiko for udvikling af diabetes og hjerte-kar-sygdom (6, 7).

HbA1c kan dog ikke stå alene som indikator for øget risiko, hverken når det gælder udviklingen af hjerte-kar-sygdom eller type 2-diabetes (8). Endelig skal det pointeres, at diagnosen ikke kan stilles ved hjælp af apparatur, der måler HbA1c i praksis (patientnært udstyr) (2).

Når diagnosen diabetes er stillet, skal man overveje om patienten har:

• type 2-diabetes
• type 1-diabetes
• LADA.

Type 2-diabetes: Flertallet (ca. 85 %) af danske diabetespatienter har type 2-diabetes. Type 2-diabetes debuterer oftest efter 40-årsalderen, men kan ses hos yngre. Der pågår i disse år forskning, der peger på, at type 2-diabetes kan inddeles i mange forskellige undergrupper, der muligvis bør behandles forskelligt.

Type 1-diabetes: Op imod 5-10 % af danske diabetespatienter har type 1-diabetes. For behandlingsvejledning om type 1-diabetes, se Dansk Endokrinologisk Selskabs vejledning, www.endocrinology.dk

LADA: Ud over klassisk type 1- og 2-diabetes, har en mindre gruppe patienter (5-10 %) en diabetestype, som ofte tolkes som type 2-diabetes, men fænotypisk minder mere om type 1-diabetes. Denne diabetestype, LADA (Latent Autoimmun Diabetes in Adults, af nogle kaldet ”type 1½-diabetes”), optræder hos voksne, og autoimmunitet er involveret, hvorfor tilstedeværelse af GAD-antistoffer (glutaminsyredecarboxylase) er definitorisk, se bilag 3. Latent Autoimmun Diabetes.

Patienterne støttes og motiveres til at tage ansvar for håndteringen af egen sygdom. Mulighederne for at tackle egen sygdom varierer afhængigt af den enkelte patients kompetencer, socioøkonomiske baggrund og netværk.

Der vil i den initiale fase oftest være behov for en række konsultationer – både for at vurdere patientens ressourcer og samlede risiko for komplikationer, men også for at motivere til egenomsorg – med lægen og det øvrige praksispersonale som sparringspartnere. Patienten skal gradvist uddannes i egen sygdom. Udlever patientvejledningen fra Diabetesforeningen, og brug den løbende som arbejdsredskab, se www.diabetes.dk og søg på Patientvejledning. Se også bilag 4. Inspiration til en undervisningsplan.

Samtale om hverdagen med diabetes – herunder psykosociale aspekter og mulighed for inddragelse af pårørende og andre netværk – kan ofte være med til at skabe et godt behandlingsgrundlag. Patientens bevidste til- og fravalg sikres kun via indsigt i egen sygdom. Afdæk løbende behov for yderligere patientuddannelse.

Tilbyd og henvis motiverede patienter til lokale rehabiliteringstilbud (livsstilsintervention). Muligheder varierer lokalt, men praksis skal blot henvise patienten til en afklarende samtale, så finder patienten og kommunal medarbejder i fællesskab det rette tilbud til patienten (9)

Hvis praksis ønsker at kende de lokale sundheds- og forebyggelsestilbud (SOFT) i patientens kommune, kan www.sundhed.dk benyttes. Søg på Sundhedstilbud, og følg vejledningen derfra. 

Når patienten har afsluttet et undervisningsforløb i kommunen, er det fortsat en opgave i praksis at undervise og motivere, så den viden og de kompetencer, som patienten har opnået i undervisningsforløbet, kan fastholdes. Personalet i praksis kan med fordel inddrages i opfølgning og behandling af patienterne. I bilag 4. Inspiration til en undervisningsplan er opridset en liste over fokusområder ved undervisning hjemme i klinikken. Brug tiden aktivt – der er altid noget at gribe fat i.

Opfølgningen i praksis på igangsatte behandlings- og rehabiliteringsindsatser er vigtig for at regulere metaboliske faktorer og forebygge udvikling af diabetiske komplikationer.

Behandlingsbeslutninger taget i samarbejde med patienten skal være proaktive og baseret på individuelle præferencer, prognoser og komorbiditet.

Regelmæssige konsultationer er vigtige for at fastholde og motivere til livsstilsændringer, regulere metaboliske faktorer og dermed forebygge udvikling af diabetiske komplikationer. Én gang årligt gøres status over behandlingen, herunder målsætning for indsatsen med livsstilsændringer og den farmakologiske behandling. Hyppighed af mellemliggende opfølgningsbesøg må besluttes af den enkelte patient og den praktiserende læge ud fra en samlet vurdering. Det betyder, at det i nogle tilfælde vil være fint med halvårlig opfølgning, mens det i andre vil være nødvendigt med hyppigere besøg med ugers til måneders mellemrum, fx som led i optitrering eller monitorering af igangsat farmakologisk behandling eller livstilsændringer.

Praksis koordinerer forløb for langt de fleste type 2-diabetespatienter og forholder sig løbende til, om der skal henvises til diabetesambulatorium eller andre behandlere, fx kontrol hos øjenlæge, fodterapeut og diætist. Før henvisning til diabetesambulatorium kontaktes afdelingen i henhold til OK18. Alle regioner har udfærdiget forløbsprogrammer for diabetespatienter, se https://www.sundhed.dk/sundhedsfaglig/information-til-praksis/

Ved den årlige statusundersøgelse er det vigtigt at drøfte betydningen af den samlede risiko med patienten og gennemgå mulighederne for at påvirke og mindske de enkelte risikofaktorer. Indsatsen skal give mening for patienten, og behandlingsmål sættes under hensyntagen til patientens alder, formåen og ønsker. Kompetent risikoformidling og patientinformation giver grundlag for en god dialog mellem læge og patient omkring håndtering af risikofaktorer. Det kan føre til en mere kvalificeret fælles målsætning i forbindelse med den årlige statusundersøgelse. Der er i Web-Patient forskellige redskaber, der kan anvendes til indsamling af oplysninger fra patienten, bl.a. blodsukkerprofiler, depressions-skema (MDI) og hjemmeblodtryks-skema.

Tabel 1 viser, hvilke undersøgelser der anbefales udført på diagnosetidspunktet, ved de mellemliggende konsultationer og ved den årlige status.

* Det anbefales, at kun symptomatiske patienter udredes for kardiovaskulær sygdom. Der er således ikke indikation for rutine-EKG hos asymptomatiske patienter ved den årlige statusundersøgelse.

± Når det er relevant.

Patienter med følgende senkomplikationer har en betydelig øget risiko for død:

• Hjerte-kar-sygdom

og/eller

• Nyrepåvirkning (mikro/makroalbuminuri).

Patienter uden hjerte-kar-sygdom og/eller nyrepåvirkning har en ca. 2 gange forøget risiko for at udvikle hjerte-kar-sygdom i forhold til baggrundsbefolkningen.

Patienter med følgende senkomplikationer har en betydelig risiko for påvirket livskvalitet:

• Retinopati
• Neuropati
• Fodsår og amputationer

Kvinder har generelt en højere risiko for at udvikle hjerte-kar-sygdom end mænd (10). Patienter med allerede udviklet hjerte-kar-sygdom eller nyrepåvirkning er at betragte som en patientgruppe med en speciel høj risiko for død. Risikoen for komplikationer stiger eksponentielt med stigende niveauer af hver enkelt risikofaktor. Den største gevinst kan opnås ved rygestop, og gevinsten ved medicinsk behandling er principielt størst, jo højere niveauer af lipider, blodtryk og blodglukose der behandles. Behandlingsstrategien sigter dog primært efter at mindske progressionshastigheden af sygdommen – ikke at afvente forværring for herefter at forsøge at genvinde det tabte. Alt andet lige betyder en tidlig intervention over for risikofaktorerne, at der kan vindes flere gode leveår.

Tidlig proaktiv intervention forebygger udviklingen og/eller progressionen af komplikationer.

Ved planlægning af intervention inddrages risikofaktorernes betydning i forebyggelse af komplikationer med følgende rangorden:

• Tobak
• Lipider
• Blodtryk
• Blodsukkerniveau.

Formål med behandlingen af patienter med type 2-diabetes:

• At øge livskvaliteten
• At fjerne eller lindre symptomer
• At forhindre eller udskyde udviklingen af diabetiske komplikationer
• At nedsætte den forhøjede dødelighed.

De ideelle behandlingsmål for den enkelte patient er individuelle. Behandlingsmål kan kun opnås i et respektfuldt samarbejde med patienten − og i et ofte tæt samarbejde med behandlere i den øvrige del af sundhedsvæsenet.

Brug behandlingsmål som et aktivt arbejdsredskab.

Når den sundhedsprofessionelle sammen med patienten sætter mål for behandlingen, kan det i sig selv medvirke til optimeret behandling.

Patienten rådgives til og vejledes i at sætte sig mål for behandling og livsstil under hensyntagen til ressourcer og ønsker. Dialogen er afgørende.

God diabetesbehandling starter ofte med relevant intervention i forhold til at styrke patientens egenomsorg og mobilisere patientens netværk og personlige ressourcer.

Målsætningsarbejdet skal individualiseres og udføres sammen med patienten. Denne indsats kan i sig selv være med til at optimere behandlingen (11). Ofte er det mere hensigtsmæssigt at operere med realistisk opnåelige mål, som gradvist kan justeres, afhængigt af hvordan det går.

Som en del af OK18 vil der blive introduceret et nyt arbejdsredskab kaldet forløbsplaner. Målet med en forløbsplan er at give patienterne et bedre overblik over deres behandlingsforløb. Planen skal udarbejdes i et samarbejde mellem patienten og den sundhedsprofessionelle.

En forløbsplan er patientens plan, der kan bidrage til at styrke patientens egenomsorg og opmærksomhed på egen sygdom med udgangspunkt i patientens ressourcer og motivation.

Forløbsplanen opstartes af den praktiserende læge eller praksispersonalet. Den skal indeholde information om patientens planlagte og gennemførte aftaler vedr. undersøgelser og behandlinger i almen praksis, målsætning for behandlingen samt oplysninger om henvisninger til kommunale forebyggelses- og rehabiliteringstilbud. På KIAP’s hjemmeside findes yderlige information og en demomodel til praksis og patienten.

Overvejelserne omkring den enkelte patients optimale mål for forebyggelse og behandling formidles til patienten og skal ideelt føre til, at den velinformerede og velforberedte patient – evt. via forløbsplanen – sætter egne mål for intervention i forbindelse med den årlige statusundersøgelse.

Hvis behandlingsmålene ikke nås, kan lægen og patienten sammen vælge at ændre enten behandlingen eller ambitionsniveauet for behandlingen. Årsagen til manglende målopfyldelse og uambitiøse mål skal analyseres, og ofte er der barrierer i form af nedsatte fysiske eller psykiske ressourcer hos patienten, komorbiditet, socioøkonomiske problemer, misbrug, bivirkninger til medicin eller dårlig compliance. Det drøftes med patienten, om henvisning til kommunale tilbud, der sigter på livsstilsintervention, kan medvirke til, at mere ambitiøse mål kan nås.

Overordnet er god diabetesbehandling en multifaktoriel intervention, både når det gælder omlægning af livsstil og farmakologisk behandling.

Rådgivningen er kontinuerlig, og budskaberne gentages med jævne mellemrum, specielt når der er behov for at intensivere behandlingen. Patienter, der i en periode ikke har ressourcer eller motivation til livsstilsændringer, kan ofte profitere af livsstilsrådgivning senere, i en anden livsfase.

Langt de fleste patienter skal tilbydes polyfarmakologisk behandling. Informér tidligt i forløbet om, at type 2-diabetes ofte er en progredierende sygdom, at følgesygdomme kan forebygges eller mildnes, og at det ofte vil kræve behandling med 3-6 forskellige slags medicin. De fleste patienter vil være mere tilbøjelige til at acceptere behandlingen, når de er velforberedte og velinformerede. Det er vigtigt at afdække en eventuel ambivalens i forhold til at tage medicinen og gå i dialog med patienten om frygten for bivirkninger.

Der kommer hele tiden ny viden om eksisterende og nye præparater. Indsatser for Rationel Farmakoterapi i Sundhedsstyrelsen opdaterer løbende den nationale rekommandationsliste, hvor den praktiserende læge kan følge, hvilke præparater det primært anbefales at anvende, se www.sst.dk og søg på glykosesænkende behandling.

Tidlig debut af type 2-diabetes taler for en proaktiv, aggressiv behandlingsindsats, mens man i den anden ende af aldersspektret kan have symptomfrihed som behandlingsmål, fx hos patienter med lang diabetesvarighed og begrænset restlevetid.