Type 2-diabetes

Bilag 1. Diagnosen diabetes stillet ved brug af HbA1c eller glukosemålinger

I 2012 blev HbA1c indført som diagnostisk kriterium med et diagnostisk cut-off-niveau på ³ 48 mmol/mol. Fasteblodsukker og 2-timers-glukose målt ved en Oral Glukose Tolerance Test (OGTT) kan dog forsat anvendes som diagnostiske kriterier. Særligt skal OGTT fortsat benyttes ved gestationel diabetes, se bilag 2. Gestationel Diabetes Diagnose.

Ved anvendelse af laboratorieanalyser er der altid knyttet en vis usikkerhed til resultatet. Denne usikkerhed skyldes biologisk variation og prøvetagningsforhold samt analyseusikkerhed forbundet til analyseapparatet.

Usikkerheden har særlig betydning, når det gælder personer uden kliniske symptomer på diabetes. Måleusikkerheden kan føre til enkeltstående værdier over det diagnostiske niveau. Af den grund skal diagnosen hos personer uden oplagte symptomer på diabetes altid bekræftes ved fornyet måling en anden dag. Hvis patienten har oplagte symptomer på diabetes, og det er væsentligt for patientens almentilstand, at der ikke sker unødig forsinkelse, er det tilstrækkeligt, at diagnosen stilles på basis af måling foretaget en enkelt dag. Her skal man dog være særlig agtpågivende over for forbytning af prøvesvar.

Anvendelse af HbA1c

Ved HbA1c-analysen måler man, hvor meget glukose der bindes irreversibelt til erythrocytternes hæmoglobin. HbA1c afspejler den gennemsnitlige plasmaglukose i løbet af en forudgående periode på op til 12 uger. Ved anvendelse af HbA1c kan man således undgå problemer med dag-til-dag-variationen af glukoseværdier. HbA1c-analysemetoden i Danmark er ydermere standardiseret, så både analytisk og biologisk variabilitet er lille. Den kan udføres på ethvert tidspunkt af dagen og kræver ikke nogen særlig forberedelse, såsom faste. Tilstande, som kan forlænge eller reducere erythrocytternes levetid, er fejlkilder, der kan give anledning til falsk forhøjede eller falsk for lave HbA1c-værdier. Ved mistanke om fejlkilder anbefales det i diagnostisk øjemed at udrede patienten med fasteblodsukker eller OGTT.

Sammen med HbA1c leverer laboratorierne desuden oplysning om middelglukose (mmol/L), som repræsenterer en anslået gennemsnitlig værdi for blodsukker beregnet ud fra HbA1c. Dette tal kan sammenholdes med de tal, som patienten måler hjemme med sit blodsukkerapparat. Værdien benævnes eAG (estimated Average Glucose).

Anvendelse af fasteblodsukker eller OGTT

Diagnosen diabetes kan stilles ved måling af glukosekoncentrationen i en venøs blodprøve fra armen eller i kapillært blod fra fingerspids eller øreflip. Kun blodprøver, som er håndteret korrekt, kan benyttes diagnostisk. Til forskel fra HbA1c-måling er både fasteblodsukker og OGTT forbundet med stor biologisk variation og analyseusikkerhed ved analyseapparatet. Så dobbelt analyse er særlig vigtigt.

De diagnostiske grænser for gestationel diabetes er forskellige fra type 2-diabetes i øvrigt, se bilag 2. Gestationel Diabetes Diagnose.

Hvad er de diagnostiske kriterier for diabetes og nedsat glukosetolerans stillet ved brug af glukosemålinger?  
  Venøst plasmaglukose
taget fra arm (mmol/l)
Kapillært plasmaglukose
taget fra finger/øre (mmol/l)

Diabetes

Fasteglukose

og/eller

120-minuttersværdi under en oral glukosebelastningstest

 

> 7,0


> 11,1

 

> 7,0


> 12,2

Glukosemåling anbefales udelukkende angivet som plasma-værdier – uanset om der måles på venøst eller kapillært blod. Baggrunden for højere cut-off-værdier på kapillærprøver end på venøse plasmaprøver i ikke-fastende tilstand er, at blodsukkerniveauet rent fysiologisk er højere i kapillærblod end i venøst plasma.

 
 

Måling af fasteglukose: Hvordan gør man rent praktisk?

Fasteglukose kan måles i:

  • venøst blod fra en blodprøve i armen

eller

  • kapillært blod fra fingerspids eller øreflip.

Når kapillært blod anvendes til diagnostik, benyttes gennemsnittet af 2 blodprøver taget lige efter hinanden for at mindske måleusikkerheden.

Når venøst blod anvendes til diagnostisk brug, skal prøven håndteres korrekt efter de lokale retningslinjer.

OGTT anbefales til personer, hos hvem der er målt et fasteblodsukker, der ligger højt i normalområdet (6,1-6,9 mmol/l).

 

Flowdiagrammet herunder kan benyttes i den diagnostiske udredning ved mistanke om diabetes.

I almen praksis kan blodglukose målt i en blodprøve taget fra fingerspids eller øreflip bruges i diagnostisk øjemed under forudsætning af, at det anvendte apparat løbende valideres og kalibreres i en lokal laboratoriekonsulentordning. SKUP (SKandinavisk Utprøvning af laboratorieudstyr til Primærsektoren) kvalitetsvurderer blodsukkerapparater. Anbefalede apparater og vurderinger kan ses på skup.dk.

Når bordapparater anvendes til diagnostisk brug, er det nødvendigt at tage hensyn til den større analyseusikkerhed, ligesom der er en større usikkerhed ved måling på kapillærblod end på venøst plasma. Den samlede variation er ved kapillærprøvetagning og analyse med bordapparat ca. 15 %, og ved veneprøvetagning og analyse på klinisk biokemisk afdeling ca. 12 %. I praksis medfører det, at man ved måling på kapillærblod skal benytte gennemsnittet af 2 målinger.

Plasma fra en veneblodprøve er det mest sikre prøvemateriale, men forudsætter korrekt håndtering efter de lokale retningslinjer. Disse forholdsregler er nødvendige, da blodlegemerne ellers forbruger blodsukker, der medfører måling af lave niveauer.

Fasteglukose: Hvad skal være opfyldt, for at dette kan måles?

Patienten må gerne drikke vand i fasteperioden, men faste kræver, at patienten:
  • ikke har spist, drukket andet end vand eller røget minimum 8 timer før undersøgelsen
  • ikke har udført intens fysisk aktivitet de seneste 8 timer før undersøgelsen
  • har spist og drukket nogenlunde normalt i 3 dage før undersøgelsen.

 

OGTT: Hvordan gør man rent praktisk?

En oral glukosebelastningstest udføres i almen praksis på følgende måde:

  1. Patienten møder fastende, og der måles kapillært glukose. Er denne værdi ikke klart diabetisk (> 8,5 mmol/l), fortsættes umiddelbart med glukosebelastningstesten.
  2. 75 g glukose (eller 82,5 g glukose-monohydrat) opløses i 250 ml koldt vand, evt. tilsat lidt citronkoncentrat. Glukoseopløsningen fås færdigopløst på visse apoteker eller som pulver, som i så fald må opløses dagen før i varmt vand (tungtopløseligt), og derefter stilles i køleskab. Almindelig sukker kan ikke benyttes!
  3. Opløsningen drikkes i løbet af maksimalt 5 minutter, hvorefter patienten skal sidde roligt. En ny måling af blodglukose foretages efter 120 minutter.

 

*
**
***
****
Alle værdier er angivet som plasmaværdi. Baggrunden for højere cut-off-værdier på kapillærprøver end på venøse plasmaprøver er uddybet herover.
OGTT: Oral glukosebelastningstest.
IFG: Impaired Fasting Glucose.
IGT: “Impaired Glucose Tolerance”: Nedsat glukosetolerans.

 

Betydning af flere forskelligartede diagnostiske metoder

 

De 3 diagnostiske metoder (HbA1c, fasteblodsukker og OGTT) overlapper kun delvist hinanden. Hovedparten af patienter med HbA1c ≥ 48 mmol/mol har et fasteblodsukker eller 2-timers-glukose, som ligger over de tidligere diagnostiske grænser. Omvendt vil kun 50 % af patienter, som opfylder de tidligere benyttede diagnostiske kriterier, samtidig have en HbA1c ≥ 48 mmol/mol. Denne gruppe af individer vil derfor forblive udiagnosticerede, indtil HbA1c når det diabetiske cut-off-niveau.

Endelig vil brug af HbA1c som diagnostisk test betyde, at en lille, ny gruppe patienter får diagnosen diabetes: individer med et HbA1c > 48 mmol/mol, men med ikke-diabetiske niveauer af fasteblodsukker og 2-timers-glukose målt ved en OGTT.