Type 2-diabetes

Print kapitel

Farmakologisk behandling

Strategi

For at mindske den samlede risiko for at udvikle eller forværre komplikationer sigter den farmakologiske behandling efter at optimere niveauet af:

  • lipider
  • blodtryk
  • blodglukose
  • koagulation.

Risikofaktorernes betydning har ovennævnte rangorden i forebyggelse af komplikationer.

Hvad er strategien for den farmakologiske behandling?

Evidensniveau

Anbefalings styrke

 

 

Prioriteringen af behandlingsindsatsen hos den enkelte patient er altid individuel og betinget af en samlet vurdering af patienten og dennes ønsker.

 

Afklaring af, om en patient har hjerte-kar-sygdom (symptomer eller kliniske tegn) og/eller risikofaktoren mikroalbuminuri, er vigtig med henblik på valg af behandling og behandlingsintensitet.


Den farmakologiske behandlingsstrategi er generelt, at det er lettere og mere hensigtsmæssigt at udvise rettidig omhu og være proaktiv end at forsøge at revertere dysreguleret diabetes. Denne behandlingsstrategi er ensbetydende med, at flertallet af patienter med type 2-diabetes på et tidligt tidspunkt tilbydes en intensiv polyfarmakologisk behandling.

Risikofaktorerne præsenteres i rækkefølgen dyslipidæmi, hypertension, hyperglykæmi og antitrombotisk behandling, som illustrerer deres betydning i forebyggelse af diabetesrelaterede komplikationer. Mikroalbuminuri − som nærmere er en markør for karskade end en diabetisk komplikation − er medtaget i dette afsnit, fordi den kræver fokus og handling allerede fra diagnosetidspunktet.

Dyslipidæmi

For meget og forkert sammensætning af fedtindholdet i blodet øger risikoen for udvikling af hjerte-kar-sygdom og død.

Reduktion af blodets lipider nedsætter risikoen for udvikling af hjerte-kar-sygdom og død, uanset hvilket udgangsniveau af kolesterol patienten har.

Selv om type 2-diabetes typisk er ledsaget af dyslipidæmi med flere ændringer i lipidprofilen (lavt HDL-kolesterol, højt triglycerid), er særligt LDL-kolesterolniveauet associeret med den absolutte kardiovaskulære risiko og er derfor afgørende for behandlingsindikationen og behandlingsmål.

Den relative kardiovaskulære risikoreduktion ved LDL-sænkende behandling er ca. 20 % pr. 1 mmol/l og den eventuelle fordel ved farmakologisk behandling for den enkelte person med type 2-diabetes afhænger således af den absolutte risiko, det vil sige erkendt hjerte-kar-sygdom (meget høj risiko) og/eller risikofaktorer som rygning, mikroalbuminuri, hypertension, alder, køn, arvelig disposition m.m. (37, 38).

Hvordan undersøges for dyslipidæmi?

Evidensniveau

Anbefalings styrke

 

 

Faste er oftest unødvendigt for at kunne måle lipider. Kun ved forhøjede niveauer af triglycerid (> 4 mmol/L) anbefales at supplere med fastende målinger.

 

Der måles:

  • total kolesterol
  • LDL-kolesterol
  • HDL-kolesterol
  • triglycerid.

Hvornår iværksættes behandling?

Evidensniveau

Anbefalings styrke

 

++++

↑↑

Er der ikke klinisk hjerte-kar-sygdom, anbefales behandling til alle > 40 år ved LDL-kolesterol > 2,5 mmol/l.

++++

↑↑

Alle højrisikopatienter (moderat til svær albuminuri mikroalbuminuri eller flere risikofaktorer som hypertension, rygning og arvelig disposition) og patienter med hjerte-kar-sygdom tilbydes kolesterolsænkende farmaka.

 

Hvad er målet med behandlingen?

Evidensniveau

Anbefalings styrke

 

++++

↑↑

Er der ikke klinisk hjerte-kar-sygdom, er behandlingsmålet:

  •  LDL-kolesterol < 2,6 mmol/l

++++

↑↑

Hos højrisikopatienter (moderat til svær albuminuri eller flere risikofaktorer som hypertension, rygning og arvelig disposition) og patienter med hjerte-kar-sygdom er behandlingsmålet:

  • LDL-kolesterol < 1,8 mmol/l

Hvordan behandles dyslipidæmi?

Evidensniveau

Anbefalings styrke

 

++++

 

↑↑

Livsstilsændringer med gunstig effekt på diabetisk dyslipidæmi:

  • Reduktion af mættet fedt, transfedtsyrer og kolesterol
  • Indtag af fødevarer rige på omega-3-fedtsyrer (fx fisk og hørfrø), fibre og plantesteroler
  • Moderat vægttab og øget fysisk aktivitet.

 

Behandlingsalgoritme ved behandling af dyslipidæmi ved type 2-diabetes

1. valg: Start med atorvastatin (10-80 mg) eller simvastatin 40 mg.

Atorvastatin kan øges til 80 mg afhængigt af effekt. Evt. skiftes til rosuvastatin hvis behandlingsmålet ikke er nået eller ved uacceptable bivirkninger ved behandling med simvastatin eller atorvastatin.

Ved vedvarende dyslipidæmi trods maksimalt tolereret dosis statiner overvejes kontakt til endokrinologisk ambulatorium mhp. henvisning til videre behandling.

2. valg: Ezetimibe 10 mg, hvis der er behov for supplerende behandling for at nå behandlingsmålet eller til patienter, der er veldokumenteret statin-intolerante. Det drejer sig om myopati eller anden alvorlig bivirkning, mens der for myalgi uden klinisk betydningsfuld muskel- eller leverenzymstigning anbefales forudgående behandlingsforsøg med flere forskellige statiner (mindst 3) og statiner i mindre dosis evt. under langsom optitrering.

3. valg: Ved vedvarende svær hypertriglyceridæmi (triglycerid > 8-10 mmol/l) trods diæt, regulation af glukose og elimination af anden årsag såsom stort alkoholforbrug, kan henvises mhp. at behandlingen suppleres med fibrat (gemfibrozil), hvorimod farmakologisk behandling af moderat forhøjet triglycerid ikke er vist at forbedre prognosen.

4. valg: PCSK9-hæmmere overvejes, hvis:

  • LDL-kolesterol > 3,5 mmol/l trods maksimal tolereret lipidsænkende behandling og diabetes med albuminuri eller perifer arteriel sygdom eller iskæmisk apopleksi/TCI
  • LDL-kolesterol > 3,0 mmol/l trods maksimal tolereret lipidsænkende behandling og diabetes med iskæmisk hjertesygdom eller polyvaskulær sygdom.

Patienten får denne medicin udleveret fra sygehuset og skal derfor henvises til relevant sygehusafdeling.

Hvordan monitoreres behandlingen med statiner?

Evidensniveau

Anbefalings styrke

 

 

Ved opstart af statinbehandling og ved dosisændring måles følgende:

ALAT

  • Måles før opstart, 4 uger efter opstart/dosisændringer og herefter årlig måling.
  • Hvis koncentrationen stiger til mere end 3 gange øverste normale grænse, seponeres behandling.

Kreatininkinase

  • Måles før opstart af behandlingen ved hypothyroidisme, nedsat nyrefunktion, tidligere muskel- eller leversygdom, familiær forekomst af arvelig muskelsygdom, stort alkoholforbrug samt ved risiko for øget plasmakoncentration af statin. Hvis koncentrationen af CK er mere end 5 gange øverste normalgrænse, startes behandlingen ikke.
  • Måles ved uforklarlige muskelsmerter. Hvis koncentrationen er mere end 5 gange øverste normale grænse, seponeres behandlingen og må ikke genoptages.

 

Hypertension

Behandling af hypertension ved type 2-diabetes nedsætter risikoen for:

  • død
  • hjerte-kar-sygdom
  • diabetiske nyrekomplikationer

Patienter med:

  • type 2-diabetes, hypertension og hjerte-kar-sygdom

eller

  • type 2-diabetes, hypertension og nyrepåvirkning (mikro- eller makroalbuminuri)

tilbydes behandling med angiotensin II-receptor-blokker (ARB) eller angiotensinkonverterende enzym (ACE-hæmmere).

Hvornår iværksættes behandling?

Evidensniveau

Anbefalings styrke

 

 

 

 

Diagnose og kontrol af hypertension baseres på måling af hjemme-BT og/eller døgn-BT.

Reproducerbarheden af enkeltmålinger af blodtryk er ringe, og det er derfor vigtigt at foretage gentagne bestemmelser – overvejende ved døgnblodtryk eller hjemmeblodtryksmåling – for at sikre en pålidelig fastlæggelse af blodtryksniveauet.

++++

↑↑

Patienter med bekræftet BT > 140/90 mmHg tilbydes, i tillæg til livsstilsændringer, hurtig opstart i antihypertensiv farmakologisk behandling for at opnå blodtryksmålene.


Både det systoliske og diastoliske blodtryk har betydning for risikoen for hjerte-kar-sygdom og død – jo højere blodtryk, desto større risiko (11). Den relative risikoreduktion for apopleksi er proportional med blodtryksreduktionen, mens risikoreduktionen for iskæmisk hjertesygdom udviser en J-formet kurve. Op mod 80 % af alle patienter med nydiagnosticeret type 2-diabetes har hypertension, oftest systolisk (22, 39).

Hvordan behandles hypertension ved type 2-diabetes?

Evidensniveau

Anbefalings styrke

 

+++

 

↑↑

Livsstilsændringer, der har gunstig effekt på blodtrykket:

  • Moderat vægttab ved overvægt
  • Varieret, fedtfattig kost med en høj andel af frugt og grøntsager
  • Reduktion i saltindtagelsen, herunder saltlakrids (< 6 gram pr. dag).

++++

↑↑

Effekten af den blodtrykssænkede behandling afhænger i højere grad af selve blodtryksreduktionen end af, hvilket antihypertensivt middel der anvendes.


Hypertension kan forsøges behandlet med livsstilsændringer i form af vægttab og kostomlægning ved overvægt samt ved reduceret saltindtagelse. Reduceret saltindtagelse er svær at praktisere, da kun ca. 20 % af det salt, vi indtager, er tilsat ved middagsbordet. Farmakologisk behandling er oftest nødvendig (11).

Hvad er målet med behandlingen?

Evidensniveau

Anbefalings styrke

 

++++

↑↑

Det generelle behandlingsmål for blodtryk ved både konsultation og hjemmemålinger for patienter med type 2-diabetes er:

  • < 130/80 mmHg.

++++

↑↑

Ved langvarig diabetes, høj biologisk alder og behandlingsresistens sættes følgende individuelle mål:

  • <140/85 mmHg.

 

Behandlingsalgoritme ved behandling af hypertension ved type 2-diabetes

1. valg: Ved hypertension er førstevalgspræparatet en angiotensin II-receptor-blokker (ARB) eller en ACE-hæmmer. Pga. risikoen for hoste foretrækkes ARB fremfor ACE-I. Der er for tiden generelt tilskud til candesartan, irbesartan, losartan, telmisartan og valsartan, mens der ved anvendelsen af andre ARB kan søges om enkeltilskud.

2. og 3. valg: Er behandlingsmålet ikke opfyldt, vælges efterfølgende en calciumantagonist og/eller et diuretikum (tiazid eller indapamid). De forskellige calciumantagonister betragtes som ligeværdige. Er blodtrykket mere end 150/90 mmHg initialt, kan behandlingen evt. indledes med både 1. og 2. valg i kombination.

4. og 5. valg: Dernæst kan enten suppleres med en beta-blokker (specielt indiceret efter myokardieinfarkt og ved atrieflimren), aldosteronantagonist (fx spironolakton) eller en alfa-beta-blokker. Dual-blokade med ARB og ACE-hæmmere anbefales ikke, og reninhæmmere bør ikke anvendes.

6. valg: Efterfølgende kan moxonidin eller alfa-blokker forsøges. Behandling med mere end 4-5 antihypertensive lægemidler vil oftest være en endokrinologisk, nefrologisk eller kardiologisk speciallægeopgave.

Hvordan monitoreres behandling med antihypertensiva?

Type

Monitorering

ARB

Kreatinin, na, k måles før start, efter 1 mdr., herefter 1 x årligt.

Ved stigning i serum-kreatinin på > 30 % skal seponering overvejes.

Ace-I

eGFR, kreatinin, na, k måles før start, efter 1 mdr., herefter 1 x årligt

Ved stigning i serum-kreatinin på > 30 % skal seponering overvejes.

Ca-antagonist

 

Diuretika

eGFR, kreatinin, na, k måles før start, efter 1 mdr., herefter 1-2 x årligt.

beta-blokker

 

Hyperglykæmi

Sammenhæng imellem HbA1c og risiko for diabetes/hjerte-kar-sygdom

For hver stigning i HbA1c på 5 mmol/mol, også i normalområdet, stiger risikoen for død (total mortalitet) med ca. 25 %, uafhængigt af andre kendte kardiovaskulære risikofaktorer (5).

Den makro- og mikrovaskulære skade forårsaget af tidligere hyperglykæmi er irreversibel.


Type 2-diabetes er oftest en progredierende sygdom og kræver derfor med tiden intensivering af den farmakologiske behandling for at fastholde et acceptabelt glykæmisk niveau.

Ved HbA1c > 75-86 mmol/mol vil mange patienter udvikle kliniske symptomer på hyperglykæmi, fx almen utilpashed, træthed, dehydrering, pollakisuri og genitalinfektioner. Dermed vil der for patienten være en mærkbar gevinst på kort sigt ved sænkning af blodsukkeret. Er HbA1c < 75 mmol/mol, er fordelen ved behandlingen typisk mere langsigtet. Et fornuftigt niveau for mange er et HbA1c på 53 mmol/mol.

Behandlingsstrategien er generelt at vise rettidig omhu og være proaktiv fremfor at forsøge at revertere dysreguleret diabetes. Følgerne efter længere tids hyperglykæmi fjernes ikke med efterfølgende intensiv glukoseregulering (42).

Behandling af type 2-diabetes med livsstilsændringer og antidiabetika kan mindske eller fjerne hyperglykæmirelaterede symptomer og dermed bedre patienternes velbefindende. Intensiv behandling af hyperglykæmi kan medvirke til at reducere risikoen for udvikling af mikrovaskulære komplikationer i øjne, nyrer og nerver.

Farmakologisk behandling påbegyndt hurtigt, dvs. måneder efter diagnosen er stillet – og sideløbende med livsstilsintervention – er af prognostisk betydning (40, 41). Den farmakologiske behandling påbegyndes således tidligt, efter at diagnosen er stillet, som hovedregel indenfor 3-6 måneder uafhængigt af HbA1c og sideløbende med livsstilsinterventionen –uden at afvente effekten af denne. Mange patienter har behov for en kombination af lægemidler (antidiabetisk polyfarmaci) for at sænke HbA1c-niveauet til de anbefalede grænser.

Intensiv reduktion af HbA1c hos dysregulerede patienter med bestående makrovaskulære komplikationer er associeret med en risiko for øget mortalitet (42). Patienter med lang diabetesvarighed, hjerte-kar-sygdom eller andre organkomplikationer tilbydes derfor en forsigtig nedregulering af deres blodsukker.

Hvad er målet med behandlingen?

Evidensniveau

Anbefalings styrke

 

++++

↑↑

Der sættes individuelle behandlingsmål.

Vejledende mål:

HbA1c < 48 mmol/mol: Tilstræbes specielt i de første år efter diagnosen hos personer med relativt lave udgangsniveauer af HbA1c (HbA1c < 70 mmol/mol). Reduktion af hyperglykæmi medvirker til at forhale progressionen i vaskulære komplikationer. En mindre gruppe af patienter kan livslangt opretholde dette behandlingsmål.

HbA1c < 53 mmol/mol: Fastholdelse af en HbA1c < 48 mmol/mol vil oftest blive tiltagende vanskelig i takt med sygdomsprogressionen, og der må da sættes individuelle realistisk opnåelige mål for behandlingen under hensyntagen til fordele og ulemper for den enkelte patient. Dette gælder specielt insulinbehandlede patienter, hvor risikoen for hypoglykæmi øges. En gruppe af patienter kan livslangt opretholde dette behandlingsmål.

HbA1c < 58 mmol/mol: Hos patienter med svingende glukose, tendens til hypoglykæmi, makrovaskulære komplikationer (herunder iskæmisk hjertesygdom) og lang varighed af diabetes (herunder sent diagnosticerede patienter med udgangsniveauer af HbA1c ≥ 70 mmol/mol) frarådes aggressiv medikamentel behandling af hyperglykæmien med flere lægemidler.

HbA1c 58-75 mmol/mol: Hos patienter, hvor det primære behandlingsmål er symptomfrihed, kan et HbA1c på 58-75 mmol/mol være acceptabelt.

Hvornår og hvor hurtigt intensiverer man behandlingen?

Evidensniveau

Anbefalings styrke

 

 

Behandlingen intensiveres, hvis HbA1c ved 2 konsekutive målinger er steget > 5 mmol/mol over det individuelt fastsatte behandlingsmål.

Denne intensive behandlingsstrategi stiler mod at fastholde HbA1c-niveauet under 48-58 mmol/mol.

Hvis den glykæmiske regulation omvendt har været ringe gennem længere tid, nærmer man sig behandlingsmålet over en længere periode (6-12 måneder).

Denne mere forsigtige behandlingsstrategi gælder specielt patienter med lang diabetesvarighed, hjerte-kar-sygdom og komplikationer, hvor en intensiv strategi med flere lægemidler ofte vil øge risikoen for alvorlig hypoglykæmi, forværring af øjensygdom og muligvis øge dødeligheden.

Hvilken farmaka skal man vælge ved hyperglykæmi?

Grundprincippet i valg af både farmaka og behandlingsmål er en lægefaglig vurdering af den enkelte patient og dennes diabetes, sammenholdt med fordele og ulemper ved de enkelte farmaka samt patientens ressourcer og præferencer.


Metformin er fortsat førstevalg af lægemiddel ved type 2-diabetes. Modsat metformin som førstevalg er det vanskeligt at argumentere for et særligt præparat som andetvalg. Dette valg afhænger af en individuel klinisk vurdering af faktorer hos den enkelte patient, lægemidlernes egenskaber og prisen.

Valg af antihyperglukæmisk farmaka

Faktorer af betydning for valg af antihyperglykæmisk farmaka

a. Faktorer hos patienten

Tvivl om diagnosen: Ung alder, svær hyperglykæmi med symptomer, slank patient og anden autoimmun sygdom giver mistanke om type 1-diabetes inklusive LADA (Latent Autoimmune Diabetes in Adults). Der måles i disse situationer C-peptid og GAD-antistoffer, både som vejledning til behandlingen og for at undgå misklassificering af patienter som type 2.

Familiær ophobning af ikke-insulinkrævende diabetes med debut i ung alder giver mistanke om arvelig diabetesform – MODY (Maturity Onset Diabetes of the Young). Ved mistanke henvises til genetisk undersøgelse. Tidligere eller aktuel pankreaslidelse, behandling med glukokortikoider m.m. giver mistanke om sekundær diabetes.

Høj biologisk alder og comorbiditet: Giver øget risiko for hypoglykæmi. Vær særlig opmærksom på nyrefunktionsnedsættelse og hjerteinsufficiens: Fastsæt individuelle behandlingsmål og -algoritme under hensyntagen til, at udviklingen af komplikationer skal opveje risikoen for bivirkninger ved behandlingen. Se specielle patientgrupper nedenfor.

Svær overvægt og/eller abdominal fedme med potentielt svær insulinresistens: Vægtstigning og væskeretention under behandlingen er uhensigtsmæssig (sulfonylurinstoffer (SU) og insulin).

Patientens erhverv og økonomiske formående: Erhverv og sociale forhold er i mange tilfælde afgørende for valg af behandlingsstrategi. Behandling med insulin og sulfonylurinstof har direkte konsekvenser for ansatte i erhverv med ansvar for sikkerhed og persontransport (politibetjent, erhvervsdykker, søfarende, pilot, job ved jernbanen, erhvervschauffører, ambulancefører, kranfører), se Diabetesforeningens hjemmesider:

Arbejde og type 2-diabetes

Kørekort og type 2-diabetes

 Det er desuden erfaringen, at patientens økonomi er afgørende for adhærens til især de nyere lægemidler.

Compliance til behandlingen: Ud over økonomi afhænger compliance af en række faktorer hos patienten, eventuel støtteperson og det sundhedsfaglige behandlerteam.

b. Egenskaber ved de enkelte lægemidler

Tabel 2.

Lægemiddel

Reduktion i HbA1c-niveau

Virkning

Vigtigste bivirkninger

Oplagte patienter

Biguanider

7-15 mmol/mol

Sænker glukoseniveauet via en række mekanismer, som ikke er fuldstændig afklarede. Den hepatiske glukoseproduktion reduceres, insulinvirkningen forbedres og tarmfloraen ændres.

Gastrointestinale 15 %

B12-vitaminmangel

Associeret med laktatacidose (risiko kun ved betydende nyreinsufficiens og akut svær sygdom).

Førstevalg til alle patienter med type 2-diabetes.

Undgå ved GFR < 30 ml/min.

Sulfonylurinstoffer (SU)

6-10 mmol/mol

Stimulerer betacellernes insulinproduktion.

Hypoglykæmi

Vægtøgning

Patienter der ønsker en billig behandling.

Undgå ved: hypoglykæmi på behandling, alkoholmisbrug, skrøbelige ældre, risikoerhverv.

GLP-1-analoger

9-17 mmol/mol

Stimulerer den glukoseafhængige insulinsekretion fra β-cellerne, hæmmer glukagonsekretionen og nedregulerer appetitten. Desuden hæmmes peristaltikken i tarmen.

Injektionsbehandling

Vægttab

Gastrointestinale 15-50 %

Galdesten og akut pancreatit (usikkert)

Meget overvægtige patienter.

Patienter med etableret kardiovaskulær sygdom (Liraglutid).

Undgå ved: pancreassygdom, diabetisk gastroparese.

DPP-4-hæmmere

5-9 mmol/mol

Hæmmer det enzym, der nedbryder kroppens GLP-1.

Gastrointestinale bivirkninger < 5%

Hjerteinsufficiens (saxagliptin)

Akut pancreatitis (usikkert)

Patienter med nedsat nyrefunktion (obs. dosisreduktion; dog ikke for linagliptin).

Undgå ved pancreassygdom.

SGLT-2 hæmmere

6-9 mmol/mol

Hæmmer SGLT-2-receptorerne i nyreglobuli og dermed glukose reabsorptionen, hvorved patienten får glukosuri.

Vægttab

Genitale svampeinfektioner og urinvejsinfektioner (2 x så hyppigt hos kvinder)

Dehydrering/hypotension

Ketoacidose (usikkert)

Patienter med etableret kardiovaskulær sygdom (Empagliflozin).

Behandlingen pauseres ved dehydrering/hypotension.

 

Basale insuliner

Effekt afhænger af dosis

 

Injektionsbehandling

Hypoglykæmi

Vægtøgning

Behandlingsrefraktære patienter, som kan varetage blodsukkermålinger eller har hjælp til dette.

Undgå eller anvend med forsigtighed ved: stor risiko for alvorlig hypoglykæmi, alkoholmisbrug, risikoerhverv.

Glitazoner

11 mmol/mol

 

Vægtøgning

Ødemer/hjerteinsufficiens

Frakturer

Associeret til blærecancer

Kun til udvalgte patienter, som ikke tåler anden behandling.

Undgå ved: hjerteinsufficiens, osteoporose (postmenopausale kvinder) og leverinsufficiens.

Kilde: IRF, januar 2017

Indsatser for Rationel Farmakoterapi har udarbejdet en national rekommandationsliste, se her

Herudover kan der være en god idé, at den enkelte klinik vælger 1-2 præparater i hver stofgruppe og så selv lave en instruks med angivelse af doser og optitrering af de enkelte præparater, se her 

Insulinbehandling af patienter med type 2-diabetes

Insulinbehandling af patienter med type 2-diabetes kan være indiceret, når sygdommen diagnosticeres eller på et hvilket som helst andet tidspunkt i sygdomsforløbet. Også ældre, svækkede patienter med symptomatisk hyperglykæmi trods maksimalt tolereret dosis af andre antidiabetika kan have gavn af insulinbehandling. En diabetespatient på plejehjem vil ofte få bedret funktionsniveauet og pådrage sig færre urinvejsinfektioner, når en langvarig hyperglykæmi behandles med insulin. Generelt oplever patienter, der gradvist har vænnet sig til kronisk træthed pga. langvarig hyperglykæmi, en væsentlig bedring i almentilstanden efter insulinopstart.

Hvis insulinbehandlingen startes på diagnosetidspunktet – fx pga. svær hyperglykæmi med symptomer, anden lidelse der umuliggør anden farmakologisk behandling, eller ved tvivl om diagnosen (type 1 eller sekundær diabetes) – kan behandlingen eventuelt senere seponeres og erstattes af anden behandling, når situationen er afklaret.

Grundlæggende om insulin og insulinbehandling

Insulin inddeles i:

  • hurtigvirkende insulin
  • intermediærtvirkende insulin
  • langtidsvirkende insulin
  • blandingsinsulin.

Disse kan indgå i forskellige insulinregimer, hvoraf de 2 nedenfor er de hyppigst anvendte ved type 2-diabetes:

  • basal insulinbehandling, dvs. intermediært- eller langtidsvirkende insulin, der gives 1-2 gange i døgnet
  • blandingsinsulin, der gives til et eller flere måltider, dvs. 1-3 gange i døgnet.

En del af de insulinbehandlede type 2-diabetespatienter vil med tiden få behov for både intermediært-/langtidsvirkende insulin og hurtigtvirkende insulin – enten som blandingsinsulin 1-3 gange dagligt eller som basal intermediært/langtidsvirkende og hurtigtvirkende til måltiderne. Valg af regime afhænger af det fastlagte behandlingsmål, forventet compliance med behandling, men også compliance med monitorering inkl. hjemmemåling af blodglukose.

Insulinbehandling – kombinationsmuligheder med andre antidiabetika

  • Både normalvægtige og overvægtige fortsætter behandlingen med metformin ved start af insulin, da det nedsætter det absolutte insulinbehov og risikoen for vægtøgning.
  • Kombinationsbehandling med metformin bevirker, at insulinbehovet er op til 25 % mindre end ved insulin i monoterapi. Dette medfører en lidt lavere risiko for hypoglykæmi.
  • Insulin og GLP-1-analoger kan kombineres hos overvægtige eller ved vedvarende utilfredsstillende HbA1c og/eller hyppige hypoglykæmiske episoder. Hvis insulinbehandlingen suppleres med GLP-1-analoger, reduceres insulindosis som hovedregel, hvis HbA1c er under ca. 60 mmol/mol, og man skal være opmærksom på hypoglykæmi.
  • DPP-4-hæmmere, glitazoner og/eller SGLT-2-hæmmere kan eventuelt fortsættes.
  • Kombinationsbehandling med sulfonylurinstof og insulinbehandling frarådes som hovedregel pga. risikoen for hypoglykæmi.

Se endvidere DSAM's insulinvejledning 

Hjemmemåling af blodsukker

Alle patienter i insulinbehandling skal oplæres i hjemmemåling af blodsukker og instrueres i korrekt anvendelse af dette, se DSAM's vejledning Insulinbehandling. Alvorlig hypoglykæmi (insulintilfælde) i forbindelse med insulinbehandling af type 2-diabetes er sjælden, dvs. omkring 3 % vil opleve det i løbet af et år. Det tilsvarende tal for type 1-diabetes er 35 %. Diabetespatienter, der ikke er i insulinbehandling, bør kun undtagelsesvis måle blodsukkerværdier hjemme. Dog kan hjemmemonitorering af blodsukker have et pædagogisk sigte, og giver desuden mening, hvis der er mistanke om hypoglykæmitilfælde hos patienter i behandling med SU-stoffer.

Antitrombotisk behandling

Hvilke patienter med type-2-diabetes opstartes i antitrombotisk behandling?

Evidensniveau

Anbefalings styrke

 

++++

↑↑

Patienten med type 2-diabetes og kendt iskæmisk hjerte-kar-sygdom eller med høj risiko for iskæmisk hjerte-kar-sygdom (moderat til svær albuminuri eller flere risikofaktorer som hypertension, rygning og arvelig disposition) kan man overveje at tilbyde behandling med acetylsalicylsyre 75 mg dagligt.

 

For type 2-diabetespatienten uden kendt hjerte-kar-sygdom eller høj risiko er der ikke evidens for primær profylakse.

Ulemperne, fx blødning fra mave-tarm-kanalen, anses for at være større end de marginale fordele.

Mikroalbuminuri

Forekomst af mikroalbuminuri er en væsentlig prognostisk faktor for udviklingen af:

  • kardiovaskulær sygdom

diabetisk nefropati, retinopati og neuropati.

Diagnose:

  • For at stille diagnosen mikroalbuminuri kræves mindst 2 forhøjede værdier taget med 1 til 12 ugers interval.
  • Albuminudskillelsen i urinen bestemmes som en albumin/kreatinin ratio i morgenurin.

Kan en morgenurinprøve ikke opnås, kan en urinprøve, der er taget på et tilfældigt tidspunkt, fx i forbindelse med konsultationen, anvendes til screening.

Ved påvisning af mikroalbuminuri kontrolleres for eventuelle fejlkilder, såsom:

  • stor fysisk aktivitet indenfor de seneste 24 timer
  • urinvejsinfektion
  • feber
  • hjerteinsufficiens.

 

Diagnostiske kriterier for mikroalbuminuri

 

U-albumin/kreatinin ratio

Døgnurin

Spoturin

Normal albuminudskillelse

< 30 mg/g

 

< 30 mg/døgn

< 20 mg/l

Mikroalbuminuri

30-299 mg/g

 

30-299 mg/døgn

 

20-199 mg/l

Klinisk proteinuri (makroalbuminuri)

 

≥ 300 mg/g

≥ 300 mg/døgn

≥ 200 mg/l

Hvordan behandles patienter, hvor der er konstateret mikroalbuminuri?

Evidensniveau

Anbefalings styrke

 

+++

Overvej behandling med ARB eller ACE-hæmmer. Det tilstræbes (under kontrol af elektrolytter og P-kreatinin), at dosis øges til standard maksimale doser.

++++

↑↑

Den antihypertensive behandling intensiveres. Målet for behandlingen er et BT ≤ 130/80 mmHg og stabilisering af mikroalbuminurien.

 

++++

↑↑

Blodsukkerregulationen optimeres, så HbA1c er så tæt på normalområdet som muligt.

 

 

Herudover initieres behandling med statin og hjertemagnyl, da mikroalbuminuri er en indikator for øget risiko for hjerte-kar-sygdom.

 

 

Patienter med mikroalbuminuri undersøges for progression af diabetisk nyresygdom i starten med måneders interval, efterfølgende mindst en gang om året med måling af U-albumin/kreatinin ratio, elektrolytter og eGFR.

Patienter med mikroalbuminuri, der progredierer til makroalbuminuri trods behandling med ARB eller ACE-hæmmer, henvises til endokrinolog eller nefrolog.

Ca. 33 % af alle patienter med type 2-diabetes får mikroalbuminuri (43). Tilstedeværelsen af mikroalbuminuri indikerer øget risiko for død af hjerte-kar-sygdom (44) og udviklingen af diabetisk nefropati, retinopati og neuropati (43).

Både udvikling og progression af mikroalbuminuri kan forebygges gennem en tidlig og aggressiv behandling af hyperglykæmi og hypertension hos patienter med type 2-diabetes. Både ARB og ACE-hæmmere nedsætter progressionen af diabetisk nyresygdom og har en gunstig effekt på nyrefunktionen ud over den effekt, som kan tilskrives den blodtryksreducerende effekt (45) .

Se endvidere afsnittet Diabetisk nefropati.