De metaboliske forandringer ved type 2-diabetes kan føre til, at der udvikles skader på hjerte, kar, nerver og bindevæv – de såkaldte diabetiske komplikationer. Allerede på diagnosetidspunktet har op mod halvdelen af patienter med type 2-diabetes makrovaskulære komplikationer i form af hjerte-kar-sygdom eller mikrovaskulære komplikationer i form af retinopati, nefropati eller neuropati, formentlig som et udtryk for, at de metaboliske forandringer allerede har stået på i en længere årrække.

De diabetiske komplikationer har stor betydning for patientens livskvalitet og prognose. Både makro- og mikrovaskulære komplikationer kan enten forebygges eller udskydes.

Udvikling af diabetiske komplikationer afhænger af:

• varigheden af diabetessygdommen
• den glykæmiske kontrol
• niveau af risikofaktorer
• genetisk disposition.

På de følgende sider gennemgås hver enkelt af de diabetiske komplikationer.

Patienter med type 2-diabetes har ca. dobbelt så stor risiko for at få hjerte-kar-sygdom og dermed større dødelighed end baggrundsbefolkningen. Op mod 75 % af alle patienter med type 2-diabetes dør af hjerte-kar-sygdom, ligesom åreforkalkningssygdom optræder i en tidligere alder. Patogenesen til hjerte-kar-sygdom er detaljeret beskrevet i DSAM’s vejledning Forebyggelse af iskæmisk hjerte-kar-sygdom i almen praksis.

Denne tætte relation imellem type 2-diabetes og hjerte-kar-sygdom kommer ligeledes til udtryk i den nye strategi for opsporing og diagnose: Her er fokus i langt højere grad på at opspore individer med øget risiko for kardiovaskulær sygdom og død frem for opsporing af diabetes.

Der findes ingen risikofri, alment tilgængelig og pålidelig screeningstest, der med rimelig sikkerhed kan diagnosticere fremadskridende åreforkalkning, inden der kommer symptomer eller kliniske tegn på sygdom (5). Ved symptomer eller kliniske tegn på sygdom udredes patienten efter samme retningslinjer som patienten uden diabetes. 

Patienter, som har hjerte-kar-sygdom, bør − ud over den non-farmakologiske behandling − tilbydes ACE-hæmmer/ARB, statin samt hjertemagnyl som basisbehandling, da risikoen for udvikling af nyresygdom og død af hjerte-kar-sygdom herved kan nedsættes (23^1b, 94^1b, 95^1b, 96^1b, 97^1a). Behovet for behandling af de øvrige risikofaktorer vurderes individuelt.

Struktureret behandling i almen praksis med opstilling af individuelle behandlingsmål og systematisk opfølgning har en dokumenteret positiv effekt på den kardiovaskulære risikoprofil ved type 2-diabetes (34^1b).

Diabetiske øjenkomplikationer, primært i form af diabetisk retinopati, er en af de hyppigste årsager til svagsynethed og blindhed blandt yngre voksne i den vestlige verden. Ud over diabetisk retinopati udvikler patienter med diabetes oftere katarakt og aldersrelateret maculadegeneration end patienter uden diabetes, tillige ofte i en yngre alder.

Diabetisk retinopati er skader på øjets nethinde som følge af forstyrrelser i nethindens perfusionsforhold. De tidlige faser af sygdommen betegnes simplex retinopati og består af mikroaneurysmatiske udvidelser på kapillærnettet samt småblødninger og ekssudatudfældninger som følge af nedbrydning af blod-nethinde-barrieren.

Retinopatien vil hos 5-10 % af patienterne med type 2-diabetes udvikle sig til synstruende diabetisk makulopati og/eller proliferativ diabetisk retinopati. Ved diabetisk makulopati breder forandringerne sig til det skarpe syn i fovea centralis, hvor der udvikles ødem, som har en direkte destruktiv effekt på cellerne i retina. Proliferativ diabetisk retinopati begynder med okklusion af kapillærerne perifert i retina. Iskæmien fører til en lokal produktion af vækstfaktorer, som stimulerer dannelse af nye, men skrøbelige blodkar. Bristninger i de nydannede kar giver blødning i glaslegemet og risiko for nethindeløsning.

De vigtigste risikofaktorer for udvikling af diabetisk retinopati er diabetes varighed, langvarig glykæmisk dysregulation og arteriel hypertension.

Udvikling og progression af diabetisk retinopati kan forebygges ved optimal kontrol af blodsukker og blodtryk (98). En meget aggressiv behandling af hyperglykæmi med hurtigt fald i HbA1c frarådes dog pga. risiko for mikrovaskulære skader på øjnene. Ydermere kan fotokoagulation af tilfælde, som er på vej til at udvikle synstruende forandringer, reducere risikoen for blindhed med op til 90 % (99). Behandling med laserstråler har imidlertid også bivirkninger i form af sløret syn, nedsat adaptationsevne og indsnævret synsfelt. Der arbejdes derfor på udvikling af nye medicinske behandlingstilbud til diabetisk retinopati.

Da de tidlige forandringer ikke mærkes af patienten selv, foregår opsporingen af behandlingskrævende retinopati ved regelmæssig screening hos en øjenlæge.

Kontrollen hos øjenlægen består af fundusfotografering, som er den metode, der er bedst egnet til at opspore de tidligste forandringer, samt til at vurdere ændringer i retinopatigraden fra kontrol til kontrol (5). Patienten henvises til praktiserende øjenlæge på diagnosetidspunktet. Intervallet mellem undersøgelser er i ukomplicerede tilfælde 2 år, mens kontrolintervallet mindskes hos patienter, hvor der er mistanke om progression af øjenforandringerne.

Det er den øjenlæge, der varetager øjenkontrollen, der har ansvaret for at informere patienten om, hvornår der skal foretages opfølgende øjenkontrol. Den praktiserende læge bør medvirke til, at patienterne ikke falder ud af forløbet med regelmæssige øjenkontroller. Den praktiserende læge skal således til hver årskontrol som minimum spørge til, om patienten fortsat er i et forløb. Forløb ved øjenlæge bør resultere i fremsendelse af en epikrise fra øjenlægen. Det er dog desværre ikke alle øjenlæger, der leverer disse. Såfremt patienten medgives henvisning vil kollegiale vedtægter principielt sikre, at man modtager epikrise. Kontakt evt. øjenlægen og bed om epikrise.

Omvendt har øjenlægerne et stort ønske om, at de praktiserende læger bliver bedre til at sende henvisninger med oplysninger om HbA1c-niveau og evt. blodtryksbehandling, da disse oplysninger kan anvendes ved beslutningen om, hvornår øjenlægerne skal se patienten igen.

Se i øvrigt national vejledning fra 2010: Kliniske retningslinjer for diabetisk øjensygdom – retningslinjer for screening, forebyggelse og behandling, www.endocrinology.dk

Patienten har diabetisk nefropati (makroalbuminuri), hvis U-albumin/kreatinin ratio ≥ 300 mg/g i mindst to ud af tre urinprøver.

Ca. 8 % af alle patienter med type 2-diabetes udvikler makroalbuminuri (91), heraf udvikler ca. 4-8 % terminal nyresvigt (1002b). Tilstedeværelsen af mikroalbuminuri og hypertension er de vigtigste risikofaktorer, men også dårlig glykæmisk regulation og rygning øger risikoen for at udvikle diabetisk nyresygdom. Diabetisk retinopati er en risikomarkør for diabetisk nefropati. Den diabetiske nefropati forudgås af en periode med stigende blodtryk og mikroalbuminuri.

Kombineret intensiv behandling af hyperglykæmi og hypertension forsinker både udviklingen og progressionen af diabetisk nefropati (bedømt ved urinalbuminudskillelsen) hos patienter med type 2-diabetes. Målet for den antihypertensive behandling ved diabetisk nyresygdom er generelt et BT ≤ 130/80 mmHg, ved makroalbuminuri om muligt endnu lavere: BT ≤ 125/75 mmHg. Både ACE-hæmmere og ARB har en gunstig effekt på nyrefunktionen ud over den effekt, som kan tilskrives den blodtryksreducerende effekt (101^1a). Mange patienter med diabetisk nyresygdom har samtidig ødemtendens; de kan derfor have glæde af vanddrivende behandling, som ligeledes ofte er en forudsætning for at kunne kontrollere blodtrykket.

Generelt

Diabetisk neuropati skyldes en nedbrydning af nerverne i kroppen og kan ramme både den perifere (sensomotoriske) og autonome del af nervesystemet.

Perifer neuropati er hyppig hos patienter med type 2-diabetes (omkring 30 %), men varierer betydeligt afhængig af patientpopulationen og diagnosemetode. Perifer diabetisk neuropati er en symmetrisk, distal polyneuropati.

Autonom neuropati er mere sjælden. Nedenstående baggrundsviden om diabetisk neuropati, diagnostik, symptomer og behandling er relativt veldokumenteret (5, 102-113).

Den perifere neuropati kan ofte optræde uden affektion af det autonome nervesystem, mens det omvendte sjældent er tilfældet. Udeluk andre årsager til neuropati, herunder B12-mangel eller alkoholmisbrug.

Der er en tæt sammenhæng mellem den glykæmiske regulation og udviklingen af diabetisk neuropati. God glykæmisk regulation kan være med til at udskyde udviklingen af neuropati. Det er derimod ikke vist, at en antihyperglykæmisk behandling bedrer kronisk neuropati forårsaget af tidligere hyperglykæmi.

Der findes ingen kendt kurativ behandling af eksisterende diabetisk neuropati. Behandlingen er alene symptomatisk, og effekten er beskeden. De allerfleste neuropatiske smerter vil kunne mindskes af medikamentel behandling.

Som det fremgår af side 63, henvises alle patienter som udgangspunkt til årlig fodundersøgelse hos autoriseret fodterapeut, som herunder undersøger for perifer neuropati.
  

Perifer neuropati

Diagnosen stilles i almen praksis bedst ved:

• bestemmelse af sensibilitet vha. monofilament
• bestemmelse af vibrationssans vha. stemmegaffel (128 Hz).

Teknikken ved undersøgelse af patientens fødder er beskrevet i afsnittet om den diabetiske fod på side 63-66.

• Neuralgiforme smerter i ekstremiteterne (ofte natlige smerter)
• Føleforstyrrelser (paræstesi, dysæstesi, nedsat følesans)
• Nedsat sensibilitet på ekstremiteterne
• Tab af kulde-/varme-, smerte- eller vibrationssansen
• Fejlstilling af tå- og mellemfodsknogle
• Udvikling af fodsår.

• God blodsukkerkontrol
• Forebyggelse af fodsår
• Smertebehandling/symptomlindring.

De allerfleste neuropatiske smerter vil kunne mindskes af medikamentel behandling:

• Behandlingen initieres med Paracetamol.
• Herefter vælges Gabapentin eller tricykliske antidepressiva (OBS: kardiotoksicitet).
• Opiater har meget beskeden effekt.

Behandlingseksempel ved Gabapentin:

• Startdosis 100-300 mg, fx til natten
• Øgning efter behov, gradvist til maksimalt 3600 mg pr. dag fordelt over 3 daglige doser
• Bivirkninger: typisk initial træthed og eventuelt ødemer.

 
Autonom neuropati

• Hjerte-kar
• Ortostatisk hypotension: svimmelhed og synkoper
• Hjerterytmeforstyrrelse: vedvarende sinustakykardi, ingen variation i hjertefrekvens under aktivitet og bradykardi
• Svækket signal om iskæmisk smerte, og derved forsinket behandling
• Cystopati: blæretømningsvanskeligheder og recidiverende cystitter
• Enteropati og gastroparese: hyppige, natlige diaréer, kvalme og øvre dyspepsi; kan være medvirkende til uforudsigelige udsving i blodsukker
• Erektiv dysfunktion: nedsat evne til at opnå og opretholde erektion, samt retrograd ejakulation
• Kvindelig seksuel dysfunktion: vaginal tørhed, nedsat perineal sensitivitet, dyspareuni, nedsat libido eller anorgasme
• Gustatorisk svedtendens: svedudbrud i ansigt og på hals efter fødeindtagelse.

Seksuel dysfunktion

• Behandlingen retter sig mod årsagerne, der kan være neurogene, vaskulære og psykogene faktorer.
• Dårlig glykæmisk regulation, rygning og alkohol kan forværre problemet, men også nogle typer medicin, som anvendes til behandling af hypertension, depression og epilepsi, kan give seksuel dysfunktion hos både mænd og kvinder.

Erektiv dysfunktion

• Ved erektiv dysfunktion kan medicinsk behandling (tadalafil, sildenafil, vardenafil, apomorfin eller lokal behandling) forsøges. Denne kan ofte have en betydelig effekt. Der kan søges om tilskud til behandlingen – se Lægemiddelstyrelsens retningslinjer herfor. Ved manglende behandlingseffekt kan man henvise til sekundærsektoren.

Kvindelig seksuel dysfunktion

• Der findes begrænsede muligheder for behandling af seksuelle dysfunktioner hos kvinder.
• Menopausale kvinder kan have glæde af lokal østrogenbehandling mod vaginit og vaginal tørhed. Vaginal tørhed kan afhjælpes med lubrikerende cremer.

Gastroparese

• Gastroparese kan afhjælpes ved hyppige, små måltider, eventuelt med moset mad.
• Når ventrikeltømningen er forsinket, kan man kompensere for dette ved at tage hurtigvirkende insulinanalog efter måltidet. 

Ved diabetisk diaré

• Antidiarémidler kan bruges, men bør anvendes med forsigtighed for ikke at udvikle toksisk megacolon.
• Bredspektrede antibiotika har været forsøgt, men den videnskabelige dokumentation er ringe.

Ortostatisk hypotension

• Ortostatisk hypotension behandles med eleveret hovedgærde om natten og saltholdig kost.
• Tilstanden kan også behandles med lægemidlet fludrocortisonacetat, men der kan være betydelige bivirkninger, herunder væskeretension, hypokaliæmi og hjertesvigt. Behandlingen er en specialistopgave.

Cystopati

• Behandlingen af diabetisk blæresygdom er vandladning efter et skema med faste vandladningstidspunkter. Eventuelt kan selvkateterisation komme på tale.

 
Forekomsten af Non-Alchoholic Fatty Liver Disease (NAFLD) er stigende, og er nu den hyppigste årsag til hepatisk dysfunktion i almen praksis − den ses hos ca. 30 % af den voksne befolkning. NAFLD betragtes som den hepatiske komponent af det metaboliske syndrom og findes hos 40 % af patienter med glukoseintolerans, 60 % ved diabetesdebut og hos 80 % af patienter med længerevarende diabetes. NAFLD er associeret med øget kardiovaskulær risiko (114), og et stort flertal af patienter udvikler IGT eller diabetes. Kardiel risikovurdering og undersøgelse for diabetes eller forstadier dertil som led i udredning af hepatisk dysfunktion er derfor vigtig. Livsstilsændringer forbedrer både de histologiske forandringer i leveren og den metabolisk profil (115-116).

Tilstanden NAFLD er i sig selv relativ benign. I et dansk studie med 20 års opfølgning fandtes ingen forskel i overlevelsen sammenlignet med baggrundsbefolkning (117). Hos 4 % af patienterne med NAFLD findes der, foruden fedtophobning, en egentlig hepatitis med inflammation og fibrose betegnet NASH (Non-Alchoholic Steatohepatitis) (118). Kun 10 % af disse udvikler livstruende leversvigt. Der findes ingen simpel diagnostisk test til at udskille højrisikogruppen med NASH. “Gold standard” er leverbiopsi, som er uegnet til brug i større populationer.

Der er ingen konsensus om eventuel farmakologisk behandling. Flere stoffer forbedrer lever-histologien og forskellige inflammations- og fibrosemarkører, men ingen studier dokumenterer en reduktion i mortalitet. Der er konsensus om, at vægttab og motion er det vigtigste led i behandlingen.

Ovenstående omtale af NAFLD og NASH er primært at gøre alle bekendt med nogle tiltagende hyppigt benyttede termer i diabetologien.

Udtrykket “den diabetiske fod” relaterer sig til, at patienter med type 2-diabetes ofte har en meget sårbar fod på grund af forandringer i underbenets nerver, kar og bindevæv. Dette betyder, at patienter med type 2-diabetes har øget risiko for at udvikle komplikationer i form af komplicerede fodsår, infektioner og i værste fald amputationer. Hertil kommer bindevævs-komplikationen benævnt Charcot fod. Både fodsår og amputationer kan effektivt forebygges gennem regelmæssig fod-undersøgelse (119^1b, 120, 121).

Tidlig patientundervisning om den diabetiske fod er vigtig, for at patienterne har den nødvendige viden om, hvilke faresignaler de skal reagere på. Henvis patienterne til den fælles patientvejledning fra Diabetesforeningen og DSAM.

 
Patienter med type 2-diabetes har øget risiko for at få komplicerede fodsår. Sårene heler ofte langsomt og kan kompliceres med infektion og i værste fald amputation til følge. Den årlige fodundersøgelse skal identificere patienter med høj risiko for udvikling af fodsår. Patienten henvises som udgangspunkt til årlig fodundersøgelse hos autoriseret fodterapeut. Såfremt dette ikke er ønsket af patienten, kan den årlige fodundersøgelse foregå i almen praksis, hvis praksis besidder relevante faglige kompetencer.

  
Diabetiske fodsår defineres som “en huddefekt på foden hos en diabetes-patient” (120), og opstår typisk på en neuropatisk og/eller iskæmisk sårbar fod, ofte som et resultat af fejlbelastning. Sårene heler ofte langsomt og kan kompliceres med infektion og i værste fald amputation til følge. Omkring 15 % af alle diabetespatienter vil udvikle et fodsår på et eller andet tidspunkt i deres liv. Af disse vil 70 % få et nyt sår inden for de næste 5 år (120).

Et diabetisk fodsår er en alvorlig komplikation, og ved mistanke om kompliceret sår bør det medføre akut (få dage) kontakt til/vurdering af tværfagligt sårteam tilknyttet diabetesambulatoriet. ‘Ukomplicerede’ sår kan snyde. Ved mangeårig diabetes er den normale inflammatoriske respons ofte svækket, og et sår kan være inficeret på trods af beskedne eller fraværende kliniske infektionstegn. Ved infektion er risikoen for amputation 11 gange højere sammenlignet med et rent, noniskæmisk sår.

Klassifikation af diabetiske fodsår er afgørende for at organisere en hensigtsmæssig visitation, behandlingsplan og kontrol. Der eksisterer en række forskellige klassifikationssystemer, hvoraf Wagners klassifikation er den mest udbredte (se bilag 7, www.dsam.dk).

For alle fodsårspatienter gælder det, at de i længere perioder har nedsat funktionsniveau og er mindre fysisk aktive, med risiko for tab af muskelmasse og yderligere funktionstab. Det er derfor vigtigt, at funktionsniveauet under og efter endt behandling vedligeholdes og styrkes via de kommunale træningstilbud.

 
Iskæmi, defineret som manglende puls i a. tibialis posterior og a. dorsalis pedis eller ankel-arm-index < 0,9, øger risikoen for amputation med en faktor 5 i forhold til et rent non-iskæmisk sår. Ved samtidig iskæmi og sår bør der hurtigt henvises til karkirurgisk vurdering, såfremt dette ikke tidligere er gjort. Samtidig tilstedeværelse af infektion og iskæmi øger risikoen for amputation 15 gange i forhold til et rent, non-iskæmisk sår (120).

Der findes ingen velegnede, sikre metoder til at vurdere en patients blodforsyning til underekstremiteterne i almen praksis. I større praksis kan man dog opbygge erfaring med måling af ankel-brakial-index (ABI).

Charcots fod er en sjælden senfølge til diabetes, men medfører øget risiko for fodsår. I udenlandske og danske undersøgelser opgives en prævalens på 0,2-0,3 % hos patienter med diabetes (120). Charcot fod ses ved svær neuropati og præsenterer sig med rødme, varme og hævelse, og kan være en differentialdiagnose til infektion eller arthritis. Charcots fod er karakteriseret ved bindevævsforandringer, som medfører stivhed i vævene og ændringer i fodens struktur. Charcots fod kan lede til sammensynkning af fodens knogler og forskydninger i leddene. Tilstanden udvikles ofte ved træthedsbrud (spontane frakturer) i fodskelettet, og afstedkommer sædvanligvis foddeformiteter med øget risiko for sår (120).

Ved mistanke om Charcots fod henvises til det lokale diabetesambulatorium eller det tværfaglige sårteam.

 
Patienter med diabetes bør opfordres til at søge tandlæge og få en individuel vurdering af, hvor ofte kontrolundersøgelser bør foretages (122). Dårligt reguleret diabetes medfører øget risiko for udvikling af caries og parodontitis. Parodontitis er ofte asymptomatisk og diagnosticeres først hos tandlægen. Undersøgelser har vist, at infektionstilstande i parodontiet øger patientens insulinresistens og vanskeliggør kontrollen med sygdommen (123).