Samarbejde og kvalitetssikring

I det meste af landet har almen praksis hovedansvaret for behandlingen af flertallet af alle patienter, ofte dog i et tæt samarbejde med behandlere i den øvrige del af sundhedsvæsenet. Samarbejdet mellem almen praksis, det specialiserede sundhedsvæsen og kommunerne sker med udgangspunkt i de regionale forløbsprogrammer. Samarbejdet er meget afhængigt af regionale og lokale forhold og stiller forskellige krav til den praktiserende læge som den, der koordinerer indsatsen. Man bør derfor orientere sig i lokale behandlings-, rehabiliterings- og rådgivningstilbud, med henblik på en optimering af arbejdsdelingen mellem sektorerne.

Der laves i disse år i vid udstrækning regionale koordinerede aftaler og beskrivelser af sammenhængende patientforløb (forløbsprogrammer) mellem kommune, primærsektor og sekundærsektor med udgangspunkt i Sundhedsstyrelsens Forløbsprogram for diabetes fra 2008. Dette arbejde med udvikling af forløbsprogrammer tager udgangspunkt i The Chronic Care Model, der bl.a. angiver indsatsområder for en styrkelse af den sundhedsfaglige kvalitet, patientinvolvering og patienttilfredshed samt en mere effektiv ressourceudnyttelse.

Muligheden for at individualisere kontrol og behandlingstilbuddene for den enkelte patient i almen praksis afhænger af, om der i lokalområdet er en bred vifte af samarbejdsmuligheder som beskrevet nedenfor.

Kommunikationen mellem parterne vil langt overvejende være skriftlig/elektronisk i form af henvisninger og epikriser. Henvisningen bør indeholde relevante data om patienten samt oplysning om forventning til placering af ansvar for fremtidig kontrol. Epikriser bør indeholde oplysninger om behandlingstiltag og evt. planer for det fremtidige forløb.

 
Ikke alle praksis har de personalemæssige og lokalemæssige forudsætninger for at tilbyde deres diabetespatienter et optimalt undervisningsforløb. Tilbud om undervisning af diabetespatienter er ansvarsmæssigt delt imellem region og kommune. Lokale tilbud varierer betragteligt, men fungerer nu i mange kommuner. Find lokale sundheds- og forebyggelsestilbud (SOFT) i patientens kommune på www.sundhed.dk

Det er afgørende for prognosen med en tidlig og intensiv indsats både medicinsk og på livsstilsområderne. Derfor er kommunale tilbud om rygestopkurser, diætist og motion på recept og lignende tilbud væsentlige. Den praktiserende læge bør have adgang til specialistrådgivning vedrørende medicinske problemstillinger, som kan bedre muligheden for opnå og fastholde en optimal risikoreduktion for den enkelte patient tidligt i forløbet. 

Vejledning og behandling skal individualiseres med henblik på at minimere risikofaktorerne og samtidig sikre optimal livskvalitet. Dette betyder for almen praksis et behov for et meget differentieret tilbud for ambulante behandlingstilbud fra sekundærsektoren.

Forslag til mulige differentierede ambulante tilbud:

• Almindelig kontrol og/eller årsstatus ved kompliceret type 2-diabetes
• Second opinion, fx hvert 3-4 år
• Forløb hos diabetessygeplejerske med henblik på opstart af insulinbehandling, hvis dette ikke kan varetages af den praktiserende læge
• Forløb hos diætist
• Patientrettet undervisning i kommune eller i hospitalsregi
• Øjenscreening (fundusfotografering) enten hos egen øjenlæge eller på sygehuset
• Fodsårsambulatorium
• Nyreambulatorium
• Kardiologisk vurdering, herunder ekko-kardiografi og arbejds-ekg
• Diabetesforeningens motivationsgrupper
• Patienuddannelseskurser, fx Lær at leve med kronisk sygdom, se www.patientuddannelse.info

Muligheder og udformning af de ambulante tilbud vil indgå i de regionale forløbsprogrammer.

 
Tiltagende komplicerede patientforløb kan eventuelt foregå som shared care, her defineret ved de lægelige tovholdere. Shared care er dog meget afhængig af en god kommunikation i form af velfungerende vandrejournaler eller fælles elektronisk journal. Det er således altafgørende, at én lægelig tovholder defineres, hvorved det overordnede behandlingsansvar entydigt placeres hos en af parterne med eksplicitte aftaler om, hvem der gør hvad.

Shared care er særlig relevant ved:

• reguleringsproblemer
• mikroalbuminuri
• hjerte-kar-sygdomme
• polyfarmaci-problemer
• nefropati
• fodproblemer
• svær neuropati
• retinopati.

Fx kan praksisteam i tæt samarbejde med det regionale sygehusteam varetage en eller flere af kontrollerne − og derved medvirke til at sikre støtten til egenomsorg og understøtte ambulatoriets behandlingstiltag.

 
I nogle tilfælde vil forekomsten af senkomplikationer være så massive, at behandlingen mest hensigtsmæssigt foregår i diabetesambulatoriet. Hvis status forbedres, eller hvis der ikke er behandlingspotentiale, bør patienten dog afsluttes i diabetesambulatoriet til videre kontrol og behandling i almen praksis.

I Sundhedsstyrelsens rapport Kronisk sygdom. Patient, sundhedsvæsen og samfund beskrives et behov for at fokusere på kronisk sygdom, og almen praksis tillægges en ny ‘proaktiv’ rolle med forventninger om en mere aktivt handlende praktiserende læge, end der typisk har været tradition for. Generelt lægges der op til at tænke fremadrettet og forebyggende. 

Med den overenskomstmæssige indførelse af Datafangst i 2011, får almen praksis gode muligheder for kontinuerligt at arbejde med kvalitetsudvikling i egen praksis. Der er nu udviklet almenmedicinske kvalitetsindikatorer for flere kroniske sygdomme, herunder type 2-diabetes. Arbejdet er foregået i Den Almenmedicinske Kvalitets-Enhed (DAK-E, www.dak-e.dk) og under hensyntagen til det parallelt forløbende arbejde i det Nationale Indikator Projekt (www.nip.dk).

I bilag 8 (se www.dsam.dk) og på DAK-E’s hjemmeside (www.dak-e.dk) findes detaljeret vejledning i, hvordan data fra egen praksis målrettet kan benyttes i kvalitetsudviklingen i egen praksis. Kvalitetsudvikling kræver tid til analyse af og refleksion over data, før viden om faktisk adfærd omsættes til en forandringsproces. Desuden kræver det ledelse at arbejde hen imod fastsatte kvalitetsmål − og det kræver en god læringskultur i praksisteamet at skabe den nødvendige viden og erfaring.

Udarbejdelse af egen praksisinstruks med præcisering af, hvem der gør hvad, er erfaringsmæssigt et godt arbejdsredskab til at konkretisere kvalitetsudviklingen i egen praksis.

 
En systematisk tilgang til ovenstående samarbejde kan ofte være hensigtsmæssig. Kommunikation med hjemmepleje/personale på plejehjem om, hvem der gør hvad, er med til at sikre en god behandling.

Instrukser til hjemmepleje/personale på plejehjem om måling af blodsukker hos patienter i insulinbehandling findes i bilag 1 og 2 (se www.dsam.dk) i selvstændig klinisk vejledning, Insulinbehandling af patienter med type 2-diabetes.