a. Faktorer hos patienten
Tvivl om diagnosen: Ung alder, svær hyperglykæmi med symptomer, slank patient og anden autoimmun sygdom giver mistanke om type 1-diabetes inklusive LADA (Latent Autoimmune Diabetes in Adults). Der måles i disse situationer C-peptid og GAD-antistoffer, både som vejledning til behandlingen og for at undgå misklassificering af patienter som type 2.
Familiær ophobning af ikke-insulinkrævende diabetes med debut i ung alder giver mistanke om arvelig diabetesform – MODY (Maturity Onset Diabetes of the Young). Ved mistanke henvises til genetisk undersøgelse. Tidligere eller aktuel pankreaslidelse, behandling med glukokortikoider m.m. giver mistanke om sekundær diabetes.
Høj biologisk alder og comorbiditet: Giver øget risiko for hypoglykæmi. Vær særlig opmærksom på nyrefunktionsnedsættelse og hjerteinsufficiens: Fastsæt individuelle behandlingsmål og -algoritme under hensyntagen til, at udviklingen af komplikationer skal opveje risikoen for bivirkninger ved behandlingen. Se specielle patientgrupper nedenfor.
Svær overvægt og/eller abdominal fedme med potentielt svær insulinresistens: Vægtstigning og væskeretention under behandlingen er uhensigtsmæssig (sulfonylurinstoffer (SU) og insulin).
Patientens erhverv og økonomiske formående: Erhverv og sociale forhold er i mange tilfælde afgørende for valg af behandlingsstrategi. Behandling med insulin og sulfonylurinstof har direkte konsekvenser for ansatte i erhverv med ansvar for sikkerhed og persontransport (politibetjent, erhvervsdykker, søfarende, pilot, job ved jernbanen, erhvervschauffører, ambulancefører, kranfører), se Diabetesforeningens hjemmesider:
Arbejde og type 2-diabetes
Kørekort og type 2-diabetes
Det er desuden erfaringen, at patientens økonomi er afgørende for adhærens til især de nyere lægemidler.
Compliance til behandlingen: Ud over økonomi afhænger compliance af en række faktorer hos patienten, eventuel støtteperson og det sundhedsfaglige behandlerteam.
b. Egenskaber ved de enkelte lægemidler
Tabel 2.
Lægemiddel
|
Reduktion i HbA1c-niveau
|
Virkning
|
Vigtigste bivirkninger
|
Oplagte patienter
|
Biguanider
|
7-15 mmol/mol
|
Sænker glukoseniveauet via en række mekanismer, som ikke er fuldstændig afklarede. Den hepatiske glukoseproduktion reduceres, insulinvirkningen forbedres og tarmfloraen ændres.
|
Gastrointestinale 15 %
B12-vitaminmangel
Associeret med laktatacidose (risiko kun ved betydende nyreinsufficiens og akut svær sygdom).
|
Førstevalg til alle patienter med type 2-diabetes.
Undgå ved GFR < 30 ml/min.
|
Sulfonylurinstoffer (SU)
|
6-10 mmol/mol
|
Stimulerer betacellernes insulinproduktion.
|
Hypoglykæmi
Vægtøgning
|
Patienter der ønsker en billig behandling.
Undgå ved: hypoglykæmi på behandling, alkoholmisbrug, skrøbelige ældre, risikoerhverv.
|
GLP-1-analoger
|
9-17 mmol/mol
|
Stimulerer den glukoseafhængige insulinsekretion fra β-cellerne, hæmmer glukagonsekretionen og nedregulerer appetitten. Desuden hæmmes peristaltikken i tarmen.
|
Injektionsbehandling
Vægttab
Gastrointestinale 15-50 %
Galdesten og akut pancreatit (usikkert)
|
Meget overvægtige patienter.
Patienter med etableret kardiovaskulær sygdom (Liraglutid).
Undgå ved: pancreassygdom, diabetisk gastroparese.
|
DPP-4-hæmmere
|
5-9 mmol/mol
|
Hæmmer det enzym, der nedbryder kroppens GLP-1.
|
Gastrointestinale bivirkninger < 5%
Hjerteinsufficiens (saxagliptin)
Akut pancreatitis (usikkert)
|
Patienter med nedsat nyrefunktion (obs. dosisreduktion; dog ikke for linagliptin).
Undgå ved pancreassygdom.
|
SGLT-2 hæmmere
|
6-9 mmol/mol
|
Hæmmer SGLT-2-receptorerne i nyreglobuli og dermed glukose reabsorptionen, hvorved patienten får glukosuri.
|
Vægttab
Genitale svampeinfektioner og urinvejsinfektioner (2 x så hyppigt hos kvinder)
Dehydrering/hypotension
Ketoacidose (usikkert)
|
Patienter med etableret kardiovaskulær sygdom (Empagliflozin).
Behandlingen pauseres ved dehydrering/hypotension.
|
Basale insuliner
|
Effekt afhænger af dosis
|
|
Injektionsbehandling
Hypoglykæmi
Vægtøgning
|
Behandlingsrefraktære patienter, som kan varetage blodsukkermålinger eller har hjælp til dette.
Undgå eller anvend med forsigtighed ved: stor risiko for alvorlig hypoglykæmi, alkoholmisbrug, risikoerhverv.
|
Glitazoner
|
11 mmol/mol
|
|
Vægtøgning
Ødemer/hjerteinsufficiens
Frakturer
Associeret til blærecancer
|
Kun til udvalgte patienter, som ikke tåler anden behandling.
Undgå ved: hjerteinsufficiens, osteoporose (postmenopausale kvinder) og leverinsufficiens.
|
Kilde: IRF, januar 2017
Indsatser for Rationel Farmakoterapi har udarbejdet en national rekommandationsliste, se her
Herudover kan der være en god idé, at den enkelte klinik vælger 1-2 præparater i hver stofgruppe og så selv lave en instruks med angivelse af doser og optitrering af de enkelte præparater, se her