Vejledninger og FAQtaark

Indholdsfortegnelse

Udskriv denne side
Print kapitel

Den diabetiske fod og fodkomplikationer

Udtrykket ”den diabetiske fod” refererer til, at patienter med type 2-diabetes ofte har meget sårbare fødder pga. forandringer i underbenets nerver, kar og bindevæv. Dette betyder, at patienter med type 2-diabetes har øget risiko for at udvikle komplikationer i form af komplicerede fodsår. Sårene heler ofte langsomt og kan kompliceres med infektion og i værste fald amputation til følge. Sjældent kan opstå Charcots fod.

Tidlig patientundervisning om den diabetiske fod er vigtig, for at patienterne kan få den nødvendige viden om, hvilke faresignaler de skal reagere på.

Når almen praksis henviser en diabetespatient til fodterapi hos en autoriseret fodterapeut, opnår patienten 50 % tilskud til en statusundersøgelse. Afhængigt af hvilken risikogruppe patienten tilhører, vil der også kunne opnås tilskud til behandlingen. Det er fodterapeuten, der afgør patientens risikogruppe.

Patientens læge afgør, om patientens tilstand nødvendiggør behandling i hjemmet midlertidigt eller varigt. Lægen skal i så fald sætte kryds i henvisningens rubrik vedr. hjemmebehandling. Den praktiserende læge oplyser i henvisningen til fodterapi om eventuel tilstedeværelse af iskæmi, væsentlig synsnedsættelse, væsentlig nedsat nyrefunktion eller neuropati. Dette er vigtigt for risikostratificering af patienten og derved patientens tilskudsmuligheder.

Hvordan er behandlingen organiseret – og hvem gør hvad?

Evidensniveau

Anbefalings styrke

 

 

 

Undersøgelser og behandling af den diabetiske fod foregår i et tæt samarbejde imellem:

  • almen praksis
  • statsautoriserede fodterapeuter
  • det tværfaglige sårteam tilknyttet diabetesambulatoriet.

 

 

Fodundersøgelse foretages mindst én gang årligt, som udgangspunkt ved en statsautoriseret fodterapeut i form af en systematisk fodstatus og forebyggende vejledning i egenomsorg og fodtøj.

Hvis patienten har fravalgt fodterapeut, foretages fodundersøgelsen ved den årlige statusundersøgelse i almen praksis og indeholder:

- monofilamenttest, (eventuelt test for vibrationssans)

- palpation af fodpuls

- vurdering af deformiteter eller callusdannelse samt

- anamnese mhp. tidligere fodsår eller amputationer.

Formålet med den årlige statusundersøgelse er at identificere patienter med høj risiko for udvikling af fodsår.

++

↑↑

Alle patienter med type 2-diabetes undervises i fornøden fodpleje og egenomsorg indeholdende råd om basal fodpleje og vigtigheden heraf, akutte situationer (herunder hvem der skal kontaktes), råd vedr. fodtøj, patientens nuværende risiko og vigtigheden af god glykæmisk kontrol.

Almen praksis opretholder − på trods af inddragelsen af fodterapeuter til den årlige fodundersøgelse − sit pædagogiske bidrag og omsorgen for, at patienterne har den fornødne fodpleje og egenomsorg.

 

Ved mistanke om Charcot fod henvises til diabetesambulatoriet eller det tværfaglige sårteam.

 

Et diabetisk fodsår er defineret som enhver huddefekt på foden hos en diabetespatient.

Hvor akut behandlingskrævende er et diabetisk fodsår?

Evidensniveau

Anbefalings styrke

 

 

 

Ukomplicerede sår

  • overfladiske sår uden penetration til sene, ledkapsel eller knogle

kan forsøges behandlet i praksis.

Henvises til tværfagligt sårteam ved manglende opheling indenfor 2-3 uger.

 

Ved samtidig iskæmi og sår henvises til karkirurgisk vurdering, såfremt det ikke er gjort tidligere.

 

 

Kompliceret sår er en:

  • rød, varm, ødematøs fod
  • kold, bleg, blå fod
  • fodsår med blottet knogle/sene
  • fodsår med mistanke om absces
  • febrilia/påvirket almentilstand, hvor fodsår skønnes at være sandsynlig årsag.

Henvises akut til indlæggelse på sygehuset


”Ukomplicerede” sår kan snyde. Ved mangeårig diabetes er det normale inflammatoriske respons ofte svækket, og et sår kan være inficeret på trods af beskedne eller fraværende kliniske infektionstegn. Ved infektion er risikoen for amputation 11 gange højere sammenlignet med et rent, non-iskæmisk sår.

For alle fodsårspatienter gælder, at de i længere perioder har nedsat funktionsniveau og er mindre fysisk aktive med risiko for tab af muskelmasse og yderligere funktionstab. Det er derfor vigtigt, at funktionsniveauet under og efter endt behandling vedligeholdes og styrkes eventuelt via de kommunale træningstilbud.



Typisk lokalisation af neuropatiske tryklæsioner


Typisk lokalisation af iskæmiske fodsår

Nedenfor gennemgås, hvordan sårene vurderes i forhold til tilstedeværelse af:

  • iskæmi
  • neuropati
  • infektion.

Om foden er truet, vil oftest være en samlet klinisk vurdering på baggrund af anamnese og viden fra de beskrevne undersøgelser.

Hvordan vurderes diabetiske fodsår?

Evidensniveau

Anbefalings styrke

 

 

Forebyggende fodundersøgelse foretages mindst én gang årligt. Ved forekomst af (nye) sår genundersøges foden.

++

↑↑

Patienter med symptomer på iskæmi henvises til perifer trykmåling og vurdering.

Mistanke om iskæmi findes ved:

  • anamnestiske oplysninger om claudicatio
  • inspektion og undersøgelse af fødderne med henblik på:
    • nedsat trofik (behåring)
    • hud- og negleforandringer (hudfarve, kallositeter, trykmærker og sår)
  • manglende fodpulse og kapillærrespons.

 

 

Mistanke om neuropati undersøges ved:

  • bestemmelse af sensibilitet med monofilament – anvendes ved den årlige statusundersøgelse
  • bestemmelse af vibrationssans med stemmegaffel – anvendes ved mistanke om og diagnose af neuropati.

En vejledning i bestemmelse af sensibilitet med monofilament og vibrationssans med stemmegaffel fremgår af bilag 7. Undersøgelse for perifer neuropati.

 

 

Podning foretages ved mistanke om infektion. Behandling iværksættes på mistanke, og før podesvar foreligger.

Et sår kan være inficeret på trods af beskedne eller fraværende kliniske infektionstegn. CRP i normalområdet taler imod dybtgående infektion. Synlig eller kontaktbar knogle betyder næsten altid, at der er knogleinfektion.

 

Iskæmi – defineret som manglende puls i a. tibialis posterior og a. dorsalis pedis eller ankel-arm-index < 0,9 – øger risikoen for amputation med en faktor 5 i forhold til et non-iskæmisk sår. Samtidig tilstedeværelse af infektion og iskæmi øger risikoen for amputation 15 gange i forhold til et non-iskæmisk sår (47).

Diabetespatienter kan have stive arterier i underbenet (Mønckeberg sygdom), hvilket hindrer kompressionen af cruralkarrene. Ankeltrykket kan derfor blive falskt forhøjet. Da Mønckeberg ikke angriber arterierne i tæerne, kan tåtryk derfor anvendes til disse patienter. Denne undersøgelse foretages af bl.a. karkirurgerne. Der findes ingen velegnede, sikre metoder til at vurdere en patients blodforsyning til underekstremiteterne i almen praksis.

Diabetiske fodkomplikationer: Charcot fod

Charcot fod er en sjælden senfølge til diabetes, som fører til inflammation og ændringer i fodens struktur. Charcot fod kan lede til sammensynkning af fodens knogler og afstedkommer sædvanligvis foddeformiteter med øget risiko for sår (47). I udenlandske og danske undersøgelser opgives en prævalens på 0,2-0,3 % hos patienter med diabetes (47).